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方藥  上焦?jié)駸?，五味消毒飲加減。常用藥：金銀花、菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子清熱解毒；黃芩、黃連、半枝蓮燥濕清熱。中焦?jié)駸?，甘露消毒丹加減。常用藥：黃芩、茵陳蒿、滑石清熱利濕，瀉火解毒；藿香、厚樸、白蔻仁行氣暢中利濕；薏苡仁、車前子、豬苓利濕利尿等。下焦?jié)駸?，八正散加減。常用藥：通草、車前子、萹蓄、滑石清熱利濕通淋；梔子、大黃清熱瀉火；連翹、黃柏、金錢草、半枝蓮清熱解毒利濕。④血瘀證候  面色紫暗或晦暗，眼瞼下發(fā)青，發(fā)黯，皮膚不澤或肌膚甲錯，有紫紋或血縷，常伴有腰痛或脅下有癓瘕積聚，唇舌紫暗，舌有瘀點或瘀斑，苔少，脈弦澀等。辨證  血瘀也為腎病綜合征常見的標證，可見于病程的各階段，尤多見于難治病例或長期足量用激素之后，臨床以面色晦暗，唇暗舌紫，有瘀點瘀斑為特點。也有以上證候不明顯，但長期伴有血尿或血液流變學檢測提示有高凝情況者，也可辨為本證。治法  活血化瘀。方藥  桃紅四物湯加減。常用藥：桃仁、紅花、當歸、生地、丹參、赤芍、川芎活血化瘀；黨參、黃芪益氣以助血運；益母草、澤蘭化瘀利濕。尿血者選加仙鶴草、蒲黃炭、旱蓮草、茜草、參三七涼血止血；瘀血重者加水蛭、三棱、莪術(shù)破血逐瘀；血膽固醇過高，多從痰瘀論治，常選用澤瀉、瓜蔞、半夏、陳膽星、生山楂化痰活血；若兼有郁郁不樂，胸脅脹滿、腹脹腹痛、噯氣呃逆等氣滯血瘀癥狀，可選加郁金、陳皮、大腹皮、木香、厚樸以行氣活血。本證之高粘滯血癥、可用水蛭粉裝膠囊沖服，每日1.5～3g為宜。本證也可用丹參注射液或脈絡寧注射液靜脈滴注，以加強活血化瘀的功效。⑤濕濁證候  納呆，惡心或嘔吐，身重困倦或精神萎靡，水腫加重，舌苔厚膩，血尿素氮、肌酐增高。辨證  本證多見于水腫日久不愈，水濕浸漬，脾腎衰竭，水毒潴留，使?jié)駶崴局吧夏娑?。臨床以惡心嘔吐、納差、身重困倦或精神萎靡，血尿素氮、血肌酐增高為辨證要點。治法  利濕降濁。方藥  溫膽湯加減。常用藥：半夏、陳皮、茯苓、生姜燥濕健脾；姜竹茹、枳實、石菖蒲行氣利濕降濁。若嘔吐頻繁者，加代赭石、旋覆花降逆止嘔：若舌苔黃膩、口苦口臭之濕濁化熱者，可選加黃連、黃芩、大黃解毒泄?jié)幔糁渚氲?、舌質(zhì)淡胖之濕濁偏寒者，可選加黨參、淡附片、吳茱萸、姜汁黃連、砂仁等溫清并用，降濁清熱；若濕邪偏重、舌苔白膩者，選加蒼術(shù)、厚樸、生薏仁。本證若嘔惡不甚，以口粘納呆、便溏、舌苔白膩為主者，可選用藿香正氣散加減。常用藥：藿香、蘇梗、大腹皮、陳皮、半夏、茯苓、白術(shù)、厚樸、扁豆、蒼術(shù)。對尿毒癥陽虛濁氣沖逆者，可采用溫腎利水瀉濁之法，以附子20g、大黃20g，水煎分多次服，嘔吐難以服入者給予灌腸，有較好療效。氮質(zhì)血癥期，消化系統(tǒng)癥狀明顯者，以溫脾湯、旋復代赭湯、左金丸等方綜合加減，常用藥：黨參、淡附片、干姜、旋覆花、代赭石、法半夏、炒陳皮、淡吳萸、姜汁炒黃連、肉桂粉、茯苓、佛手、生薏仁、砂仁。另以伏龍肝30g，焦鍋巴一塊煎湯代水。也可用升清降濁湯（大黃、貫眾、六月雪、蘇葉、黃連、半夏、菖蒲、生姜）治療本證。【其他療法】1．中藥成藥（1）雷公藤多甙片：每日1mg/kg，分2～3次口服，3個月為1療程。用于腎病的各種證型。（2）腎康寧片：每服2片，1日2～3次。用于腎陽虛弱，瘀水互結(jié)證。（3）腎炎消腫片：每服2片，1日2～3次。 用于脾虛濕困證。（4）六味地黃丸：每服3g，1日2～3次。用于肝腎陰虛證（5）強腎片：每服2～3片，1日2～3次。用于腎病之陰陽兩虛兼血瘀者。2．單方驗方    、（1）雷公藤生藥：每日5～10g，最大量不超過15g，水煎服，也可入復方中用。用于腎病之各種證型。（2）黑大豆丸：黑大豆250g，懷山藥60g，蒼術(shù)60g，茯苓60g。共研細末，水泛為丸。每服3～6g，1日2～3次。用于腎病恢復期氣陰虧虛，濕濁未清者。3．藥物外治（1）消水膏；大活田螺1個，生大蒜1片，鮮車前草1根。將田螺去殼，用大蒜瓣和鮮車前草共搗爛成膏狀，取適量敷入臍孔中，外加紗布覆蓋，膠布固定。待小便增多，水腫消失時，即去掉藥膏。用于輕度水腫者（2）逐水散：甘遂、大戟、芫花各等量，共碾成極細末。每次1～3g置臍內(nèi)，外加紗布覆蓋，膠布固定，每日換藥1次，10次為1療程，用于治療水腫。4．食療方藥（1）黃芪杏仁鯉魚湯：生黃芪60g，桑白皮15g，杏仁15g，生姜2片，鯉魚1 尾（約250g）。將鯉魚去鱗及內(nèi)臟，同上藥一起煎煮至熟，去藥渣食魚喝湯。用于脾虛濕困證。（2）鯽魚冬瓜湯：鯽魚120g，冬瓜皮60～120g。先將鯽魚去鱗，剖去腸臟，與冬瓜皮同煮，燉湯不放鹽。喝湯吃鯽魚。用于腎病各型水腫及蛋白尿。（3）薏仁綠豆粥：生薏仁30g，赤小豆30g，綠豆60g。共煮粥食用，每日1次。用于脾虛兼濕熱水腫。（4）黃芪燉母雞：炙黃芪120g，嫩母雞1只（約1000g）。宰雞，去毛及內(nèi)臟，將黃芪放于雞腹中，文火燉爛，放食鹽少許。分次食肉喝湯。用于益氣利水消腫。5．西醫(yī)治療（1）腎上腺糖皮質(zhì)激素：為目前治療腎病綜合征的首選藥物，能有效誘導蛋白尿消失，多選用中效制劑潑尼松（強的松）。短程療法（4周）易于復發(fā)，現(xiàn)已很少采用。初治多采用中療程（6個月）或長療程（9～12個月）。初用潑尼松，每日1.5～2mg／kg，最大量每日60mg，分次服用。尿蛋白轉(zhuǎn)陰后鞏固兩周，一般足量不少于4周，最長8周。然后進入鞏固維持階段，激素緩慢減量直至停藥。復發(fā)病例應延長隔日服藥時間；頻繁反復或復發(fā)，對激素依賴或耐藥者，可加用免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥、長春新堿、6—硫鳥嘌呤等；對少數(shù)持續(xù)不緩解病例，可酌情慎重采用甲基強的松龍或地塞米松沖擊療法或環(huán)孢霉素A?？傊?，應用激素，應強調(diào)“始量要足，減量要慢，維持要長”的原則。（2）對癥治療：嚴重水腫、少尿時選用利尿劑，氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯、呋塞米等，必要時應采用擴容利尿劑，如低分子右旋糖酐、血漿及無鹽人血白蛋白。持續(xù)高血壓者，可選用心痛定或巰甲丙脯酸等；嚴重高凝或并發(fā)腎靜脈血栓時，可選用肝素或抗栓酶。并發(fā)嚴重感染時，應采用足量、有效抗菌素以控制感染。【預防與調(diào)護】1．預防（1）盡量尋找病因，若有皮膚瘡癤癢疹、齲齒或扁桃體炎等病灶應及時處理。（2）注意防止呼吸道感染。保持皮膚及外陰、尿道口清潔，防止皮膚及尿道感染。2．調(diào)護（1）水腫期及血壓增高者，應限制鹽攝入，攝入量應根據(jù)水腫及血壓增高程度而定，高度水腫或高血壓明顯時應忌鹽，并控制水的入量。（2）水腫期應給清淡易消化食物。平素宜食高維生素、高鈣及優(yōu)質(zhì)蛋白（乳類、蛋、魚、瘦肉）飲食，蛋白質(zhì)攝入量應控制在每日1.5～2.0g／kg，避免過高或過低。（3）水腫期應注意皮膚，尤其皺襞處的衛(wèi)生，陰囊水腫明顯時避免擠壓。【文獻摘要】《諸病源候論·小兒雜病諸候·腫滿候》：“小兒腫滿，由將養(yǎng)不調(diào)，腎脾二臟俱虛也。腎主水，其氣下通于陰；脾主土，候肌肉克水。腎虛不能傳其水液，脾虛不能克制于水，故水氣流溢于皮膚，故令腫滿。”《丹溪心法·水腫》：“遍身腫，不煩渴，大便溏，小便少，不澀赤，此屬陰水。……諸家只知治濕當利小便之說，執(zhí)此一途，用諸去水之藥，往往多死。又用導水丸、舟車丸、神佑丸之類大下之，此速死之兆。蓋脾極虛而敗，愈下愈虛，雖劫效目前，而陰損正氣，然病亦不旋踵而至。”《景岳全書·雜證謨·腫脹》：“夫所謂氣化者，即腎中之氣也，即陰中之火也，陰中無陽，則氣不能化，所以水道不通，溢而為腫。故凡治腫者，必先治水，治水者，必先治氣。”《證治匯補·水腫》：“治水之法，行其所無事，隨表里寒熱上下，因其勢而利導之，故宜汗、宜下、宜滲、宜清、宜燥、宜溫，六者之中，變化無拘。”《幼幼集成·腫滿證治》：“夫腫滿之證，悉由脾胃之虛也。脾土喜燥而惡濕，因中氣素弱，脾虛無火，故水濕得以乘之。而脾愈不運，則乳食凝而不化，停積于中，而腫滿作焉。治腫者，當以脾胃為本，而以浮腫為標。……腫自下起者，因于腎虛水泛，或因于脾氣受濕，宜滲利之，故仲景云：治濕不利小便非其治也，宜五苓散加防己、檳榔。”【現(xiàn)代研究】（1）藥效學研究：劉旭生等為探討加味陽和湯（由肉桂、熟地、鹿角膠、干姜、麻黃、白芥子、甘草、北芪、防己、益母草等組成）對難治性腎病綜合征的作用機制，參照文獻方法成功制作了阿霉素腎病綜合征大鼠模型，并以加味陽和湯與強的松進行對照治療，觀察其對模型24小時尿蛋白，血清白蛋白、總蛋白，腎功能，脂質(zhì)代謝，血液流變學和腎組織病理學等方面的影響。結(jié)果顯示：加味陽和湯具有降低尿蛋白，降血脂，提高血清蛋白，改善血液流變學異常，減輕腎臟病理損傷的作用，而對腎功能無影響。其作用與強的松相仿。加味陽和湯的作用機制分析：蛋白尿是由于脾失健運，精微下泄，腎失封藏，精氣不固，精微物質(zhì)從尿中排出所致。而加味陽和湯具有溫陽益氣，補益脾腎之功，能使脾得以健運，腎得以主藏精，從而減少蛋白尿的漏出，提高了血清白蛋白、總蛋白。［1］近年來，國內(nèi)有學者運用分子生物學等方法觀察了當歸補血湯對腎病綜合征蛋白代謝的影響，發(fā)現(xiàn)該方能顯著增加大鼠血漿白蛋白水平，且在富蛋白飲食基礎(chǔ)上，使腎病綜合征大鼠肝臟白蛋白mRNA表達上調(diào)，促進白蛋白合成。臨床觀察顯示黃芪、當歸可糾正腎病綜合征患者蛋白質(zhì)代謝紊亂，并通過促進患者蛋白質(zhì)凈合成，提高其血漿蛋白水平，從而改善腎病綜合征患者機體狀況。這一結(jié)果為難治性腎病綜合征的研究拓寬了思路。腎實質(zhì)內(nèi)的瘀滯是腎病發(fā)展過程的重要環(huán)節(jié)，且病程越長瘀滯越顯著。在各證型治療過程中,根據(jù)腎病綜合征的證型尤其是對激素治療無效的難治性腎病綜合征患者，如有高凝狀態(tài)的特點，應注重活血祛瘀中藥的使用?；钛铕龀＿x用丹參、全蝎及桃紅四物湯。通過活血利水以改善微循環(huán)，穩(wěn)定機體免疫功能，促使機體內(nèi)一些病理過程逆轉(zhuǎn)，從而達到治療和修復的目的。動物實驗研究中發(fā)現(xiàn)，全蝎可減少大鼠膜性腎小球腎炎蛋白尿，抑制白介素1活性，并擴張腎毛細血管，抑制血栓形成及炎癥細胞因子釋放，從而減輕腎臟病理變化；丹參可增加cmyc蛋白表達而誘導細胞凋亡，從而抑制狼瘡腎炎患者腎成纖維細胞增殖；桃紅四物湯對實驗性腎炎腎內(nèi)血小板活化因子、血栓素B2具有明顯的抑制作用，可通過多種機制減輕腎炎蛋白尿和保護腎功能。這些研究結(jié)果為難治性腎病綜合征活血祛瘀中藥的使用奠定了實驗基礎(chǔ)。［2］絞股藍含有多種人參皂甙，有明顯降血脂作用，有抗衰老和消除自由基的作用，這對腎小球損傷起了一定的保護作用。刺五加亦有調(diào)節(jié)機體免疫功能的作用，二藥合用可減輕激素的副作用，可減少尿蛋白反復，減少腎病復發(fā)，對病綜合征患兒的恢復起到了重要的作用。［3］實驗證明中藥所具有的調(diào)節(jié)免疫、抗凝等功效在難治性腎病綜合征治療中發(fā)揮一定作用。腎臟病患者由于機體免疫功能低下，常易患感冒。而感冒又可以加重病情或引起腎病的復發(fā)。運用中醫(yī)的扶正解表法與解毒利咽法治療，常用方劑如人參敗毒散、銀翹散等，對于控制誘因、縮短病程及穩(wěn)定病情具有積極的作用。［4］（2）辨證論治研究  辨證分型治療：王秀珍等分為5型：①脾腎陽虛型，用真武湯加減：茯苓12g，白術(shù)9g，丹參10g，大腹皮10g，白茅根10g，附子3g，肉桂3g，甘草3g。②陰虛火旺型，內(nèi)服二至丸合大補陰丸：旱蓮草10g，女貞子10g，玄參3g，枸杞10g，生地12g，地骨皮12g，知母15g，龜版10g。③陰陽兩虛型，用地黃飲子加減：熟地12g，車前子30g，山藥15g，山茱萸15g，茯苓15g，澤瀉15g，牛膝10g，麥冬10g，附子3g，肉桂3g。④脾腎氣虛型，內(nèi)服參苓白術(shù)散合右歸丸：黨參10g，白術(shù)10g，薏苡仁10g，白扁豆10g，山藥10g，杜仲10g，山茱萸10g，枸杞子10g，菟絲子10g，熟地6g。⑤肝腎陰虛型，用六味地黃丸加減：山茱萸10g，山藥10g，澤瀉9g，生地12g，茯苓12g，甘草3g。共治療58例，基本治愈47例，總有效率達98.3%。［5］帥明華注重溫補脾腎，其中脾陽虛弱用五苓散加味：白術(shù)12g，澤瀉10g，豬苓10g，茯苓15g，白芍10g，黨參12g，黃芪20g，丹參12g，益母草15g。腎陽虛型用真武湯加味：附片10g，白術(shù)12g，生姜12g，茯苓15g，白芍10g，杜仲12g，黃芪20g，丹參12g，益母草12g。治療31例，總有效率93.5%。［6］分期辨證治療；腎病綜合征的治療大多采用中西醫(yī)結(jié)合的方法。正確使用激素提高了腎病綜合征的治療效果，但是不良反應及復發(fā)仍然不可避免。為了最大限度地減少激素的不良反應，提高療效，推遲或減少復發(fā)時間，葉任高等采用中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，在開始大劑量使用激素階段，由于激素為陽剛之品，服用時間又長，可出現(xiàn)醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進。按中醫(yī)辨證多為陰虛火旺，治療當宜滋陰降火，選用旱蓮草、生地、女貞子、枸杞子、龜版、知母、黃柏等。中西藥合用既能減少大劑量激素的不良反應，又能提高機體免疫力，從而提高緩解率。在激素減量階段，當激素撤減至一定量時，可出現(xiàn)不同程度的皮質(zhì)激素撤減綜合征，患者常由陰虛向氣虛轉(zhuǎn)換，而呈氣陰兩虛。此時應在繼續(xù)使用滋陰補腎藥的同時，適當加入補氣溫腎藥物如菟絲子、仙靈脾、鎖陽、巴戟天、肉蓯蓉等。腎病綜合征激素治療的減量階段，亦可酌加補氣藥如黨參、黃芪等。加用這些中藥，可促進體內(nèi)腎上腺皮質(zhì)分泌和減輕激素撤減綜合征，能減少反跳現(xiàn)象和幫助鞏固療效。［2］環(huán)磷酰胺(CTX)是腎病綜合征細胞毒性藥物中最常使用的藥物，主要用于經(jīng)常復發(fā)性腎病綜合征和激素依賴者。楊麗珍等認為腎病初期用激素或環(huán)磷酰胺治療，激素有劫陰傷津，環(huán)磷酰胺有伐脾傷氣的副作用，患兒在緩解期易出現(xiàn)陰虛火旺或脾虛氣弱證，故應注重緩解期滋陰降火或健脾益氣，可用知柏地黃丸或參苓白術(shù)散合玉屏風散化裁。［7］基本方加減：張玉乾等用自擬方:炙黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子、枸杞子、旱蓮草、土茯苓、白茅根、淫羊藿。尿蛋白高加蟬蛻、益母草；膽固醇高加仙茅、山楂；高血壓加山楂、牛膝、杜仲、龍骨、牡蠣、石決明；浮腫重加茯苓、大腹皮、木通；尿有顆粒管型加連翹、白芍、瞿麥、萹蓄；食欲不振加佛手、焦三仙。治療308例，有效率94.6%。［8］陳蘇紅等認為瘀血往往是本病難治的一個重要原因，強調(diào)活血化瘀在小兒腎病綜合征中的應用。基本方：赤芍10g，紅花10g，澤蘭15g，丹參30g，益母草20g。并可加入桃仁、穿山甲片等。治療56例，總有效率85.7%。［9］專方專藥治療：譚玉玲自制腎康膠囊口服：水蛭10g，大黃6g，半枝蓮20g，白花蛇舌草20g，土鱉蟲10g，黃芪20g。治療64例患兒，總有效率68.75%。［10］潘文學自擬加味玉屏風散聯(lián)合強的松治療，加味玉屏風散：黃芪30～45g，白術(shù)10g，防風6g，山藥15g，芡實15g，金櫻子15g，益智仁15g，補骨脂15g，砂仁3g，甘草3g。治療101例，總有效率94.6%。［11］趙玉潔等自擬腎寧湯：巴豆3～5粒，干姜12g，附子5g，肉桂5g，柴胡3g，山楂30g，丹參15g，益母草10g，葫蘆3g。治療86例，總有效率100%。［12］何春霞運用大劑量雷公藤治療18例。方法：起始劑量每日2mg/kg，分3次餐后口服，持續(xù)4周后改為每日1.5mg/kg，連服4周后，減為每日1mg/kg維持?？傆行?8.8%。［13］             多甙片？中西醫(yī)結(jié)合治療：中西醫(yī)結(jié)合治療腎病可以提高療效，早已被臨床所認可。目前認為，應用激素、細胞毒藥物時，配合中醫(yī)辨證論治，可以減輕其毒副作用和減少復發(fā)，遠期療效鞏固。李新民等認為小兒原發(fā)性腎病綜合征，特別是單純型腎病的發(fā)病機制與Ｔ淋巴細胞功能紊亂密切相關(guān)。由于Ｔ細胞功能紊亂，一方面可產(chǎn)生各種淋巴因子損傷腎小球基底膜多陰離子而出現(xiàn)大量蛋白尿，另一方面使Ｂ淋巴細胞分化成熟障礙導致抗體產(chǎn)生不足，臨床上易反復發(fā)生感染，而感染是腎病發(fā)病和復發(fā)的主要原因。兒童原發(fā)性腎病綜合征大多對激素治療敏感，但好感染、易復發(fā)，是其普遍存在的問題。以腎病合劑配合強的松治療兒童單純型腎病綜合征68例（中西藥組），并隨機設立強的松組33例（西藥組），進行對照研究。腎病合劑由太子參10g，黃芪12g，柴胡10g，黃芩10g，白花蛇舌草10g，豬苓6g，澤瀉6g等組成，每ml含生藥0.8g。用量：＜3歲每次10ml，每日3次；3～6歲每次20ml，每日2次；＞6歲每次25ml，每日2次。3個月為1個療程，治療觀察4個療程。結(jié)果：1年復發(fā)率中西藥組為14.3%，對照組為59.3%，中西藥組明顯低于對照組（Ｐ＜0 01＝。患兒治療前血清皮質(zhì)醇、IgG、IgA及CD3、CD4、CD4/CD8、紅細胞C3b受體花環(huán)率均明顯低于健康組（P＜0.01或P＜0.05＝；中西藥組患兒治療6個月后，上述指標均明顯上升，與健康組比較差異無顯著性?？梢?，腎病合劑具有明顯的促進腎上腺皮質(zhì)功能恢復，拮抗外源性激素反饋抑制的作用。［14］范定光等用中西醫(yī)結(jié)合與腎上腺皮質(zhì)激素對比治療小兒原發(fā)性腎病綜合征118例。治療方法：西醫(yī)組58例，中西組60例。西醫(yī)組應用腎上腺皮質(zhì)激素常規(guī)劑量；中西組在開始治療的1～3周用藥與西藥組相同，而后給予扶正祛邪，溫補腎陽，活血化瘀，消腫利尿中藥?；痉剑狐h參10～15g，黃芪15～30g，肉桂3～6g，白芍6～12g，茯苓10～20g，赤芍6～12g，川芎5～10g，水蛭3～6g，阿膠（烊化）10～15g，熟地10～15g，紫河車3～6 g，附子5～10g，干姜5～10g，枸杞子10～15g。90天為1療程。最短1療程，最長4療程。近期治療效果：激素組1療程后完全反應52例，部分反應4例，無反應2例；中西組完全反應57例，部分反應3例。統(tǒng)計學處理兩組無明顯差異（P＞0.05）。遠期治療結(jié)果：激素組基本治愈25例，完全緩解15例，部分緩解6例，未緩解4例，腎功能減退6例，死亡2例；中西組60例中，基本治愈51例，完全緩解6例，部分緩解3例，統(tǒng)計學處理有顯著差異（P＜0.01)。［15］檀金川等在臨床實踐中把皮質(zhì)激素、細胞毒藥物納入中醫(yī)辨證，既發(fā)揮其抑制免疫反應作用，又抑制其毒副作用的發(fā)生。大量長期服用激素可耗傷陰液，陰虛陽亢，治療宜滋陰潛陽為主，常用六味地黃湯、知柏地黃湯等，其中生地黃、知母、甘草等中藥能對抗激素副作用，已得到大家的公認。在撤減激素的初期，患者仍表現(xiàn)為陰虛陽亢證，治療主方仍宜選用知柏地黃湯加減；撤減激素中期往往呈現(xiàn)氣陰兩虛證，方選參芪地黃湯加減；在撤減激素最后階段，患者可表現(xiàn)為面色蒼白、四肢不溫、畏寒肢冷等陽虛證，主方宜選金匱腎氣丸或右歸丸。腎病綜合征最易反復發(fā)作。西醫(yī)認為足量、足療程的皮質(zhì)激素、細胞毒藥物可預防其復發(fā)，但臨床觀察仍有多例復發(fā)，且毒副作用大。中醫(yī)學認為其復發(fā)的根本原因在于肺、脾、腎三臟的虛損尚未糾正，要想控制其復發(fā)，必須調(diào)整三臟功能，使之陰陽平衡。［16］參考文獻[1] 劉旭生，王樺，黃春林，等.加味陽和湯對阿霉素腎病綜合征大鼠模型的藥效學研究.廣州中醫(yī)藥大學學報，2000；17（4）：342.[2] 葉任高，陽曉.腎病綜合征的中西醫(yī)結(jié)合研究思路探討.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2000；7（4）：691.[3] 毛云英，王惠萍，周楠.絞股藍、刺五加與激素治療小兒原發(fā)性腎病綜合征療效的探討.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2002；3（5）：288.[4] 聶莉芳.腎臟病中醫(yī)治療特色與進展.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2002；3（4）：245.[5] 王秀珍，陸曉東，劉洪陸.中西醫(yī)結(jié)合治療小兒腎病綜合征58例.湖南中醫(yī)雜志，2001；17（5）：49.[6] 帥明華.溫補脾腎法治療小兒腎病綜合征31例.山西中醫(yī)雜志，2000；16（3）：19.[7] 楊麗珍，劉桂芬.小兒腎病緩解期中藥調(diào)治.中醫(yī)藥學報，2001；29（3）：43.[8] 張玉乾，顏佳，李雅賢.中藥為主治療小兒腎病綜合征308例.遼寧中醫(yī)雜志，1995；22（11）：512.[9] 陳蘇紅，周福軍.活血化瘀在小兒腎病綜合征中的應用.吉林中醫(yī)雜志，1998；（1）：39.[10] 譚玉玲.腎康膠囊合激素治療小兒腎病臨床研究.山東中醫(yī)雜志，1999；18（10）：441.[11] 潘文學.中醫(yī)藥聯(lián)用治療小兒腎病綜合征.江蘇中醫(yī)雜志，1999；20（6）：39.[12] 趙玉潔，王永紅，仝愛華.腎寧湯治療小兒腎病綜合征.山東中醫(yī)雜志，1998；17（6）：258.[13] 何春霞.大劑量雷公藤治療小兒腎病綜合癥18例.河南中醫(yī)藥學刊，1999；14（6）：49.[14] 李新民，馬融，李少川，等.中藥腎病合劑減少兒童單純性腎病綜合征復發(fā)的臨床研究.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2002；22（9）：356.[15] 范定光，張宏鳴，韓淑珍.中西醫(yī)結(jié)合與腎上腺皮質(zhì)激素對比治療小兒原發(fā)性腎病綜合征118例.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，1998；18（3）：168.[16] 檀金川，安向平，王剛.原發(fā)性腎病綜合征治療體會.河北中醫(yī)，2003；25（3）：197.第三節(jié)  尿    頻尿頻是小兒常見的一種泌尿系疾病，臨床以小便頻數(shù)為特征。一年四季均可發(fā)病。多發(fā)于學齡前兒童，尤以嬰幼兒時期發(fā)病率最高，女孩多于男孩。本病經(jīng)過及時治療，預后良好。尿頻所涉及的疾病較多，西醫(yī)學所論之泌尿系感染、結(jié)石、腫瘤、白天尿頻綜合征等疾病均可出現(xiàn)尿頻，但兒科以泌尿系感染和白天尿頻綜合征（神經(jīng)性尿頻）最為常見。泌尿系感染是指病原體直接侵入尿路，在尿液中生長繁殖，并侵犯尿路黏膜或組織而引起損傷。按病原體侵襲的部位不同，一般分為腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎。腎盂腎炎又稱上尿路感染，膀胱炎和尿道炎合稱為下尿路感染。泌尿道感染是兒童泌尿系統(tǒng)最常見的疾病之一。小兒尿路感染常會反復遷延至成年后，引起成人終末期尿毒癥。在新生兒和嬰幼兒，尿路感染的危害還在于感染易向全身播散，威脅患兒的生命。尿頻屬于中醫(yī)學淋證的范疇，其中以熱淋為多。本病早在《內(nèi)經(jīng)》中即有論述，如《素問·脈要精微論》云：“水泉不止者，是膀胱不藏也。”隋唐時期多將尿頻歸入淋證中論述，宋代《幼幼新書》則將小兒尿頻與淋證分別論述。至明清時期，對本病的病因認識爭鳴較多，認為有火熱、腎虛、脾虛之不同，對尿頻的認識更加深入。【病因病機】尿液的正常排泄,在于膀胱的氣化，《素問·靈蘭秘典論》說：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”小便頻數(shù)主要由于體質(zhì)贏弱，腎氣不固，膀胱約束無能，氣化不宣所致。病位在腎與膀胱，病邪主要為濕熱。其表現(xiàn)有因濕熱之邪流注下焦者；有因脾腎本虛，濕濁蘊結(jié)下注膀胱者。前者以實證為主，后者多虛中挾實。此外，亦有因身體虛弱，或過于疲勞，脾肺二臟俱虛，上虛不能制下，土虛不能制水，膀胱氣化無力，而發(fā)生小便次數(shù)增多，淋瀝不暢者。1．濕熱下注  濕熱下注而引起尿頻的原因有兩方面：有因內(nèi)伏濕熱，蘊于腎與膀胱，腎與膀胱互為表里，濕阻熱郁，氣化失司，膀胱失約，以致尿出不暢，而為尿頻；有因小兒坐在潮濕之地嬉戲，使?jié)駸嵝岸狙粲谙?，影響膀胱氣化，而為尿頻。濕熱下注之尿頻，尿頻、尿急、尿痛常同時發(fā)生，但在嬰幼兒可不明顯。如濕熱之邪久蘊不化，腎與膀胱尿液為其熏灼，還可結(jié)為砂石。2．脾腎氣虛  尿頻長期不愈，或因小兒先后天不足，素體虛弱，脾腎氣虛，腎虛則下元不固，氣不化水，脾虛則中氣不足，氣虛下陷，均可導致小便頻數(shù)而量不多，甚則淋瀝不暢。如遷延日久，損及脾腎之陽，則可伴浮腫、神疲乏力、面黃肢冷。亦有因體稟不足，氣化無力，又易招致外邪，引起尿頻反復發(fā)作。3．陰虛內(nèi)熱  尿頻日久不愈，濕熱久戀不去，可損傷腎陰；或脾腎陽虛，日久陽損及陰，而致腎陰不足；或初為陽虛而過用辛溫，損傷腎陰；或素為陰虛體質(zhì)。腎陰不足，虛熱內(nèi)生，虛火客于膀胱，膀胱失約導致尿頻。本病外因責之于濕熱，內(nèi)因責之于脾腎虧虛。濕熱內(nèi)蘊、脾腎氣虛是其主要病理改變。濕熱日久損傷膀胱血絡則為血淋；煎熬尿液，結(jié)為砂石，則為石淋；耗氣傷陰，使腎陰腎陽不足，則成虛實夾雜之癥。脾腎氣虛日久，損傷陽氣，氣不化水，可致水腫；也可使衛(wèi)外不固，易感外邪，使尿頻反復發(fā)作不愈。【臨床診斷】1．診斷要點  本病常見泌尿系感染和白天尿頻綜合征兩種病癥。（1）泌尿系感染① 病史：多有外陰不潔或坐地嬉戲病史。② 癥狀：起病急，小便頻數(shù)，淋瀝澀痛，或伴發(fā)熱、腰痛等全身癥狀。③ 實驗室檢查：尿常規(guī)見白細胞增多或見膿細胞，尿蛋白較少或無蛋白。中段尿細菌培養(yǎng)陽性。( 2 ) 白天尿頻綜合征（神經(jīng)性尿頻）① 年齡：多見于嬰幼兒時期。② 癥狀：白天醒時尿頻，點滴淋瀝，甚至數(shù)分鐘1次，但入睡后即消失。無痛苦，飲食、發(fā)育均正常。③ 實驗室檢查：尿常規(guī)、尿培養(yǎng)無陽性發(fā)現(xiàn)。2．鑒別診斷尿頻是一臨床病癥，臨證時首先要明確其原發(fā)疾病。尿頻本身要將尿路感染和白天尿頻綜合征鑒別開來。除此之外，泌尿系結(jié)石和腫瘤也能引起尿頻，應該結(jié)合B 超和CT及泌尿系造影等影像學檢查進行鑒別。（1）腎小球腎炎：本病早期也可有輕微的尿路刺激癥狀，臨床上多有水腫和高血壓，尿常規(guī)檢查紅細胞明顯增多，也有少數(shù)病人白細胞增多，但尿常規(guī)檢查多可以見到管型，尿細菌培養(yǎng)陰性。（2）腎結(jié)核：多見于年長兒，患兒常有尿路刺激癥狀，易誤診為尿路感染。腎結(jié)核患兒多有既往結(jié)核病史，起病緩慢，臨床上常見低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，結(jié)核菌素試驗陽性。病史較長者靜脈腎盂造影顯示腎盞、腎盂結(jié)構(gòu)破壞明顯。隨著病變向下侵入膀胱，尿路刺激癥狀呈進行性加重，尿沉渣中找到結(jié)核桿菌，普通細菌尿培養(yǎng)陰性。【辨證論治】1．辨證思路  本病辨證，關(guān)鍵在于辨虛實。病程短，起病急，小便頻數(shù)短赤，尿道灼熱疼痛，伴畏寒發(fā)熱，煩躁口渴，惡心嘔吐者，為濕熱下注所致，多屬實證；病程長，起病緩，小便頻數(shù)，淋瀝不盡，但無尿熱、尿痛之感，多屬虛證。若見低熱、盜汗、顴紅、五心煩熱等癥，則為陰虛內(nèi)熱之證。2．論治方法  本病的治療以鼓氣化，縮小便為總的法則。要分清虛實，實證宜清利濕熱，虛證宜溫補脾腎或滋陰清熱，病程日久或反復發(fā)作者，多為本虛標實、虛實夾雜之候，治療要標本兼顧，攻補兼施。3．證治分類（1）濕熱下注證候  起病較急，小便頻數(shù)短赤，尿道灼熱疼痛，尿液淋瀝混濁，小腹墜脹，腰部酸痛，嬰兒則時時啼哭不安，常伴有發(fā)熱、煩躁口渴、頭痛身痛、惡心嘔吐、舌質(zhì)紅、苔薄膩微黃或黃膩，脈數(shù)有力。辨證  本證為熱淋，常見于急性泌尿系感染，發(fā)病較急，濕熱內(nèi)蘊，下注膀胱，為邪實之證。病程短，起病急，尿頻、尿急、尿痛，小便短赤，或見發(fā)熱、煩渴、惡心嘔吐，舌紅苔膩，脈數(shù)有力或滑數(shù)，均為濕熱內(nèi)蘊之象。治法  清熱利濕，通利膀胱。方藥  八正散加減。常用藥：萹蓄、車前子、瞿麥、滑石、金錢草清利濕熱；大黃、梔子泄熱瀉火；地錦草解毒涼血；伍甘草解毒緩急。共奏清熱瀉火，利水通淋之功效。若小便赤澀，溲時尿道灼熱刺痛，口渴煩躁，舌紅少苔者，此心經(jīng)火盛，移熱于小腸所致，可用導赤散清心火，利小便。此方利水而不傷陰，瀉火而不伐胃。如肝氣郁滯，少腹作脹，尿下不利者，可加用柴胡、川楝子、延胡索疏通肝經(jīng)之郁。若小便帶血，尿道刺痛，排尿突然中斷者，常為砂石阻滯所致，可重用金錢草，加用海金沙、大薊、小薊、茅根等，以排石清熱止血。（2）脾腎氣虛證候  病程日久，小便頻數(shù)，淋瀝不盡，尿液不清，精神倦怠，面色蒼黃，食欲不振，甚則畏寒怕冷，手足不溫，大便稀薄，眼瞼微浮，舌質(zhì)淡或有齒痕、苔薄膩，脈細少力。辨證  本證多見于白天尿頻綜合征或慢性泌尿系感染。由脾腎氣虛，膀胱失約所致。脾腎氣虛，氣不化水，故小便頻數(shù)。脾氣不足，故精神倦?。荒I陽不足，則畏寒怕冷，手足不溫、眼瞼浮腫；舌質(zhì)淡或有齒痕，苔薄膩，脈細無力，均為脾腎氣虛之象。治法  溫補脾腎，升提固攝。方藥  縮泉丸加味。常用藥：山藥、益智仁、白術(shù)、薏苡仁、仙靈脾補益脾腎，固精氣，縮小便；烏藥行氣散寒，助氣化，澀小便。若濕濁未化，可加用茯苓、車前子利水滲濕，共奏益氣補腎，健脾利水之功效；夜尿增多者，加桑螵蛸、煅龍骨、煅牡蠣固攝安神。若以脾氣虛為主者，證見面色蒼黃，大便稀薄，小便頻數(shù)，尿液混濁，苔白，脈軟，可用參苓白術(shù)散健脾益氣，和胃滲濕。若以腎陽虛為主者，可用濟生腎氣丸溫陽補腎，利水消腫。（3）陰虛內(nèi)熱證候  病程遷延日久，小便頻數(shù)或短赤，五心煩熱，咽干口渴，伴有低熱、盜汗，唇干舌紅，舌苔少，脈細數(shù)。辨證  本證多見于泌尿系感染病程較長或反復發(fā)作者，因久病傷陰，虛熱內(nèi)生所致。尿頻的同時伴有低熱、盜汗、顴紅、五心煩熱、舌紅少苔、脈細數(shù)等陰虛內(nèi)熱的全身證候為辨證要點。治法  滋陰清熱。方藥  知柏地黃丸加減。常用藥：生地、女貞子、山茱萸滋補腎陰；澤瀉、茯苓降濁利濕；知母、黃柏、牡丹皮配合生地滋陰清熱降火。若有尿急、尿痛、尿赤不緩解者，加黃連、淡竹葉、萹蓄、瞿麥以清心火，利濕熱；低熱加青蒿、地骨皮以退熱除蒸；盜汗加鱉甲、龍骨、牡蠣以斂陰止汗。濕熱留戀不去的治療一般較難掌握，因為滋陰容易留邪，清利又易耗傷陰液，在臨床應用中要仔細辨別虛實的孰輕孰重，斟酌應用。尿頻若纏綿日久，耗傷正氣，往往形成虛實夾雜證，此時更要分清虛實，或以補為主，或以清為主，或攻補兼施，應當仔細辨證而施治。【其他療法】1．中藥成藥（1）濟生腎氣丸：每服3g，1日2～3次。用于脾腎氣虛證。（2）知柏地黃丸：每服3g，1日2～3次。用于腎陰不足證兼有膀胱濕熱者。（3）六味地黃丸：每服3g，1日2～3次。用于腎陰不足證。2．藥物外治  金銀花30g,蒲公英30g，地膚子30g，艾葉30g，赤芍15g，生姜15g，通草6g。水煎坐浴。每日1～2次，每次30分鐘。用于尿頻、尿急、尿痛者。3．推拿療法  每日下午揉丹田200次，摩腹20分鐘，揉龜尾30次。較大兒童可用擦法，橫擦腎俞、八髎，以熱為度。用于脾腎氣虛證。4．針灸療法（1）急性期：取委中、下髎、陰陵泉、束骨。熱重加曲池；尿血加血海、三陰交；少腹脹痛加曲泉；寒熱往來加內(nèi)關(guān)；腰痛取耳穴腎、腰骶區(qū)。（2）慢性期：取委中、陰谷、復溜、照海、太溪。腰背酸痛加關(guān)元、腎俞；多汗補復溜、瀉合谷；尿頻、尿急、尿痛加中極、陰陵泉；氣陰兩虛加中脘、照海；腎陽不足加關(guān)元、腎俞。5．西醫(yī)治療（1）根據(jù)感染的部位、感染的途徑、尿細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果，選擇抗菌能力強、抗菌譜廣、對腎功能損害小的抗菌素。（2）對單純性泌尿系感染，在進行尿細菌培養(yǎng)后，初治首選復方磺胺異噁唑(SMZ Co),連用7～10天．對上尿路感染或有尿路畸形患兒，在進行尿細菌培養(yǎng)后，一般選用兩種抗菌藥物，如SMZ Co或呋喃妥因加上一種抗菌素，或兩種抗菌素聯(lián)合應用。（3）再發(fā)泌尿系感染的治療：再發(fā)泌尿系感染有兩種類型，即復發(fā)和再感染。復發(fā)是指原來感染的細菌未完全殺滅，在適宜的環(huán)境下細菌再度滋生繁殖。絕大多數(shù)患兒復發(fā)多在治療后一個月內(nèi)發(fā)生。再感染是指上次感染已治愈，本次是由不同細菌或菌株再次引發(fā)的泌尿系感染。再感染多見于女孩，多在停藥后6個月內(nèi)發(fā)生。治療應選用2種抗菌藥物治療，療程以10～14天為宜，然后用小劑量藥物維持，以防再次復發(fā)。（4）積極矯治尿路畸形：小兒泌尿系感染約半數(shù)可伴有各種誘因，多同時伴有尿路畸形。其中以膀胱輸尿管返流（VUR）最為多見，其次是尿路梗阻和膀胱憩室。一經(jīng)證實，應及時予以矯治。否則泌尿道感染很難控制。【預防與調(diào)護】1．預防（1）注意衛(wèi)生，防止外陰部感染。積極治療各種感染性疾病。（2）及時發(fā)現(xiàn)和處理男孩包莖，女孩處女膜傘、蟯蟲感染等病癥。（3）及時矯治尿路畸形，防止尿路梗阻和腎瘢痕形成。2．調(diào)護（1）注意飲食，多飲水，少食辛辣食物。（2）每天大便后及入睡前注意清洗外陰部，保持清潔。【文獻摘要】《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》：“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中。”《小兒衛(wèi)生總微論方·五淋論》：“熱淋者，因熱乘小腸膀胱二經(jīng)，皆主水，水入小腸，傳于膀胱，行于水道，出于陰中，而為小便也。故陰為水液之路，膀胱為津液之府，熱則水道燥爆，水液行澀，致水道不利，小便淋瀝，因名曰淋。其候出少而起數(shù)，小腹急痛， 引臍連莖中痛也。熱甚者溺血，故亦曰血淋。血得熱則流散，滲入于胞，隨淋溺而下也。”《丹溪心法·淋》：“諸淋所發(fā)，皆腎虛而膀胱生熱也。”【現(xiàn)代研究】（1）辨證論治研究：對神經(jīng)性尿頻的治療，多數(shù)認為脾腎功能不足是本病的主要病因，治療上多以溫補為法。韓世美自擬固泉飲治療兒童神經(jīng)性尿頻26例。藥物組成：黃芪15g，  黨參10g，益智仁10g，五味子10g，蓮子10g，桑螵蛸10g，山茱萸10g，云茯苓10g，甘草6g，全蝎2g。全部治愈。兒童腎氣未盛，尿液不藏，不時而下。本方諸藥合用使腎氣得充，約制功能正常而見顯效。［1］王克天用中藥治療12例小兒神經(jīng)性尿頻，其中腎氣不足型7例，肺脾氣虛型3例，陰虛熱迫型2例?；痉剑荷ｓ?0g，龍骨15g，黨參10g，茯神15g，益智仁10g，黃芪10g。氣虛明顯者，重用黨參、黃芪，加炒山藥；脾胃虛弱飲食不佳者，加雞內(nèi)金、神曲；腎陽虛明顯者，加補骨脂；輕度濕熱者，加用生地、通草、黃柏。每日1劑。以3天尿頻消失為顯效，7天內(nèi)尿頻消失為有效，7天以上仍尿頻為無效。結(jié)果5例顯效，5例有效，2例服藥10天仍尿頻，放棄治療，總有效率為83％。其中4例半月后癥狀復發(fā)，又服藥3劑而愈，半年后隨訪均未復發(fā)。［2］彭憲章老中醫(yī)認為尿頻的主要病變在肺、腎、膀胱三經(jīng)，與心和脾也有一定關(guān)系。肺氣升降失常，甚至開合失司，膀胱約束無力，均可導致水液失其常度。如熱邪郁肺，肺氣升降失常，隨經(jīng)絡影響腎與膀胱，也可致小便頻數(shù)。采用麻杏石甘湯清宣肺熱取得很好效果。［3］（2）多種療法研究：孫長琴等用超短波治療小兒功能性尿頻收到較好療效。88例均為尿常規(guī)正常的尿頻患兒，男40例，女48例。病程最短為4天，最長為3年。尿頻嚴重者10～15分鐘排尿1次，輕者1～2小時排尿1次，每次排尿量不多，但分散注意力及睡眠后尿頻緩解，且每次尿量有所增加。21例患兒伴有尿急，但是無尿痛及排尿困難，查體無陽性體征。88例患兒應用分層隨機化方法分為觀察組48例，對照組40例。在病情反復例數(shù)、尿頻嚴重程度及尿急等方面基本相同，經(jīng)統(tǒng)計學處理差異無顯著性，具有可比性（Ｐ＞0.05）。方法：兩組均給予維生素Ｃ100～200mg，每日3次，口服1周；維生素B110mg，每日3次，口服1周。作為基礎(chǔ)治療。對照組未予其他治療。觀察組采用上海CDB1型超短波治療機，功率200Ｗ，頻率40.68MHz，板狀電極2塊，14cm×10cm，無熱量或微熱量，每日1次，每次15分鐘，6日為1療程。結(jié)果：觀察組48例，經(jīng)過1療程治療，47例治愈，治愈率為98%，隨訪半年，1例復發(fā)；對照組40例，基礎(chǔ)治療7日，6例治愈，占15%。兩組治愈率經(jīng)卡方檢驗X2=49.46，P＜0.01，差異有顯著性。［4］趙昕發(fā)采用耳穴貼壓法治療86例,取得滿意療效。其中年齡最小2歲,最大11歲；病程最短1天,最長7天。患兒均以小便頻數(shù)為主，不伴尿急、尿痛等癥狀，在睡眠狀態(tài)下尿頻癥狀消失。小便常規(guī)等檢查均排除泌尿系炎癥等其他疾病。治療方法：取皮質(zhì)下、腎、膀胱穴。將整個耳廓常規(guī)消毒，找準穴位，將醫(yī)用膠布剪成0.4cm×0.4cm的方塊狀，把王不留行籽1粒置于膠布中央，貼壓于上述穴位的任意兩穴處，并適度按壓，同時囑患兒父母每日為其按壓4～6次,每次3～5分鐘。年齡偏大患兒亦可自行按壓。每次貼一側(cè)，兩耳交替，每2日換貼1次，6日1個療程。治療1個療程后統(tǒng)計結(jié)果。療效觀察標準：痊愈：癥狀完全消失，隨訪半年未復發(fā)；好轉(zhuǎn)：癥狀明顯減輕，但小便次數(shù)仍多于正常；無效：癥狀無改善。治療結(jié)果：痊愈79例，占91.9%；好轉(zhuǎn)6例，占7.0%；無效1例，占1.1%。有效率為98.9%。［5］參考文獻[1] 韓世美.固泉飲治療兒童神經(jīng)性尿頻26例.中國民間療法，2001；9（9）：39.[2] 王克天.辨證治療小兒神經(jīng)性尿頻12例療效觀察.寧夏醫(yī)學雜志，2002；24（10）：607.[3] 曹錫本.用麻杏石甘湯治療小兒尿頻經(jīng)驗介紹.四川中醫(yī)，1995；（6）：6.              卷號？[4] 孫長琴，毛英萍，朱曉東，等.超短波治療小兒功能性尿頻48例臨床分析.中國實用兒科雜志，2002；17（6）：63.[5] 趙昕發(fā).小兒神經(jīng)性尿頻.中國針灸，2000；（1）：45.第四節(jié)  遺    尿遺尿又稱尿床，是指3歲以上的小兒不能自主控制排尿，經(jīng)常睡中小便自遺，醒后方覺的一種病癥。多見于10歲以下的兒童。夜間遺尿的兒童中，男孩是女孩的2倍，且有明顯的家族傾向。遺尿可分為原發(fā)性遺尿和繼發(fā)性遺尿兩種，前者是指持續(xù)的或持久的遺尿，其間控制排尿的時期從未超過1年；后者是指小兒控制排尿至少1年，但繼后又出現(xiàn)遺尿。未經(jīng)治療的遺尿癥，每年有15％的兒童自行緩解。即使到成年人也還有1％～2％的人患遺尿癥。本病大多病程長，或反復發(fā)作，重癥病例白天睡眠中也會發(fā)生遺尿，嚴重影響患兒的身心健康與生長發(fā)育。中醫(yī)學對本病有較全面的認識?！端貑?#183;宣明五氣》明確指出：“膀胱不利為癃，不約為遺尿。”《諸病源候論·小兒雜病諸候·遺尿候》說：“遺尿者，此由膀胱有冷，不能約于水故也。……腎主水，腎氣下通于陰，小便者，水液之余也，膀胱為津液之腑，既冷氣衰弱，不能約水，故遺尿也。”嗣后，歷代醫(yī)家均認為小兒遺尿多系虛寒所致，常用溫補之法。明清時期拓展了肝經(jīng)郁熱的病機。現(xiàn)代研究認為，遺尿是由于神經(jīng)發(fā)育尚未成熟，大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)下中樞的功能失調(diào)，或為膀胱脊髓神經(jīng)支配的興奮性發(fā)生變化所致。通過X線影像診斷，發(fā)現(xiàn)部分遺尿與隱性脊柱裂有關(guān)。【病因病機】遺尿多與膀胱和腎的功能失調(diào)有關(guān)，尤其以腎氣不足，膀胱虛寒為多見。1．腎氣不足  腎為先天之本，主司二便；膀胱主藏尿液，與腎相表里。小便的貯藏和排泄為膀胱氣化功能所司約，而膀胱氣化功能的正常發(fā)揮又賴于腎的氣化功能來調(diào)節(jié)。若小兒先天稟賦不足，后天病后失調(diào)，素體虛弱則腎氣不固，下元虛寒，膀胱氣化功能失調(diào)而致遺尿。2．肺脾氣虛  肺為水之上源，有通調(diào)水道，下輸膀胱的作用，脾主運化水濕而能制水，肺脾功能正常，方能維持機體水液的正常輸布和排泄。若病后失調(diào)，致肺脾氣虛，則水道制約無權(quán)，所謂“上虛不能制下”，而見遺尿。3．心腎失交  心主神明，內(nèi)寄君火，腎主水液，內(nèi)藏相火，心火下炎以溫腎水，腎水升騰以濟君火，水火既濟則心有所主，腎有所藏。若因教養(yǎng)不當，或睡眠較深，不易喚醒，失去對排尿的警覺，這與心主神明功能失調(diào)有關(guān)，心神不寧，水火不濟，故夜夢紛紜，夢中遺尿，或欲醒而不能，小便自遺。4．肝經(jīng)濕熱  肝主疏泄，肝之經(jīng)脈循陰器，抵少腹，若因濕熱之邪蘊郁肝經(jīng)，致肝失疏泄，或濕熱下注，移熱于膀胱，致膀胱開合失司而遺尿。正如《證治匯補·遺溺》所說：“遺尿又有挾熱者，因膀胱火邪妄動，水不得寧，故不禁而頻來。”5．其他因素  少數(shù)患兒是由于器質(zhì)性病變所致，如蟯蟲病、尿道畸形、脊柱裂（隱性或伴有脊髓膨出）、脊髓炎、脊髓損傷、癲癇、大腦發(fā)育不全及膀胱容積小等。也可以由于突然受到驚嚇，或因小兒自幼缺乏教育，沒有養(yǎng)成良好的夜間排尿習慣；或因小兒白天嬉戲過度，夜間睡眠過深，呼喚不應；或驟然更換新環(huán)境等，均可造成遺尿。【臨床診斷】1．診斷要點（1）發(fā)病年齡在3歲以上，頻作遺尿，或至5歲以上，仍較常遺尿。（2）睡眠較深，不易喚醒，每夜或隔幾天發(fā)生尿床，甚則1夜尿床數(shù)次。（3）小便常規(guī)及尿培養(yǎng)多無異常發(fā)現(xiàn)。（4）X線攝片檢查，部分患兒可發(fā)現(xiàn)有隱性脊柱裂，泌尿系X線造影可能見結(jié)構(gòu)異常。2．鑒別診斷（1）尿失禁；其尿液自遺而不分寤寐，不論晝夜，出而不禁，在小兒多為先天發(fā)育不全或腦病后遺癥的患兒。（2）神經(jīng)性尿頻：其特點是患兒在白晝尿頻尿急，入睡后尿頻消失，與遺尿迥然有別。（3）熱淋（泌尿系感染）：尿頻、尿急，同時伴尿痛，白天清醒時也急迫難耐不能控制排尿。小便常規(guī)檢查有白細胞或膿細胞。【辨證論治】1．辨證思路  遺尿的辨證以八綱辨證為綱，重在辨其虛實寒熱。遺尿日久，小便清長，量多次頻，兼見形寒肢冷、面白神疲、乏力自汗者多為虛寒；遺尿初起，尿黃短澀，量少灼熱，形體壯實，睡眠不寧者多為實熱。虛寒者多責之于腎虛不固、氣虛不攝、膀胱虛寒；實熱者多責之于肝經(jīng)濕熱；虛實夾雜者又當責之于心腎失交。臨床所見，虛寒者居多，實熱者較少。2．論治方法  本病以溫補下元，固澀膀胱為主要治療法則。虛證以扶正培本為主，采用溫腎陽、益脾氣、補肺氣、醒心神等法；肝經(jīng)濕熱之實證宜清熱利濕為主。除內(nèi)服藥物治療外，針灸、推拿、外治療法及單驗方治療本病，均可應用，亦可與辨證湯藥配合使用。3．證治分類（1）肺脾氣虛證候  睡中遺尿，日間亦尿次頻而量較多，面色無華，神疲乏力，少氣懶言，食欲不振，大便溏薄，自汗出，易感冒，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈緩弱。辨證  本證多因病后失調(diào)，肺脾氣虛，上虛不能制下，以致睡中遺尿，尿頻量多。少氣乏力，自汗出，易感冒為肺脾氣虛之常見證候。治法  補肺健脾，固澀膀胱。方藥  補中益氣湯合縮泉丸加減。常用藥：黨參、黃芪、白術(shù)、甘草補氣；陳皮理氣；當歸養(yǎng)血；升麻、柴胡升提中氣；益智仁、山藥、烏藥溫脾固澀。肺脾之氣得補，膀胱之氣得固，則遺尿可愈。寐深者可加炙麻黃、石菖蒲宣肺醒神；多汗者加煅龍骨、煅牡蠣固澀止汗；納呆者加焦山楂、焦神曲開胃消食。（2）腎氣不足證候  睡中經(jīng)常遺尿，醒后方覺，甚者1夜數(shù)次，小便清長，面白少華，腰膝酸軟，形寒肢冷，智力可較同齡兒稍差，舌淡苔白，脈沉遲無力。辨證  本證是小兒遺尿的常見證候，病程較長，夜尿頻多，全身虛寒之象較為突出。腎為先天之本，內(nèi)寓命火，下元虛寒，膀胱失約，故見小便清長，夜尿頻多；腎陽不足，髓誨失養(yǎng)，而見陽虛氣餒之癥。治法  溫補腎陽，固澀止遺。方藥  菟絲子丸加減。常用藥：菟絲子、巴戟天、肉蓯蓉、附子溫補腎陽以暖膀胱；山茱萸、五味子、牡蠣、桑螵蛸滋腎斂陰以縮小便。伴有寐深沉睡不易喚醒者，加炙麻黃以醒神；兼有郁熱者酌加梔子、黃柏兼清里熱。補骨脂性溫入腎經(jīng)，補腎壯陽，為歷來治遺尿之要藥，可作單方應用。用時取本品炒10～20分鐘后，研細。3～9歲每次服1.5g，10～12歲每次服2.4g，每晚用溫開水沖服?？s泉丸（益智仁、山藥、烏藥）有溫腎健脾、暖膀胱、止遺尿之功能，對于病證較輕者，可以單用。（3）心腎失交證候  夢中尿出，如白天小便狀，白天多動少靜，夜間寐不安寧，易哭易驚記憶力差，或五心煩熱，形體較瘦，舌紅苔少，脈沉細而數(shù)。辨證  本證為心腎不交，水火失濟之證候，以白天玩耍過度，夜間夢中自遺為特點。心火偏亢，陽不入陰，則見寐不安寧，易哭易驚；腎陰不足，陰虛生內(nèi)熱，故見五心煩熱，脈沉細而數(shù)。治法  清心滋腎，安神固脬。方藥  交泰丸合導赤散加減。常用藥：生地、竹葉、通草、甘草清心火；黃連、肉桂交泰心腎。使水火既濟，陰陽平秘，而遺尿可愈。嗜寐難醒加菖蒲、遠志。若系陰陽失調(diào)而夢中遺尿者，可用桂枝加龍骨牡蠣湯，調(diào)和陰陽，潛陽攝陰。（4）肝經(jīng)濕熱證候  睡中遺尿，小便黃而尿少；性情急躁，夜夢紛紜或夜間蚧齒，手足心熱，面赤唇紅，口渴飲水，甚或目睛紅赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)辨證  本證為濕熱內(nèi)蘊，郁于肝經(jīng)，下迫膀胱所致。尿少尿黃，夜間蚧齒，性情急躁，目睛紅赤，屬肝經(jīng)熱盛。證屬實熱，誤補則生他變。若有小便澀痛則屬淋證。治法  清熱利濕，緩急止遺。方藥  龍膽瀉肝湯加減。常用藥：龍膽草、黃芩、梔子、柴胡、生地瀉肝清熱；車前子、澤瀉、通草、甘草利濕化濕。若夜臥不寧，齘齒夢囈較顯著者，加黃連、連翹、茯神清心降火；若濕熱化火，上犯心神，下迫小腸，水火相擾，開合失司者，宜清熱瀉火，豁痰理氣，用黃連溫膽湯；若久病不愈，耗傷陰液，肝腎虧損而見消瘦、低熱，盜汗、舌紅脈細數(shù)，用知柏地黃丸以滋陰降火。【其他療法】1．中藥成藥（1）補中益氣丸：每服6g，1日2次。用于肺脾氣虛證。（2）縮泉丸：每服6g，1日2次。用于脾腎不足證。（3）五子衍宗丸：每服6g，1日2次。用于腎虛不固證。（4）知柏地黃丸：每服6g，1日2次。用于陰虛火旺證。2．針灸療法（1）體針：主穴：通里、大鐘、關(guān)元穴。先針通里，以瀉法強刺激，得氣后再針大鐘穴，留針10～15分鐘，起針后再用艾條溫和灸關(guān)元穴3～5分鐘，每日1次，6次為1療程?；蛉￠L強穴，快速刺入皮下5分，沿尾骨和直腸之間，深刺1.5寸許。配穴：氣海、足三里及腎俞、三陰交，交替使用，每日或隔日1次。（2）手針；針刺夜尿點（掌面小指第二指關(guān)節(jié)橫紋中點處），每次留針15分鐘。隔日1次，7次為1療程。（3）耳針：主穴：遺尿點（在腎點與內(nèi)分泌點之間，食道點的下方）。配穴：腎點、皮質(zhì)下。每次留針30分鐘，10次為1療程。（4）耳穴貼壓法：取膀胱、腎、脾、三焦、心、腦點及神門點。以王不留行籽貼之，每日按壓3次，每次5分鐘，睡前加按1次，兩耳交替。3．推拿療法（1）每日下午揉丹田200次，摩腹20分鐘，揉龜尾30次。較大兒童可用擦法，橫擦腎俞、八髎，以熱為度。（2）補脾土、補腎水各800次，推三關(guān)300次，揉丹田20分鐘，按百會50次。每日下午進行。4．西醫(yī)療法（1）藥物治療①鹽酸丙咪嗪：此藥對睡眠時膀胱充盈不敏感的患兒尤為有效。劑量為睡前30分鐘口服12.5～25mg（幼童酌減），必要時可增量，但不超過每日l00mg，停藥應逐漸減量，以免反跳及復發(fā)。副作用有血壓升高、神經(jīng)過敏、睡眠障礙等；6歲以下小兒不宜用。②遺尿?。弱バ眩褐饕饔糜谥袠型庵苌窠?jīng)系統(tǒng)，增加膀胱容量，對中樞神經(jīng)的作用包括抗抑制活動，使易于喚醒睡眠中的小兒，約50％遺尿癥可以治愈，但停藥后60％可復發(fā)。每次0.1g，每日3次。作用出現(xiàn)緩慢，服藥至少1周以上。（2）遺尿警報裝置：使用對象為七、八歲的兒童。夜間在患兒身下放一個對尿濕有反應的襯墊，尿濕后即發(fā)出警報，提醒患兒起床排空膀胱，治療一段時間后，患兒逐漸容易覺醒，遺尿次數(shù)減少或不再發(fā)生。【預防與調(diào)護】1．預防（1）自幼培養(yǎng)小兒按時、睡前排尿的良好習慣。（2）白天勿使小兒過度疲勞，傍晚前應注意控制飲水量，少給流質(zhì)飲食，如服湯藥盡量在白天服完，以減少膀胱尿量。臨睡前令患兒排空小便。2．調(diào)護（1）排除遺尿?qū)π呵榫w的影響，給以信心和支持，切忌打罵。（2）白天可飲水，晚餐不進稀飯、湯水，睡前盡量不喝水，中藥湯劑也不宜晚間服。（3）夜間尤其在經(jīng)常易發(fā)生遺尿的時間之前，及時喚醒排尿。（4）積極治療引起遺尿的原發(fā)疾病。【文獻摘要】《靈樞·本輸》：“三焦者，……入絡膀胱，約下焦，實則癃閉，虛則遺溺。遺溺則補之，癃閉則瀉之。”《類證治裁·閉癃遺溺論治》：“睡中自遺，幼稚多有，其氣壯乃固，或調(diào)補心腎自愈。寇氏桑螵蛸散。”《幼幼集成·小便不利證治》：“小便自出而不禁者，謂之遺尿，睡中自出者，謂之尿床。此皆腎與膀胱虛寒也。益智散（益智仁、補骨脂、茯苓）加附、桂、龍骨。”《保赤存真·二便癥治》：“凡小便自遺為寒。……寒者，火不足，水有余，治宜溫腎水，益心火，益智散。”【現(xiàn)代研究】（1）遺傳學研究；小兒遺尿癥的病因和發(fā)病機制還不明確。19世紀初強調(diào)器質(zhì)性病因，近而注意到心理、精神因素，現(xiàn)又認識到與遺傳及基因有關(guān)。近年研究證明遺尿癥患兒常有家族史。雙親中有一人遺尿，則44％的小兒遺尿，雙親都遺尿，則77％的小兒遺尿，雙胞胎有更高的一致性。據(jù)國外報道，約15％～20％的5歲兒童，5％的l0歲兒童, 2％的12～14歲兒童患遺尿癥。遺傳研究發(fā)現(xiàn)，遺傳基因位于13號染色體的長臂上，使常染色體顯性遺傳。未經(jīng)治療的遺尿癥，每年有15％的兒童自行緩解。遺尿基因可能在膀胱平滑肌收縮中發(fā)生作用，并且可能引起腎小管重吸收機制異常。［1］國外研究發(fā)現(xiàn)所謂NE基因定位在第13號染色體。最近又發(fā)現(xiàn)染色體8,10ｑ,12ｑ為“候選區(qū)域”。這使遺尿癥的病因研究從表型轉(zhuǎn)向了基因型。［2］（2）病因?qū)W研究：兒童夜尿癥的發(fā)病機制尚不明確，除遺尿與心理因素、膀胱功能障礙有關(guān)外，有人認為加壓素夜間分泌低不是許多兒童發(fā)生遺尿的原因，而中樞神經(jīng)系統(tǒng)中控制膀胱收縮和感受膀胱充盈及收縮的兩個獨立中樞的發(fā)育延遲與許多兒童遺尿有關(guān)。消除其中任何一個發(fā)育延遲，遺尿消失。這種兩個獨立中樞發(fā)育延遲假說有助于把夜尿癥各種各樣似乎矛盾的科學觀察統(tǒng)一起來，將有助于尋求該病治療的新方法。［3］近年來，對遺尿癥患兒作睡眠腦電圖檢查和多導生理儀描記，發(fā)現(xiàn)尿床都發(fā)生在睡眠的前三分之一階段。當時，正處于非眼快動睡眠的3～4期的深睡之中。遺尿可有一系列的過程，其開始是軀體不安寧，肌張力增加，心搏加速，呼吸急促，皮膚電阻降低，這是一組覺醒征兆。與此相應，在腦電圖上出現(xiàn)高波的δ波發(fā)放。大約過了幾十鐘或幾分鐘，孩子便在深睡之中尿床了。因此，很難將遺尿的孩子喚醒，有時往往是大人把尿濕了床的兒童抱起來，換上干衣褲和床單，他仍然不醒，等到次晨醒來，兒童對尿床經(jīng)過完全無記憶，說明睡眠紊亂與遺尿有一定關(guān)系。［4］（3）病位學研究：遺尿的病位不只在于腎與膀胱，還在腦與脊椎。臨床上通過對遺尿的患兒運用補腎中藥的治療和膀胱憋尿訓練的治療，遺尿癥明顯好轉(zhuǎn)。遺尿的病位還在腦與脊椎，這是因為夜里影響尿量多少與精氨酸加壓素分泌量的多少有關(guān)，而精氨酸加壓素分泌量的多少又是由視丘下部發(fā)出指令在睡眠期間從垂體后葉分泌的?，F(xiàn)代影像學也發(fā)現(xiàn)遺尿癥的患兒大多數(shù)有隱性脊柱裂,腰骶椎尚未完全閉合。［4］裘華興對71例遺尿癥患兒和52例健康兒童的臨床與X線資料進行研究。兩組均作X線腰骶部正位攝片檢查。結(jié)果患兒組隱性脊柱裂發(fā)生率53.5％，對照組發(fā)生率28.8％。研究認為隱性脊柱裂引起遺尿可能與下列因素有關(guān)：①裂隙處的纖維、脂肪等軟組織突向椎管內(nèi)；②裂隙邊緣的骨質(zhì)增生；③隱裂處的粘連帶牽拉，長期受累后引起神經(jīng)變性。本組資料顯示，隱性脊柱裂的存在與小兒遺尿癥有明顯相關(guān)性，是小兒遺尿的重要原因之一，而隱性脊柱裂累積的范圍及裂隙寬度與遺尿的發(fā)生無明顯關(guān)聯(lián)。對遺尿癥患者常規(guī)作腰、骶部X線檢查十分必要。［5］（4）辨證論治研究：吳敏等采用肺腎雙調(diào)法治療小兒遺尿50例，并與紅外光針組45例、口服縮泉丸組30例做對比療效觀察。使用藥物為水灸麻黃5g，浮萍10g，藁本10g，補骨脂10g，石菖蒲10g，金櫻子10g，蠶繭10g，炙甘草5g。濕熱重加鹽知母10g，黃柏10g。每日1劑，連服3個月。結(jié)果：治療組50例，痊愈33例、好轉(zhuǎn)14例、無效3例。與縮泉丸組比較，療效有明顯差異。（P＜0.01＝與紅外光針組比較，近期療效相似。（P＞0.05）但遠期療效優(yōu)于紅外光針組。[6]姜慧強等以健脾利濕酌加固澀之品治療小兒遺尿。藥用黨參、黃芪、白術(shù)、山藥、茯苓、陳皮、益智仁、烏藥、升麻、桑螵蛸。病程超過6個月加生龍骨、生牡蠣；熟睡不易喚醒加麻黃、菖蒲；畏寒肢冷，尿頻量多，加附子、復盆子、補骨脂；陰虛加當歸、五味子。治療30例，痊愈19例、顯效6例、好轉(zhuǎn)3例、無效2例,總有效率93%。[7]李蔭昆以健脾益腎湯治療小兒遺尿30例，并與26例西藥治療組做對比療效觀察。其方劑組成為：黃芪15g，還陽參15g，山藥15g，金櫻子12g，桑螵蛸12g，益智仁12g，麻黃6g，甘草6g。納呆便溏加白術(shù)12g，升麻12g；面白肢冷加肉桂10g；尿臭加梔子6g，燈芯6g。每日1劑，7日為1療程，一般服2～3療程。結(jié)果：治療組痊愈16例、好轉(zhuǎn)10例、無效4例，總有效率86.7%，與對照組比較，兩者療效有明顯差異。(P＜0.05＝。[8]李向東以肺腎雙調(diào)法治療小兒遺尿癥78例，療效較好。其中男47例，女31例；年齡最小3歲，最大14歲；病程最短2個月，最長11年。基本方：炙麻黃9g，浮萍9g，蒿本9g，石菖蒲9g，金櫻子9g，炙甘草5g。加減：下元虛寒型加菟絲子9g、補骨脂9g；脾肺氣虛型加太子參9g、白術(shù)9g、山藥9g，陳皮6g；肝經(jīng)濕熱型加知母9g、黃柏9g。每日1劑，連服1個月。療效標準：痊愈：遺尿癥狀消失，1年內(nèi)無復發(fā)；好轉(zhuǎn)：遺尿次數(shù)減少，睡眠中能叫醒排尿；無效：遺尿無變化。結(jié)果：痊愈32例，好轉(zhuǎn)41例，無效5例，總有效率93.6％。［9］李雷以遺溺方加減治療小兒遺尿68例。其中脾腎陽虛42例，肺脾氣虛15例，肝經(jīng)濕熱6例，痰濕內(nèi)蘊5例。自擬遺溺方：黨參10g，棉芪15g，桑螵蛸15g，益智仁15g，石菖蒲9g，遠志9g，炙麻黃6g.。若下元虛寒，脾腎陽虛者，加烏藥、菟絲子；肺脾氣虛，上不制下者，重用黃芪，酌加白術(shù)、山藥；痰濕內(nèi)蘊，困寐不醒者，重用石菖蒲、遠志，酌加半夏、南星；肝經(jīng)濕熱，尿味腥臊者，去麻黃，加龍膽草、黃芩。每日1劑，分2次服，7日為1療程，3個療程后評定療效。結(jié)果：治愈55例，好轉(zhuǎn)8例，無效5例，有效率為92.65％。［10］王毫等以單味麻黃3～10g，治療小兒遺尿50例，結(jié)果痊愈42例、有效5例、無效3例。一般1～3劑即可見效，但對于白天遺尿者無效。[11]薜軍喜以麻黃為主藥，加入桑螵蛸5～10g，生炙黃芪各10～20g，連服2周觀察療效。結(jié)果：治療20例、治愈16例，好轉(zhuǎn)3例，總有效率95%。[12]（5）針灸療法研究：胡英取百會、關(guān)元、三陰交為主穴，根據(jù)病情選腎俞、太溪、太淵、足三里、中極、膀胱俞為配穴，治療小兒遺尿，10日為1療程。所治30例中，痊愈25例、好轉(zhuǎn)4例、無效1例。[13]張永臣取雙側(cè)遺尿穴（足第5跖趾關(guān)節(jié)底部橫紋中點），可用1寸毫針捻轉(zhuǎn)進針，針尖觸及骨面時加大旋轉(zhuǎn)角度，至病人劇烈疼痛，下肢發(fā)脹、發(fā)熱時為止，留針20分鐘，隔6日治療1次。所治60例中，1次治愈者42例、2次治愈者12例、3次治愈者4例、5次治愈者2例，60例患兒均告治愈。[14]鄭英斌在小兒頭部及前、后軀體部各取兩穴（百會、四神聰、腎俞、太溪、關(guān)元、三陰交）交替針刺，配合溫針灸器等方法治療，有效率100％［15］。參考文獻[1] 楊保勝.遺尿癥4家系的遺傳異質(zhì)性和時間遺傳學分析.實用兒科臨床雜志，1998；13（2）：68.[2] 劉亞蘭，朱松杰.遺尿癥的研究進展.中國實用兒科雜志，2001；16（1）：45.[3] 余自華，陳新民，洪新如.兒童夜尿癥的發(fā)病機制.國外醫(yī)學·兒科學分冊，1997；24（2）：97.[4] 萬力生.小兒遺尿癥病因的再認識.湖南中醫(yī)藥導報，2003；9（1）：62.[5] 裘華興，朱學佩，張建英，等.小兒遺尿癥與隱性脊柱裂的相關(guān)性研究.中國兒童保健雜志，2001；9（3）：190.[6] 吳　敏，顧美琴.肺腎雙調(diào)法治療小兒遺尿50例療效觀察.上海中醫(yī)藥雜志，1998；（12）：234.[7] 姜慧強，張淑清，劉　冰，等.健脾利濕法治療小兒遺尿癥.吉林中醫(yī)藥，1999；（5）：196.[8] 李蔭昆.益腎健脾湯治療小兒遺尿.云南中醫(yī)中藥雜志，1998；19（4）：287.[9] 李向東.肺腎雙調(diào)法治療小兒遺尿癥78例.河北中醫(yī)，2003；25（4）：269.[10] 李雷.遺溺方加減治療小兒遺尿68例.河南中醫(yī)，2003；23（3）：25.[11] 王　毫，熊　燕.單味麻黃治療遺尿.浙江中醫(yī)雜志，1995；30（1）：3413.[12] 薜軍喜.麻黃為主治療遺尿癥20例.陜西中醫(yī)，1997；（8）：36014.[13] 胡　英.針灸治療小兒遺尿30例.四川中醫(yī)，1998；16（6）：5717.[14] 張永臣.                                                             漏！[15] 鄭英斌.針刺配合溫針灸器治療小兒遺尿45例.陜西中醫(yī)，1998；19（？）：78.第五節(jié)      五 遲、五 軟五遲、五軟是小兒生長發(fā)育障礙的病癥。五遲指立遲、行遲、發(fā)遲、齒遲、語遲，五軟指頭項軟、口軟、手軟、足軟、肌肉軟，兩者都是小兒時期的虛弱病癥。五遲、五軟既可單獨出現(xiàn)，也可同時存在。本病以嬰幼兒為多見，由于先天稟賦不足、后天調(diào)護失當引起。若癥狀較輕，治療及時，由后天調(diào)護失當引起者，?？煽祻?；若證候復雜，病程較長，屬先天稟賦不足引起者，往往成為痼疾，留下后遺癥，預后不良。早在《諸病源候論·小兒雜病諸候》中就有“齒不生候”、“數(shù)歲不能行候”、“頭發(fā)不生候”、“四五歲不能語候”等記載?！缎核幾C直訣·雜病證》說：“長大不行，行則腳細，齒久不生，生則不固”及“發(fā)久不生，生則不黑”，描述了五遲的典型癥狀。嗣后，歷代醫(yī)家多有闡述。至清代，《張氏醫(yī)通·嬰兒門》認為其病因“皆胎弱也，良由父母精血不足，腎氣虛弱，不能榮養(yǎng)而然”。五軟在宋代之前，多與五遲并論，最早的專述見于《活幼心書·五軟》：“爰自降生之后，精髓不充，筋骨萎弱，肌肉虛弱，神色昏慢，才為六淫所侵，便致頭項手足身軟，是名五軟”；病因為“良由父精不足，母血素衰而得”；并指出其預后，“嬰孩怯弱不耐寒署，縱使成人，亦多有疾，……如投藥不效，亦為廢人。”可見本病的預防比治療更重要。五遲、五軟包括西醫(yī)學之小兒生長發(fā)育遲緩、大腦發(fā)育不全、佝僂病、腦性癱瘓、智能低下等多種病癥。無論是遺傳因素、營養(yǎng)不良還是由于疾病、生活環(huán)境影響都可以導致生長發(fā)育落后。【病因病機】五遲、五軟的病因多為先天稟賦不足，后天調(diào)攝失宜，腎脾不足，累及五臟所致。1．先天稟賦不足  父母精血虛損，或孕期調(diào)攝失宜，由于孕母精神、起居、飲食、用藥不慎等致病因素損傷胎元之氣，或高齡產(chǎn)婦，或墮胎不成而成胎，或早產(chǎn)兒其先天精氣未充，髓腦未滿，臟氣虛弱，筋骨肌肉失養(yǎng)而成。2．后天調(diào)攝失宜  分娩時難產(chǎn)、產(chǎn)傷，顱內(nèi)出血；或胎盤早期剝離、臍帶繞頸，生后護理不當，發(fā)生窒息、缺氧、中毒；或溫熱病后因高熱驚厥、昏迷造成腦髓受損；或乳食不足喂養(yǎng)失調(diào)，使脾胃虧損，氣血虛弱，精髓不充，皆可導致生長發(fā)育障礙。五遲、五軟的病機，可概括為正虛和邪實兩個方面。正虛是五臟不足，氣血虛弱，精髓不充；邪實為痰瘀阻滯心經(jīng)腦絡，心腦神明失主所致。腎主骨，肝主筋，脾主四肢肌肉，人能站立行走，需要筋骨肌肉協(xié)調(diào)運動。若肝腎脾不足，則筋骨肌肉失養(yǎng)，可現(xiàn)立遲、行遲；頭項軟而無力，不能抬舉；手軟無力而下垂，不能握舉；足軟無力，難于行走。齒為骨之余，若腎精不足，可見牙齒遲出；發(fā)為血之余、腎之苗，若腎氣不充，血虛失養(yǎng)，可見發(fā)遲或發(fā)稀而枯。心主血脈，開竅于舌，言為心聲，腦為髓海，語言為智慧的一種表現(xiàn)，若心氣不足，腎精不充，腦髓不足，則語言遲緩，智力不聰。脾開竅于口，又主肌肉，若脾氣不足，則可見口軟乏力，咀嚼困難，肌肉軟弱，松弛無力。五遲、五軟若因產(chǎn)傷、外傷因素損傷腦髓，瘀阻腦絡，或熱病后痰火上擾，痰濁阻滯，蒙蔽清竅，使竅道不通，心腦神明失主，肢體活動失靈。若痰濁瘀血阻滯心經(jīng)腦絡，也可使元神無主，心竅昏塞，神明失聰，表現(xiàn)出智力低下、腦性癱瘓。【臨床診斷】1．診斷要點（1）孕期有先兆流產(chǎn)史、妊娠惡阻、藥物損傷，產(chǎn)傷、窒息、早產(chǎn)，以及喂養(yǎng)不當史，或有家族遺傳病史，父母為近親結(jié)婚者。（2）小兒2～3歲還不能站立、行走，為立遲、行遲；初生無發(fā)或少發(fā)，隨年齡增長，仍稀疏難長為發(fā)遲；12個月時尚未出牙以及牙齒萌出過慢為齒遲；1～2歲還不會說話為語遲。（3）小兒1歲左右頭頸仍軟弱下垂為頭項軟；咀嚼無力，時流清涎為口軟；手臂不能抓握上舉，為手軟；2歲以后尚不能站立、行走為足軟；皮肉松弛無力為肌肉軟。（4）臨床中五遲、五軟主癥不一定全部具備，只要有一二癥者即可作出相應診斷。要注意從嬰兒起細心觀察小兒生長發(fā)育狀況，結(jié)合正常兒童的生長發(fā)育規(guī)律，早期發(fā)現(xiàn)疑似病例，進行智能發(fā)育篩選檢查，作出診斷。2．鑒別診斷對有五遲五軟的患兒，應作相應的西醫(yī)學疾病鑒別診斷，不要貽誤病情。（1）腦性癱瘓：是指小兒出生前至出生早期由各種原因引起的非進行性的腦損傷所致的中樞性運動障礙及姿勢異常。根據(jù)患兒癱瘓的不同表現(xiàn)分為痙攣型（約占全部患兒的60％～70％），其次是手足徐動型（約占20％）。其典型表現(xiàn)為多臥少動、四肢肌張力增高，腱反射亢進，行走時呈剪刀步態(tài)或步態(tài)不穩(wěn)、難以用意志控制的不自主運動，動作不協(xié)調(diào)，并可同時伴有智力低下、癲癇和視、聽、感覺障礙、學習困難等，頭顱X線片或CT檢查可以幫助了解腦部有無異常、畸形，或異常鈣化影。（2）智力低下：包括先天性和后天因素造成的智商低于均值兩個標準差以上，在70以下。①智能明顯低于同齡兒童正常水平。②同時存在適應功能缺陷或損害。③理化檢查可以判斷是由于某些疾病所致：如苯丙酮尿癥者尿三氯化鐵試驗陽性；先天性愚型者，染色體檢查有助于遺傳性疾病的診斷；甲狀腺功能減低者，骨骼X線檢查提示發(fā)育落后，智能低下，有特殊面容，血清TSH、T4測定提示甲低。（3）嬰兒型脊髓性肌萎縮癥：出生時一般尚可，3～6個月后出現(xiàn)癥狀，肢體活動減少，上下肢呈對稱性無力，并進行性加重，膝健反射減弱或難以引出，肌張力低下，肌肉萎縮，肌電圖示神經(jīng)原性損害，血清酶檢查血清肌酸激酶（CK）不高；智力正常。（4）進行性肌營養(yǎng)不良：是一組遺傳性的肌肉變性疾病，其特征為進行性的肌肉無力和萎縮。血清酶檢查CK升高；肌電圖示肌原性損害；肌肉活檢符合肌營養(yǎng)不良的改變。【辨證論治】1．辨證思路  本病以臟腑辨證為綱。（1）辨臟腑：立遲、行遲、齒遲、頭項軟、手軟、足軟，主要在肝腎脾不足；語遲、發(fā)遲、肌肉軟、口軟，主要在心脾不足。伴有腦性癱瘓、智力低下者，常兼有痰濁瘀血阻滯心經(jīng)腦絡。（2）辨病因：肉眼能查出的腦病（包括遺傳變性）及原因不明的先天因素、染色體病，可歸屬于先天不足，病多在肝腎腦髓；代謝營養(yǎng)因素所致者病多在脾；不良環(huán)境，社會心理損傷，伴發(fā)精神病者，病多在心肝；感染、中毒、損傷、物理因素所致者，多屬痰濁瘀血為患。（3）辨輕重：五遲、五軟僅見一二癥者，病情較輕；五遲、五軟并見，病情較重，腦性癱瘓伴重度智力低下或癲癇者病重。2．論治方法  五遲、五軟多屬于虛證，治療原則以扶正補虛為主。如腦發(fā)育不全多屬肝腎兩虛，宜補養(yǎng)肝腎，強筋壯骨。腦性癱瘓、智力低下者多屬心脾不足，宜健脾養(yǎng)心，益智開竅。若因產(chǎn)傷、中毒或溫熱病后等因素致痰瘀阻滯者，治宜滌痰化瘀，通絡開竅。本病要盡可能早期發(fā)現(xiàn)，及時治療，療程要長，方可見效。此外，可配合針灸推拿療法，教育及功能訓練等綜合措施，以提高療效。3．證治分類（1）肝腎虧損證候   坐、立、行的發(fā)育明顯遲于正常同齡兒，甚至四五歲還不能行走，或者伴有發(fā)和齒的異常。頭項萎軟，天柱骨倒，頭顱方大，目無神采，反應遲鈍，囟門寬大，夜臥不安，平素活動甚少，容易疲倦，肢體無力，睡眠不實，面色不華，形體瘦弱，舌淡苔少，脈沉細無力，****淡。辨證  坐立、行走屬小兒動作發(fā)育，與肝藏血主筋，腎藏精主骨的關(guān)系較為密切。若肝腎虧損，氣血不足，不能榮養(yǎng)筋骨，則筋骨牙齒不能如期生長發(fā)育，每見立遲、行遲，故辨證應注意辨別立、 行與翻身、起坐、爬等動作的關(guān)系，同時注意發(fā)和齒的發(fā)育情況。治法  補腎填髓，養(yǎng)肝強筋。方藥  加味六味地黃丸加減。常用藥：熟地、山茱萸滋養(yǎng)肝腎；鹿茸溫腎益精；五加皮強筋壯骨；山藥健脾益氣；茯苓、澤瀉健脾滲濕；丹皮涼血活血；麝香活血開竅。齒遲者，加紫河車、何首烏、龍骨、牡蠣補腎生齒；立遲、行遲者，加牛膝、杜仲、桑寄生補腎強筋壯骨；頭項軟者，加鎖陽、枸杞子、菟絲子、巴戟天補養(yǎng)肝腎；易驚、夜臥不安者，加丹參、遠志養(yǎng)心安神；頭顱方大、下肢彎曲者，加珍珠母、龍骨壯骨強筋。（2）心脾兩虛證候  語言發(fā)育遲緩，精神呆滯，智力低下，常伴有立、行、發(fā)、齒等遲緩癥狀，四肢萎軟，肌肉松弛，疲乏無力；口角流涎，吮吸咀嚼無力，或見弄舌；食欲不振，大便多秘結(jié)，舌淡胖，苔薄少，脈細緩無力，****色淡。辨證  心主神明，言為心之聲，心氣虛弱，故語言遲鈍，精神呆滯，智力低下。心主血，脾生血，發(fā)為血之余，心脾俱虛，血不榮發(fā)，故頭發(fā)生長緩慢。脾主四肢肌肉，開竅于口，攝取精微，化生氣血，脾虛則四肢萎軟，弄舌乃心虛智力不聰之證。治法  健脾養(yǎng)心，補益氣血。方藥  調(diào)元散加減。常用藥：人參、黃芪、白術(shù)、山藥、茯苓、甘草益氣健脾；當歸、熟地、白芍、川芎補血養(yǎng)心；石菖蒲開竅益智。語遲失聰者加遠志、郁金化痰解郁開竅；發(fā)遲難長者加何首烏、肉蓯蓉養(yǎng)血益腎生發(fā)；四肢萎軟加桂枝溫通經(jīng)絡；口角流涎加益智仁溫脾益腎固攝；氣虛陽衰加肉桂、附子溫壯元陽；脈弱無力加五味子、麥冬養(yǎng)陰生脈。（3）痰瘀阻滯證候  失聰失語，反應遲鈍，意識不清，動作不由自主，或口流痰涎，喉間痰鳴，或關(guān)節(jié)強硬，肌肉軟弱，或有癲癇發(fā)作，舌體胖有瘀斑瘀點，苔膩，脈沉澀或滑，****暗滯。辨證  若見于腦病后遺癥及先天缺陷，因痰濕內(nèi)盛，蒙蔽清竅，證見智力低下，喉間痰鳴諸癥。若有產(chǎn)傷、外傷史者則見躁動、尖叫、嘔吐等癥。此為痰瘀交阻腦腑，氣血運行不暢，腦失所養(yǎng)。舌上瘀點瘀斑，脈沉澀，皆為痰瘀阻滯之象。治法  滌痰開竅，活血通絡。方藥  通竅活血湯合二陳湯加減。常用藥：半夏、陳皮、茯苓、遠志、石菖蒲滌痰開竅；桃仁、紅花、郁金、丹參、川芎、赤芍、麝香活血通絡。心肝火旺有驚叫、抽搐者，加黃連、龍膽草、羚羊角粉清心平肝；躁動者加龜板、天麻、生牡蠣潛陽熄風；大便干結(jié)者加生大黃通腑滌痰。【其他療法】1.中藥成藥（1）杞菊地黃丸：每服3g，1日3次。用于肝腎虧損證。（2）河車大造丸：每服3g，1日3次。用于精血不足，髓海空虛者。（3）孔圣枕中丹：每服3g，1日3次。用于陰虛火旺，痰濁蒙竅者。2．推拿療法  上肢部取大椎、肩井、肩髃、曲池、陽池、合谷；下肢部取腎俞、命門、腰陽關(guān)、居髎、環(huán)跳、殷門、委中、承山、昆侖、解溪、足三里、陽陵泉等。用推、拿、按、揉、搓、插等方法。每日1次，連作6日休息1日，3個月為1療程。用于運動發(fā)育遲緩者。3．針灸療法    ．（1）針法：取大椎、百會、足三里、腎俞、關(guān)元。智力低下加四神聰、印堂；下肢癱瘓加環(huán)跳、秩邊、陽陵泉；腕下垂加外關(guān)、陽池；足內(nèi)翻加絕骨、昆侖；足外翻加三陰交、太溪。每次選主穴2～3個，配穴4～5個，用補法或平補平瀉法，不留針。1日3次，3個月為1療程。（2）灸法：艾灸足兩踝，每次3壯，每天1次。用于心脾兩虛證。艾灸心俞穴，每次3壯，每日1次。用于語遲。4．功能訓練  腦性癱瘓所致的五遲、五軟應配合矯形器進行功能訓練，包括軀體、技能、語言的訓練；可采用機械的、物理的手段，針對腦癱所致的各種運動障礙及姿勢異常進行一系列的訓練，從而改善殘存的運動功能，抑制不正常的姿勢反射，誘導正常的運動發(fā)育，提高日常生活能力。5．西醫(yī)治療  由于缺乏維生素D引起的五遲（佝僂?。┦且环N自限性疾病，充足的陽光就可以保證體內(nèi)的25－（OH）D3和1，25－（OH）2D3濃度正常。因此，足月新生兒在生后2周應每日給予生理需要量維生素D；維生素D治療期間應同時注意補充鈣劑。對于腦癱、癲癇及遺傳性疾病所致的五遲、五軟除進行病因治療外，還應作積極的功能訓練，有手術(shù)適應癥者可擇機手術(shù)治療。目前尚未發(fā)現(xiàn)治療腦癱的特效藥物，但對某些合并癥狀可給予藥物對癥治療。【預防與調(diào)護】1．預防（1） 大力宣傳優(yōu)生優(yōu)育知識，避免近親結(jié)婚?；榍斑M行健康檢查，以避免先天性遺傳性疾病的發(fā)生。對有家族遺傳病史的夫婦必須采用DNA分析或羊水分析對胎兒進行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常及早中止妊娠。（2）懷孕后要求孕母保持精神舒暢，營養(yǎng)豐富，多曬太陽，慎用對胎兒有害的藥物，以避免損傷胎元之氣。（3）嬰兒出生后應加強調(diào)護，提倡母乳喂養(yǎng)，及時添加輔食，保證營養(yǎng)均衡。并適當進行體格鍛煉。2．調(diào)護（1）五遲、五軟屬虛弱之病，患病后首要加強飲食調(diào)理，以富有營養(yǎng)和容易消化的食物為主。（2）腦性癱瘓的康復是個長期的過程，家長必須重視功能鍛煉，加強智力培訓。【文獻摘要】《小兒衛(wèi)生總微論方·五氣論》：“心氣怯者，則性癡而遲語，發(fā)久不生，生則不黑。心主血，發(fā)為血之余，怯則久不生也。心系舌之本，怯則語遲也。”《保嬰撮要·五軟》：“五軟者，頭項手足肉口是也。夫頭軟者，臟腑骨脈皆虛，諸陰之氣不足也。乃天柱骨弱，腎主骨，足少陰太陽經(jīng)虛也。手足軟者，脾主四肢，乃中州之氣不足，不能營養(yǎng)四肢，故肉少皮寬，飲食不為肌膚也?？谲浾?，口為脾之竅，上下齦屬手足陽明，陽明主胃，脾胃氣虛，舌不能藏，而常舒出也。夫心主血，肝主筋，脾主肉，肺主氣，腎主骨，此五者皆因稟五臟之氣虛弱，不能滋養(yǎng)充達，故骨脈不強，肢體痿弱，源其要，總歸于胃。蓋胃水谷之海，為五臟之本，六腑之大源也。治法必先以脾胃為主，俱用補中益氣湯，以滋化源。頭項手足三軟，兼服地黃丸。凡此證必須多用二藥，仍令壯年乳母飲之，兼慎風寒，調(diào)飲食，多能全形。”《證治準繩·幼科·齒遲》：“齒者，骨之所終而髓之所養(yǎng)也。小兒稟受腎氣不足，不能上營，而髓虛不能充于骨，又安能及齒，故齒久不生也。地黃丸主之。”《醫(yī)宗金鑒·幼科心法要訣·五遲》：“小兒五遲之證，多因父母氣血虛弱，先天有虧，致兒生下筋骨軟弱，行步艱難，齒不速長，坐不能穩(wěn)，要皆腎氣不足之故。先用加味地黃丸滋養(yǎng)其血，再以補中益氣湯調(diào)養(yǎng)其氣。又足少陰為腎之經(jīng)，其華在發(fā)，若少陰之血氣不足，即不能上榮于發(fā)，苣勝丹（當歸、生地、白芍、菟絲子、胡粉）主之。又有驚邪乘入心氣，至四、五歲尚不能言者。菖蒲丸主之。”《醫(yī)宗金鑒·幼科心法要訣·五軟》：“五軟者，謂頭項軟、手軟、足軟、口軟、肌肉軟是也。頭軟者，項軟無力也；手足軟者，四肢無力也；肉軟者，皮寬不長肌肉也；口軟者，唇薄無力也。此五者，皆因稟受不足，氣血不充，故骨脈不強，筋肉痿弱。治宜補氣為主，先以補腎地黃丸，補其先天精氣；再以扶元散，補其后天贏弱。漸次調(diào)理，而五軟自強矣。”【現(xiàn)代研究】（1）病因病機研究：有關(guān)五遲、五軟的中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合研究，綜合資料較少，研究尚待深入。西醫(yī)學的佝僂病、腦性癱瘓、智力低下等疾病，均可見五遲、五軟。有關(guān)此類疾病的現(xiàn)代研究報道以缺血缺氧性腦病為多。韓玉昆認為新生兒窒息、缺氧缺血后神經(jīng)細胞死亡分為細胞壞死和凋亡，其研究表明缺血缺氧性腦病（HIBD）以細胞凋亡為主。［1］大量研究表明嬰幼兒腦的可朔性也最強。［2］鮑秀蘭認為小兒的腦細胞受損后能在損傷部位周圍有效地實行重組。成年人如果損傷左腦言語區(qū)，則會永久性失語，而嬰幼兒左腦受損則不至于造成言語能力的永久喪失，未成熟腦可將語言中樞轉(zhuǎn)移至腦的其他部分甚至右腦。［3］這些研究提示小兒的腦損傷應該早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。中醫(yī)學研究大多是從辨證分型、選方用藥、針灸、按摩等方面進行的探索，且多為回顧性總結(jié)和治療體會。尚爾壽認為對本病的辨治多從肝考慮，認為本病在臨床上往往涉及肝脾腎三臟，而肝為其病理變化的核心之臟，從肝陰血不足到肝風內(nèi)動，以至影響他臟，貫穿在本病的全過程。治療本病的著眼點落在肝上，從肝從風論治，以平肝熄風為主，補益肝腎為輔，佐以健脾益氣，祛痰通絡。［4］（2）多種療法研究：近年來，對五遲五軟治療研究多以功能鍛煉、推拿、針灸綜合療法為主。劉麗等為了更有效治療缺血缺氧性腦損傷，減少永久性傷殘，將60例中重度HIBD的新生兒分成早期干預組和對照組。經(jīng)新生兒期治療后，對干預組治療加用運動、認知、語言和社會交往能力的訓練，時間為2年，用發(fā)育商（DQ）和臨床資料對治療效果作評估。結(jié)果比較兩組生后3、6、12、18、24個月齡時發(fā)育商（DQ），干預組DQ值明顯高于對照組，（P＜0.05，P＜0.01）干預組總的預后不良率為5％，明顯低于對照組（P＜0.05）。結(jié)果提示：嬰兒期腦的代償和可朔能力最強。早期干預可促進腦的迅速發(fā)育。使神經(jīng)細胞之間的連接通路廣泛而完善，代償已受損的神經(jīng)細胞的功能。早期進行干預是治療HIBD行之有效的方法，對改善患兒的預后有價值。［5］朱梅采用針灸穴位注射治療腦癱伴聽力障礙85例療效滿意。臨床將聽力障礙分為：30分貝（dB）腦干測聽異常為輕度損害，60dB為中度，90dB以上為重度。針灸：①頭針：百會、暈聽區(qū)。選用1寸毫針斜刺入帽狀腱膜下，快速捻針，留針1小時。②體針：翳風、聽宮、聽會。選用1寸毫針直刺0.5寸快速捻針，留針30分鐘；腎俞、太溪、命門，選用1寸毫針快速進針，行提插捻轉(zhuǎn)手法，獲明顯針感后出針。③療程：每日1次，每周5次，20次為1個療程。穴位注射：藥物：精制腦組織液2ml或腦神經(jīng)生長素2ml，丹參注射液2ml；取穴為2組交替使用。第一組：百會、命門、暈聽區(qū)（耳前）、腎俞、翳風；第2組：百會、命門、暈聽區(qū)（耳后）、聽會、太溪。操作：常規(guī)消毒后根據(jù)穴位直刺或斜刺0.5cm，推入藥液0.5ml／穴。療程：每日1次，每周5次，20次為1個療程。治療結(jié)果：復查聽力，完全恢復正常為痊愈，聽力提高30dB以上為有效，無變化或改善不明顯為無效。經(jīng)過1～3個療程的針灸穴位治療，有效率為95.8％。［6］李忠偉等采用綜合療法治療小兒腦癱215例。年齡最大者7歲，最小者半歲。臨床分型：肌痙攣型136例，肌松弛型23例，手足蠕動型15例，平衡失調(diào)型10例，混合型31例。治療方法：①穴位注射：主穴取大杼、風池、啞門、大椎、合谷、足三里。配穴取曲池、肩髃、承扶、委中、解溪、腎俞、脾俞。藥物：腦活素0.5～2ml，神經(jīng)生長因子0.5～2ml，復方丹參注射液0.5～2ml。三藥聯(lián)用，每日1次，注射到所取穴位，每穴0.5～1ml。治療6日，休息1日，連續(xù)治療3個月。②醫(yī)推拿取穴：督脈（大椎至長強），足太陽膀胱經(jīng)（天柱至白環(huán)俞），足穴（腎、腎上腺、垂體、內(nèi)分泌）及關(guān)聯(lián)區(qū)（頭、頸、上肢、脊椎）循經(jīng)按摩。操作：采用按、揉、點、撥、捏、拿、壓、搓、叩、搖等手法，每日治療1次，連續(xù)治療3個月。③功能訓練：根據(jù)患兒發(fā)育狀態(tài)，進行豎頭、坐、翻、爬、跪、站、走等功能訓練，每次半小時，每天2次。輔以語言訓練，每次半小時，每天2次。治療結(jié)果：顯效198例，有效10例，無效7例，總有效率為97%。［7］參考文獻[1] 韓玉昆.制定新生兒缺氧缺血性腦病治療方案的指導思想.中國實用兒科雜志，2000；15（6）：338.[2] 呂玉平，吳素芬，陳曉清，等.生后14天行為神經(jīng)測定低評分新生兒的早期干預.實用兒科臨床雜志，2002；17（4）：320.[3] 鮑秀蘭，孫淑英，虞人杰主編.朔造最佳的人生開端.第1版.北京：中國商業(yè)出版社，2001：260.[4] 黃坤強.進行性肌營養(yǎng)不良的辨治.中國醫(yī)藥學報，1993；（5）：59.[5] 劉麗，傅師寧，廖志，等.缺氧缺血性腦病的早期干預治療.實用兒科臨床雜志，2003；18（2）：114.[6] 朱梅.針灸穴位注射治療腦癱伴聽力障礙85例療效觀察.河南中醫(yī)，2003；23（1）：55.[7] 李忠偉，李方，吳茂芳.綜合療法治療小兒腦癱.湖北中醫(yī)雜志，2003；25（6）：41.第五節(jié)      性  早  熟通常對任何兒童性發(fā)育特征出現(xiàn)年齡較正常兒童平均年齡提前2個標準差以上，即性發(fā)育啟動年齡顯著提前者，稱為性早熟。本病屬于內(nèi)分泌疾病。目前全世界仍普遍認為，女孩在8歲以前、男孩在9歲以前出現(xiàn)第二性征者臨床可判斷為性早熟。本病女孩較男孩多見，男女之比約為1:（4～5）。根據(jù)性早熟的發(fā)病機制和病因，可分為中樞性性早熟和外周性性早熟，兩者具有明顯的差異。① 中樞性性早熟（central precocius puberty，CPP）：亦稱為完全性性早熟或真性性早熟，指由于下丘腦一垂體一性腺軸功能提前激活，導致性腺發(fā)育及功能成熟。與正常青春發(fā)育成熟完全一致，并可具有一定生殖能力。中樞性性早熟主要包括繼發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)各種器質(zhì)性病變和特發(fā)性性早熟兩大類。所謂特發(fā)性性早熟（ICPP）又可稱為體質(zhì)性性早熟，是指經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)患兒提前啟動青春發(fā)育器質(zhì)性病因的性早熟。此類型以女孩居多（約占女孩CPP的80％～90％），女孩比男孩多5倍，也是CPP中最常見病因；繼發(fā)性性早熟以男孩居多，約占男孩性早熟的60％。②外周性性早熟（peripheral precocious puberty）：亦稱部分性或假性性早熟，是非受控于下丘腦－垂體－性腺軸功能所致的性發(fā)育，有性激素水平的升高，并促使性征提前發(fā)育，但無生育能力。③部分性性早熟：單純型****早發(fā)育、單純型****早發(fā)育、單純型早初潮。此外，提前出現(xiàn)的性征與其真實性別相一致者稱為同性性早熟；反之為異性性早熟。由于真性性早熟時骨成熟加速、長骨骨骺提前愈合，患兒成年身高常較正常人矮；性發(fā)育提前，月經(jīng)發(fā)生過早，給患兒及家庭帶來一定的社會心理壓力，不利于患兒的成長。我國早在《素問·上古天真論》中就明確指出：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”。“丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更；二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子”。天癸者，陰精也。經(jīng)絡學說認為****、陰部皆為足厥陰肝經(jīng)所絡。由此可見，人體正常的發(fā)育及性腺的成熟，主要與腎、肝二臟功能及天癸的期至有關(guān)。這些論述對了解本病的發(fā)病機理及指導辨證論治有重要意義。現(xiàn)代進行了本病的中醫(yī)學臨床與實驗研究，認為本病的病變主要在腎、肝二臟，其發(fā)生多由肝郁化火或陰虛火旺、相火妄動所致，治療多采用疏肝解郁、滋陰降火等法，取得了較好的療效。【病因病機】現(xiàn)代研究認為，本病的發(fā)生多因疾病、過食某些滋補品、含生長激素飼料喂養(yǎng)的禽畜類食物，或誤服某些藥物，使陰陽平衡失調(diào)，陰虛火旺、相火妄動，肝郁化火，導致“天癸”早至。其病變主要在腎、肝兩臟。1．陰虛火旺  腎藏精，主生長發(fā)育與生殖，具有促進機體生長發(fā)育和生殖的生理效應。小兒腎常虛，在致病因素作用下，易出現(xiàn)腎之陰陽失衡，常為腎陰不足，不能制陽，相火偏亢則天癸早至，引起生長加速，第二性征甚至月經(jīng)提前出現(xiàn)?；鹦匝咨?，故同時表現(xiàn)出煩躁易怒，面紅潮熱，多汗等癥2．肝郁化火  肝藏血，主疏泄，為調(diào)節(jié)氣機之主司。若因疾病或精神因素導致肝氣郁結(jié)，郁而化火，火熱內(nèi)迫，疏泄失調(diào)，導致“天癸”早至，出現(xiàn)性早熟。同時，因氣機升降失司，阻遏于胸，則為痛為聚，出現(xiàn)****脹痛，胸悶不適；肝經(jīng)郁阻，濕熱熏蒸于上，則臉部出現(xiàn)痤瘡；濕熱下注，則帶下增多、色黃。【臨床診斷】1．診斷要點（1）女孩8歲以前，男孩9歲以前，出現(xiàn)第二性征。（2）一般女孩先有****發(fā)育；皮下脂肪增多，出現(xiàn)女性體型；約在****發(fā)育后一年長出****，多數(shù)是****隨同外生殖器的發(fā)育而出現(xiàn)，最后月經(jīng)來潮和腋毛出現(xiàn)。（3）男孩表現(xiàn)為過早的睪丸增大（≥4ml容積），陰囊皮膚皺褶增加，****增長增粗；以后可有****勃起。出現(xiàn)****、痤瘡和胡須生長；聲音變低沉；精子生成，可在5～6歲時有精子成熟并夜間泄精；體力較一般同齡人強壯。（4）由于過早發(fā)育引起患兒近期竄長，骨骼生長加速，骨齡提前，可造成終生身高滯后，身材矮小。（5）理化檢查：①血清性激素水平測定：促性腺素釋放激素（GnRH）試驗，（LHRH）興奮試驗。促卵胞生成素（FSH）、促黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、血漿睪丸酮等，其含量隨性早熟的發(fā)展而明顯增高。②拍攝左手和腕部X線正位片，手腕骨齡成熟超過實際年齡，與性成熟一致。③****脫落細胞涂片檢查：觀察****脫落細胞成熟度是診斷體內(nèi)雌激素水平高低簡單可靠的方法，是衡量雌激素水平的活性指標，也是診斷和鑒別真假性早熟的重要依據(jù)。它比血清雌激素測定更穩(wěn)定、更可靠。④腹部B超：了解患兒子宮、卵巢的發(fā)育情況。2．鑒別診斷（1）單純****早發(fā)育：為女孩不完全性性早熟的表現(xiàn)，起病常小于2歲，僅****輕度發(fā)育，常呈周期性變化。不伴有生長加速和骨骼發(fā)育提前，血清E2h和FSH的基礎(chǔ)值常有輕度增高，GnRH興奮試驗中FSH峰值增高。（2）單純****早發(fā)育：屬性早熟的特殊類型，男女均可發(fā)病。好發(fā)于6歲左右，除****外可伴有腋毛發(fā)育，但無其它副性征出現(xiàn)，無性腺發(fā)育，亦不發(fā)生男性化。部分患兒可有輕度生長加速和骨齡提前。常有家族史。可能與腎上腺功能早現(xiàn)、過早分泌大量雄激素有關(guān)。（3）外周性性早熟：誤服含有性激素的藥物或食物是導致兒童性早熟的常見原因，女孩可有不規(guī)則****出血，且與****發(fā)育不對稱。當男孩出現(xiàn)性征發(fā)育而睪丸容積仍與其年齡相稱者應考慮先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、腎上腺腫瘤等。單側(cè)睪丸或卵巢增大者需除外性腺腫瘤的可能性。性腺腫瘤者性激素增加明顯。【辨證論治】1．辨證思路  性早熟的共有癥狀為第二性征提前出現(xiàn)，臨床主要辨別其虛實。虛者為腎陰不足，陰陽失衡，相火亢旺，癥見第二性征提前出現(xiàn)，伴潮熱盜汗，五心煩熱，舌紅少苔，脈細數(shù)。實者為肝郁化火，癥見第二性征提前出現(xiàn)，伴心煩易怒，胸悶嘆息，舌紅苔黃，脈弦細數(shù)。2．論治方法  性早熟的治療原則以滋陰降火，疏肝泄火為主。3．證治分類（1）陰虛火旺證候  女孩****發(fā)育及月經(jīng)提前來潮；男孩生殖器增大，有****勃起。伴顴紅潮熱，盜汗，頭暈，五心煩熱，舌紅少苔，脈細數(shù)。辨證  本證是臨床最為常見的證候，系小兒腎陰腎陽失衡，腎陰不足，相火亢盛所致，屬腎對生殖機能調(diào)節(jié)障礙的一種表現(xiàn)。臨床以第二性征提前出現(xiàn)，兼陰虛火旺證為辨證依據(jù)。                                                           治法  滋補腎陰，清瀉相火。方藥  知柏地黃丸加減。常用藥：知母、生地、玄參、龜版、山藥滋腎陰，降相火；黃柏、龍膽草、牡丹皮清熱瀉火；澤瀉、茯苓健脾以滋腎。方中龍膽草應從小劑量開始，逐漸加量，以免過量引起克伐胃氣之弊。****分泌物多者加椿根白皮、芡實；****出血者加旱蓮草、仙鶴草；五心煩熱者加竹葉、蓮子心；潮熱盜汗者加地骨皮、白薇、五味子。（2）肝郁化火證候  女孩****及內(nèi)外生殖器發(fā)育，月經(jīng)來潮；男孩****及睪丸增大，聲音變低沉，面部痤瘡，有****勃起和射精。伴胸悶不舒，心煩易怒，噯氣嘆息，舌紅苔黃，脈弦細數(shù)。辨證  證屬肝經(jīng)郁滯，日久化火，致天癸早至，第二性征提前出現(xiàn)。足厥陰肝經(jīng)循陰部，抵少腹，布脅肋。胸悶不舒，噯氣嘆息，急躁易怒，是肝經(jīng)郁滯之征。治法  疏肝解郁，清心瀉火。方藥  丹梔逍遙散加減。常用藥：柴胡、枳殼疏肝解郁；牡丹皮、梔子清血中之伏火；龍膽草、夏枯草瀉肝經(jīng)之實火，并可清下焦?jié)駸?；生地、當歸、白芍養(yǎng)陰和血，以制肝火，祛邪而不傷正；甘草調(diào)和諸藥。、****脹痛者加香附、郁金、瓜蔞皮；帶下色黃氣味穢濁者，加黃柏。【其他療法】1．中藥成藥（1）知柏地黃丸：每服3～6g，1日2～3次。用于肝腎陰虛，相火妄動證。（2）大補陰丸：每服3～6g，1日2～3次，用于陰虛火旺證。（3）丹梔逍遙丸：每服3～6g，1日2～3次，用于肝郁化火證。（4）龍膽瀉肝丸：每服3～6g，1日2～3次，用于肝火偏旺證。2．針灸療法（1）耳針：取內(nèi)分泌、卵巢、睪丸、肝、腎點。（2）體針：取三陰交、血海、腎俞、肝俞、太沖等。3．西醫(yī)治療  本病治療應依據(jù)病因而定。中樞性性早熟的治療目的是：控制或減緩第二性征發(fā)育，延緩性成熟過程；抑制性激素引起的骨成熟，防止骨骺早閉而致成人期矮身材；同步進行適當?shù)男睦砗托袨橹笇В允箖和】党砷L。（1）藥物治療①促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa）：其作用原理是利用下丘腦激素類似物競爭性抑制自身分泌的GnRH，減少垂體促性腺激素分泌。可按50～100 μg／kg 用藥，每4周肌注1次。由于本藥可延緩骨骺愈合，若能盡早治療可改善成人期最終身高。②性腺激素：其作用機制是采用大劑量性激素反饋抑制下丘腦垂體促性腺激素分泌。如甲孕酮（安宮黃體酮）可用于女孩性早熟。口服劑量為每日l0～30mg，分次口服。出現(xiàn)療效后減量維持。環(huán)丙孕酮是17－羥孕酮衍生物，不僅可阻斷性激素受體，并可減少促性腺激素的釋放，劑量為每日70～150mg/m2。氯地孕酮，劑量為每日2mg，此藥抑制性發(fā)育的作用較強，副作用較少。（2）手術(shù)治療：確診性早熟是由于腫瘤引起者，應及早手術(shù)切除。【預防與調(diào)護】1．預防（1）幼兒及孕婦應慎用補品，禁止服用含有性激素類的滋補品，如人參蜂王漿、鹿茸、花粉等制劑，以預防假性性早熟的發(fā)生。（2）兒童不使用含激素的護膚品。（3）不食用含生長激素合成飼料喂養(yǎng)的禽畜類食物。（4）哺乳期婦女不服避孕藥。（5）發(fā)現(xiàn)患兒有性征發(fā)育的早期表現(xiàn)，要及時到醫(yī)院接受正規(guī)檢查治療。2．調(diào)護（1）提醒家長要注意保護兒童，避免遭受凌辱，造成身心創(chuàng)傷。（2）對患兒及家長要詳細解釋，說明特發(fā)性性早熟發(fā)生的原因和對患兒無大妨礙的情況，做好精神安慰，解除其思想顧慮。【文獻摘要】《沈氏女科輯要箋正·經(jīng)水》：“二七經(jīng)行，七七經(jīng)止，言其常也。然稟賦不齊，行止皆無一定之候。”《本草綱目·論月水》：“女子二七天癸至，七七天癸絕，其常也。有女十二十三而天癸至產(chǎn)子，如褚記室所載平江蘇建卿女十二受孕者。”《馮氏錦囊秘錄·女科精要》：“凡女人稟賦旺，則十三歲即行；稟賦怯，則愈二七。”【現(xiàn)代研究】（1）基礎(chǔ)實驗研究：兒童性早熟的發(fā)病機制較復雜，可能與神經(jīng)內(nèi)分泌功能密切相關(guān)。宋文惠等利用放射免疫分析法測定20例特發(fā)性性早熟女孩血清瘦素水平，幷與正常同齡女孩對照比較。結(jié)果顯示患病組女孩血清瘦素水平較對照組明顯升高，其差異有顯著性，提示血清瘦素水平與其體重呈正相關(guān)。提示性發(fā)育啟動需要一定的體重及瘦素水平，瘦素對性發(fā)育過程起了促進作用。［1］近年來，許多學者對中藥治療性早熟的作用機理進行了研究，有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)滋腎陰瀉相火中藥可明顯抑制中樞興奮性氨基酸遞質(zhì)的釋放及促進抑制性氨基酸遞質(zhì)、神經(jīng)肽Y和β內(nèi)啡肽的釋放，使下丘腦GnRH神經(jīng)元的功能活動明顯降低，GnRH的基因表達水平顯著下調(diào)，GnRH的合成及分泌明顯減少，從而明顯抑制下丘腦－垂體的促性腺功能。但這還有待進一步的驗證。（2）病因病機研究：性早熟的主要病因病機表現(xiàn)為：陰虛火旺、血熱妄行、肝郁化火、脾虛痰結(jié)。傅緒梅認為，性早熟與小兒的生理、病理特點有關(guān)。小兒乃純陽之體，陽常有余，陰常不足，故在病理上多出現(xiàn)腎陰虧損，相火偏旺，陰陽平衡失調(diào)，表現(xiàn)為青春期提前發(fā)動，月經(jīng)過早來潮。[2]蔡德培等發(fā)現(xiàn)75例性早熟女童均有不同程度的陰虛火旺證象，如怕熱、口渴、面紅升火、煩躁易怒、盜汗、便秘、舌質(zhì)紅絳或舌邊尖紅等，認為本病系屬腎對生殖機能調(diào)節(jié)障礙的一種表現(xiàn)。經(jīng)滋陰瀉火中藥治療，隨著陰虛火旺證象的顯著改善，血清FSH、LH及E2水平顯著下降，子宮、卵巢顯著回縮，第二性征明顯消退。據(jù)此認為下丘腦—垂體—卵巢軸提前發(fā)動、功能亢進很可能是真性性早熟女童腎虛相火旺證的物質(zhì)基礎(chǔ)。[3]時毓民等報道，25例性早熟女童多有陰虛火旺的癥狀，按其出現(xiàn)比例，依次為急躁易怒、口渴、怕熱、便秘、盜汗、面部升火、五心煩熱、舌質(zhì)紅等。應用放射免疫分析法（RIA）于治療前測定患兒血FSH、LH、E2，并與10例正常青春期前女孩進行比較，發(fā)現(xiàn)FSH、LH、E2均有明顯增高（P＜0.01＝。[4]王云珍等認為，人體生長發(fā)育與腎臟密切相關(guān)，腎虛患者出現(xiàn)下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)功能低下的表現(xiàn)；反之腎陽（命門之火）過于旺盛則會出現(xiàn)性早熟的現(xiàn)象，第二性征提前出現(xiàn)，興奮易躁，頭暈，耳鳴，夢遺，舌紅，脈弦數(shù)。表現(xiàn)為陰虛、陽亢。[5]任小巧認為幼女性早熟皆與進食補品有關(guān)，過食甘溫，易致血熱妄行而****出血。治宜涼血止血固經(jīng)。[6]劉傳珍認為本病多見于女童，****呈異常發(fā)育狀，既有陰虛火旺，又有脾腎兩虛之痰濕凝滯、瘀滯脈絡。[7]（3）辨證論治研究：陳永輝認為本病的病變主要在腎、肝兩臟，其發(fā)生多由肝郁化火或陰虛火旺、相火妄動所致。故辨證主要辨別其虛實。虛者為腎水不足，癥見第二性征提前出現(xiàn)，伴潮熱盜汗，五心煩熱，舌紅少苔，脈細數(shù)。治宜滋陰降火。實者為肝郁化火，癥見第二性征提前出現(xiàn)，伴心煩易怒，胸悶嘆息，舌紅苔黃，脈弦細數(shù)。治宜疏肝解郁，清瀉肝火[8]。目前臨床報道中醫(yī)藥治療女童性早熟常用治法有：滋陰降火、疏肝通絡、涼血固經(jīng)、化痰散結(jié)。時毓民用自制滋陰瀉火的早熟合劑（生地、知母、炙龜板、龍膽草、玄參、夏枯草、黃柏等）治療兒童真性性早熟90例，其中女童84例，85.7%有肝腎陰虛火旺表現(xiàn)，治療結(jié)果有12例服藥后得到改善，總療效達86.7%，無效的12例中有7例因病情好轉(zhuǎn)自行停藥,導致病情反復。認為長期應用滋陰降火中藥可以延緩骨齡的增速，可能有利于改善最終身高。[4]楊美琳等報導25例兒童性早熟患者，2例顱內(nèi)腫瘤者采用手術(shù)治療，其余23例用知柏地黃丸治療，每次1丸，每日2次。4例真性性早熟患者同時加用安宮黃體酮治療，開始用量每日4～8mg，最大量用至每日10mg，每日1次，肌注。結(jié)果：4例真性性早熟于用藥1.5～2月****出血停止，3個月后****開始縮小，皮膚色素紋消失，復查骨齡維持在治療前水平，骨齡提前情況相對下降。19例假性性早熟者單用知柏地黃丸治療，****發(fā)育均在2個月內(nèi)開始縮小，3～5月內(nèi)外陰著色消退，大小****變小，骨齡維持在治前水平。[9]劉傳珍用消郁活絡湯治療一因****硬塊郁郁寡歡、胃納減退者，藥用當歸、赤芍、白芍、酸棗仁、遠志、丹參、橘核、陳皮、山楂、首烏、郁金、木香，連服1個月后，隔日1劑，配合心理療法而愈。并用加味二陳二仙湯治療因長期進食肥甘、補品，而致形體偏胖，****異常發(fā)育腫脹有硬結(jié)的患兒，藥用姜半夏、青皮、陳皮、仙茅、仙靈脾、王不留行、炮附子、川貝、炮山甲、全瓜蔞、荔枝核、益智仁，連服2～4周，癥狀消退。[7]任小巧用先期湯治療幼女性早熟，方藥：當歸6g，炒白芍6g，生地黃6g，炒黃柏3g，炒知母3g，炒黃芩2.4g，炒川芎2.4g，阿膠2.4g，艾葉2.1g，香附2.1g，灸甘草2.1g。治療15例，全部在用藥2～5劑時****停止出血，隨訪2～4年無1例復發(fā)。[6] 王芳以疏肝健脾、化痰散結(jié)為法治療幼兒****發(fā)育癥32例，療效較為滿意?；痉剑翰窈?0g，當歸10g，炒白芍10g，茯苓10g，潮白術(shù)10g，青皮6g，炙香附8g，荔枝核15g，橘核10g，夏枯草10g，昆布15g，炮山甲6 g，炙甘草6g。加減法：舌苔白膩，去當歸，加法半夏；大便干結(jié)，去白術(shù)，加瓜蔞仁。治療結(jié)果顯效25例，有效5例，無效2例，總有效率93.75％。［10］段愛平治一幼兒因長期服食含有避孕藥的母乳而致性早熟，除立即停食母乳外，以解郁瀉火為主，藥用當歸、白芍、夏枯草、青皮、郁金、柴胡、知母、黃柏。服藥15劑，雙側(cè)****縮小三分之二，陰部分泌物消失，1年后隨訪，未見復發(fā)。［11］參考文獻[1] 宋文惠，王德芬，倪繼紅，等.女孩特發(fā)性性早熟血清瘦素測定及意義.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2002；（6）：194.                                                                 卷號？[2] 傅緒梅.知柏地黃湯之女童性早熟癥.光明中醫(yī)，1994；（4）：23.                   卷號？[3] 蔡德培.性早熟的治療.鐵道醫(yī)學，1997；25（2）：70.[4] 時毓民..滋陰瀉火法為主治療兒童性真性性早熟90例.上海中醫(yī)藥雜志，1997；（7）：2.  卷號？[5] 王云珍，吳葆德.中藥正健合劑治療兒童性早熟50例療效觀察.蘇州醫(yī)學院學報，1996；16（3）：579.[6] 任小巧.先期湯治療幼女性早熟.中國醫(yī)藥學報，1997；12（5）：59.[7] 劉傳珍.小兒性早熟辨治六法.浙江中醫(yī)雜志，1998；33（5）：222.[8] 陳永輝.兒童性早熟的辨治經(jīng)驗.中醫(yī)雜志，1998；（1）：19.                       卷號？[9] 楊美琳，劉妍，申巧玲.知柏地黃丸治療兒童性早熟25例結(jié)果分析.河南中醫(yī)，1999；19（5）：59.[10] 王芳.中藥治療幼女****發(fā)育癥32例.江蘇中醫(yī)藥，2003；24（4）：31.[11] 段愛平.避孕藥致幼女****肥大治驗.河南中醫(yī)藥學刊，1995；（1）：49.第八章  傳  染  病第一節(jié)  麻    疹麻疹是外感麻疹時邪（麻疹病毒）引起的一種急性出疹性傳染病，以發(fā)熱，咳嗽，鼻塞流涕，淚水汪汪，口腔兩頰近臼齒處可見麻疹黏膜斑，周身皮膚按序泛發(fā)麻粒樣大小的紅色斑丘疹，疹退時皮膚有糠屑樣脫屑和色素沉著斑等為特征。麻疹的命名，各地稱謂有異，江浙地區(qū)稱之為痧子，北方地區(qū)稱為疹子。本病一年四季都可發(fā)病，但好發(fā)于冬春季節(jié)，可引起流行。6個月至5歲小兒發(fā)病率高。麻疹若能及時治療，合理調(diào)護，疹點按期有序布發(fā)，則預后良好；但麻疹重癥可產(chǎn)生逆險證候，甚至危及生命。本病患病后一般可獲得終生免疫。我國有關(guān)麻疹的古代文獻資料內(nèi)容極為豐富。早在《傷寒論》、《諸病源候論》、《備急千金要方》等書中記載的發(fā)疹性疾病，就可能包括麻疹在內(nèi)。宋代《小兒藥證直訣·瘡疹候》中載“面燥腮赤，目胞亦赤，呵欠頓悶，乍涼乍熱，咳嗽噴嚏，手足梢冷”，可以說是關(guān)于麻疹的最早記載。元代朱丹溪等明確了麻疹的病名，對麻疹的病機、證治、預后方面有了詳細的描述。明代王肯堂《證治準繩·幼科》將麻疹分為3期：即“初熱期”、“見形期”、“收沒期”，這種分期方法迄今在臨床應用。清代謝玉瓊在《麻科活人全書》中提出了麻疹出疹時必發(fā)熱的重要論點，并描述了麻疹的重要并發(fā)癥—肺炎喘嗽。麻疹在過去常常每隔2～3年就會有一次大流行，嚴重危害小兒身體健康，所以被列入古代兒科四大要證之一。現(xiàn)代對麻疹的研究范圍廣泛。通過實驗研究，包括血清學研究，認識到麻疹病毒侵入人體后，可引起異常免疫反應，造成組織和血管損傷。近30多年來，普遍接種麻疹減毒活疫苗，大大降低了本病的發(fā)病率，基本控制了麻疹的流行。在流行病學研究方面，提出麻疹發(fā)病有向大年齡推移的趨勢，亦有新生兒罹患麻疹者。在藥效學研究方面，提出清熱解毒中藥兼能抗病毒和增強機體免疫功能。麻疹順證、逆證的辨證論治與護理都積累了豐富的經(jīng)驗。【病因病機】麻疹發(fā)病的原因，為外感麻疹時邪。其主要病變在肺脾。冬春之季，麻疹時邪與風邪相合，侵襲肺衛(wèi)，郁阻于脾而外泄于肌膚，發(fā)為麻疹。故《證治準繩·幼科》指出：“麻疹初出，全類傷風，發(fā)熱咳嗽，鼻塞面腫，涕唾稠黏，全是肺經(jīng)之證。”指出麻疹初期證候多類似感冒。又脾主肌肉，統(tǒng)血，合四肢，麻疹時邪襲于肺衛(wèi)，由表入里，郁阻于脾，正邪相爭，驅(qū)邪外泄，邪毒出于肌表，皮疹按序布發(fā)達于全身。滲透之后，毒隨疹泄，麻疹漸次收沒，熱去津傷，趨于康復。此為麻疹之順證。如若感邪較重，或是素體正氣不足，或者治療不當，或者調(diào)護失宜，均可導致正虛不能托邪外泄，邪毒內(nèi)陷，則可產(chǎn)生逆證。如麻疹時邪內(nèi)傳，灼津成痰，痰熱壅盛，肺氣閉郁，則成肺炎喘嗽。麻疹時邪熱盛，夾痰上攻，痰熱壅阻，咽喉不利，則成邪毒攻喉。麻疹邪毒熾盛，正氣不支，邪毒內(nèi)陷厥陰，蒙蔽心包，引動肝風，則可形成邪陷心肝變證。【臨床診斷】1．診斷要點（1）易感兒，在流行季節(jié)，有麻疹接觸史。潛伏期大多為10～14天。（2）典型麻疹臨床表現(xiàn)分為3期。①疹前期（初熱期）：持續(xù)2～4天。表現(xiàn)為發(fā)熱、眼結(jié)膜充血、畏光、流淚、流涕、噴嚏、咳嗽等卡他癥狀，兩側(cè)頰黏膜可見0.5～1mm直徑大小的白色斑點，周圍有紅暈，為數(shù)不一，此為麻疹黏膜斑。同時伴精神萎靡，食欲不振，腹瀉，嘔吐等癥狀。②出疹期（見形期）：持續(xù)3～5天。一般于發(fā)熱3～4天后出疹，初見于耳后、發(fā)際，依次向面、頸、軀干蔓延，約2～3天內(nèi)遍布全身，最后達手足心、鼻準部。皮疹初為淡紅色斑丘疹，直徑2～5mm不等，隨著皮疹增多，顏色加深，融合成不規(guī)則片狀，但疹間皮膚色澤正常。③疹回期（收沒期）：出疹后3～4天。高熱開始下降，全身情況好轉(zhuǎn)，皮疹按出疹順序逐漸隱退，出現(xiàn)糠麩樣脫屑并見淡褐色的色素沉著，在2～3周完全消失。（3）其他類型麻疹①輕癥麻疹：多見于在潛伏期內(nèi)接受過丙種球蛋白或成人血注射者，或＜8個月的體內(nèi)尚有母親抗體的嬰兒。發(fā)熱低，上呼吸道癥狀較輕，麻疹黏膜斑不明顯，皮疹稀疏，病程約1周，無并發(fā)癥。②重癥麻疹：發(fā)熱高達40℃以上，中毒癥狀重，伴驚厥、昏迷。皮疹融合呈紫藍色者，常有黏膜出血，如鼻衄、嘔血、咯血、血尿、血小板減少等，稱為黑麻疹，可能是DIC的一種形式；若皮疹少，色暗淡，常為循環(huán)不良表現(xiàn)。此型患兒死亡率高。③無疹型麻疹：注射過麻疹減毒活疫苗者可無典型黏膜斑和皮疹，甚至整個病程中無皮疹出現(xiàn)。此型診斷不易，只有依賴前驅(qū)癥狀和血清中麻疹抗體滴度增高才能確診。④異型麻疹：為接種滅活疫苗后引起。表現(xiàn)為高熱、頭痛、肌痛，無口腔黏膜斑；皮疹從四肢遠端開始延及軀干、面部。呈多形性；常伴水腫及肺炎。國內(nèi)不用麻疹滅活疫苗，故此類型少見。⑤成人麻疹：由于麻疹疫苗的應用，兒童麻疹發(fā)病率降低，成人麻疹發(fā)病率逐漸增加。成人麻疹與兒童麻疹不同處為：肝損害發(fā)生率高；胃腸道癥狀多見，如惡心、嘔吐、腹瀉及腹痛；骨骼肌痛，包括關(guān)節(jié)和背部痛；麻疹黏膜斑存在時間長，可達7天，眼部疼痛多見，但畏光少見。（4）嚴重病例可并發(fā)肺炎、喉炎、腦炎、肝損害、DIC等。（5）實驗室檢查①血常規(guī)檢查：前驅(qū)期白細胞總數(shù)正?；蚪档汀?div 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