王某，男，81歲，2013年3月3日初診。
患者主訴習(xí)慣性便秘60年，伴乏力、心悸、干咳、易感?；颊咴V年輕時(shí)起，大便常干結(jié)、身熱、口臭、排便困難，常6～7天排便一次，每次大便干硬而結(jié)。多年來(lái)依靠導(dǎo)泄藥、麻仁丸、蘆薈膠囊、開(kāi)塞露，維持了大半輩子。近半年，大便干結(jié)，雖有便意而臨廁努掙乏力，難于排出，掙則汗出氣短、便后疲乏，伴眩暈、心悸、易感，尋他醫(yī)救治，仍用枳實(shí)導(dǎo)滯丸、麻仁丸、蘆薈膠囊、增液承氣湯，治療無(wú)效。自覺(jué)體疲乏力，身虛倦怠，口干、心悸、干咳加重，邀李壽慶診治。
患者現(xiàn)大便困難，便意頻頻，臨廁努掙，難于排出，掙則出汗、氣喘吁吁，肢倦懶言，心悸怔忡，舌淡嫩，少苔，脈細(xì)微。
辨證為“肺脾腎三臟氣陰兩虛” 型 “便秘”。治以益氣養(yǎng)陰，健脾養(yǎng)血，補(bǔ)腎潤(rùn)腸。方用：生脈散合玉屏風(fēng)散加味。
處方：西洋參（沖服）10克，麥冬30克，五味子10克，黃芪30克，生白術(shù)30克，紫菀30克，萊菔子30克，柴胡6克，肉蓯蓉30克，生首烏10克，蘇子10克，當(dāng)歸15克，石斛15克，炙甘草5克。
6劑后，大便已順通，所解的大便并無(wú)干硬結(jié)，每天2～3次排便，患者興奮不已，要求再服中藥調(diào)理。
再診時(shí)，患者唯覺(jué)喜臥懶言，踡臥無(wú)神，語(yǔ)聲低弱，不耐勞煩，動(dòng)則汗出，面白、舌淡，脈微細(xì)，守上方去石斛、柴胡，佐制附子10克，先煎。再服6劑。
藥后排便自如，每日1次，排便順暢至今。
分析：便秘是老年人的常見(jiàn)病，且隨著年齡的增長(zhǎng)而癥狀加重，老年虛性便秘辨證分型尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大多遵循1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》辨證分型及論治。通常分為氣虛型、血虛型、陰虛型、陽(yáng)虛型。
氣虛型見(jiàn)大便不干硬，排出困難，虛坐努掙，汗出氣短，便后乏力，面白神疲，舌苔白，脈弱。血虛型見(jiàn)便干，頭暈?zāi)垦?，面色無(wú)華，心悸氣短，唇甲色淡，苔白、脈細(xì)。陰虛型見(jiàn)便如羊屎，形體消疲，頭暈耳鳴，心煩少寐，潮熱盜汗，腰膝酸軟，舌紅、脈細(xì)數(shù)。陽(yáng)虛型見(jiàn)大便排出困難，小便清長(zhǎng)，面色淡白，四肢不溫，腹中冷痛，舌淡、苔白，脈沉細(xì)。
李壽慶認(rèn)為，治療老年性便秘應(yīng)遵循實(shí)則瀉之、虛則補(bǔ)之、六腑以通為用的治療原則，注重調(diào)理肺脾腎三臟，以復(fù)大腸傳導(dǎo)之職。本例頑固性便秘，久用導(dǎo)泄藥，氣陰津血兼?zhèn)?，加之年長(zhǎng)之人陰氣漸衰，陰虛之漸，精血日耗，而津液更虧，急需復(fù)正氣，生陰血，通腑氣。《素問(wèn)·靈蘭秘典論》云：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”，人年過(guò)四十陰氣自半，陰虛之漸，越老越衰，精之日耗，而津血更虧，進(jìn)而生氣不足，成燥結(jié)內(nèi)生，進(jìn)而出現(xiàn)老年氣血津液均虧。氣虛不能運(yùn)血、生血，則腸道失潤(rùn)，推動(dòng)無(wú)力，傳送乏力。血虛則生氣不足，更致氣虛，血虛津枯而失濡養(yǎng)之功，精血同源，血虧日久致精虧，真陰虧損，使腸道更失濡養(yǎng)；精虧者陽(yáng)氣生成不足，陽(yáng)不化陰，陰寒內(nèi)生，凝滯腸道，使氣血津液無(wú)一流通，日久成秘。
李壽慶認(rèn)為，便秘宜通便，但通便之法不能都用硝黃之類(lèi)攻下，應(yīng)針對(duì)不同證型選用不同的治法?！蹲C治匯補(bǔ)·秘結(jié)》云：如少陰不得大便，以辛潤(rùn)之；太陰不得大便，以苦泄之；陽(yáng)結(jié)者清之，陰結(jié)者溫之，氣滯者疏導(dǎo)之，津少者滋潤(rùn)之，大抵以養(yǎng)血清熱為先，急攻通下為次。臨床所見(jiàn)老年性便秘，多由真陰虧損，溫煦無(wú)權(quán)，陰邪凝結(jié)，或陰虧血燥，大腸液枯，無(wú)力行舟導(dǎo)致，多屬虛證，但臨床亦有虛實(shí)多見(jiàn)，寒熱錯(cuò)雜，不可妄補(bǔ)妄伐，變生他證。本案用生脈散配石斛，復(fù)正氣，養(yǎng)胃陰，生陰血，滋陰潤(rùn)腑；黃芪、生白術(shù)、柴胡、肉蓯蓉益氣健脾，潤(rùn)腸通便，使胃腸推動(dòng)有力，氣血生化有源；當(dāng)歸、麥冬、首烏、肉蓯蓉與黃芪相配，針對(duì)脾腎虧虛，因虛致滯，氣虛血虧，益氣養(yǎng)血，健脾養(yǎng)腎，扶正通運(yùn)，以補(bǔ)為通之義；氣虛便秘，首責(zé)肺氣虛，肺氣虛則大腸傳導(dǎo)無(wú)力，方中黃芪、生白術(shù)、紫菀、蘇子、萊菔子，補(bǔ)肺啟秘，宣肺降氣，氣通腸道，大腸傳導(dǎo)有職，萊菔子民間常用其下氣定喘，化痰消食，除脹，利大小便之功。對(duì)老年性便秘有滿意療效。
二診時(shí)，慮及久病陰虛及陽(yáng)，少佐附子，取其少火生氣之義，也含陰中求陽(yáng)之義，復(fù)其大腸傳導(dǎo)，推動(dòng)之力，而附子與黃芪、肉蓯蓉、當(dāng)歸相配，溫腎潤(rùn)腸，且與白術(shù)相伍，溫補(bǔ)脾腎，通陽(yáng)順氣，以司運(yùn)二便?？傊?，李壽慶常說(shuō)：辨證、立法，遣方用藥，皆以方證對(duì)應(yīng)為本，雖為老調(diào)，確有必要重彈。
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