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國(guó)醫(yī)大師顏德馨學(xué)驗(yàn)俱豐，在治療急性冠脈綜合征及冠脈介入術(shù)后再狹窄等冠狀動(dòng)脈血管疾病實(shí)踐中，倡導(dǎo)“久病必有瘀、怪病必有虛、氣為百病之長(zhǎng)、血為百病之胎”辨證觀點(diǎn)，以“衡法”法則治療屢獲殊效。茲介紹如下。

顏德馨認(rèn)為，“陽(yáng)氣乃一身之大氣”，十分推崇唐代王冰提出的“益火之源，以消陰翳”觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)“有一分陽(yáng)氣，便有一分生機(jī)”在急性冠脈綜合征及冠脈介入術(shù)后再狹窄中的作用，重視《金匱要略》“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”之說(shuō)。

顏德馨認(rèn)為，急性冠脈綜合征及冠脈介入術(shù)后再狹窄等疾病由于心陽(yáng)不振或心氣虛衰等所致，欲改善心肌功能或控制復(fù)發(fā)，當(dāng)在用活血藥緩解癥狀基礎(chǔ)上，加益氣補(bǔ)陽(yáng)之品，方可奏效，即以補(bǔ)為主，以通為用，通補(bǔ)兼施治之。顏德馨基于《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》“氣復(fù)返則生，不返則死”，提出治療冠脈血管疾病的法則是溫運(yùn)陽(yáng)氣，對(duì)危重的急性冠脈綜合征及冠脈介入術(shù)后再狹窄尤其重要。

近年來(lái)，臨床常規(guī)治療急性冠脈綜合征及冠脈介入術(shù)后再狹窄，推崇氣滯血瘀或痰瘀交阻，但多易復(fù)發(fā)。對(duì)此顏德馨認(rèn)為急性冠脈綜合征及冠脈介入術(shù)后再狹窄疾病等引起的胸痛，多為本虛標(biāo)實(shí)之證，其實(shí)質(zhì)多為陽(yáng)虛陰凝，陽(yáng)虛為本，陰凝為標(biāo)，立法用藥以溫陽(yáng)為主，解凝為輔，常用以附子為主的方劑加減，療效持久。顏德馨還習(xí)用《傷寒論》治療少陰病的麻黃附子細(xì)辛湯，療效顯著。附子乃回陽(yáng)救逆第一藥，其稟雄壯之質(zhì)，通行十二經(jīng)脈，專(zhuān)能振奮陽(yáng)氣，祛逐陰寒，退陰回陽(yáng)，振胸中之陽(yáng)氣，使陽(yáng)氣充沛，布達(dá)周身，驅(qū)散體內(nèi)之邪氣，臨床宜注意加減配伍，制約其過(guò)與不及，更可擴(kuò)大應(yīng)用范圍。

顏德馨認(rèn)為急性冠脈綜合征及冠脈介入術(shù)后再狹窄等疾病屬于中醫(yī)“心悸”“胸痹”“水腫”“真心痛”等范疇，多為氣血失調(diào)所致的本虛標(biāo)實(shí)證。因心居陽(yáng)位，為清陽(yáng)之區(qū)，諸陽(yáng)皆受氣于胸中，陽(yáng)氣為人一身主宰，得之則明，失之則黯；若心陽(yáng)不振或心陽(yáng)虛衰，則無(wú)以溫煦，心脈失養(yǎng)，而見(jiàn)陽(yáng)虛證；若心氣不足，推動(dòng)血運(yùn)無(wú)力，則可出現(xiàn)心血瘀阻證；若情志不調(diào)，飲食失常，外邪侵襲，臟腑經(jīng)絡(luò)受損，痹阻陽(yáng)氣，甚則陽(yáng)氣衰敗，津液無(wú)以敷布，血液運(yùn)行不暢，致水液停聚，瘀血形成，日久出現(xiàn)陽(yáng)氣衰微及痹阻證。所以，陽(yáng)虛血瘀是急性冠脈綜合征、冠脈介入術(shù)后再狹窄等冠脈血管疾病的主要病機(jī)之一。

瘀血是病理核心 瘀血是人體病理代謝產(chǎn)物，血瘀形成后，又成為多種疾病的致病因素，在胸痹發(fā)生發(fā)展中起到重要作用。對(duì)瘀血證的論述始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，強(qiáng)調(diào)因寒致瘀?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“寒獨(dú)留，則血凝泣，凝則脈不通。”闡述了血液瘀滯，脈澀不利而致痹證?！端貑?wèn)·痹論》云：“心痹者，脈不通。”《神農(nóng)本草經(jīng)》載有70余味“消瘀血，逐惡血，破瘕堅(jiān)積聚”的藥物?！督饏T要略·驚悸吐衄下血胸滿(mǎn)瘀血病脈證并治》將瘀血作為一種獨(dú)立病證加以論述，并總結(jié)出瘀血證的辨證論治規(guī)律，既發(fā)展了活血化瘀法，又創(chuàng)立了一批方劑。

急性冠脈綜合征屬中醫(yī)“胸痹”“心痛”“真心痛”范疇。多由臟氣虧虛，氣血運(yùn)行不暢，痰瘀內(nèi)著，痹阻心脈使然，其中臟氣虧虛是其內(nèi)在基礎(chǔ)，痰濁、瘀血是其病理產(chǎn)物，又是發(fā)生心絞痛的直接病因。此乃臟氣虧于內(nèi)，痰瘀痹于中之理。臨床上，根據(jù)其證候表現(xiàn)常分為心血瘀阻、痰濁壅塞、陽(yáng)氣虛衰、氣虛血瘀等證型，但都不同程度存在血瘀證候表現(xiàn)。

陽(yáng)虛是主要病機(jī) 冠脈介入術(shù)后再狹窄及急性冠脈綜合征的病因，亦即中醫(yī)所謂邪之所湊，其氣必虛。冠心病的臨床病程較長(zhǎng)，少則數(shù)月，多則數(shù)十年，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，日久耗傷正氣，致臟腑功能減退，亦所謂“久病多虛”，正如《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》所言：“陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也，今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也?！闭f(shuō)明正氣不足是冠心病發(fā)病的主要機(jī)制。

《血證論》謂：“心為火臟，燭照萬(wàn)物。”即指心的陽(yáng)氣旺盛，不僅能推動(dòng)血液運(yùn)行，且能溫煦人體，營(yíng)養(yǎng)全身，主宰生命。又“心為五臟六腑之大主”，心陽(yáng)不振，以致陰邪上乘，水飲、痰濁、瘀血互結(jié)，胸陽(yáng)痹阻，陽(yáng)氣不通，不通則痛。

久病必有瘀，怪病必有瘀。顏德馨于20世紀(jì)70年代就提出“瘀血衰老學(xué)說(shuō)”，認(rèn)為血瘀是心腦血管衰老過(guò)程的病理基礎(chǔ)，活血化瘀法可調(diào)整機(jī)體反應(yīng)狀態(tài)，保持內(nèi)環(huán)境平衡，從而改善局部及全身狀態(tài)。心主血脈，是血液運(yùn)行的主導(dǎo)，凡情志所傷，氣機(jī)郁結(jié)，氣滯日久，血流不暢則脈絡(luò)瘀滯，或久病入絡(luò)，氣滯血瘀，心脈瘀阻均可發(fā)生急性冠脈綜合征及冠脈介入術(shù)后再狹窄。臨床多具有血瘀表現(xiàn)，證見(jiàn)胸痛刺痛不休、或陣作、或疼痛如絞，舌紫，脈澀。

治療上，顏德馨多以活血化瘀為法，方以王清任血府逐瘀湯為首選。本方由桃紅四物湯合四逆散加牛膝、桔梗而成，加大柴胡、枳殼、川芎等。方中柴胡、桔梗與牛膝、枳殼為伍，一升一降，行氣活血，調(diào)暢氣機(jī)，開(kāi)通胸陽(yáng)。顏德馨認(rèn)為，柴胡配生地黃，既兼制生地黃之滋膩，又抑柴胡之升散。《神農(nóng)本草經(jīng)》載川芎“能療心腹堅(jiān)痛”。此外，顏德馨常加入蒲黃一味，且多生用，《本草綱目》云：“蒲黃，手足厥陰血分藥也，能活血止痛，生則能行，熟則能止，與五靈脂同用，治一切心腹諸痛。”若心痛劇烈，可加血竭粉與三七粉合勻吞服，每次1.5g，每日3次，效果顯著；或加乳香、沒(méi)藥、麝香粉，以開(kāi)導(dǎo)經(jīng)脈，活血定痛；血瘀較輕者可用丹參飲等。

益氣活血 該法適用于氣虛血瘀證。氣為血之帥，血為氣之母，氣弱則運(yùn)行澀滯，血流遲緩，致瘀血形成。證見(jiàn)胸痛綿綿，遇勞則尤甚，心悸氣短乏力，舌淡紫，脈澀無(wú)力。治以益氣活血。方選益心湯，取補(bǔ)氣與活血同用，通補(bǔ)兼施。方中重用益氣養(yǎng)心之黨參、黃芪為君藥；輔以葛根、川芎、丹參、赤芍、山楂、降香活血通脈為臣。君臣相配，旨在益氣活血，俾氣足則助血行，血行則血瘀除。佐以微寒之決明子，既防君臣之藥辛燥太過(guò)，又取其力薄氣浮之性，疏通上下氣機(jī)，以增活血之力；使以石菖蒲引諸藥入心，開(kāi)竅通絡(luò)。全方合用，共奏益氣養(yǎng)心、行氣活血祛瘀之功。

理氣活血 本法適用于氣滯血瘀證。血府逐瘀湯為臨床常用治療氣滯血瘀的主方。本方以四逆散理氣，桃紅四物湯活血化瘀，輔以牛膝引血下行，桔梗載氣上行，使氣血上下貫通運(yùn)行。若胸痞刺痛、口唇紫黯、瘀血內(nèi)阻，以莪術(shù)配水蛭，其中莪術(shù)具有軟堅(jiān)散瘀之功，配水蛭破血行瘀，活血而不傷正，化瘀而不留瘀。另以蘇木配降香，蘇木為血中氣藥，性溫味辛，既可活血化瘀,又有豁然通氣之效，與川芎配伍引藥上行，增加寬胸理氣、活血化瘀之力；與降香配伍，加強(qiáng)調(diào)氣降氣作用，氣行則血行。

升清降濁 顏德馨善用藥對(duì)調(diào)氣機(jī)升降，如益心湯中降上焦?jié)釟庵迪?、決明子；升胸內(nèi)清氣以葛根、川芎；血府逐瘀湯中調(diào)暢氣機(jī)的枳殼、桔梗，一降一升，運(yùn)行血脈；川芎、牛膝，一升一降，上下輸布，發(fā)揮氣化作用，使氣機(jī)升降出入?yún)f(xié)調(diào)。顏德馨在健脾益氣方中常加用升麻、柴胡，升其清氣，使清氣得復(fù)，胸中陽(yáng)氣復(fù)原，痹濁得散；升麻配葛根，內(nèi)能清陽(yáng)明腑熱，外能解肌退熱、升舉清陽(yáng)；升麻配降香，一升一降，氣機(jī)復(fù)常，血脈條達(dá)；升麻配柴胡，乃補(bǔ)中益氣之經(jīng)典配伍，與人參、黃芪共用，以益氣升陽(yáng)，氣機(jī)得以升發(fā)，心氣得復(fù)。

溫陽(yáng)活血 基于陽(yáng)虛血瘀是急性冠脈綜合征及冠脈介入術(shù)后再狹窄等疾病的重要病機(jī)，顏德馨臨證以調(diào)和陰陽(yáng)、平衡氣血、扶正祛邪為法，創(chuàng)制溫陽(yáng)活血方。方以附子為君，振奮陽(yáng)氣，通行經(jīng)絡(luò)。蒲黃、枳殼、桔梗為臣，其中蒲黃活血化瘀、暢利血脈；枳殼、桔梗兼顧氣分，取“氣行則血行”之意，枳殼、桔梗一升一降，疏暢胸中氣機(jī)，更與蒲黃氣血兼調(diào)，氣行血行，血行瘀除。當(dāng)歸、白芍為佐，既取“陰中求陽(yáng)”之義，又取監(jiān)制附子燥性之用。甘草為使，調(diào)和諸藥。全方具有溫陽(yáng)活血、理氣化瘀之功。

患者，男，50歲，1995年9月5日初診。1984年被確診為冠心病。現(xiàn)胸悶，心悸陣發(fā)性發(fā)作，唇紫肢冷，夜眠較差，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)結(jié)代。診斷：（心陽(yáng)不足，瘀滯脈絡(luò)型）心悸。治則：溫通心陽(yáng)、活血化瘀。方藥：制附片（先煎）15g，當(dāng)歸9g，赤芍9g，白芍9g，桂枝2.4g，枳殼4.5g，桔梗4.5g，川芎9g，蒲黃9g，石菖蒲4.5g，降香2.4g，甘草3g。6劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

9月12日二診：諸癥消失，舌淡胖、邊有齒痕，脈沉細(xì)。乃瘀血漸化，心氣不足。加益氣養(yǎng)心、活血化瘀善后。處方：制附片（先煎）9g，川芎9g，白芍9g，當(dāng)歸12g，山楂9g，降香2.4g，參9g，黃芪15g。繼服11劑后，諸癥好轉(zhuǎn)。

按 本案乃心陽(yáng)不足、瘀滯脈絡(luò)之證。因心主血脈，“脈者，血之府”，氣血求其流暢。故方用制附片、桂枝溫運(yùn)陽(yáng)氣為君，以加強(qiáng)“逐五臟間惡血”之功；蒲黃、枳殼、桔梗為臣，其中蒲黃活血化瘀、暢利血脈；枳殼、桔梗兼顧氣分，取“氣行則血行”之意，枳殼、桔梗一升一降，疏暢胸中氣機(jī)，更與蒲黃氣血兼調(diào)，氣行血行而瘀除。當(dāng)歸、白芍為佐，既取“陰中求陽(yáng)”之義，又取制附子燥性之用。甘草為使，調(diào)和諸藥。本案治療體現(xiàn)了顏德馨“固本清源”及“清源固本”為冠心病重要治法的學(xué)術(shù)思想。

顏德馨認(rèn)為陽(yáng)虛血瘀是急性冠脈綜合征及冠脈介入術(shù)后再狹窄的主要證型及主要病機(jī)之一，故臨證以溫陽(yáng)活血法為主要治法。該法對(duì)指導(dǎo)治療急性冠脈綜合征及冠脈介入術(shù)后再狹窄等冠脈血管疾病，尤其是久病重病者取效甚佳。