臨床上成方的加減是中醫(yī)理論精髓——辨證論治、三因制宜等觀念的具體體現(xiàn)。經(jīng)方，尤其是以《傷寒論》所載方劑為主的經(jīng)方，因其組方嚴(yán)謹(jǐn)，用藥精當(dāng)，療效卓著，故臨床加減應(yīng)用亦可收到明顯療效?！秱摗贩絼┑募訙p自有其一定的規(guī)律、方式和模式。
加減用藥規(guī)律
隨癥加減 即不論其證候病機(jī)如何，只針對(duì)癥狀加減用藥，包括如下兩個(gè)方面：
據(jù)癥狀有無(wú)加減 癥狀是疾病的外在表現(xiàn)，而每一個(gè)證候則因其臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液之間的相互關(guān)系，而不可能單純出現(xiàn)某臟某腑的病變現(xiàn)象。因此，所出現(xiàn)的癥狀時(shí)有時(shí)無(wú)，時(shí)多時(shí)少，治療時(shí)除辨證立方外, 尚須隨癥加減。如根據(jù)有無(wú)小便不利癥狀加減茯苓或桂枝；小柴胡湯證心下悸、小便不利，及四逆散證小便不利都加茯苓；《傷寒論》174條方后“小便不利，當(dāng)加桂”“小便自利，去桂也”。又如，半夏、生姜可止嘔，凡嘔吐多加半夏或生姜；如應(yīng)見(jiàn)嘔吐癥狀而反不嘔者，則去半夏或生姜，如小柴胡湯證見(jiàn)“胸中煩而不嘔者，去半夏”。
據(jù)或然癥加減 疾病在其發(fā)展變化中，所表現(xiàn)出的癥狀與病機(jī)并非完全一致，而是在證候的主癥之外，常出現(xiàn)一些與該證候病機(jī)不相一致的癥狀，此時(shí)若單純針對(duì)證候組方則不能消除與證候不一致的癥狀，必須在主方之外加用治療或然癥的相應(yīng)藥物。如大黃黃連瀉心湯證是熱傷氣滯而致痞, 見(jiàn)表虛微惡寒者，加附子成附子瀉心湯；小青龍湯證的渴和小柴胡證的渴病理不同，但都去半夏加括萎根，小柴胡湯證的咳、真武湯證的咳和四逆散證的咳病機(jī)也不盡相同，都隨咳癥加干姜、細(xì)辛、五味子以止咳。
辨證加減是根據(jù)主證病機(jī)，結(jié)合癥狀，加減與病機(jī)相應(yīng)的藥物，包括以下四個(gè)方面：
據(jù)病勢(shì)加減用藥 人體氣機(jī)有升降出入的不同運(yùn)動(dòng)形式，發(fā)病以后升降出入失常，升降反作，以藥物升降浮沉之性調(diào)整運(yùn)動(dòng)形式的失常。其中，欲升散外出者，當(dāng)遂其病勢(shì)，加升散之品外散邪氣，使氣機(jī)恢復(fù)正常。如小柴胡湯證見(jiàn)不渴外有微熱者, 則去人參之壅補(bǔ)，加桂枝以外散邪氣。氣機(jī)宜下降內(nèi)入者，當(dāng)去升散之品；肺氣上逆作喘者，當(dāng)助降肺氣。如小青龍湯證內(nèi)喘者，去麻黃之升散，加杏仁之苦降；桂枝湯證兼喘者，加厚樸、杏仁。腎氣在下而反上逆者，則應(yīng)平?jīng)_降逆。如桂枝加桂湯證及理中丸證臍上筑者, 去術(shù)之壅補(bǔ)，加桂枝平?jīng)_逆等，均是據(jù)病機(jī)趨勢(shì)加減用藥，以恢復(fù)氣機(jī)升降出入。
據(jù)體質(zhì)加減用藥 以病人體質(zhì)為依據(jù)進(jìn)行藥量加減。如白虎湯、瓜蒂散提出“亡血虛家不可與”，桂枝附子去桂加白術(shù)湯則“虛弱家及產(chǎn)婦宜減之”。四逆湯“強(qiáng)人可大附子一枚，干姜增至三兩”。三物白散及十棗湯則規(guī)定強(qiáng)人量宜大, 羸人量宜小等, 都是以體質(zhì)作為加減用藥的依據(jù)。
據(jù)病情加減用藥 臨床用藥以病情為依據(jù)加減用藥，才能做到既祛除邪氣，又不致誤傷正氣。同是少陰病，四逆湯、通脈四逆湯、白通湯，同以姜附為主藥，但通過(guò)藥物及用量的加減，用于治療輕重緩急不同的病證。
據(jù)或然癥病機(jī)辨證加減 在疾病變化過(guò)程中有些癥狀的病理與證候病理一致，但表現(xiàn)有輕重主次之不同，必須對(duì)那些表現(xiàn)突出的癥狀加用針對(duì)該癥狀的、且與證候病理相應(yīng)的藥物；而在某一癥狀不明顯時(shí)，則應(yīng)去掉方中與該癥狀相應(yīng)的藥物。如真武湯證中，小便利去茯苓、下利去芍藥加干姜；理中丸證中，下多還用術(shù)，渴欲得水者加術(shù)足前成四兩半，腹痛加人參足前成四兩半，都是通過(guò)辨證進(jìn)行加減的。
加減用藥方式
《傷寒論》方劑加減用藥的方式分為固定加減和靈活加減兩種。
固定加減 即將主方進(jìn)行加減后形成固定方劑，這種情況在《傷寒論》中普遍存在，比如桂枝類(lèi)方的桂枝加葛根湯、桂枝加厚樸杏子湯、桂枝去芍藥湯等，通過(guò)加減均已固定形成一個(gè)新的方劑。
靈活加減 是在主方的基礎(chǔ)上根據(jù)臨床癥狀表現(xiàn)加減不同藥物，這種情況比較少，大約有小青龍湯、小柴胡湯、真武湯、四逆散、通脈四逆湯、理中丸等少數(shù)方劑，在方后注中依據(jù)其或然癥，或者隨癥加減，或者辨證加減，但求“病皆與方相應(yīng)者，乃服之。”
加減用藥模式
《傷寒論》方劑加減用藥的模式分為平行模式和遞進(jìn)模式兩種。
平行模式 即加減原方中藥物的種類(lèi)或者用量。藥物種類(lèi)的加減是去掉原方中某藥物而另加相應(yīng)藥物，如小青龍湯證，若渴，去半夏，加瓜蔞根三兩；若微利，去麻黃，加蕘花；若噎者，去麻黃，加附子；若小便不利、少腹?jié)M，去麻黃，加茯苓四兩；若喘，去麻黃，加杏仁等。上述加減用藥“靈活方式”中提到的，除通脈四逆湯加減外，均屬平行模式加減用藥。
遞進(jìn)模式 根據(jù)癥狀在原方基礎(chǔ)上加用藥物，其后依次去掉前面加入的藥物再另加其他藥物，最為典型的是通脈四逆湯的加減用藥，“面色赤者，加蔥九莖；腹中痛者，去蔥，加芍藥二兩；嘔者，加生姜二兩；咽痛者，去芍藥，加桔梗一兩；利止脈不出者，去桔梗，加人參二兩。”這種遞進(jìn)型加減用藥方式，究竟是見(jiàn)一癥狀加用一味藥物，服藥后這一癥狀消除出現(xiàn)另一癥狀，減去前面所加藥物再另加一新的藥物，依次遞進(jìn)，描述整個(gè)治療過(guò)程，還是行文時(shí)恐讀者誤解成將藥物累加，故采用遞進(jìn)型加減的句式，需要在臨床上充分驗(yàn)證后才能下結(jié)論。
掌握《傷寒論》方劑加減的規(guī)律、方式和模式，可在臨床上靈活運(yùn)用經(jīng)方，以應(yīng)對(duì)千變?nèi)f化的疾病，只需靈活化裁，即可辨證論治，從而提高臨床療效。
梁華龍 河南中醫(yī)學(xué)院
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