慢性腎臟?。–KD）是由各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)改變和功能障礙的疾病，具有高患病率及高致死率?，F(xiàn)代西醫(yī)治療以糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、降壓、降尿蛋白等為主，但結(jié)果不甚理想。中醫(yī)根據(jù)癥狀將慢性腎臟病歸屬于“水腫”范疇，中醫(yī)認(rèn)為水腫反復(fù)發(fā)生與“虛”有關(guān)。國醫(yī)大師張學(xué)文是陜西中醫(yī)藥大學(xué)主任醫(yī)師、教授，博古研今，臨床經(jīng)驗豐富，在血瘀證的論治方面有很高的學(xué)術(shù)造詣，現(xiàn)將依據(jù)張學(xué)文的瘀血理論辨治頑固性腎性水腫經(jīng)驗，闡析如下。
血瘀成因
外邪致瘀風(fēng)為陽邪，風(fēng)邪致病則營衛(wèi)不和，阻停營衛(wèi)而發(fā)為瘀血。《素問·舉痛論》說：“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮蜷?！闭f明寒主收引，脈道收緊，血液凝澀導(dǎo)致瘀血發(fā)生；濕為陰邪，阻礙氣機(jī)，氣機(jī)不通，日久則瘀?！夺t(yī)林改錯·積塊》云“血受熱則煎熬成塊”，火、暑、燥邪均為熱邪，易煎灼血中津液，使血液更加黏稠從而形成瘀血。
七情致瘀《素問·舉痛論》言：“百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)。”大怒則肝氣上逆，不循常道致瘀；大喜則心氣不足，無力推行血液致瘀；思慮過度則脾失運(yùn)化致瘀；悲傷過度則耗氣，氣不足以充盈脈管致使血流不暢致瘀；恐懼過度使腎納氣之力削弱，氣陷于下，導(dǎo)致血運(yùn)不利，瘀血形成；過驚使心神無歸，血不行常道致瘀。
虛證致瘀氣為血帥，氣虛一則無力統(tǒng)帥血行，血液停滯為瘀，二則血液主要依靠氣的固攝功能才不至于使血液流于脈外，血虛則脈道得不到充分的營養(yǎng)物質(zhì)滋養(yǎng)，正如《醫(yī)論三十篇》曰：“血少則舟楫不足以行或行而遲緩?！睆亩纬绅鲅?。陰虛一則化生血不足，二則陰氣不足，陽氣相對亢進(jìn)，脈道失于柔軟，以上均可致瘀。陽虛則推動作用減弱，加之陽虛使血不得溫煦，導(dǎo)致津液阻滯、血液凝結(jié)。
痰濁致瘀中醫(yī)常說“百病多由痰作祟”，痰為陰邪，易隨氣血流動，內(nèi)經(jīng)臟腑，外行經(jīng)絡(luò)，使各臟腑功能失司，影響血液通行，致氣機(jī)不暢致瘀。
治法方藥
血瘀可以是全身性病變，也可瘀滯于臟腑、經(jīng)脈等局部，從而形成不同的臨床表現(xiàn)。血瘀證的臨床多表現(xiàn)為刺痛拒按，夜間明顯，紫紺，唇舌紫暗，舌下脈絡(luò)可見瘀斑或瘀點，脈澀等。臨床上能引起頑固性水腫的以以下五種證型多見。
氣滯血瘀證張學(xué)文認(rèn)為氣和血之間具有相互依賴的關(guān)系，如果單純理氣，有形之邪不能祛除，人體精微及氣血不能送達(dá)臟腑及四肢，理氣同時兼有祛瘀利水常事半功倍。血府逐瘀湯是張學(xué)文治療此證的常用方劑，常用藥物為茯苓、川芎、桃仁、枳殼、當(dāng)歸、車前子等。
氣虛血瘀證除有血瘀證的表現(xiàn)，通常還會出現(xiàn)血尿、倦怠的癥狀，舌淡或有瘀點，脈細(xì)弱。張學(xué)文認(rèn)為久病傷氣或年高體虛，不利于推動血液，出現(xiàn)血液運(yùn)行障礙，瘀血成形后，停留于體內(nèi)，使病變臟腑更加虛損，所以在診治過程中，標(biāo)本同治才是王道。臨床上補(bǔ)陽還五湯加減是張學(xué)文最常用來治療該證的方劑，常用藥物為紅花、黨參、茯苓、黃芪、當(dāng)歸、桃仁等。
陽虛血瘀證除有血瘀證的表現(xiàn)，還伴有全身怕冷，乏力明顯，該類患者水腫易反復(fù)發(fā)作，舌淡胖，舌邊有瘀點，脈沉細(xì)等，臨床治療多以溫陽化瘀利水為主。對于這類病證，酌情可用少腹逐瘀湯，常用三棱、附子、桂枝、茯苓、白術(shù)、車前子等藥物，張學(xué)文在臨床上多配合蟲類藥，如水蛭、蜈蚣活血通絡(luò)。
痰瘀阻滯證除有血瘀證的表現(xiàn)，還可見水腫遍及全身，肢體困重，納呆，舌暗，脈弦澀等，治當(dāng)化痰降濁，活血化瘀為主。張學(xué)文擅用半夏白術(shù)天麻湯來治療，常用藥物為茯苓、半夏、桃仁、天南星、陳皮等。
濕熱瘀阻證除有血瘀證的表現(xiàn)，通常還會出現(xiàn)口干但不甚飲水，該類患者水腫多按之凹陷易起，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈濡數(shù)等濕熱表現(xiàn)，臨床中治療多以分利濕熱，活血化瘀利水為主。張學(xué)文多用四妙散加減治療，常用藥物為白花蛇舌草、赤芍、川芎、牛膝、蒼術(shù)、薏苡仁等。
典型醫(yī)案
張某，男，76歲，2019年9月23日初診。訴1年前患者無明顯誘因出現(xiàn)顏面腫脹，漸及雙下肢，休息可緩解，遂就診于某三甲醫(yī)院，診斷為腎病綜合征，用藥不詳，經(jīng)治水腫減輕明顯，服藥近５月余后自行停藥。1周前患者雙下肢浮腫加重，遂來求診?？滔掳Y見：眼瞼及雙下肢浮腫，雙手拘脹感，全身無力，少氣懶言，腰部刺痛固定，納少，睡眠差，皮膚局部可見有瘀斑瘀點，小便尚可，大便正常，舌質(zhì)淡暗，有瘀點，脈沉細(xì)緩。
診斷：（氣虛血瘀型）水腫（西醫(yī)稱為①腎病綜合征；②高血壓病3級）。
藥用補(bǔ)陽還五湯加味：當(dāng)歸、川芎各10g，生黃芪30g，桃仁、赤芍、益母草、紅花各12g，黨參、白術(shù)各20g，茯苓15g，川牛膝15g，地龍、水蛭各6g，14劑，水煎服，1劑/天。同時服用鹽酸貝那普利降壓，10mg/次，2次/天，百令膠囊2粒/次，3次/天，補(bǔ)益肺腎。
服上藥14劑后二診：全身浮腫明顯改善，精神較前有起色，飲食較前好轉(zhuǎn)，尿量可，大便正常，患者訴畏寒怕冷，舌質(zhì)暗，邊有瘀點，脈沉細(xì)澀，電解質(zhì)未見明顯異常。
上方黃芪加量為40g，加桂枝9g，繼服14劑，上述西藥維持原量不變。
再服上藥14劑后三診：雙下肢水腫明顯消退，自覺偶有口苦、口黏膩，偶覺腰痛，顏面無水腫，無畏寒，乏力顯著改善，皮膚瘀點瘀斑部分消退，納食可，夜休可，二便可，余無明顯不適，舌質(zhì)淡暗，脈沉細(xì)濡。
患者病勢日漸平穩(wěn)，上方去桂枝、水蛭、地龍、赤芍，黃芪加至50g，丹參20g，蒼術(shù)10g，薏苡仁10g，澤蘭15g，1劑／天，連服14劑，同時繼續(xù)口服上述西藥，維持原量不變。
口服上述藥物14劑后四診：諸癥大減，雙下肢無明顯浮腫，皮膚瘀點消退未復(fù)發(fā)，無乏力，納食可，二便可，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。
上方繼服30劑維持，1劑/天，口服西藥同前。此后每3個月回訪1次，共計1年，患者水腫未再復(fù)發(fā)，病情穩(wěn)定。
按 本例系年老患者，各臟腑逐漸衰退，氣血必有虧損。治當(dāng)補(bǔ)益正氣為主兼以活血祛瘀、利水消腫，方用補(bǔ)陽還五湯辨證加減。血液能夠流動順暢是因為氣的推動作用，方中大量黃芪用于補(bǔ)元氣，達(dá)到祛瘀而不傷正；當(dāng)歸的功效補(bǔ)血、活血祛瘀，輔以赤芍、桃仁、紅花三藥共用加強(qiáng)活血祛瘀之效；川芎作為血中氣藥，輔以黃芪能夠加大其益氣功效，利于氣行推動血行，加大活血之功；茯苓可生津液、利小便，含有補(bǔ)瀉雙重功能；益母草善利血中之水；川牛膝在本方中一藥多用，一則補(bǔ)肝腎以固本，二則逐瘀通經(jīng)、利尿消腫以治標(biāo)；張學(xué)文擅利用地龍、水蛭等蟲類藥通絡(luò)活血的作用，對于血瘀日久的病癥常能收獲奇效。諸藥共用，使氣行血利，緩解癥狀。二診患者全身浮腫明顯好轉(zhuǎn)，精神較前改善，根據(jù)患者病情，逐漸加大黃芪用量至40～60g，增強(qiáng)補(bǔ)氣扶正功效；另加桂枝溫陽氣，疏通血脈，茯苓與桂枝二者相配，補(bǔ)陽同時兼可利水消瘀。三診水腫及瘀點明顯消退，無畏寒，自覺口苦、口黏膩，病情趨于平穩(wěn)，上方去桂枝、地龍、水蛭、赤芍，加丹參、蒼術(shù)、薏苡仁、澤蘭，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實蒼術(shù)中的乙醇提取物可增強(qiáng)毛細(xì)血管通透性，對抑制腫脹有良效，配合薏苡仁利水滲濕，《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載澤蘭治療“身面四肢浮腫”，古代醫(yī)家認(rèn)為澤蘭走血分，對于活血消腫效果好。古語云“丹參一味，功同四物”，張學(xué)文善于在臨床中活用丹參祛瘀生新，素有“張丹參”之美稱。四診諸癥大減，無明顯不適，繼續(xù)服用上方維持，定期隨訪，水腫未復(fù)發(fā)，病情平穩(wěn)。（劉宇娜 王郁金 陜西中醫(yī)藥大學(xué) 蘇衍進(jìn) 司海龍 陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）
（注：文中所載藥方和治療方法請在醫(yī)師指導(dǎo)下使用。）
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