慢性腎炎的臨床特點(diǎn)為起病隱匿,病程冗長(zhǎng),可以有一段時(shí)間的無(wú)癥狀期,尿常規(guī)檢查有不同程度的蛋白尿、血尿或管型尿,大多數(shù)患者有程度不等的水腫、高血壓及腎功能損害。本病常呈緩慢進(jìn)展性,治療較為棘手,預(yù)后較差；若病情逐漸發(fā)展至慢性腎炎晚期,由于腎單位不斷被毀損,使剩余的腎單位越來(lái)越少,纖維組織增生,腎萎縮,最終導(dǎo)致腎功能衰竭。教授從醫(yī)30多年,在治療慢性腎炎的實(shí)踐中積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)介紹如下。
1 對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)
教授認(rèn)為,外邪侵襲是本病的主要誘發(fā)因素。外感之邪傷及臟腑,以致肺、脾、腎功能失調(diào),導(dǎo)致水液代謝紊亂。如風(fēng)邪外襲,肺失通調(diào)；濕毒浸淫,脾氣受困；濕熱內(nèi)盛,三焦壅滯等。多數(shù)患者在患病期間或治療中常因外感而使本病反復(fù)或加重。 臟腑虛損是本病的病理基礎(chǔ),其中以脾腎虛弱致病者較為常見(jiàn)。因飲食失調(diào),勞倦太過(guò),傷及脾胃；或生育不節(jié),房勞過(guò)度,腎精虧耗。脾虛而后天之本不充,日久及腎,腎虛溫煦滋養(yǎng)失職,必使脾氣匱乏,兩者常相互為患,不能截然分開(kāi)。無(wú)論外邪傷及臟腑或臟腑本身虛損,均可致肺、脾、腎三臟功能障礙。若肺不通調(diào)、脾不轉(zhuǎn)輸、腎失開(kāi)合,則可致膀胱氣化無(wú)權(quán),三焦水道不通,水液代謝障礙而發(fā)生水腫。脾主運(yùn)化,腎主藏精,若脾失運(yùn)化,腎失封藏,則精微下注,而成蛋白尿。脾失健運(yùn),則水液停聚,郁而化熱,濕熱傷及腎絡(luò)；或腎陰不足,虛熱上擾,腎絡(luò)受損,則出現(xiàn)血尿。腎陰虧耗,水不涵木,肝陽(yáng)上亢,則出現(xiàn)眩暈。水濕、濕熱、瘀血是慢性腎炎的主要病理產(chǎn)物,其阻滯氣機(jī)可加重水腫、蛋白尿、血尿,并使病情遷延不愈。
2 辨證論治
教授認(rèn)為,慢性腎炎主要以正虛為本,邪實(shí)為標(biāo),應(yīng)標(biāo)本結(jié)合進(jìn)行辨證治療。正虛以肺腎氣虛、脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛為多見(jiàn)；邪實(shí)以外感證、水濕證、濕熱證、血瘀證及濕濁證常見(jiàn)。根據(jù)“實(shí)則瀉之”、“虛則補(bǔ)之”的原則,或以扶正為主,或以驅(qū)邪為主,或標(biāo)本兼治。
2.1 肺腎氣虛證
本證多見(jiàn)于慢性腎炎普通型或急性發(fā)作期,臨床以浮腫、蛋白尿、血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)。證見(jiàn)面色萎黃,面浮肢腫,少氣乏力,語(yǔ)聲低微,肢體困倦,易感冒,腰脊酸痛,尿量減少,舌淡,苔白潤(rùn)、有齒痕,脈細(xì)弱。治法：補(bǔ)肺益腎。方以玉屏風(fēng)散加減：黃芪18 g,白術(shù)15 g,防風(fēng)12 g,女貞子15 g,黃精12 g,茯苓15 g,生地黃15 g。加減：若腹部脹滿者,加大腹皮12 g、澤瀉15 g、車前15 g,服藥后小便仍不利者,加葶藶子12 g、牽牛子10 g；納差者,加炒麥芽15 g；夜尿頻繁者,加金櫻子15 g、菟絲子12 g、山茱萸12 g；血尿者,加白茅根18 g、蒲黃10 g等。
2.2 脾腎陽(yáng)虛證
本證多見(jiàn)于慢性腎炎腎病綜合征,臨床見(jiàn)大量蛋白尿、低蛋白血癥、嚴(yán)重水腫及高脂血癥。證見(jiàn)面色白,浮腫明顯,畏寒肢冷,腰脊酸痛或脛酸腿軟,神疲,納呆或便溏,男子性功能失常(遺精、陽(yáng)痿、早泄)或女子月經(jīng)失調(diào),少尿,舌嫩淡胖、有齒痕,脈沉細(xì)或沉遲無(wú)力。治法：溫補(bǔ)脾腎。方以陽(yáng)和湯加減：炙麻黃5 g,干姜12 g,干地黃15 g,肉桂3 g,白芥子6 g,黃芪18 g,茯苓15 g,澤瀉15 g。加減：若脾虛明顯者,重用黃芪30 g,加黨參15 g；有腹水,可用五皮飲加減；若瘀血明顯,加丹參15 g、澤蘭12 g、益母草15 g。
2.3 肝腎陰虛證
本證多見(jiàn)于慢性腎炎伴嚴(yán)重高血壓者。證見(jiàn)目睛干澀或視物模糊,頭暈耳鳴,五心煩熱,口干咽燥,腰脊酸痛,夢(mèng)遺或月經(jīng)失調(diào),舌紅,少苔,脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。治法：滋補(bǔ)肝腎。方以二至丸合六味地黃湯加減：生地黃18 g,山藥15 g,山茱萸12 g,白芍15 g,澤瀉15 g,茯苓18 g,女貞子15 g,墨旱蓮12 g,何首烏15 g,天麻12 g,鉤藤12 g。加減：伴肝陽(yáng)上亢,頭痛頭暈、急躁、夜寐不安者,加天麻10 g、鉤藤15 g等；男子遺精或滑精,女子白帶增多者,加金櫻子15 g、芡實(shí)15 g、石韋10 g；血尿者,加白茅根15 g、茜草根15 g等；咽痛者,加玄參12 g、板藍(lán)根15 g等；大便干者,加大黃6 g。
2.4 氣陰兩虛證
本證位在肺腎,屬臨床無(wú)癥狀期,可僅見(jiàn)鏡下蛋白尿、血尿。證見(jiàn)面色無(wú)華,少氣乏力,易感冒,午后低熱,或手足心熱,口干咽燥或長(zhǎng)期咽痛,咽部黯紅,舌質(zhì)偏紅,少苔,脈細(xì)或弱。治法：益氣養(yǎng)陰。方以生脈散加減：太子參18 g,麥門(mén)冬12 g,龜甲(先煎)15 g,女貞子12 g,生地黃15 g,山茱萸12 g,黃芪18 g。加減：若咽痛日久、咽喉黯紅者加沙參15 g、麥冬12 g、桃仁10 g、赤芍12 g；納呆加砂仁6 g、木香12 g、枳殼12 g。
2.5 邪實(shí)證
外感風(fēng)寒證用荊防敗毒散加減；外感風(fēng)熱證用銀翹湯加減；水濕證用五苓散或濟(jì)生腎氣丸或真武湯加減；濕濁證用藿樸夏苓湯加減；濕熱證見(jiàn)皮膚癤腫、瘡瘍者選用五味消毒飲加減；濕熱在上焦證用銀翹散合千金葦莖湯加減；濕熱在中焦證用黃連溫膽湯加減；濕熱在下焦證用八正散加減；血瘀證用桃紅四物湯加減。
3 臨證特點(diǎn)
3.1 注重健脾補(bǔ)腎
慢性腎炎病程長(zhǎng),在病機(jī)上多表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。其正虛主要有肺、脾、腎虛的不同,而以脾腎不足為關(guān)鍵,脾虛是慢性腎炎發(fā)病及病機(jī)演變的重要環(huán)節(jié),腎虛是慢性腎炎演變與轉(zhuǎn)歸的必然結(jié)果。正如《素問(wèn)·至真要大論》云：“諸濕腫滿,皆屬于脾?！薄督饏T要略》曰：“水之為病,其脈沉小,屬少陰?！绷硗?脾腎虧虛,精微下注,則致尿濁；脾氣虧虛,失卻運(yùn)化,水濕內(nèi)停,濕邪郁久化熱,濕熱傷絡(luò),或脾腎虧虛,失其攝納之職,則可見(jiàn)尿血。楊教授臨證以補(bǔ)益脾腎為法,臨床多選用四君子湯、腎氣丸加減。若僅以氣虛為主,常選太子參、黨參、黃芪、山藥、白術(shù)、薏苡仁、茯苓、澤瀉等；脾腎氣虛日久則導(dǎo)致陽(yáng)虛,而見(jiàn)畏寒、大便溏泄,常選用仙茅、淫羊藿、肉桂等；若以腎陰不足為主,證見(jiàn)口干、五心煩熱、舌紅、少苔,多選女貞子、墨旱蓮、黃精、何首烏、山茱萸等。并囑咐患者勞逸有度,以免造成臟腑虛損更甚。
3.2 重視清熱利濕
濕熱是慢性腎炎發(fā)病的一個(gè)重要因素。慢性腎炎多表現(xiàn)為水腫,《諸病源候論》所載“身體虛腫,喘息上氣,小便黃澀”即是因虛致水,水濕郁而化熱的濕熱之證。另外,濕熱壅滯上焦,肺衛(wèi)失宣,故易外感；若濕熱壅滯中焦,脾不健運(yùn),則神疲乏力、納呆、腹瀉腹痛；若濕熱壅滯,脈絡(luò)不通,則腰膝酸痛；濕熱下注膀胱,則尿少而黃,或尿頻、尿急、尿痛；濕熱壅滯于腎,腎失封藏,精微下流,則導(dǎo)致尿濁；濕熱灼傷脈絡(luò),則見(jiàn)尿血。若濕熱水腫明顯者,多選用疏鑿飲子加減,藥用澤瀉、檳榔、茯苓皮、赤小豆；若外感兼有濕熱者,多選用疏風(fēng)清熱利濕之品,藥用金銀花、連翹、黃芩、黃連、魚(yú)腥草、板藍(lán)根等；表現(xiàn)為腰痛、水腫者,多選用四妙散加減,藥用蒼術(shù)、黃柏、川牛膝、薏苡仁、茯苓等；若表現(xiàn)為中焦?jié)駸?證見(jiàn)腹瀉腹痛、納呆嘔惡、口渴欲飲、肛門(mén)灼熱、大便爛等濕熱之象,多加用白頭翁湯或葛根芩連湯加減,藥選黃柏、苦參、白頭翁等；當(dāng)患者表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛,伴口苦口干不欲飲、舌紅、苔黃膩,脈滑等一派濕熱下注之象,可在原治療基礎(chǔ)上,加八正散加減,藥用瞿麥、扁蓄、魚(yú)腥草、車前、燈心草等清熱利濕通淋；若濕熱表現(xiàn)以尿濁為主者,臨床多選用石韋、鹿銜草、車前等；若表現(xiàn)以尿血為主者,多選用梔子、車前、白茅根、茜草根等。
3.3 活血化瘀貫穿始終
瘀血是慢性腎炎的主要發(fā)病因素,貫穿于整個(gè)慢性腎炎的病程中,只是程度不同。一方面因虛致瘀,氣為血帥,氣行則血行,氣虛則血滯,氣血推行不利,血絡(luò)必有瘀阻,正如《讀醫(yī)隨筆·虛實(shí)補(bǔ)瀉論》說(shuō)：“葉天士謂久病必治絡(luò),其所謂病久氣血推行不利,血絡(luò)之中,必有瘀凝,故致病氣纏延不去,疏其血絡(luò)則病氣可盡也。”若氣虛日久陽(yáng)虛,則見(jiàn)寒從內(nèi)生,寒凝血脈而澀滯不暢；另一方面,濕濁、濕熱阻遏氣機(jī),妨礙血行,也會(huì)導(dǎo)致瘀血,或濕熱傷絡(luò),迫血外出,亦造成瘀血。瘀血在臨床上常表現(xiàn)為面色晦黯或黧黑,腰部刺痛,肌膚甲錯(cuò)或麻木,舌黯有瘀斑,脈細(xì)澀。另外,水腫、尿血也與瘀血密切相關(guān),正如《素問(wèn)· 調(diào)經(jīng)論》云：“瘀血不去,其水乃成……污穢之血為血瘀。”臨床上,楊教授常選用當(dāng)歸補(bǔ)血湯合桃紅四物湯加減。方中黃芪益氣健脾；杜仲、桑寄生、黃精、女貞子、墨旱蓮補(bǔ)腎養(yǎng)陰；桃仁、紅花、赤芍、當(dāng)歸、田七活血化瘀。若水腫顯著者,加益母草、澤蘭、丹參等,取其活血利水；若尿血者,可在方中加用田七、牡丹皮、琥珀末等,取其活血止血之功。
3.4 衷中參西
慢性腎炎穩(wěn)定期免疫功能低下,并可導(dǎo)致感染,加重病情,臨床可辨證選用有免疫增強(qiáng)作用的中藥,如人參、黃芪、黨參、甘草、白術(shù)、茯苓、冬蟲(chóng)夏草、淫羊藿、菟絲子、仙茅等。
慢性腎炎急性發(fā)作期免疫功能常表現(xiàn)為亢進(jìn),此時(shí)選用黃芩、苦參、火把花根等,可抑制體液及細(xì)胞免疫反應(yīng),使病變減輕。另外,慢性腎炎患者多伴有高凝狀態(tài),可加重腎臟損害。研究表明,中藥在改善血流變方面有極大的優(yōu)勢(shì),不僅療效確切,而且不良反應(yīng)少,可長(zhǎng)期使用。臨證常選用的藥物有：丹參、田七、桃仁、紅花、毛冬青、當(dāng)歸等,均獲得很好的治療效果。另外,研究還表明,大黃、冬蟲(chóng)夏草、黃芪、丹參等可抑制腎小球系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)增生,改善患者體內(nèi)高凝狀態(tài),清除自由基,防止鈣超載,減輕腎臟損害等。楊教授在治療慢性腎炎的過(guò)程中,常在湯藥中重用黃芪、丹參；成藥常選用大黃膠囊及各種冬蟲(chóng)夏草制劑,以共同起到延緩慢性腎衰的功效。若患者出現(xiàn)外感及其他感染,則補(bǔ)益藥物應(yīng)暫停,先解表或控制感染,等病情穩(wěn)定再用補(bǔ)益藥物。
4 典型病例
患者,女,25歲,職員,2007年12月初診?；颊?個(gè)月來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)顏面及雙下肢浮腫,伴有小便減少,曾在某院查尿常規(guī)：蛋白(+++)。診為“慢性腎炎”,口服雷公藤等藥物治療,病情反復(fù),為求進(jìn)一步治療,來(lái)本院就診。現(xiàn)證：患者神清,精神疲倦,面色萎黃,少氣乏力,顏面及雙下肢中度浮腫,雙側(cè)腰部隱痛,勞累后尤甚,胃納差,口干苦,小便黃,大便干,舌淡黯、邊有齒痕,苔黃膩,脈沉細(xì)。查體：神志清楚,面色萎黃浮腫,營(yíng)養(yǎng)較差,對(duì)答合理,雙下肢中度浮腫,余無(wú)異常。尿常規(guī)示：蛋白(+++),24 h尿蛋白定量為2.8 g。血生化：尿素氮8.7 mmol/L,肌酐176 μmol/L。中醫(yī)診斷：水腫(脾腎氣虛,濕熱瘀阻)；西醫(yī)診斷：慢性腎小球腎炎。以“急則治其標(biāo)”原則,治以益氣利水消腫。西藥以速尿20 mg,2次/d,口服1周。中藥以四君子湯合五苓散加減。處方：黃芪15 g,白術(shù)15 g,茯苓12 g,黨參15 g,豬苓12 g,澤瀉12 g,車前18 g,茵陳15 g,桃仁10 g,澤蘭12 g,生甘草6 g。每日1劑,水煎服。同時(shí)給予益腎靈1包,3次/d；通脈口服液1支,2次/d。并囑患者平時(shí)注意避風(fēng)寒,防止過(guò)度勞累,低鹽飲食,控制飲水量。
治療2周后,患者精神有所好轉(zhuǎn),顏面及雙下肢浮腫明顯減輕,雙側(cè)腰部隱痛,胃納差,食后腹脹,少許口干口苦,二便已調(diào),舌淡黯,苔黃白膩,脈沉細(xì)。復(fù)查尿常規(guī)：蛋白(++)。考慮患者水濕較重,應(yīng)加強(qiáng)健脾利水之力,在原方基礎(chǔ)上,加用薏苡仁12 g、大腹皮10 g、魚(yú)腥草15 g、白花蛇舌草15 g,中成藥用法守前。治療4周后,患者精神可,無(wú)顏面及雙下肢浮腫,但仍有雙側(cè)腰部隱痛,胃納明顯改善,少許口干,二便調(diào),舌黯紅,苔薄白,脈細(xì)。復(fù)查尿常規(guī)：蛋白(+)；24 h尿蛋白定量為1.8 g。血生化：尿素氮6.5 mmol/L；肌酐155 μmol/L。考慮患者目前以腎陰虛兼瘀為主,改用二至丸合六味地黃湯、桃紅四物湯加減：女貞子15 g,墨旱蓮15 g,山藥15 g,山茱萸15 g,茯苓12 g,干地黃12 g,桃仁10 g,紅花6 g,赤芍12 g,丹參12 g,甘草3 g。中成藥守前。治療6周后,患者精神佳,無(wú)顏面及雙下肢浮腫,雙側(cè)腰部隱痛明顯減輕,納可,二便調(diào),舌淡紅,苔薄白,脈細(xì)。復(fù)查尿常規(guī)：蛋白(-),24 h尿蛋白0.6 g。血尿素氮、肌酐均正常。續(xù)用中藥湯劑及中成藥調(diào)理,堅(jiān)持門(mén)診治療1年,患者無(wú)明顯不適,各項(xiàng)檢查無(wú)異常,病情穩(wěn)定,未見(jiàn)復(fù)發(fā)。
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