高血壓病是以體循環(huán)動脈血壓增高為主要特點，由多基因遺傳、環(huán)境及多種危險因素相互作用所致的全身性疾病。高血壓病患者中不到5%的患者可以找到引起血壓增高的原因，稱為“繼發(fā)性高血壓”；95%以上患者，其病因不明，稱為“原發(fā)性高血壓”，即高血壓病。高血壓病目前已成為全球死亡風險率最高的疾病之一。
本病可歸屬于中醫(yī)學“眩暈”“頭痛”“厥證”“心悸”“中風”等范疇，其病理性質分為虛實兩端，因肝陽上亢、痰濁內阻、瘀血阻絡所致者為實，因氣血虧虛、肝腎不足所致者為虛，其病理變化離不開臟腑之陰陽氣血失調。偏實者，治以平肝潛陽、化痰祛瘀為主；偏虛者，治以補益肝腎、益氣養(yǎng)血為主。岐黃學者方祝元是南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，他對于原發(fā)性高血壓的治療強調改善生活方式與使用藥物相結合，尤其重視中醫(yī)中藥對維持血壓平穩(wěn)的作用。方祝元在靈活運用潛陽育陰基本治療方法的同時，還擅用陰陽并補、理氣活血、健脾運脾、肺肝同調等不同治法治療不同證型的高血壓病?，F(xiàn)擇驗案3則，分享如下。
陰陽并補案
胡某，女，58歲。2016年9月27日初診?；颊哐為g作10年余，加重2周。10年前出現(xiàn)眩暈，于外院確診為“高血壓病”“腦梗”，平素口服纈沙坦片降壓，血壓控制不理想，最高達180/100mmHg。近2周來，患者頭暈煩躁，并有突發(fā)性耳聾，聽力下降，頸僵，尿頻尿急，下肢腫脹，大便溏，舌淡胖，苔滑，脈沉細。BP：160/100mmHg。
診斷：（陰陽兩虛型）眩暈（西醫(yī)稱為高血壓病級；腦梗死）。
治則：平肝息風，陰陽并補。方藥予天麻鉤藤飲加減：
天麻15g，川芎10g，煅牡蠣30g（先煎），葛根15g，白薇15g，潼蒺藜15g，白蒺藜15g，枸杞子10g， 菊花10g，桑寄生12g，楮實子10g，石斛10g，僵蠶10g，丹皮5g，澤蘭15g。14服。
10月11日二診：藥后，患者家中自測血壓降至150/98mmHg左右，頭暈減輕，下肢水腫稍有好轉。
原方加豬苓15g，黃蜀葵15g，桃仁10g，紅花10g加強溫陽利水、活血祛瘀之力，14服。
10月25日三診：患者訴服藥期間頭暈頭脹未作，下肢水腫明顯改善。
按 患者肝陽上亢，肝風內動，損傷陰血，無以濡養(yǎng)耳目，則頭暈耳聾；陰損日久及陽，腎陽不足而無以溫化水飲，致尿頻尿急、下肢腫脹、大便溏、舌淡胖、苔水滑。辨證關鍵亦在于肝陽上亢，陰損及陽，腎陽虧虛，以天麻鉤藤飲為主方平肝潛陽同時加入補益腎陽之品。方中天麻平肝定眩，川芎引藥上行，煅牡蠣重鎮(zhèn)平肝息風，葛根、白薇、菊花清透肝熱，枸杞子、潼白蒺藜補腎息風，楮實子補腎陽利尿、清肝明目，石斛滋陰化濕，僵蠶加強息風之力，丹皮、澤蘭活血利水。全方使肝氣順而眩暈止，腎陽復而水濕歸于正化。二診時，患者水腫仍作，在加強利水的同時，考慮到“血不利則為水”，且病久易成瘀，因此加入桃仁、紅花等以活血利水，收效良好。
在高血壓病的發(fā)展過程中，腎乃全身陰陽之根本，臨床中常見因腎陰虧虛日久，未得到改善，累及全身臟腑之陽氣，即為“陰損及陽”。由此可見，陰陽兩虛是肝腎陰虛的進一步惡化，此時人體五臟六腑的功能虛衰，常見頭暈眼花、耳鳴咽干、腰酸腿軟、自汗乏力、肢冷畏寒、夜間尿頻、心悸失眠、舌淡苔白、脈弦細等癥狀。方祝元認為本證型高血壓病治宜調整肝腎陰陽平衡，育陰助陽。要注意：陰陽兩虛型高血壓病是長期陰陽平衡失調而致，病程久，陰損及陽，陰陽兩虛，臨床上多伴心、腦、腎等多臟器損傷；此類高血壓，其“本”在腎，重中之重在于補益腎中之陰陽。
理氣活血案
劉某，女，50歲。2017年1月17日初診?；颊叻磸脱炐貝灦嗄辏陙戆Y狀逐漸加重，伴心慌憋氣，脘腹不適。2010年經外院診斷為高血壓病，西藥治療后病情有所好轉。近日因工作緊張，情緒激動，上癥復發(fā)，自測血壓最高180/90mmHg，伴煩躁易怒、夜寐夢多、神疲乏力。面色欠澤，舌質暗紅、苔薄白，脈細小弦。
診斷：（肝氣郁結型）眩暈（西醫(yī)稱為高血壓病級）。
治則：理氣活血、養(yǎng)陰柔肝。方選柴胡疏肝散加減：
柴胡10g，枳殼10g，白芍15g，百合10g，甘草5g，香附10g，郁金10g，佛手片15g，綠萼梅10g，丹皮10g，炒當歸10g，紅花10g，茯苓15g，茯神15g，首烏藤15g。14服。
1月31日二診：患者眩暈、胸悶減輕，血壓150/90mmHg左右，但仍夜寐不安，時有盜汗，舌紅苔少，脈細小弦。
上方去柴胡，加知母10g，石斛10g，南北沙參（各）12g，以養(yǎng)陰柔肝。
治療月余，眩暈消失而愈。
按 患者工作緊張而致肝郁氣郁日久，化火傷陰而煩躁易怒；肝氣犯脾而氣血不足，神疲乏力；肝氣犯胃而脘腹不適；氣郁日久成瘀而面色欠澤、舌質暗紅。辨證關鍵亦在于肝郁不疏，情志不暢，以柴胡疏肝散為主方調暢肝氣，加佛手片、綠萼梅加強疏肝之力，當歸、紅花活血，百合、白芍柔肝養(yǎng)陰，丹皮清火，茯苓、茯神、首烏藤健脾安神，使其疏泄復常而有利于眩暈的減輕。二診時，患者盜汗、舌紅苔少、脈細小弦，陰虛癥狀較為明顯，考慮上方柴胡傷陰，且肝臟體陰而用陽，故去柴胡，加知母、石斛、南北沙參養(yǎng)陰柔肝，收效較好。
肝氣郁結亦是高血壓病的常見病機之一。患者常因情志失調而肝郁，肝郁則氣郁，氣郁則血行不暢，日久成瘀，氣郁日久則化火，瘀火內盛而發(fā)為本病。因此在治療上，常予疏理肝氣、活血化瘀。方祝元認為，肝主疏泄，主導氣機，氣為血之帥，氣行則血行，因此疏理肝氣是“理氣活血”的關鍵。疏理肝氣之法，方祝元主要提出如下注意點：與活血之法相配合；肺主宣發(fā)肅降，與肝共同調理全身之氣機，因此疏肝當注意降肺；肝體陰用陽，肝主藏血，只有肝血充足，肝氣才得以調達，因此疏肝不忘養(yǎng)肝血肝陰；氣郁日久則化火，因此疏肝當稍加清火之品；脾胃不健則氣血不足，因此疏肝應佐以健脾。
健脾運脾案
高某，男，62歲。2016年11月6日初診。患者眩暈10年余，加重1個月。現(xiàn)眩暈伴有頭脹、頭痛、耳鳴，偶有胸悶，可自行緩解，胃脘脹滿，時有惡心欲吐，納差，無反酸噯氣，無下肢水腫，大便稀水樣，每日4～5次，小便正常，睡眠尚可，舌談、苔白膩，脈弦滑。BP：148/90mmHg。
診斷：（痰濕困脾型）眩暈（西醫(yī)稱為高血壓病級）。
治法：化痰消積，健脾運脾。方選半夏瀉心湯加減：
黃連3g，黃芩10g，法半夏10g，干姜3g，石菖蒲6g，厚樸6g，瓜蔞皮10g，黃柏10g，牛膝10g，烏梅6g，焦山楂15g，焦麥芽15g，焦神曲15g，生薏苡仁15g，茯苓15g，山藥15g，蒼術12g，白術12g，生甘草6g。14服。
11月20日二診：患者癥狀明顯好轉，家中自測血壓120/80mmHg左右，眩暈頭痛明顯改善，胃部不脹，大便仍偏稀，考慮仍有濕邪未化，上方加藿香10g，佩蘭10g，芳香化濕，繼服14服。
后眩暈未作。
按 此患者諸癥皆為脾運失健痰濕內盛的表現(xiàn)。痰濕上蒙清竅則眩暈，痰濕阻于中焦則胃脘脹滿、胸悶、惡心欲吐，痰濕內盛于下焦則小腸泌別清濁功能失調，見大便稀水樣。以半夏瀉心湯加減辛開苦降、化痰泄?jié)?。石菖蒲、厚樸、瓜蔞皮增強化痰之力，開胸散結；黃柏、牛膝引痰濕下行；焦三仙、生薏苡仁、山藥、蒼白術、茯苓健脾消食以治本；烏梅既可澀腸止瀉，又與甘草相伍，取“酸甘化陰”之意，補充陰液。二診加入藿香、佩蘭芳香化濕。治療過程健脾運脾，化痰消食，氣血運行暢達則病情向愈。(秦李凡)
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