排尿困難系指排尿不暢，如排尿時，尿液超過2s不能開始排出，或射尿無力、尿流細小不均勻，甚至尿流中斷及排尿后繼續(xù)有尿液滴出等。
排尿困難發(fā)展到一定程度才引起膀胱內(nèi)充滿尿液而不能排出，出現(xiàn)尿潴留，又分為急性尿潴留與慢性尿潴留兩種。急性尿潴留（acute retention of urine）是指膀胱內(nèi)的尿液突然不能自行排出，原因很多，屬泌尿系梗阻性疾患，多由外傷或多種疾病引起，是一種常見急癥，病情急、痛苦大，需要及時、準確做出診斷及處理。
【診斷策略】
1.問診要點 重點詢問病史、既往史、伴隨癥狀。
2.查體要點 重點查體腹部、腎臟、輸尿管、膀胱、外陰、前列腺，以及神經(jīng)系統(tǒng)檢查、脊柱檢查等。
3.輔助檢查要點
（1）尿常規(guī)了解有無尿路感染。
（2）膀胱及下尿路B超。
（3）X線檢查尿路平片。
（4）血液的常規(guī)、血糖和電解質(zhì)檢查，了解有無尿潴留、膀胱或下尿路結石等。
（5）選擇膀胱鏡檢查、排尿期膀胱內(nèi)壓測定、尿流率測定、放射性核素檢查等。
4.中醫(yī)辨證要點 本病以腎虛、血瘀為本，以肺熱、氣滯、濕熱和脾虛氣陷為標。故其證型分虛、實兩大證類，實證見于肺熱氣壅、濕熱蘊結、肝郁氣滯和瘀積內(nèi)阻，虛證表現(xiàn)為腎陽虛衰、腎陰虧耗和脾虛氣陷。
【鑒別診斷】
1.無尿（尿閉） 沒有尿液排出，似與排尿困難相近，但有急性創(chuàng)傷、灼傷、大手術、大量出血、擠壓傷、錯誤輸血、嚴重感染、各種休克等引起長期低血壓和中毒的病史。患病前尿量正常，患病后尿量減少在50ml/d以下。檢查，恥骨上膀胱空虛，膀胱導尿時無尿液流出。
2.前列腺疾病
（1）前列腺增生癥（PH）是老年男性很常見的疾病，因性激素平衡失調(diào)使前列腺內(nèi)層的尿道周圍腺體呈結節(jié)樣增生，以致前列腺部尿道受壓變窄、彎曲、伸長，使排尿阻力增加，引起排尿困難。最早的癥狀是增生腺體刺激所引起的尿頻，以夜間為明顯，繼而出現(xiàn)進行性排尿困難，最終發(fā)展為尿潴留。腫大的前列腺表面黏膜充血或靜脈怒張，一旦破裂可出現(xiàn)血尿，嚴重時還有血塊。在病程中的任何階段也可因飲酒、勞累、受涼等使前列腺突然充血、水腫而發(fā)生急性尿潴留，有殘余尿的患者可繼發(fā)感染出現(xiàn)膀胱炎癥狀。晚期患者可因雙腎積水、尿毒癥而誤診為其他疾病。PH的診斷方法有：①直腸指檢一般能觸及腫大的前列腺，但增生的中葉可突入膀胱腔內(nèi)，則直腸指檢不易觸及；②膀胱鏡檢可以觀察到腺體增生情況和膀胱內(nèi)有無憩室、結石或炎癥；③B超檢查，特別是經(jīng)尿道或經(jīng)直腸插入探頭，可以準確測量前列腺體積，還可以根據(jù)圖像與前列腺癌進行鑒別；④尿流率測定可見尿流曲線呈低平狀，最大尿流率常低于10ml/s（正常人＞25ml/s）；⑤通過B超檢查、尿路造影或?qū)蚩蓽y定膀胱殘余尿量，供選擇治療方案時參考。
（2）前列腺癌在我國比較少見，多起源于前列腺外層即后葉和側葉部分，直腸指檢可觸及堅硬結節(jié)，后期則表現(xiàn)為表面凹凸不平的腫塊。癥狀和PH相似，有時需行活體組織或針吸細胞學檢查才能進行鑒別。
（3）前列腺纖維性變系由慢性炎癥引起，亦表現(xiàn)為膀胱出口梗阻所致的排尿困難，但前列腺不增大，主要依靠膀胱鏡檢查確定診斷。
3.尿道狹窄 由于尿道先天性、炎癥性、外傷性等不同原因，使纖維組織增生代替了正常的尿道海綿體，形成瘢痕，導致尿道管腔狹窄，嚴重者可導致尿潴留。尿道觸診檢查可觸到尿道變硬呈索狀。行尿道探通術時金屬探子在狹窄處受阻，尿道造影檢查能在造影片上顯示狹窄部位、程度及長度等。
4.尿道損傷 常有騎跨傷或擠壓傷引起骨折的病史，因傷處疼痛引起尿道括約肌痙攣或尿道連續(xù)性中斷導致排尿困難，但可有與排尿無關的尿道流血，較晚就診的患者多有尿潴留。根據(jù)典型的外傷史和局部體征，必要時輔以尿道造影，不難明確診斷。
5.尿道結石 多來自上尿路，在排出過程中嵌頓于尿道內(nèi)，突然發(fā)生排尿困難乃至尿潴留，伴有劇烈疼痛。嵌頓于前尿道的結石可通過觸診發(fā)現(xiàn)，后尿道結石可做直腸指檢或借尿道探條觸及。X線檢查可確定診斷。
6.膀胱頸梗阻 早期排尿遲緩，尿線無力，后期出現(xiàn)尿潴留。膀胱鏡檢查可見到膀胱頸部后唇抬高或整個頸部呈環(huán)狀隆起。此外，尚可見到膀胱小梁憩室等。排泄性膀胱尿道造影，排尿時膀胱頸部不能開放或不完全開放，膀胱頸部的左右及后唇均突入尿道內(nèi)口呈環(huán)狀狹窄。
7.膀胱結石 當結石長期梗阻膀胱出口時，可引起排尿困難、尿潴留。但排尿時，尿流突然中斷，陰莖頭部劇痛，患者痛苦萬分，滿頭大汗，全身擺動，是膀胱結石的典型癥狀。腹部平片大多可以顯示結石陰影。
8.神經(jīng)性膀胱功能障礙 表現(xiàn)為排尿困難和尿潴留，也可繼發(fā)尿路感染、結石、腎積水和腎功能損害。這類患者常有神經(jīng)系統(tǒng)損害的病史和體征，往往同時伴有肛門括約肌松弛、反射消失和下肢感覺、運動障礙。尿動力學檢查可以確定診斷并鑒別病變類型。
（1）逼尿肌無反射：大多由下運動神經(jīng)元病變引起，少數(shù)由感覺神經(jīng)元病變或下尿路長期梗阻使逼尿肌過度牽拉失去收縮能力所致。這種膀胱呈松弛性癱瘓，排尿須用腹肌壓力，常有大量殘余尿。膀胱內(nèi)壓測量的圖形呈低平曲線、坡度極低，膀胱過度充盈時仍無膨脹感及尿意，用各種刺激均不能激發(fā)逼尿肌收縮。
（2）逼尿肌括約肌功能協(xié)同失調(diào)：排尿時逼尿肌收縮和膀胱頸開放、尿道括約肌松弛必須協(xié)同進行，才能將尿液排盡，如果因神經(jīng)系統(tǒng)病變，逼尿肌和括約肌的動作協(xié)同失調(diào)則尿液將不能排盡或完全不能排出。尿動力學檢查常顯示排尿期膀胱內(nèi)壓升高，而尿流率卻降低。
【治療措施】
1.應急處理 治療原則是解除病因，恢復排尿。但有時病因不明或一時難以解除，可先做尿液引流以后再做處理。
2.西醫(yī)治療
（1）病因治療：病因明確并有條件解除者應立即解除病因，恢復排尿，如包皮口或尿道狹窄粘連時，局部擴張或切開即能恢復排尿。低鉀血癥者補鉀后即可恢復排尿。
（2）導尿：若經(jīng)恥骨上膀胱區(qū)熱敷或針刺等治療仍不能排尿，急診處理可行導尿術。導尿是急性尿潴留最常用且有效的方法，導尿時應注意以下問題的發(fā)生：①導尿時應使尿液緩慢排出放完，防止膀胱內(nèi)壓迅速降低而引起膀胱內(nèi)出血；②導尿應嚴格無菌操作，避免引起感染；③估計排尿功能一時難以恢復時應留置導尿管，最好采用硅橡膠尿管。
（3）手術處理：急性尿潴留病人在不能插入導尿管時，可采用粗針頭恥骨上膀胱穿刺的方法吸出尿液，可暫時緩解病人的痛苦。恥骨上膀胱穿刺造瘺術或行恥骨上膀胱切開造瘺術是導尿失敗后的常用措施，亦可暫時解除患者痛苦。
3.中醫(yī)治療
其證型分虛、實兩大證類，實證見于肺熱氣壅、濕熱蘊結、肝郁氣滯和瘀積內(nèi)阻；虛證表現(xiàn)為腎陽虛衰、腎陰虧耗和脾虛氣陷。陽虛衰證以濟生腎氣丸加減；腎陰虧耗證以知柏地黃湯加減；瘀積內(nèi)阻證以抵當湯加減；熱氣壅證以黃芩清肺飲加減；濕熱蘊結證以八正散加減；肝郁氣滯證以沉香散加減；脾虛氣陷證以補中益氣湯加減。
【常見誤診原因分析與對策】
明確排尿困難的原因，除了機械性梗阻所導致的排尿困難，也不要忽略神經(jīng)源性或肌源性原因。明確引起排尿困難的具體疾病，常見病如尿道炎癥、外傷、前列腺肥大、膀胱結石等，也應高度注意腫瘤、尿道憩室等疾病的鑒別。在處理排尿困難的同時，也要對基礎疾病進行治療，并應對排尿困難引起的合并癥給予處理。（安冬青等）
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