細(xì)目一：概述
一、解剖生理（略）
二、臨床表現(xiàn)
1.排尿異常
（1）尿頻（frequency）：尿頻者是指排尿次數(shù)增多而每次尿量減少。炎癥所致的尿頻常伴有尿痛、尿急，臨床上合稱為膀胱刺激征。
?。?/span>2）尿急（urgency）：是指突然有強(qiáng)烈的尿意而不能自制，需即刻排尿。
?。?/span>3）尿痛（dysturia）：尿初痛提示前尿道炎癥；尿末痛提示病變發(fā)生在后尿道、膀胱頸或膀胱三角區(qū)。
?。?/span>4）排尿困難（difficulty of urination）。
?。?/span>5）尿失禁（incontinence）：尿液不能自控而自行排出。根據(jù)病因分成四大類：
①真性尿失禁：膀胱失去控制尿液能力，通常見(jiàn)于先天性或后天獲得性神經(jīng)源性疾病導(dǎo)致支配膀胱神經(jīng)功能失調(diào)，以及尿道括約肌受損等。
②壓力性尿失禁：當(dāng)腹壓增加如咳嗽、噴嚏、大笑時(shí)尿液不隨意地流出。多見(jiàn)于中年經(jīng)產(chǎn)婦，由于膀胱支持組織和盆底松弛所致。
③急迫性尿失禁：嚴(yán)重尿頻、尿急時(shí)不能控制尿液。常見(jiàn)與逼尿肌亢進(jìn)型神經(jīng)原性膀胱、急性膀胱炎、近期前列腺摘除術(shù)后等疾病。
④充溢性尿失禁：膀胱過(guò)渡充盈引起尿液不斷溢出。常見(jiàn)于前列腺增生癥慢性尿潴留時(shí)，膀胱內(nèi)壓超過(guò)尿道阻力所至。
（6）尿潴留（urinary retention）：指膀胱內(nèi)尿液不能排出，分急性與慢性兩類。急性尿潴留常由于膀胱頸以下嚴(yán)重梗阻，突然不能排尿，尿液潴留于膀胱內(nèi)。慢性尿潴留是由于膀胱出口以下不完全性梗阻或神經(jīng)源性膀胱所致。主要表現(xiàn)為排尿困難，膀胱充盈，可出現(xiàn)充溢性尿失禁。
?。?/span>7）少尿與無(wú)尿：正常成人每日尿量1000~1500ml。每日尿量在400ml以下為少尿，100ml以下為無(wú)尿或稱尿閉。少尿或無(wú)尿提示腎功能不全。其原因有腎前性、腎性、腎后性三種。
2.尿液異常
?。?/span>1）血尿（hematuria）：有血液隨尿排出，根據(jù)尿液中血液含量分肉眼血尿和鏡下血尿兩類。肉眼能見(jiàn)到血色者稱肉眼血尿，通常1000ml尿液中含1ml血液即呈肉眼血尿。根據(jù)出血部位與血尿出現(xiàn)階段的不同，肉眼血尿可有三種情況：
①初始血尿：提示出血部位在尿道或膀胱頸部；
②終末血尿：提示病變?cè)诤竽虻?、膀胱頸部或膀胱三角區(qū)；
③全程血尿：提示病變?cè)诎螂谆蛞陨喜课弧?/span>
?。?/span>2）膿尿（pyuria）：離心尿每高倍視野白細(xì)胞超過(guò)三個(gè)以上為膿尿。
3.尿道分泌物
血性分泌物提示尿道癌；外傷后尿道滴血提示尿道損傷。黃色、粘稠膿性分泌物提示淋菌性尿道炎；少量無(wú)色或白色稀薄分泌物提示支原體、衣原體引起的非淋菌性尿道炎；清晨排尿前或大便后尿道口少量粘稠分泌物提示慢性前列腺炎。
尿道癌常可出現(xiàn)（?。?/span>
A.白色稀薄分泌物
B.黃色膿性分泌物
C.血性分泌物
D.滴血
E.便后尿道滴白
【答疑編號(hào)911230101】
【答案】C
4.疼痛
腎盂輸尿管連接處或輸尿管急性梗阻時(shí)可發(fā)生腎絞痛。常由于尿結(jié)石所致，疼痛位于肋脊角、腰部和上腹部，呈陣發(fā)性劇痛，并可放射至?xí)幉?，多伴有惡心嘔吐。
膀胱疼痛位于恥骨上區(qū)域。
5.腫塊
6.性功能障礙
三、外科檢查方法
實(shí)驗(yàn)室檢查
?。?/span>1）尿液檢查：恥骨上膀胱穿刺留標(biāo)本最為準(zhǔn)確。
尿培養(yǎng)取何種尿液最準(zhǔn)確（?。?/span>
A.中段尿
B.初始段
C.全程尿
D.導(dǎo)尿標(biāo)本
E.穿刺尿
【答疑編號(hào)911230102】
【答案】E
①尿常規(guī)檢查：
②尿三杯試驗(yàn)：以最初10～15ml尿?yàn)榈谝槐?，以排尿最?/span>10ml為第三杯，中間部分為第二杯。收集時(shí)尿流應(yīng)持續(xù)不斷。若第一杯尿液異常，提示病變?cè)谀虻阑虬螂最i部；第三杯尿液異常，提示病變?cè)诤竽虻?、膀胱頸部或三角區(qū)。若三杯尿液均異常，提示病變?cè)诎螂谆蛞陨喜课弧?/span>
③尿細(xì)菌學(xué)檢查：
④尿細(xì)胞學(xué)檢查：
?。?/span>2）男性尿道分泌物檢查：將尿道分泌物收集載玻片上，制成涂片并革蘭氏染色，對(duì)診斷淋病性尿道炎既簡(jiǎn)便又準(zhǔn)確。
淋球菌尿道炎最簡(jiǎn)便準(zhǔn)確的檢查是（?。?/span>
A.尿常規(guī)
B.中段尿培養(yǎng)
C.尿道分泌物培養(yǎng)
D.尿道分泌物涂片染色
E.前列腺液培養(yǎng)
【答疑編號(hào)911230103】
【答案】D
（6）前列腺特異抗原（prostate specific antigen, PSA）：PSA是由前列腺腺泡和導(dǎo)管上皮細(xì)胞產(chǎn)生的具有特異性物質(zhì)，是目前最常用的前列腺癌生物標(biāo)記。如>10ng/ml應(yīng)高度懷疑有前列腺癌可能。
3.器械檢查
4.影像學(xué)檢查
（1）B型超聲檢查：采用超聲波斷層掃描獲得各器官不同軸線及不同深度的斷面圖像，顯示器官內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)及各種組織病變時(shí)對(duì)超聲波衰減和反射的異常表現(xiàn)。該檢查方便、無(wú)創(chuàng)傷，并能及時(shí)得到結(jié)果。廣泛用于診斷、治療和隨訪。
?。?/span>2）X線檢查：
①尿路平片（KUB）：顯示腎的輪廓、大小、形狀、位置等，是診斷泌尿系結(jié)石的可靠依據(jù)。
②電子計(jì)算機(jī)X線體層掃描（CT）：有助于對(duì)腎實(shí)質(zhì)性和囊性疾病的鑒別，腎、膀胱、前列腺癌的分期及腎上腺腫瘤的診斷，了解腎損傷范圍和程度等。同時(shí)能顯示腹部和盆腔轉(zhuǎn)移而腫大的淋巴結(jié)。
細(xì)目二：泌尿系結(jié)石
一、西醫(yī)病因病理
一般認(rèn)為尿中晶體過(guò)多或晶體聚會(huì)抑制物質(zhì)減少，以及成核基質(zhì)的存在是形成結(jié)石三個(gè)主要因素。
二、臨床表現(xiàn)與檢查
?。ㄒ唬┡R床表現(xiàn)
1.上尿路結(jié)石
包括腎臟結(jié)石和輸尿管結(jié)石。
?。?/span>1）疼痛：①腎絞痛：多突然發(fā)作，劇痛難忍，面色蒼白，伴惡心嘔吐，呈陣發(fā)性發(fā)作，多見(jiàn)于腎盂內(nèi)小結(jié)石；②腰腹部鈍痛：疼痛可呈間隙性發(fā)作，多見(jiàn)于腎盂、腎盞內(nèi)較大結(jié)石，有時(shí)只要不伴感染，至患腎無(wú)功能時(shí)亦無(wú)明顯癥狀；③放射痛：疼痛由腰腹部放射至同側(cè)睪丸或陰唇和大腿內(nèi)側(cè)，提示腎盂輸尿管連接處或上段輸尿管結(jié)石；若伴有膀胱刺激癥狀和尿路與陰莖頭部放射痛，提示結(jié)石位于輸尿管膀胱壁段或開(kāi)口處。
（2）血尿：有鏡下血尿和肉眼血尿，以鏡下血尿最為多見(jiàn)。均由于結(jié)石損傷黏膜所致。
?。?/span>3）梗阻：根據(jù)梗阻的時(shí)間和程度，有急、慢性和完全與不完全之分。獨(dú)腎和雙腎結(jié)石易發(fā)生急性、完全性梗阻，引起急性腎功能不全。慢性梗阻常為不完全梗阻，最終可發(fā)生嚴(yán)重腎積水和繼發(fā)感染，此時(shí)可在肋下捫及腫大的腎臟，并有腎區(qū)叩擊痛。
2.下尿路結(jié)石
包括膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石。
?。?/span>1）膀胱結(jié)石：典型癥狀為排尿突然中斷，并感疼痛，可放射至陰莖頭部和遠(yuǎn)端尿道，改變體位后可緩解癥狀。小兒可煩躁不安，并用手牽拉陰莖。
?。?/span>2）尿道結(jié)石：表現(xiàn)為突發(fā)性尿線變細(xì)、排尿費(fèi)力、呈點(diǎn)滴狀、尿流中斷，甚至出現(xiàn)排尿障礙而發(fā)生急性尿潴留。
泌尿系統(tǒng)結(jié)石引起四種病變通常不包括以下哪項(xiàng)（ ）
A.局部直接損傷
B.梗阻
C.出血
D.感染
E.癌變
【答疑編號(hào)911230104】
【答案】E
?。ǘ?shí)驗(yàn)室檢查
1.化驗(yàn)室檢查
（1）尿常規(guī)：可見(jiàn)紅細(xì)胞，如合并感染可查到膿細(xì)胞；pH.對(duì)判斷結(jié)石成分有積極意義，如感染性結(jié)石呈強(qiáng)堿性，尿酸結(jié)石呈強(qiáng)酸性，草酸鈣結(jié)石pH值可在正常范圍。
?。?/span>2）尿培養(yǎng)：在合并感染時(shí)，可確定致病菌，并通過(guò)藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)用藥。
?。?/span>3）血、尿生化：測(cè)定血與尿中的鈣、磷、尿素氮及肌酐清除率等，如有異常時(shí)，有助分析結(jié)石形成的原因，并了解結(jié)石對(duì)腎功能的影響。
?。?/span>4）結(jié)石成分分析：將已排出或取出的結(jié)石進(jìn)行成分分析，確定其類型，可為以后的防治提供參考。
2.影像學(xué)檢查
（1）腹部平片（KUB）：顯示結(jié)石大小、個(gè)數(shù)、外形及透光程度，必要時(shí)可攝側(cè)位片或斷層片，以助確診。
?。?/span>2）靜脈尿路造影（IVP）：觀察腎功能，確定有無(wú)梗阻及結(jié)石與尿路的關(guān)系。與KUB結(jié)合檢查是最好的方法，絕大部分尿路結(jié)石均可確診。
?。?/span>3）B型超聲波檢查（BUS）：有助于陰性結(jié)石的診斷，同時(shí)可了解結(jié)石個(gè)數(shù)、大小及有無(wú)尿路積水。
對(duì)平片不能顯示的小結(jié)石和透X線的結(jié)石的診斷，應(yīng)首先考慮的檢查是
A.B超
B.腹部CT
C.尿常規(guī)
D.排泄性尿路造影
E.24小時(shí)尿定量分析
【答疑編號(hào)911230105】
【答案】A
三、治療
1.一般治療（1）大量飲水：保持每天尿量在2000ml以上，有利于減少晶體形成和結(jié)石的排出。是預(yù)防結(jié)石形成和增大的最有效方法。
?。?/span>2）調(diào)節(jié)飲食與尿pH：含鈣結(jié)石應(yīng)限制含鈣、草酸成分豐富的食物。尿酸結(jié)石不宜食用動(dòng)物內(nèi)臟等高嘌呤食物，避兔高動(dòng)物蛋白、高動(dòng)物脂肪和高糖食物，宜食用含纖維素高的食物。對(duì)尿酸和胱氨酸結(jié)石者可口服枸櫞酸鉀、重碳酸鈉，以堿化尿液。感染性結(jié)石可口服氯化銨酸化尿液，有預(yù)防作用。
?。?/span>3）控制感染：
2.腎絞痛的治療
結(jié)石性腎絞痛疼痛劇烈，應(yīng)及時(shí)處理?？蛇x擇下列方法：①消炎痛栓l粒，塞肛；②阿托品0.5mg，肌注；③哌替啶50mg，肌注；④黃體酮20mg，肌注；⑤針刺腎俞、足三里、三陰交、京門等。
3.體外沖擊波碎石（ESWL）適用于直徑≤2.5cm的上尿路結(jié)石。
遠(yuǎn)端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、嚴(yán)重心腦血管病、安置心臟起搏器、血肌酐≥265μmol／L、急性尿路感染、育齡婦女下段輸尿管結(jié)石等，不宜使用。
4.手術(shù)治療
手術(shù)前必須了解雙側(cè)腎功能，若有感染應(yīng)及時(shí)控制，同時(shí)還應(yīng)確定結(jié)石位置。
雙側(cè)輸尿管結(jié)石應(yīng)先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)；一側(cè)輸尿管結(jié)石，另一側(cè)腎結(jié)石，應(yīng)先處理輸尿管結(jié)石；雙側(cè)腎結(jié)石應(yīng)先處理易于取出而安全的一側(cè)；
?。?/span>1）腔鏡手術(shù)：有輸尿管鏡取石或碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)。
前者適用于中、下段輸尿管結(jié)石，平片不顯影結(jié)石，因肥胖、結(jié)石硬、停留時(shí)間長(zhǎng)不宜采用ESWL治療者；
后者適用于直徑>2.5cm的腎盂結(jié)石或腎下盞結(jié)石，對(duì)遠(yuǎn)端有梗阻而質(zhì)硬的結(jié)石、殘余結(jié)石、有活躍性代謝疾病及需要再次手術(shù)者尤為適宜。
較小的膀胱結(jié)石可經(jīng)膀胱鏡碎石鉗機(jī)械碎石，經(jīng)膀胱鏡液電效應(yīng)、超聲、彈道氣壓碎石也可選擇。尿道結(jié)石原則上將結(jié)石推人膀胱，然后按膀胱結(jié)石處理。
?。?/span>2）開(kāi)放手術(shù)：常用的方法有腎盂、腎竇、腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)，腎部分切除術(shù)、腎切除術(shù)、輸尿管切開(kāi)取石術(shù)、膀胱切開(kāi)取石術(shù)。
5.中醫(yī)辨證治療
結(jié)石表面光滑、橫徑<1cm，雙側(cè)腎功能正常，無(wú)尿路狹窄、畸形，可采用本法治療。
?。?/span>1）濕熱蘊(yùn)結(jié)證
主證：腰痛，少腹急滿，小便頻數(shù)短赤，溺時(shí)澀痛難忍，淋漓不爽，口千欲飲，舌紅，苔黃膩，脈弦細(xì)。
治法：清熱利濕，通淋排石。
方藥：八正散加減。
?。?/span>2）氣滯血瘀證
主證：腰腹酸脹或隱痛，時(shí)而絞痛，局部有壓痛或叩擊痛，舌暗或有瘀斑，苔薄白或微黃，脈弦緊。
治法：行氣活血，通淋排石。
方藥：金鈴子散合石葦散加減。
?。?/span>3）腎氣不足證
主證：腰酸墜脹，疲乏無(wú)力，病程日久，時(shí)作時(shí)止，尿頻或小便不利，夜尿多，面色無(wú)華或面部輕度浮腫，舌淡，苔薄白，脈細(xì)無(wú)力。
治法：補(bǔ)腎益氣，通淋排石。
方藥：濟(jì)生腎氣丸加減。
6.總攻療法
細(xì)目三：睪丸炎與附睪炎
一、病因病理二、診斷與鑒別診斷
1.診斷
急性附睪炎全身癥狀以起病急、發(fā)熱、寒戰(zhàn)為主；局部癥狀以附睪腫大、疼痛、灼熱，疼痛放射至下腹部及腹股溝為主。血常規(guī)檢查示白細(xì)胞總數(shù)明顯增高。
慢性附睪炎一般癥狀較輕，需結(jié)合病史、體征做出診斷。
2.鑒別診斷
?。?/span>1）睪丸扭轉(zhuǎn)：常發(fā)生于青少年，局部癥狀明顯，睪丸精索疼痛，放射至下腹部及腹股溝，陰囊皮膚可紅腫發(fā)熱。全身癥狀較輕，體溫及白細(xì)胞偶有升高，尿常規(guī)檢查正常。體檢可見(jiàn)罩丸上移，有明顯壓痛，附睪不在正常位置，陰囊抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。
?。?/span>2）結(jié)核性睪丸炎：多為慢性，附睪逐漸增大，疼痛不明顯。寒性膿腫破潰后，形成的賽道可長(zhǎng)期不愈。
?。?/span>3）睪丸腫瘤：多為無(wú)痛性腫塊。腫瘤內(nèi)出血時(shí)，可引起睪丸及附睪疼痛。觸診可區(qū)分腫瘤與正常附睪，小便及前列腺液常規(guī)可正常。
?。?/span>4）嵌頓性疝：腹股溝斜疝墜人陰囊引起嵌頓時(shí)，需與睪丸炎鑒別。疝塊常在劇烈活動(dòng)屆嵌頓不能回納，睪丸無(wú)觸痛。
三、治療
1.西醫(yī)治療
?。?/span>1）一般治療：急性期應(yīng)臥床休息，托起陰囊，口服止痛退熱藥物，避免性生活與體力活動(dòng)；慢性期合并前列腺炎的患者，可配合采用熱水坐浴等療法。注意保持會(huì)陰部清潔，避免睪丸損傷。
（2）藥物治療：根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選擇有效抗生素，足量應(yīng)用，以控制感染。常用抗生素有青霉素、氨芐青霉素、復(fù)方新諾明等。
高熱伴中毒癥狀明顯者應(yīng)加用激素治療。
腮腺炎性睪丸炎抗生素治療無(wú)效，以對(duì)癥治療為主，必要時(shí)用退熱、止痛藥。
?。?/span>3）外治法：早期可用冰袋敷于陰囊，防止腫脹；后期用熱敷，可加速炎癥消退。附睪疼痛嚴(yán)重患者，用0.5%利多卡因行精索封閉。
2.中醫(yī)治療
?。?/span>1）濕熱下注證
證候：一側(cè)或雙側(cè)睪丸、附睪腫脹疼痛，陰囊皮膚紅腫疼痛，痛引小腹。伴惡寒發(fā)熱，頭痛，口渴，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。
治法：清熱利濕，解毒消腫。
方藥：龍膽瀉肝湯加減。
（2）火毒熾盛證
證候：睪丸腫痛劇烈，陰囊紅腫灼熱，若膿成則按之應(yīng)指，高熱，El渴，小便黃赤短少。舌紅苔黃膩，脈洪數(shù)。
治法：清火解毒，活血透膿。
方藥：仙方活命飲加減。
（3）膿出毒泄證
證候：膿液潰出，色澤黃稠，睪丸腫痛減輕，熱退或仍微熱；或膿液清稀，創(chuàng)口不收，
身困乏力。舌紅，苔白，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。
治法：益氣養(yǎng)陰，清熱除濕。
方藥：滋陰除濕湯加減。
?。?/span>4）寒濕凝滯證
證候：睪丸墜脹隱痛，遇寒加重，自覺(jué)陰部發(fā)涼，可伴腰酸、遺精，舌淡苔自潤(rùn)，脈弦緊或沉弦。
治法：溫經(jīng)散寒止痛。
方藥：暖肝煎加減。
細(xì)目四：前列腺炎
前列腺炎（prostatitis）是泌尿外科的常見(jiàn)疾病，多發(fā)于中青年。臨床上最常見(jiàn)的類型是慢性無(wú)菌性非特異性前列腺炎。本當(dāng)屬中醫(yī)“白濁”、“精濁”、“腎虛腰痛”、“勞淋”等范疇。
一、臨床表現(xiàn)與檢查
?。ㄒ唬┡R床表現(xiàn)
1.急性細(xì)菌性前列腺炎
?。?/span>1）全身癥狀： 起病突然，發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力、虛弱、厭食、惡心、嘔吐。血液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。
?。?/span>2）局部癥狀：腰骶部、會(huì)陰或恥骨上、腹股溝處墜脹、疼痛，排便或久坐加重，可向腰背、下腹部、大腿放射。
?。?/span>3）尿路癥狀：尿頻、尿急、尿痛、尿滴瀝、排尿不盡及尿道膿性分泌物，排尿時(shí)尿道灼熱感，尿線變細(xì)或中斷，甚至出現(xiàn)尿潴留。可出現(xiàn)初血尿、終末血尿或全程血尿，多為鏡下血尿。
（4）直腸癥狀：直腸脹滿、里急后重，用力排便時(shí)肛門疼痛，尿道口溢出白色粘液。
?。?/span>5）性功能障礙：性欲減退、陽(yáng)痿、血精、性交痛。
（6）前列腺觸診：可觸及腫大前列腺，觸痛明顯，整個(gè)或部分腺體堅(jiān)韌。按摩前列腺可自尿道口引出前列腺液，其中有大量白細(xì)胞或膿細(xì)胞以及含脂肪的巨噬細(xì)胞，培養(yǎng)可有細(xì)菌生長(zhǎng)。為避免敗血癥和泌尿系上行感染，急性期不宜作前列腺按摩。
2.慢性前列腺炎
?。?/span>1）疼痛：程度較輕，多為脹痛、抽痛，主要在會(huì)陰及腹股溝部，可放射至陰莖、睪丸、恥骨上和腰骶部，有時(shí)射精后疼痛和不適是突出特征。
?。?/span>2）尿路癥狀：輕度尿頻、尿急、尿痛，夜尿多，排尿時(shí)尿道內(nèi)有異常感覺(jué)，如發(fā)癢、灼熱、排尿不盡。
?。?/span>3）尿道口滴白：多在尿末或大便時(shí)，于尿道口溢出白色粘液。還可于早起及運(yùn)動(dòng)后發(fā)生。
?。?/span>4）性功能障礙：陽(yáng)痿、早泄、血精、性欲減退、性交痛、不育。
（5）神經(jīng)衰弱癥狀：頭暈耳鳴，失眠多夢(mèng)，神疲乏力，健忘，精神抑郁，自信心減弱。
?。?/span>6）其他癥狀：虹膜炎、關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)炎等。
?。?/span>7）前列腺觸診：腺體大小多正?；蛏源?，兩側(cè)葉不對(duì)稱，表面軟硬不均，中央溝存在。嚴(yán)重時(shí)前列腺壓痛陽(yáng)性，腺體硬度增加或腺體縮小。
?。ǘ?shí)驗(yàn)室檢查
1.一般檢查
?。?/span>1）尿三杯試驗(yàn)：將一次排出的尿液分成三份，最初10～15ml尿?yàn)榈谝槐?，中間為第二杯，最后10ml為第三杯。離心后，取各自沉淀作顯微鏡檢查。前列腺炎患者第一杯有碎屑和膿尿；第二杯較清晰；第三杯混濁，其中細(xì)菌和白細(xì)胞增多。
?。?/span>2）前列腺液檢查：直腸指檢按摩前列腺，取得前列腺液。顯微鏡下檢查，每高倍視野白細(xì)胞10個(gè)以上或小于10個(gè)伴有成堆膿球，卵磷脂小體減少。
?。?/span>3）前列腺液培養(yǎng)：取前列腺液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，可以鑒別細(xì)菌性和非細(xì)菌性前列腺炎。
二、診斷與鑒別診斷
三、治療
1.一般治療
2.抗生素治療
首選復(fù)方新諾明（TMP-SMZ）。該藥能在前列腺液中保持較高濃度，抗菌效果顯著。喹諾侗類抗生素治療慢性前列腺炎效果較好。此類藥物抗菌譜廣，前列腺內(nèi)濃度比血清高。
3.心理治療
解釋病情，增強(qiáng)信心，消除顧慮。必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。
4，外治法
?。?/span>1）前列腺按摩：①急性前列腺炎禁忌采用；
?。?/span>2）熏洗坐浴療法：對(duì)充血性前列腺炎療效肯定。
5.中醫(yī)辨證治療
?。?/span>1）濕熱下注證
主證：尿頻、尿急、尿痛，尿道灼熱感，排尿不利，尿未或大便時(shí)滴自，會(huì)陰、少腹、睪丸、腰骶墜脹疼痛。伴發(fā)熱、惡寒、頭身痛楚等。舌紅，苔黃膩，脈弦滑或數(shù)。
治法：清熱利濕。
方藥：八正散或龍膽瀉肝湯加減。
?。?/span>2）氣滯血瘀證
主證：病程長(zhǎng)，少腹、會(huì)陰、睪丸墜脹疼痛，感覺(jué)排尿不凈。指診：前列腺壓痛明顯，質(zhì)地不均勻.可觸及結(jié)節(jié)。舌質(zhì)暗或有瘀斑，苔薄自，脈弦滑。
治法：活血化瘀，行氣止痛。
方藥：前列腺湯加減。
患者有慢性前列腺炎史3年，刻下癥見(jiàn)：少腹、睪丸、會(huì)陰脹痛不適，舌有瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀，治療應(yīng)首選的方劑是
A.右歸丸
B.八正散
C.抵當(dāng)湯
D.大分清飲
E.前列腺湯
【答疑編號(hào)911230106】
【答案】E
（3）陰虛火旺證。
主證：腰膝酸軟，頭暈?zāi)垦?，失眠多?mèng)，五心煩熱，遺精或血精，排尿或大便時(shí)有白濁，尿道不適。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。
治法：滋陰降火。
方藥：知柏地黃湯加減。
慢性前列腺炎患者，癥見(jiàn)：頭暈，精神不振，腰酸膝冷，陽(yáng)萎，早泄，稍勞后即有白濁溢出，舌淡紅，脈細(xì)。其證型是：
A.濕熱下注
B.氣血瘀滯
C.腎陽(yáng)虧虛
D.陰虛火旺
E.中氣下陷
【答疑編號(hào)911230107】
【答案】D
?。?/span>4）腎陽(yáng)虛衰證
主證：腰膝酸痛，手足不溫，小便頻數(shù)，淋漓不盡，陽(yáng)痿早泄。舌淡胖，苔自，脈沉細(xì)。
治法：溫補(bǔ)腎陽(yáng)。
方藥：濟(jì)生腎氣丸加減。
細(xì)目五：前列腺增生病
一、臨床表現(xiàn)與檢查
（一）臨床表現(xiàn)
多于50歲后出現(xiàn)癥狀。癥狀的輕重并非取決于前列腺本身的增生程度，而是由梗阻的程度，病變發(fā)展的速度，是否合并感染和結(jié)石決定的。
1.尿頻：患者早期表現(xiàn)為尿頻，尤其夜尿次數(shù)明顯增多（每夜2次以上）。
2.排尿困難：進(jìn)行性排尿困難是前列腺增生最重要的癥狀。
3.血尿：前列腺增大使腺體粘膜表面小血管和毛細(xì)血管充血、張力增大，當(dāng)膀胱收縮或擴(kuò)張時(shí)，血管張力改變，可發(fā)生鏡下血尿或肉眼血尿。
4.尿潴留：常由氣候變化、飲酒或勞累等誘因使前列腺和膀胱頸部充血、水腫，導(dǎo)致排尿困難加重，尿液突然完全不能排出，發(fā)生急性尿潴留，表現(xiàn)為下腹部疼痛、膀胱區(qū)膨脹
前列腺增生癥最重要的臨床癥狀是（?。?/span>
A.尿頻
B.排尿困難
C.血尿
D.尿急
E.尿痛
【答疑編號(hào)911230108】
【答案】B
?。ǘ?shí)驗(yàn)室檢查
1.尿流率檢查
可檢查下尿路有無(wú)梗阻和梗阻的程度。尿流動(dòng)力學(xué)檢查可鑒別逼尿肌、尿道括約肌失調(diào)和不穩(wěn)定膀胱逼尿肌引起的排尿困難，還有助于確定手術(shù)適應(yīng)證及判斷手術(shù)后的療效。
2.血清前列腺特異抗原（PSA）測(cè)定
異常增高，應(yīng)考慮癌腫。
3.B超檢查
經(jīng)腹B超可觀察前列腺形態(tài)、結(jié)構(gòu)、大小、突入腔內(nèi)的情況，測(cè)定膀胱內(nèi)殘余尿量，有助于了解有無(wú)腎積水以及積水程度。經(jīng)直腸B超可顯示前列腺的斷面像，前列腺病變發(fā)展程度及形態(tài)變化。
4.膀胱鏡檢查
可直接觀察后尿道、膀胱頸形態(tài)、腔內(nèi)前列腺增生情況，有助于了解后尿路梗阻程度，發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)有無(wú)占位性病變及結(jié)石，對(duì)臨床出現(xiàn)無(wú)痛性血尿的患者尤為必要。
5.泌尿系X線檢查
靜脈尿路造影：可了解下尿路梗阻以及腎盂、輸尿管擴(kuò)張的程度，造影劑充滿膀胱時(shí)，顯示充盈缺損說(shuō)明前列腺中葉或側(cè)葉明顯突出于膀胱內(nèi)。排尿后攝片可觀察殘余尿是否存在及程度。
6.CT及MRI檢查
二者均以形態(tài)密度來(lái)判斷前列腺大小、性質(zhì)以及前列腺周圍的關(guān)系。有助于了解腺體與周圍組織之間關(guān)系，對(duì)外科手術(shù)治療的選擇有重要意義。
二、診斷與鑒別診斷
三、治療
目的在于改善排尿癥狀，緩解并發(fā)癥，保護(hù)腎功能。
前列腺增生未引起梗阻的患者不需要治療，梗阻較輕或難以耐受手術(shù)治療的患者應(yīng)采取非手術(shù)療法或姑息性手術(shù)。梗阻癥狀嚴(yán)重，符合手術(shù)適應(yīng)證的患者應(yīng)盡早手術(shù)治療。
1.西醫(yī)治療
（1）一般治療：注意氣候變化，防止受涼，預(yù)防感染，戒煙禁酒，不吃辛辣刺激食物，保持平和心態(tài)，適當(dāng)多飲水，不憋尿。
（2）藥物治療：治療前列腺增生的藥物包括激素類藥物、α受體阻滯劑、降膽固醇藥及植物藥等。
主要作用機(jī)制和代表藥物：
①5α還原酶抑制劑：通過(guò)抑制5α還原酶，阻止睪酮變?yōu)殡p氫睪酮，抑制前列腺增生，并可以縮小前列腺體積，從而緩解或減輕排尿困難的癥狀。目前較為公認(rèn)的藥物為非那雄胺。
②α受體阻滯劑：阻滯α1受體，可降低平滑肌張力，減小尿道阻力，改善排尿功能。特拉唑嗪、阿夫唑嗪、坦索羅辛是常用的α受體阻滯劑。
③植物藥：可抑制堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、表皮樣生長(zhǎng)因子，從而改善排尿癥狀。常用藥物太得恩
?。?/span>3）手術(shù)治療：前列腺患者出現(xiàn)嚴(yán)重梗阻時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療。
開(kāi)放性手術(shù)包括經(jīng)恥骨上前列腺摘除術(shù)、恥骨后前列腺摘除術(shù)、經(jīng)會(huì)陰前列腺摘除術(shù)，特點(diǎn)是療效好，治療徹底，但創(chuàng)傷較大。
經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）、等離子雙級(jí)切除術(shù)等是非開(kāi)放性腔內(nèi)手術(shù)。其特點(diǎn)是創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快，對(duì)年老體弱、增生不太大的患者尤為適用
?。?/span>4）其他療法
①激光治療：激光導(dǎo)光束經(jīng)膀胱鏡置入，接觸式或非接觸式直接作用于前列腺，通過(guò)切割、氣化、消融等手段達(dá)到治療增生的目的。
②經(jīng)尿道氣囊高壓擴(kuò)張術(shù)：經(jīng)尿道插入帶氣囊的導(dǎo)管，利用氣囊壓力撐開(kāi)前列腺，達(dá)到擴(kuò)張尿道的目的。
③前列腺尿道支架置人術(shù)：利用記憶合金制成的網(wǎng)狀支架撐起前列腺尿道部，改善梗阻癥狀。
④電磁波療法：包括微波和射頻治療，原理都是局部熱療。治療時(shí)應(yīng)注意調(diào)節(jié)溫度，避免灼傷尿道。
⑤高強(qiáng)度聚集超聲治療：通過(guò)超聲傳遞能量，“熱消融”治療前列腺增生。
2.中醫(yī)治療
?。?/span>1）濕熱下注證
證候：小便頻數(shù)，排尿不暢，甚或點(diǎn)滴而下，尿黃而熱，尿道灼熱或澀痛，小腹拘急脹痛，口苦而黏，或渴不欲飲。舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。
治法：清熱利濕，通閉利尿。
方藥：八正散加減。
急性前列腺增生癥患者，癥見(jiàn)：尿頻、尿急、尿痛，會(huì)陰部脹痛，疼痛向大腿內(nèi)側(cè)放射，伴惡寒發(fā)熱，口干口苦，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。其證型是
A.濕熱下注
B.氣血瘀滯
C.腎陽(yáng)虧虛
D.陰虛火旺
E.中氣下陷
【答疑編號(hào)911230109】
【答案】A
?。?/span>2）氣滯血瘀證
證候：小便不暢，尿線變細(xì)或尿液點(diǎn)滴而下，或尿道閉塞不通，小腹拘急脹痛。舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈弦或澀。
治法：行氣活血，通竅利尿。
方藥：沉香散加減。
?。?/span>3）脾腎氣虛證
證候：尿頻不爽，排尿無(wú)力，尿線變細(xì)，滴瀝不暢，甚者夜間遺尿，倦怠乏力，氣短懶言，食欲不振，面色無(wú)華，或氣墜脫肛。舌淡，苔白，脈細(xì)弱無(wú)力。
治法：健脾溫腎，益氣利尿。
方藥：補(bǔ)中益氣湯加減。
?。?/span>4）腎陽(yáng)衰微證
證候：小便頻數(shù)，夜間尤甚，排尿無(wú)力，滴瀝不爽或閉塞不通，神疲倦怠，畏寒肢冷，面色 白。舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)。
治法：溫補(bǔ)腎陽(yáng)，行氣化水。
方藥：濟(jì)生腎氣丸加減。
?。?/span>5）腎陰虧虛證
證候：小便頻數(shù)不爽，淋漓不盡，尿少熱赤，神疲乏力，頭暈耳鳴，五心煩熱，腰膝酸軟，咽干口燥。舌紅，苔少或薄黃，脈細(xì)數(shù)。
治法：滋補(bǔ)腎陰，清利小便。
方藥：知柏地黃丸加減。
細(xì)目六：泌尿、男性生殖系統(tǒng)腫瘤
一、腎癌
腎腫瘤（tumor of kidney）在泌尿外科較常見(jiàn)，約95%為惡性，占成人惡性腫瘤的1%左右。臨床上較常見(jiàn)的腎腫瘤中大部分為腎癌。腎癌又稱腎細(xì)胞癌（renal cell carcionma），是最常見(jiàn)的腎實(shí)質(zhì)上皮性惡性腫瘤。其發(fā)病率在泌尿系惡性腫瘤中僅次于膀胱癌而居第二位。
?。ㄒ唬┡R床表現(xiàn)
?。?/span>1）主要癥狀
①血尿 突發(fā)性無(wú)痛性全程血尿多見(jiàn)。
②腰痛 腫瘤生長(zhǎng)快，腎包膜緊張導(dǎo)致腰部脹痛。
?。?/span>2）主要體征
①腰部腫塊 早期腎癌不易發(fā)現(xiàn)腰部腫塊，觸及腰部腫塊者多屬癌腫晚期。
②發(fā)熱、貧血、消瘦 為惡性腫瘤的常見(jiàn)體征。
（二）實(shí)驗(yàn)室檢查
?。?/span>1）化驗(yàn)室檢查
①尿常規(guī) 可見(jiàn)到肉眼血尿或鏡下血尿。
②尿細(xì)胞學(xué)檢查 如能在尿液中檢查到瘤細(xì)胞則可確診，但陽(yáng)性率極低。
?。?/span>2）影像學(xué)檢查
①B型超聲檢查 可發(fā)現(xiàn)早期無(wú)癥狀的腎癌。
②腹部平片及腎盂造影 腹部平片見(jiàn)腎臟輪廓增大，出現(xiàn)環(huán)狀鈣化。排泄性或逆行腎盂造影可見(jiàn)腎盂充盈缺損，腎小盞被壓迫而彎曲，伸長(zhǎng)或扭曲，新月?tīng)罨巫罹哂刑卣餍浴?/span>
③CT 是診斷腎癌的常用方法，可明確腫瘤的大小，范圍及腎靜脈、下腔靜脈、周圍淋巴結(jié)受累情況。
④腎動(dòng)脈造影 腎動(dòng)脈造影可發(fā)現(xiàn)泌尿系造影時(shí)腎盂、腎盞未變形的腫瘤。
⑤核磁共振成像（MRI） 對(duì)腎癌的分期準(zhǔn)確性優(yōu)于CT。
?。ㄈ┰\斷與鑒別診斷
1.診斷
血尿，腰部疼痛，腰部腫塊是腎臟腫瘤的三聯(lián)征。
2.鑒別診斷
?。?/span>1）腎囊腫：二者均有腎臟增大，但腎囊腫是腎臟良性占位病變，B超、CT等檢查可提示腎臟囊性改變。
?。?/span>2）腎血管平滑肌脂肪瘤：本病不常見(jiàn)，屬良性腫瘤，CT、MRI檢查可與腎癌相鑒別。
?。ㄋ模┲委?/span>
以西醫(yī)治療為主
?。?/span>1）治療原則：腎癌的治療，原則上強(qiáng)調(diào)以手術(shù)治療為主。
?。?/span>2）西醫(yī)治療：
①非手術(shù)治療 ②手術(shù)治療 目前外科根治性手術(shù)仍是治療腎癌唯一有效手段。
a.腎癌根治術(shù)：腎癌一旦確診，若無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，應(yīng)施行腎癌根治術(shù)，范圍包括腎周筋膜在內(nèi)的腎周脂肪、腎、腎上腺、腎門周圍淋巴組織和上段輸尿管。
b.腎動(dòng)脈栓塞術(shù)：適用于晚期腎癌，無(wú)法施行腎癌根治術(shù)者。
二、膀胱癌
膀胱癌（carcinoma of bladder）居泌尿系惡性腫瘤首位，發(fā)病年齡多在40歲以上，男女比例4:1。屬于中醫(yī)“尿血”范疇。
泌尿系腫瘤臨床最常見(jiàn)的是（?。?/span>
A.腎癌
B.腎盂癌
C.輸尿管癌
D.膀胱癌
E.尿道癌
【答疑編號(hào)911230110】
【答案】D
（一）臨床表現(xiàn)
1.主要癥狀
?。?/span>1）血尿：為膀胱腫瘤常見(jiàn)的首發(fā)癥狀，多為無(wú)痛性肉眼血尿，常突然出現(xiàn)，間歇發(fā)作。
（2）膀胱刺激癥狀：表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛，其腫瘤大多發(fā)生在膀胱三角區(qū)。
?。?/span>3）排尿困難：膀胱腫瘤生長(zhǎng)在尿道內(nèi)口附近或其表面壞死出血，血塊堵塞尿道而出現(xiàn)排尿困難。
2.主要體征
一般情況下體檢均為陰性
患者老年女性，間歇性無(wú)痛性血尿1年，近期又出現(xiàn)血尿，伴尿頻、尿急、尿痛，排尿困難。應(yīng)首先考慮的是
A.腎癌
B.膀胱癌
C.膀胱結(jié)核
D.尿石癥并發(fā)感染
E.慢性膀胱炎急性發(fā)作
【答疑編號(hào)911230111】
【答案】B
?。ǘ?shí)驗(yàn)室檢查
1.一般檢查略
2.特殊檢查
膀胱鏡檢查和腫瘤組織活檢：膀胱鏡檢查是診斷膀胱腫瘤的主要手段，可在直視下觀察到腫瘤的數(shù)目、位置、大小、形態(tài)和與輸尿管開(kāi)口的關(guān)系，同時(shí)做病理檢查以明確診斷。
膀胱癌最可靠的檢查方法是（?。?/span>
A.B型超聲波
B.x線攝片
C.尿脫落細(xì)胞
D.膀胱鏡
E.腔內(nèi)造影
【答疑編號(hào)911230112】
【答案】D
（三）診斷及鑒別診斷
?。ㄋ模┲委?/span>
1.治療原剛
膀胱腫瘤的治療可分為手術(shù)療法和非手術(shù)療法，原則上強(qiáng)調(diào)以手術(shù)治療為主。早期的外科手術(shù)治療配合抗腫瘤等藥物膀胱灌洗，可防止復(fù)發(fā)，乃至治愈。
2.西醫(yī)治療
?。?/span>1）非手術(shù)治療：患者年齡較大，身體有多種疾病，不適合手術(shù)，或膀胱腫瘤發(fā)現(xiàn)較晚，局部漫潤(rùn)或有其他器官轉(zhuǎn)移，施行姑息療法，對(duì)癥、支持療法，減輕病人痛苦，延長(zhǎng)生命。
?。?/span>2）手術(shù)治療
①經(jīng)尿道膀胱腫瘤電灼或電切術(shù)：適用于單個(gè)或?yàn)閿?shù)不多，直徑不超過(guò)2em，有蒂而淺表的乳頭狀瘤或癌。
②若腫瘤較大或數(shù)目較多，可根據(jù)實(shí)際情況施行膀胱部分切除術(shù)、膀胱全切術(shù)；對(duì)于晚期膀胱癌，難以耐受手術(shù)的可考慮做輸尿管皮膚造口術(shù)。
?。?/span>3）膀胱灌注治療：目前臨床應(yīng)用膀胱灌注的藥物如下：①抗腫瘤藥；②免疫藥物；③中藥。
3.中醫(yī)治療（1）肝氣郁滯證
證候：尿血，脅痛，口苦咽干，煩躁易怒，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。
治法：疏肝解郁，通利小便。
方藥：沉香散加減。
?。?/span>2）濕熱下注證
證候：尿血，尿頻數(shù)，尿痛，小腹脹滿，口渴不欲飲，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。
治法：清熱利濕，通利小便。
方藥：八正散加減。
?。?/span>3）氣血兩虛證
證候：尿血，面色蒼白，倦怠乏力，自汗，盜汗，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)無(wú)力。
治法：益氣養(yǎng)血，通利小便。
方藥：四君子湯合四物湯加減。
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