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仲景治痹特色對后世醫(yī)家的影響
網(wǎng)摘
一、對古代醫(yī)家的影響
1、孫思邈治痹的影響
①重視營衛(wèi)，善用麻黃
孫思邈對于經(jīng)方( 即仲景《傷寒論》、《金匱要略》所載之方) 的認識，有其獨到的見解，他認為傷寒方中最重要者“ 不過三種，一則桂枝，二則 麻黃，三則青龍'。并說：“ 此之三方，乃療傷寒不出之也。其柴胡等諸方，皆是吐、下、發(fā)汗后不解之事，非是正對之法。'
據(jù)任應(yīng)秋教授考證，他的“ 這個思想，可能是從辨脈法，風(fēng)則傷衛(wèi)，寒則傷營，營衛(wèi)俱病，骨節(jié)煩痛之說悟出。風(fēng)傷衛(wèi)，桂枝證也，寒傷營，麻黃證也，營衛(wèi)俱病，青龍證也。后來成無己、方中行、喻嘉言等，競發(fā)揮為三綱鼎立說，影響之深，可以概見。
②重視熱毒，方用犀角湯
在治療上提出“ 熱毒” 流入四肢歷節(jié)腫痛者用犀角湯主之。孫氏對痹的病機“ 迫切為沫” 之闡述雖未得公認，但犀角湯之應(yīng)用被后世所重視。是繼仲景桂枝芍芍知母湯，烏頭湯方證之后，又一個重要影響。
特別是對歷節(jié)風(fēng)的觀察，孫思邈較仲景為細，提出：''夫歷節(jié)風(fēng)著人久不治者，令人骨節(jié)蹉跌……此是風(fēng)之毒害者也?！?痹病有骨節(jié)蹉跌者可能是當(dāng)今的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的一種表現(xiàn)。
③重視風(fēng)邪致病，奠定理論基礎(chǔ)
“ 風(fēng)之毒害者也'給后世治療痹病用祛風(fēng)解毒之藥奠定了理論基礎(chǔ)。這在痹證治療史上推進了一步。且在《備急千金要方》中收集了很多的治痹方藥及療法，如湯，散，酒藥，膏摩，針灸等。并將寒痹、熱痹形成的機制概括為：“ 夫痹，其陽氣少而陰氣多者，故令身寒從中出；其陽氣多而陰氣少者，則痹且熱也'。
在痹證預(yù)后判斷方面，提出“ 諸痹風(fēng)勝者則易愈，在皮間亦易愈，在筋骨則難痊也，久痹入深，令榮衛(wèi)澀，經(jīng)絡(luò)時疏，則不知痛'，指出在痹病后期，可引起骨節(jié)變形等轉(zhuǎn)歸。
2、王燾論痹的影響
王燾，唐代著名醫(yī)家，其著作《外臺秘要》頗為后人推崇。全書共引用各家著述2800余條，收載醫(yī)方6000余例?！锻馀_秘要》被歷代醫(yī)家稱為“ 世寶” ，醫(yī)家普遍認為：“ 不觀《外臺》方，不讀《千金》論，則醫(yī)人所見不廣，用藥不神。” 足見該書在醫(yī)學(xué)界地位之高，功績之卓著是不言而喻的。
①王燾對歷節(jié)病的認識
《外臺秘要》，在“ 卷十三· 白虎方首” 中闡述了對歷節(jié)病的認識，其學(xué)術(shù)見解和孫思邈是一致的：“ 白虎病者，大都是風(fēng)寒暑濕之毒，因虛所致，將攝失理，受此風(fēng)邪，經(jīng)脈結(jié)滯，血氣不行，蓄于骨節(jié)之間，或在四肢，肉色不變，其疾晝靜而夜發(fā)，發(fā)則徹髓，痰疼乍歇，其痛如虎之嚙，故名日：白虎之病也” 。
《外臺秘要》并言：“ 熱毒氣從臟腑中出，攻于手足，則欣熱赤腫疼痛也……'。又以釜蓋之干潤作喻：“ 譬如釜中有水，以火暖之，其釜蓋若以板蓋之，則暖氣上騰，故板能潤也，若無火力，水氣則不上，此板終不可潤也'。書中所列治痹之方不勝枚舉。
②運用熱熨法外治歷節(jié)病
在歷節(jié)病的外治方法上發(fā)展了古代的熱熨法．''取三年釅醋五升，熱煎三五沸，切蔥白三二升，煮一沸許，即爪籬漉出，布帛熱裹，當(dāng)病上燙之，以差為度?！?這和現(xiàn)在使用的熱醋療法概念上是一致的。
3、對陳言論痹證的影響
陳言，字無擇，青田鶴溪( 今屬浙江省) 人，生活于南宋紹興，淳熙間( 公元1131—1189) 。他將《內(nèi)經(jīng)》，《金匱》之旨，前賢明哲之論悉心深究，從而窮研受病之原，闡發(fā)“ 三因?qū)W說'。
①從三因分證分析了歷節(jié)病
其《三因極一病證方論》不僅編集應(yīng)用諸方，且為中醫(yī)病因?qū)W的專著，把病因?qū)W說系統(tǒng)化，他從三因分證的角度，對歷節(jié)病進行了分析，指出：“ 其痛如掣者，為寒多。腫服如脫者，為濕多。歷節(jié)黃自汗者，為風(fēng)多。’’久而不治，令人骨節(jié)蹉跌，變?yōu)榘d病。’ ’
②提出“ 支飲作痹的學(xué)說
同時，他在《敘痹論》中提出了“ 支飲作痹’’，遂于痰飲治法中闡述控涎丹日：“ 凡人忽患胸背、手腳、頸項、腰胯、隱痛不可忍，連筋骨，牽引灼痛，坐臥不寧，時時走易不定。
③提出痰濁瘀血致痹說
俗醫(yī)不曉，謂之走注，使用風(fēng)藥及針灸，皆無益。又疑是風(fēng)毒結(jié)聚，欲為癰疽，亂以藥貼，亦非也。此乃是痰涎伏在心腸上下，便為此疾。陳氏在論述痰飲總病機時認為：“ 由榮衛(wèi)不清，氣血敗濁，凝結(jié)而成也。'他的這種學(xué)術(shù)創(chuàng)見，又被嗣后的醫(yī)家發(fā)展為痰濁瘀血致痹說。
陳氏《三因極一病證方論· 卷之三· 敘痹論》對痹證的病因論述，仍宗《內(nèi)經(jīng)》的觀點并加以闡揚，所提及痹證治療方劑亦多源自《傷寒雜病論》《備急千金要方》等書。“ 歷節(jié)論'談及歷節(jié)病，乃宗《病源候諸論》所論：飲酒當(dāng)風(fēng)，汗出入水，遂成斯疾。
④提出“ 治濕不利小便，非其治也
陳氏在《三因極一· 病證方· 傷濕敘論》中，根據(jù)《金匱要略》的原意，詳細論述了治療濕病的方法和注意事項，并在此基礎(chǔ)上提出“ 治濕不利小便，非其治也'的論點，成為后世之名句。
4、張從正的攻下治痹
①治痹證善用汗、吐、下三法
張氏之學(xué)，宗豐《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《傷寒》，在臨床上他對汗、吐、下三法的運用，具有獨到見解，并積累了豐富的治療經(jīng)驗，并為“ 攻下派'的代表。他首倡：“ 痹證以濕熱為源，風(fēng)寒為兼，三氣雜合而為痹。'這是痹證治療史上第一次提出痹證與濕熱關(guān)系的論述。
張從正治療痹證善用汗、吐、下三法，為后世攻逐邪氣的痹證治療方法提出了依據(jù)，且積累了實踐經(jīng)驗。例如在運用汗、吐、下三法治療痹證中，他認為：凡風(fēng)寒邪氣，搏結(jié)于皮膚之間，藏匿于經(jīng)絡(luò)之內(nèi)，留而不去或走注疼痛，麻痹不仁以及四肢腫癢拘攣，可用汗法；倘風(fēng)寒，宿食停滯胸膈上部，可用吐法；凡寒濕涸冷，或熱邪侵犯下焦，則要采用瀉下或利尿的方法。
這些主張為痹證治療另辟了蹊徑，令人耳目一新。譬如：他治驗“ 陳下酒監(jiān)魏德新，因赴冬選，犯寒而行，真氣元衰，加之坐臥冷濕，食飲失節(jié)，以冬遇此，遂作骨痹'一案中，“ 先以玲瓏灶熨蒸數(shù)日，次以苦劑上涌訖寒痰三二升，次以淡劑，使白術(shù)除脾濕，令茯苓養(yǎng)腎水，責(zé)官桂伐風(fēng)木一一又刺腎俞、太溪二穴” ，前后一個月即“ 平復(fù)如故'。此案可謂運用汗、吐兩法治療痹證的范例。
②提出類證鑒別的論痹方法
此外，張氏在《儒門事親》中對風(fēng)、寒、痿、厥四種類證進行了鑒別，并指出了辨證要領(lǐng)：“ 夫風(fēng)、寒、痿、厥四證本自不同，而近世不能辨，一概作風(fēng)冷治之，夫四末之疾，動而或勁者為風(fēng)，不仁或痛者為痹，弱而不用者為痿，逆而寒熱者為厥，此其狀未嘗同也，故其本源又復(fù)大異?！边@種與類證比較鑒別的論痹方法，是痹證學(xué)術(shù)發(fā)展史上第一次有意義的探討。
而在《儒門事親》卷四：“ 夫大人小兒風(fēng)、寒、濕三氣，合而為痹。及手足麻木不仁者，可用郁金散吐之。吐訖，以導(dǎo)水丸、通經(jīng)散泄之，泄訖，以辛溫之劑，發(fā)散汗出，則可服當(dāng)歸、芍藥、乳、沒、行經(jīng)和血等藥。如不愈，則便不宜服此等藥。
5、朱丹溪的滋陰清熱治痹
①另立“ 痛風(fēng)'一門
朱氏在醫(yī)學(xué)上力倡“ 陽有余，陰不足’’之說，是丹溪對人體陰陽的基本觀點。申明人體陰氣、元精之重要，故被后世稱為“ 滋陰派” 的創(chuàng)始人。在痹證的病因?qū)W，治療學(xué)方面都有一定建樹，他不用“ 痹證'、“ 歷節(jié)'、“ 白虎” 之名，而另立“ 痛風(fēng)” 一門，對后世影響頗大。
《丹溪心法· 痛風(fēng)》論日：“ 痛風(fēng)者，四肢百節(jié)走痛，方書謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證是也。大率有痰、風(fēng)熱、風(fēng)濕、血虛” ，并獨創(chuàng)了“ 風(fēng)濕與痰飲流注經(jīng)絡(luò)而痛” 的觀點，首先提出痰為痛風(fēng)的病因之一，使痹證的病因病機理論更為豐富。還認為痛風(fēng)之因是由于“ 大率因血受熱，已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當(dāng)風(fēng)，寒涼外搏，熱血得寒，汗?jié)崮凉宰魍?。夜則痛甚，行于陰也……。” 此論說對后世醫(yī)家治痹用活血化瘀、祛痰清濁之法造成深遠影響。
朱氏治痛風(fēng)，“ 因于風(fēng)者，小續(xù)命湯；因于濕者加蒼術(shù)、白術(shù)之類，佐以竹瀝；因為痰者，二陳湯加酒炒黃芩、羌活、蒼術(shù)；因于血虛者，用芍歸之類，佐以紅花、桃仁。’’對于因痰致者，“ 治法以辛熱之劑，流散寒濕，開發(fā)腠理，其血得行，與氣相和，其病自安” 。
②提出名方“ 治上中下疼痛方'
從以上論述，可以看出“ 熱血得寒，汗?jié)崮凉?，所以作?與“ 有痰’’可以導(dǎo)致痹痛以及他在《格致余論》里提出的：手足麻木是“ 濕痰死血'這三者病機辨證的思路，是有互相補充作用的。
從而概括朱氏對痛風(fēng)( 歷節(jié)風(fēng)) 總的病機認識是：濕痰濁血流注，突出內(nèi)因的學(xué)術(shù)觀點。應(yīng)該說他的這一學(xué)術(shù)見解是總結(jié)前人關(guān)于“ 濕” 、“ 痰'、“ 氣血敗濁” 致痹理論發(fā)展的必然結(jié)果。在臨證治療上，他認為：“ 治痛風(fēng)，取薄桂味淡者，獨此能橫行手臂，天南星，蒼術(shù)等藥至痛處。”
其代表方如：治上中下疼痛方( 姜制南星、蒼術(shù)、酒黃柏、川芎、白芷、神曲、桃仁、紅花、桂枝、防己、威靈仙、羌活、龍膽草) ；
臂痛方( 蒼術(shù)、半夏、南星、白術(shù)、酒芩、香附、陳皮、茯苓、甘草、威靈仙) ；
治酒濕痰痛風(fēng)方( 酒黃柏、蒼術(shù)、羌活、陳皮、甘草、芍藥、威靈仙) 可見，丹溪治療痛風(fēng)證用藥特點是注重氣血痰郁，多以除濕祛痰，疏通氣血為治。
6、李東垣——升陽蠲痹
李氏著述有《脾胃論》、《內(nèi)外傷辨惑論》、《蘭室秘藏》、《東垣試效方》等。他不僅重視臟腑辨證，且精于遣藥制方，尤其對經(jīng)典深有研究，結(jié)合豐富的臨床經(jīng)驗，對脾胃與元氣的關(guān)系作了重要的發(fā)揮，提出“ 內(nèi)傷脾胃，百病由生” 的論點，獨具見地。
李氏重視脾胃的生理功能、內(nèi)傷病的病因病理、鑒別診斷、治療方藥等問題。為“ 補土派'代表人物。
①強調(diào)脾胃虛弱在痹證發(fā)病中的影響
李東垣代表作《脾胃論》中提出“ 內(nèi)傷學(xué)說'，其中對痹病的論述尤其強調(diào)脾胃虛弱后內(nèi)生痹病，為痹病的病因?qū)W說增添豐富色彩。李東垣《脾胃論》“ 神圣復(fù)氣湯'案中，論述痹證之上熱下寒病機：“ 上熱如火，下寒如冰，耳鳴耳聾，……夜臥不安，……腸鳴，膝下筋急，肩胛大痛，此皆寒水來復(fù)，火土之雜也。'
闡明木火受邪致上焦熱如火，報復(fù)之寒氣入侵，腎水之旺，故令下寒如冰，致上盛下虛痹證。
《脾胃論· 脾胃勝衰論》亦謂：“ 肝木旺，則挾火勢，無所畏懼而妄行也。故脾胃先受之，或身沉重走疰疼痛。蓋濕熱相搏，而風(fēng)熱郁而不得伸，附著于有形也。或多怒者，風(fēng)熱下陷于地也?！蛏?，或生痹，…或作腎痿，…皆風(fēng)熱不得生長，而木火遏于有形中也'。
說明木火太盛，脾胃受侵而發(fā)痹病，以致肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)瘦痛、麻木、重著屈伸不利或關(guān)節(jié)腫脹灼熱。治當(dāng)用瀉心火、疏肝氣，使附于血分的風(fēng)熱升發(fā)而解，辦所謂“ 實則瀉其子'之意。
《脾胃論· 胃虛臟腑經(jīng)絡(luò)皆無所受氣而俱病論》謂：“ 脾病體重痛，為痛痹，為寒痹，為諸濕痹，為痿軟失力…。若以辛熱助邪，則為熱病，為中風(fēng)，其病不可勝紀?！?’治法當(dāng)先溫補脾胃，升陽氣為主，使水氣蒸發(fā)，順清陽之道而走空竅。其次稍加苦寒之藥，如黃柏、黃連以降肝腎之陰火。是先補脾胃陽氣，后泄肝腎虛火，俾脾胃功能健旺，中焦健運之本得復(fù)，陽升陰降之氣自然達至平衡。若誤以辛熱之品治之則恐后患無窮。
《蘭室秘藏》3卷，分為21門，載醫(yī)論21篇，列方280余首，內(nèi)容涉及內(nèi)、外、婦、兒、五官等臨床各科。醫(yī)論集中體現(xiàn)東垣“ 土為萬物之母，脾胃為生化之源'的觀點。認為多種病證的發(fā)生均與內(nèi)傷脾胃有關(guān)，強調(diào)治療應(yīng)以脾胃為本。
所列諸方，如補中益氣湯、清暑益氣湯、升陽益胃湯等，法度謹嚴，匠心獨運，均為后世常用的名方。重視利用引經(jīng)藥物行本經(jīng)氣血，而治療痹痛。本書充分反映東垣學(xué)說在臨床各科的經(jīng)驗與成果，是一部臨證實用的綜合性醫(yī)著。書中許多名方為后世治療痹證所習(xí)用。
②提出名方“ 當(dāng)歸拈痛湯'及“ 獨活湯'
拈痛湯：一名“ 當(dāng)歸拈痛湯'，載于《蘭室秘藏· 腰痛門》。本方止痛效果之佳，如同信手拈來。主治濕熱痹病，背沉重，肢節(jié)疼痛，胸膈不利。藥物組成為：白術(shù)、人參、苦參、升麻、葛根、蒼術(shù)、防風(fēng)、知母、澤瀉、黃芩、豬苓、當(dāng)歸、炙甘草、茵陳、羌活。
獨活湯：載于《蘭室秘藏》卷中。主治腰痛如折，沉重如山。藥物組成為：炙甘草、羌活、防風(fēng)、獨活、大黃( 煨) 、澤瀉、肉桂、當(dāng)歸梢、連翹、酒漢防己、酒黃柏、桃仁。
7、張介賓論痹證
早年學(xué)醫(yī)于金英( 夢石) ，盡得其傳，悉心鉆研，尤其對《素問》、《靈樞》有深入精研，經(jīng)三十載而著成《類經(jīng)》三十二卷，將《內(nèi)經(jīng)》加以分門別類，詳加闡釋。并撰有《類經(jīng)圖翼》，《類經(jīng)附翼》。至晚年，又將其畢生醫(yī)療經(jīng)驗撰成《景岳全書》，凡六十四卷，為醫(yī)學(xué)巨著。其醫(yī)理多與易學(xué)相通，主張醫(yī)易同源，療病思想以“ 陽非有余，真陰不足'為中心，認為“ 人體虛多實少'，強調(diào)命門在人體中之重要性，治療則主張補真陰元陽，創(chuàng)立左歸、右歸之法，常重用熟地，故人有“ 張熟地’ ’ 之稱。
《景岳全書· 新方八陣》所述：“ 故善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升，而泉源不竭” 。命之所系，惟陰與陽，不識陰陽，焉知醫(yī)理?其名言極為后世醫(yī)家所推崇。
①痹證之外、內(nèi)傷的關(guān)系
張氏論痹不僅在《內(nèi)經(jīng)》痹論的基礎(chǔ)上對痹證的概念及歸類作出了明晰的說明，而且，就痹證之外感、內(nèi)傷的關(guān)系，體痹與五臟六腑痹的關(guān)系有所厘定。其在《景岳全書· 卷三· 風(fēng)痹》中謂：“ 風(fēng)痹一證，即今人所謂痛風(fēng)也。蓋痹者閉也，以血氣為 邪所閉不得通行而病也。
如《痹論》日：風(fēng)氣勝者為行痹。蓋風(fēng)者善行而數(shù)變，故其為痹則走注歷節(jié)無有定所，是為行痹，此陽邪也。日寒氣勝者為痛痹，以血氣受寒則凝而留聚，聚則為痛，是為痛痹，此陰邪也。日濕氣勝者為著痹，以血氣受濕則濡滯，濡滯則肢體沉重而疼痛頑木，留著不移，是為著痹，亦陰邪也。凡此三者，即痹之大則也。此外如五臟六腑之痹，則雖以飲食居處，皆能致之。然必重感于邪而內(nèi)連臟氣，則合而為痹矣。若欲辨其輕重，則在皮膚者輕，在筋骨者甚，在臟腑者更甚。多熱者方是陽證，無熱者便是陰證。然痹本陰邪，故惟寒者多而熱者少，此則不可不察'。
及其治療，并謂：“ 痹證之風(fēng)勝者，治當(dāng)從散，宜敗毒散、烏藥順氣散之類主之。若以風(fēng)勝而兼微火者，宜大秦艽湯，或九味羌活湯之類主之；痹證之寒勝者，但察其表里俱無熱證，即當(dāng)從溫治之，宜五積散或小續(xù)命湯、甘草附子湯之類主之。若寒甚氣虛者，宜《三因》附子湯之類主之；
痹證之濕勝者，其體必重，或多寒，或多汗，皆脾弱陰寒證也。若羌活勝濕湯乃兼風(fēng)散濕之劑也。五積散乃溫經(jīng)散濕之劑也。真武湯乃溫中除濕劑也。《三因》附子湯乃補脾燥濕劑也。調(diào)氣平胃散乃行氣濕之劑也。五苓散乃利水導(dǎo)濕之劑也。二陳湯、六君子湯乃化痰去濕之劑也。大抵治濕者欲其燥，欲燥者宜從暖。然又有濕熱之為病者，必見內(nèi)熱之證，滑數(shù)之脈，方可治以清源，宜二妙散及加味二妙丸、當(dāng)歸拈痛湯之類主之。其有熱甚者，如抽薪飲之類，亦可暫用，先清其火而后調(diào)其氣血'。
8、李中梓論痹
李氏重視醫(yī)學(xué)理論，對醫(yī)學(xué)深有造詣，平生著作很多，如《內(nèi)經(jīng)知要》、《診家正眼》、《雷公炮制藥性解》、《頤生微論》、《傷寒括要》、《醫(yī)宗必讀》等典籍。《醫(yī)宗必讀》是李氏醫(yī)學(xué)經(jīng)驗的結(jié)晶，也是所著醫(yī)書中的代表作，流傳最廣。是一部理、法、方、藥俱全，側(cè)重闡述內(nèi)科雜病的綜合性醫(yī)書。全書十卷。卷之十論“ 痹'，對病因、病機、證候、治法、方藥及醫(yī)案概有述及，既未離《內(nèi)經(jīng)》之藩蘺，又頗多新意，開后世無數(shù)法門。
①治外者散邪為急，治臟者養(yǎng)正為先
《醫(yī)宗必讀· 痹》中謂：“ 愚按《內(nèi)經(jīng)》論痹，四時之令皆能為邪，五臟之氣各能受病，六氣之中風(fēng)寒濕居其半。即其日雜至，日合，則知非偏受一氣可以致痹。又日：風(fēng)勝為行痹，寒勝為痛痹，濕勝為著痹，即其下一勝字，則知但分邪有輕重，未嘗非三氣雜合為病也。
皮肉筋骨脈各脊五臟之合，初病在外，久而不去，則各因其合而內(nèi)舍于臟。在外者祛之猶易，入臟者攻之實難。治外者散邪為急，治臟者養(yǎng)正為先。治行痹者散風(fēng)為主，御寒利濕，仍不可廢，大抵參以補血之劑，蓋治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅也。治痛痹者散為主，疏風(fēng)燥濕，仍不可缺，大抵參以補火之劑，非大辛大溫，不能釋其凝寒之害也。治著痹者利濕為主，祛風(fēng)解寒，亦不可缺，大抵參以補脾補氣之劑，蓋土強可以勝濕，而氣足自無頑痹也” 。
②五臟痹的治療
筋痹即風(fēng)痹也，游行不定，上下左右，隨其虛邪，與血氣相搏，聚于關(guān)節(jié)，或赤或腫，筋脈弛縱，古稱走注，今各流火( 防風(fēng)湯主之，如意通圣散、桂心散、沒藥散、虎骨丸、十生丹、一粒金丹、乳香應(yīng)痛丸) ；
脈痹即熱痹也，臟腑移熱，復(fù)遇外邪，客搏經(jīng)絡(luò)，留而不行，故癖痹，肌肉熱極，唇口反裂，皮膚變色( 升麻湯主之) ；
肌痹即著痹，濕痹也，留而不移，汗多，四肢緩弱，皮膚不仁，精神昏塞，今名麻木( 神效黃芪湯主之) ；
皮痹者，邪在皮毛，隱疹風(fēng)瘡，搔之不痛( 宜疏風(fēng)養(yǎng)血) ；
骨痹即寒痹、痛痹也，痛苦切心，四肢攣急，關(guān)節(jié)浮腫( 五積散主之) ；
腸痹者( 五苓散加桑皮、木通、麥門冬) ；
胞痹者( 腎著湯、腎瀝湯) ；
五臟痹五痹湯，肝痹加棗仁、柴胡；
心痹加遠志、茯苓、麥門冬、犀角；
脾痹加厚樸、枳實、砂仁、神曲；
肺痹加半夏、紫菀、杏仁、麻黃；
腎痹加獨活、官桂、杜仲、牛膝、黃芪、萆薢 。
9、葉桂論治痹證
葉桂，清代杰出的醫(yī)學(xué)家，為溫病學(xué)派的主要代表人物之一。由于生平診務(wù)繁忙，在世沒有親筆著述。現(xiàn)傳有《臨證指南醫(yī)案》十卷，后附《幼科心法》及《溫?zé)嵴撝巍犯饕痪?；《葉天士醫(yī)案存真》三卷。據(jù)載都是他的門人和后代整理記錄而成。
《臨證指南醫(yī)案》由無錫華岫云氏收集葉氏晚年醫(yī)案，加以分類編輯而成。分疾病八十九門，每門由其門人撰附論治一篇，門后附徐靈胎評議。葉氏治痹，經(jīng)驗豐富，甚有見地，概括為如下幾個特點：
①重視風(fēng)寒濕三氣為痹，但忌用劫汗泄陽
《臨證指南醫(yī)案· 卷七· 痹》中說：“ 醫(yī)者但執(zhí)風(fēng)寒濕三邪合成為痹，不曉病隨時變之理。羌、防、葛根、再泄其陽，必致增劇矣，焉望痛緩?'葉氏對風(fēng)寒濕三氣用藥，其中的桂枝、防風(fēng)、防己、杏仁、萆薜、白蒺藜、海桐皮、姜黃、桑枝等用得最多，可見葉氏對風(fēng)寒濕邪的祛除主張輕靈為要。
② 經(jīng)熱則痹，絡(luò)熱則痿的論點
對于熱痹，葉天士慣用仲景的木防己湯治療，以祛風(fēng)、利濕、散寒、清熱并用。其中清熱藥，他擅用石膏、羚羊角、寒水石、滑石、花粉、犀角、黃柏等為主。臨床上，痹病與痿證并非截然分開的兩種疾病，久痹可成痿，久痿也可成痹。葉氏“ 經(jīng)熱則痹，絡(luò)熱則痿'之說，即是突出了痹病大多為經(jīng)病，痿證大多為絡(luò)病，以及它們的密切關(guān)系。
③重視調(diào)和營衛(wèi)，從中焦陽明著手，用辛甘化風(fēng)法以宣陽通絡(luò)
《臨證指南醫(yī)案· 卷七· 痹》中說：“ 懷陽單薄，三氣易襲，先用陽明流暢氣血方'；“ 通陽宣行以通脈絡(luò)，坐氣周流，亦卻病之義也。'又說“ 風(fēng)濕腫痹，舉世皆以客邪宜散，愈治愈劇，不明先因勞倦內(nèi)傷也，蓋邪之所湊，其氣必虛，參、術(shù)益氣，佐以風(fēng)藥，氣壯托出其邪，痛斯止矣。”
至于從中焦陽明著手之理，《葉案存真》中說：“ 陽明者，五臟六腑之海，主束骨而利機關(guān)，陽明不治則氣血不榮，十二經(jīng) 絡(luò)無所稟受而不用矣，衛(wèi)中空虛，營行不利，相搏而痛，有由然也。法當(dāng)大補陽明氣血，不與風(fēng)寒濕所致成痹者同治” ，所以他常用玉屏風(fēng)散合桂枝湯加當(dāng)歸為主方，酌加祛風(fēng)、散寒、利濕之品，效果良好。
④重視奇經(jīng)治絡(luò)法
《臨證指南醫(yī)案》中說：“ …姑進先通營絡(luò)，參之奇經(jīng)為治，考古圣治痿痹獨取陽明，惟通則留邪可拔耳。'又說：“ 脈絡(luò)中氣血不行，遂至凝塞為痛，乃脈絡(luò)之痹癥，從陽維、陰維論病。常用鹿角霜、茴香、當(dāng)歸、桂枝、川芎、茯苓等從陽維、陰維著手溫通營絡(luò)。
⑤久痹入絡(luò)
葉天士對于宿痹和痹伏筋骨者，提出“ 初病在經(jīng)，久病入絡(luò)'，“ 新邪宜急散，宿邪宜緩攻'。采用搜剔緩攻法。他在《臨證指南醫(yī)案》中說：“ 風(fēng)濕客邪于經(jīng)絡(luò)……且數(shù)十年之久，豈區(qū)區(qū)湯散可效’’；“ 經(jīng)以風(fēng)寒濕三氣合而為痹，然經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，其他為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)，蓋有諸矣'：“ 邪留經(jīng)絡(luò)，須以搜剔動藥” “ 若非迅疾飛走不能效” 。
他所說的搜剔動藥，主要有全蝎、地龍、穿山甲、蜣螂、蜂房、蠶沙、桃仁、紅花、沒藥、川芍、歸須、白芥子、川烏、麝香等。這類藥物的特點是以蟲類藥為主。蟲類藥擅長搜風(fēng)逐濕、驅(qū)寒蠲痹，對于痹阻凝滯不去遷延日久者，堅持長期緩攻，往往有效。
其中全蝎、麝香走竄力速，搜風(fēng)開瘀通絡(luò)，為頑痹要藥。地龍性味偏寒，有通經(jīng)活絡(luò)、清熱利水之功，對風(fēng)濕熱痹或下肢痹痛者最宜。穿山甲、蜣螂通瘀力強，蠶沙、白芥子利濕化痰力強。川烏祛除沉寒力強，蜂房性溫，走竄散結(jié)通陽，對關(guān)節(jié)僵腫和屈伸不利者甚合。
10、吳瑭論痹
吳鞠通在論治痹證方面特點鮮明，他一方面繼承先賢的觀點，另一方面又有很多新的發(fā)展，尤其在濕熱痹的認識上，更有他獨到的認識。痹證的治療多從《內(nèi)經(jīng)· 痹》之論，認為痹證的病因在于外感風(fēng)寒濕邪，內(nèi)有五臟虛損，營衛(wèi)不調(diào)。《內(nèi)經(jīng)》之后，各家都秉承經(jīng)論，從感受風(fēng)寒濕邪氣的角度認識痹證，治療上獨重祛風(fēng)散寒除濕，補益五臟，調(diào)和營衛(wèi)。
①重視濕熱致痹
此外，受到明清時期補火派學(xué)術(shù)思想的影響，時醫(yī)治療痹證常常在祛風(fēng)散寒除濕的同時，參入溫補腎陽以及滋陰填精的藥物，濫用補藥之風(fēng)盛行。雖然也有醫(yī)家認識到濕熱致痹，如張仲景、孫思邈、朱丹溪等人，但是都沒有非常深入的論述，沒有形成系統(tǒng)的學(xué)術(shù)體系。
吳鞠通在總結(jié)前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，特別是總結(jié)葉天士經(jīng)驗基礎(chǔ)上，系統(tǒng)闡述了濕熱致痹的觀點，提出了“ 痹之因于寒者固多，痹之兼乎熱者亦復(fù)不少'的觀點，創(chuàng)立了治療濕熱痹的名方，并且提出治療痹證當(dāng)慎用補益，這些學(xué)術(shù)思想都深深影響了后世學(xué)者。
吳鞠通深受仲景學(xué)術(shù)思想的影響。他創(chuàng)立溫病的三焦辨證，是為了羽翼《傷寒》，補其不足，使其完備，使中醫(yī)外感病證體系趨于完善；此外，他在《溫病條辨》的寫作體例上也是參考《傷寒》；吳鞠通所創(chuàng)立的很多方劑，是在《傷寒論》經(jīng)方的基礎(chǔ)上進一步加減變化而來，
《溫病條辨》一書所載方劑203首，而用仲景原方以及由其原方加減者達到半數(shù)左右，比如說五加減承氣湯、三加減復(fù)脈湯；《溫病條辨》中許多條文就是引用《傷寒論》、《金匱要略》中的原文，或稍作改動?？傊瑥堉倬暗睦碚撌菂蔷贤ㄅR床辨證體系的基礎(chǔ)，也是其創(chuàng)立溫病學(xué)理法方藥完整體系的基礎(chǔ)。
吳鞠通一生有三本著作，在三部著作中都有論述痹證的專篇，現(xiàn)以這三部著作中有關(guān)痹證的論述為基礎(chǔ)，探討其治痹學(xué)術(shù)思想特點和經(jīng)驗。
在《吳鞠通醫(yī)案· 痹》中，共有痹證案17個，屬濕熱痹或熱痹挾濕用生石膏、杏仁、防己、桂枝等清熱宣肺通絡(luò)藥治療者10例，純屬寒濕痹用溫經(jīng)助陽散寒藥治療者3例，其他為錯雜之痹。吳鞠通把痹證分為寒痹和熱痹兩大類：
在《溫病條辨· 卷二· 濕溫》65條中說“ ( 痹) 大抵不越寒熱兩條、虛實異治” ，就是說痹證可以分為寒熱兩大類，吳氏又強調(diào)了在寒熱痹證中，熱痹尤多，在65條自注中說：“ 經(jīng)謂風(fēng)寒濕三者合而為痹，《金匱》謂經(jīng)熱則痹，蓋《金匱》誠補《內(nèi)經(jīng)》之不足。痹之因于寒者固多，痹之兼乎熱者亦復(fù)不少'。從《溫病條辨》可以看出，吳氏認為濕熱痹占痹證中之多數(shù)。從《吳鞠通醫(yī)案· 痹》中也可以看出，吳鞠通論治痹證主要是從寒熱兩端來認識，而且熱痹在臨床上比寒痹更加常見。
濕熱痹的形成，可以因為感受濕熱邪氣所致，也可以寒濕痹日久，或誤用溫?zé)崴帲蛱碉嫾姹匀站?，或誤汗誤下，或痰飲濕邪，日久化熱等原因轉(zhuǎn)為濕熱痹。初起即濕邪熱邪搏結(jié)，形成濕熱痹濕熱二邪相合，是導(dǎo)致濕熱痹形成的最主要原因。兩邪可以停聚于經(jīng)絡(luò)，也可以停聚于內(nèi)臟。吳氏明確指出此案的病因病機為濕熱壅滯而成，此案主要癥狀為疼痛、跗腫，也就是今天所說的關(guān)節(jié)紅腫熱痛，都是濕熱壅滯的主要臨床表現(xiàn)。
可見，痹證初起即可以濕邪和熱邪相合，而成為濕熱痹證，其臨床表現(xiàn)以關(guān)節(jié)紅腫熱痛以及骨節(jié)疼痛、全身寒戰(zhàn)熱熾等為主。吳氏認識濕熱痹，是在繼承前人的基礎(chǔ)上又有一定發(fā)展，其中對吳氏影響最大的要數(shù)葉天士。
濕熱痹，早在《內(nèi)經(jīng)》中即有論述，“ 其熱者，陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰，故為痹熱” ，此條的含義是，患者素為陽盛體質(zhì)，感受風(fēng)寒濕邪氣之后，從陽化熱，成為濕熱痹證。此條經(jīng)文指出了濕熱痹形成的病因病機。
東漢張仲景在《金匱要略·痙濕喝脈證并治》中說：“ 病者一身盡痛發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕，此病生于汗出當(dāng)風(fēng)，久傷取冷所致，可與麻黃杏仁薏仁甘草湯” 。此條論述的痹證濕已化熱，故身痛而發(fā)熱，熱邪內(nèi)郁，而天之陽氣在同晡所最劇。此條中還首創(chuàng)了清宣利濕治療風(fēng)濕化熱之痹。
②治痹之祖方一加減木防己湯
《溫病條辨· 中焦· 濕溫· 痹》第68條論述了加減木防己湯，吳氏指出此方是治療痹證之祖方，木防己湯出自《金匱要略》，藥用防己、石膏、桂枝、人參，有補虛散結(jié)、清熱行水作用，主治水飲有郁而化熱之象。吳鞠通在此方基礎(chǔ)上去人參，加杏仁、薏苡仁、滑石、通草，重點在于宣暢氣機，清熱利濕，通經(jīng)除痹。
加減木防己湯在臨床使用中，又可依夾風(fēng)、夾寒、夾濕邪的程度或其他需要加減：夾風(fēng)肢節(jié)串痛、抽掣明顯，加重桂枝，加桑葉：夾寒肢節(jié)疼痛重，加重桂枝，姜黃、海桐皮：夾濕肢節(jié)腫明顯，加重滑石，加萆薜、蒼術(shù)；熱重見面赤流涎，脈洪大，重用石膏，加知母：無汗身拘急，加羌活、蒼術(shù)：汗多惡風(fēng)加黃芪、炙甘草：夾痰飲胸悶胸痛加半夏、厚樸、陳皮。以上加減運用，在《吳鞠通醫(yī)案· 痹》中多可以看到。
③治濕熱痹以宣肺氣為先，并合以開支河
濕熱痹為濕中生熱之痹，治療較之單純熱痹和單純寒痹都難。濕熱之邪易阻遏氣機，治療應(yīng)重宣通，宣通氣機又以宣通肺氣為先，“ 蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化?！?/span>
《溫病條辨》、《吳鞠通醫(yī)案》眾多的治痹方中都用杏仁開肺氣，包括治痹之祖方加減木防己湯。正如朱彬所評：“ 痹證總以宣氣為主，郁則痹，宣則通也。'此外，要使?jié)駸嶂巴獬?，還必須讓下焦水道保持通暢。開通一上一下兩個環(huán)節(jié)就稱之為宣肺氣、開支河。
吳鞠通“ 啟上閘，開支河'最常用的藥組是杏仁、滑石、通草，或杏仁、滑石、薏苡仁，《溫病條辨》的三仁湯、三石湯、杏仁滑石湯、宣痹湯、加減木防己湯等方，及《吳鞠通醫(yī)案》的多個治濕熱痹案中都用了這些藥組，這對現(xiàn)代臨床治濕熱痹極具指導(dǎo)意義。
④痰飲夾痹，治在五臟
在《吳鞠通醫(yī)案》中還可見到有一類痹證，不但有肢體，關(guān)節(jié)等處的酸楚、重著、麻木，而且還有心悸、短氣、咳喘、腹服滿、嘔吐、脅下牽引作痛，肢浮腫，小便少，脈弦等痰濕內(nèi)停，三焦不能氣化的表現(xiàn)，即屬于吳鞠通所說的痰飲夾痹證。
此類疾病由于日久病深，涉及五臟，治療亦較難，故吳氏日：“ 實者單病軀殼易治，虛者兼病臟腑夾痰飲腹?jié)M等證，則難治矣。'由于痰飲留滯，泛溢于四肢，軀殼引起身體沉重疼痛腫脹，故與一般的風(fēng)寒濕痹、濕熱痹治療不同。
對現(xiàn)代醫(yī)家的影響
11、汪履秋治療痹證的特色
全國名老中醫(yī)南京中醫(yī)藥大學(xué)汪履秋教授擅治內(nèi)科雜病，尤其對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療經(jīng)驗頗豐。喜用烏頭湯，桂枝芍藥知母湯治療痹證。臨證詳審病機，細辨脈證，區(qū)別標(biāo)本，推判轉(zhuǎn)歸，以變應(yīng)變，隨變而治，致許多頑痹得解?，F(xiàn)將汪老治療痹證的經(jīng)驗歸納如下：
①病因有內(nèi)外之分，病機有寒熱之別
痹證的形成原因可分為內(nèi)因與外因兩個方面。內(nèi)因多為素體虛弱，或病后產(chǎn)后氣血不足，腠理空疏，衛(wèi)外不固，或勞倦過度，耗傷正氣，或勞后汗出當(dāng)風(fēng)，或汗后冷水淋浴，外邪乘虛入侵。外因主要是外感風(fēng)寒濕熱之邪，《素問· 痹論》：“ 風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也。”“ 合” 字的涵義除風(fēng)寒濕三種邪氣混雜而至，合而致病外，還有痹證不僅是風(fēng)寒濕三氣雜合侵犯為痹，而且還要與皮肉筋骨血脈臟腑“ 合”才能為痹之意。
②辨證論治，宜分虛實7個證型
痹證的治療應(yīng)以祛邪通絡(luò)為基本原則，并根據(jù)邪氣的偏盛，分別予以祛風(fēng)、散寒、勝濕、清熱、祛痰、化瘀。在祛邪的同時，還應(yīng)注意扶正。治風(fēng)時宜重視養(yǎng)血活血，即所謂“ 治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅’’；治寒宜結(jié)合溫陽補火，即所謂“ 陽氣并則陰凝散'；治濕宜結(jié)合健脾益氣，即所謂“ 脾旺能勝濕，氣足無頑麻'之意。久痹正虛者，應(yīng)重視扶正，補肝腎、益氣血是常用之法。
②急性發(fā)作，重在祛邪通絡(luò)止痛
痹證初起或急性發(fā)作階段，外邪襲表，病勢尚淺，還可用疏表開腠、解肌發(fā)汗的方法，因勢利導(dǎo)，祛邪外出?！督饏T要略》指出：“ 風(fēng)濕相搏，一身盡疼痛，法當(dāng)汗出而解。’’《儒門事親》亦說：“ 諸風(fēng)寒之邪搏結(jié)皮膚之間，藏于經(jīng)絡(luò)之內(nèi)，……可汗而出之?！谂R床上一般根據(jù)病情的輕重選擇發(fā)汗散邪藥。輕者如羌活、防風(fēng)、白芷之類，重者必投以麻黃、桂枝等辛溫之品，用量一般在8～15g。對于表虛汗多者，用量不可過大，以免汗出過多，耗氣傷陰。
④痹病多寒，用藥每投溫散走竄
寒主收引凝滯，痹痛多以寒邪為主因，寒與風(fēng)濕相合而成風(fēng)寒濕痹，或寒濕郁久化熱，而致寒熱夾雜，純屬熱證者較為鮮見?！端貑枴?痹論》曾指出：“ 痛者寒氣也，有寒故痛也'?！毒霸廊珪犯鞔_指出：“ 然痹本陰邪，故惟寒者多而熱者也。'并且熱證大多只是整個病程中的某一階段，一般為時也比較短暫，熱象消退之后，又可轉(zhuǎn)成寒證。所以治療痹證必須以溫藥為主，即便是風(fēng)濕熱痹也要在清熱的同時配以溫散之品，不可一味寒涼清熱，以免濕遏不化。
⑤久痹虛實夾雜，治當(dāng)攻補兼施
痹證的發(fā)病多由正氣虛弱，外邪侵襲所致。其中正氣虛弱又是疾病發(fā)生的關(guān)鍵。正氣虛弱是由多方面造成的，如先天稟賦不足、后天失養(yǎng)、飲食勞倦、七情太過、久病傷正等等。患病之后，由于正虛無力驅(qū)邪外出，以致風(fēng)寒濕熱之邪得以逐漸深入，阻于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，內(nèi)外相合而發(fā)痹證。
正如《濟生方》謂：“ 皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)濕氣而成痹也。'而痹證日久，正氣耗傷日漸明顯。一般而言，風(fēng)寒濕痹日久，陽氣易損，風(fēng)濕熱痹久延，陰血多顯不足。若陽氣或陰血受損，營衛(wèi)空虛，防御疏懈，往往反復(fù)感受外邪，病情波動。若肝腎虧虛，骨節(jié)筋脈失榮，氣血運行滯澀，每每肢體廢用，疼痛不已。
此時治療當(dāng)以攻補兼施，絕不可一味祛邪，或單投扶正之品。陽氣偏虛者常用黃芪、黨參、鹿角片、仙靈脾、肉桂等。陰血不足者，多配人生熟地、當(dāng)歸等，地黃可重用，一般15—90g。久用皮質(zhì)激素者，多呈陰虛陽亢之象，如面赤、煩熱、口干、形瘦等，治療時可加用鱉甲、龜版等滋陰潛陽之品。
⑥辨證結(jié)合辨病，提高治療效果
痹證這一病名，涉及的病證范圍很廣，包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、坐骨神經(jīng)痛等多種疾病。每一病種各具其自身的病理變化特點，即使辨證為同一證型，其臨床特征也不盡相同。
異病同治法也只是就大的治療原則而言，而具體選方用藥則相異，即異病同證間具有差異性。若只辨證不辨病，治療時就不能絲絲人扣，療效自然要受到影響。因此，辨證與辨病結(jié)合，研究疾病和證候的關(guān)系，探索臨床診治的規(guī)律，才能相得益彰。
如治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常用青風(fēng)藤、穿山龍、徐長卿、雷公藤等。前三味祛風(fēng)除濕、蠲痹止痛力較強，副作用較小。雷公藤蠲痹止痛，療效顯著，但易產(chǎn)生副作用，使用時必須謹慎。
對于骨關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)增生、骨刺形成，可選用威靈仙、皂角刺等。對于痛風(fēng)，因其主要是由于高尿酸引起，因此在治療時可重用化濕利水品，如車前子、澤瀉、玉米須、防己、茯苓、豬苓、滑石、金錢草等，以促進尿酸的排泄。對于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，可用寒水石、虎杖等，來降低血沉、抗“ 0'、粘蛋白等指標(biāo)。
12、朱良春治痹
朱良春乃當(dāng)代治療痹證的專家，其對痹證的認識和臨床辨治有諸多獨到之處。今將其治痹心得，并結(jié)合臨癥體會簡述如下：
①原發(fā)性坐骨神經(jīng)痛的治療
在痹證中雖屬較易治愈之疾，但因其痛勢較急，用藥如不藥簡、力專、量大，多有杯水車薪，微不濟急之嫌。朱良春教授深究仲圣之法，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，選仲景《金匱》烏頭桂枝湯加味，并使用大劑量白芍，酒水同煎，又借峻猛藥煎劑外擦鎮(zhèn)痛，頗令仲景方發(fā)揮藥簡、力專、效宏之功。使治療坐骨神經(jīng)痛實證多取速效。
原發(fā)性坐骨神經(jīng)痛多呈反射性劇痛和麻木，患肢不能伸直，舌淡苔白薄，脈沉弦，晨起劇痛。蓋寒主收引，故患肢不能伸直，究其劇痛，病多在筋，晨起痛重亦屬寒瘀證候。
朱老常選《金匱》“ 烏頭桂枝湯'合《傷寒論》“ 甘草附子湯'合方化裁，方命“ 寒瘀濕痹湯'，藥用：生川烏( 均切厚片，粉末棄之，不需先煎) 10g，桂枝、炒白術(shù)各30g，生白芍50g，生甘草15g，干姜10g，白酒250g。酒水各半浸泡2小時后，加水同煎60～70分鐘( 久煎毒減) 。
此內(nèi)服方執(zhí)簡馭繁，究其巧用仲景方之奧妙有三：
其一，使用大劑量白芍，乃取仲景“ 桂枝加芍藥湯'之意。變桂枝之解外，而為解內(nèi)；變桂枝之和外而為和內(nèi)，桂枝湯倍芍藥，導(dǎo)引入內(nèi)，俾桂枝湯整個藥力，在內(nèi)發(fā)生作用。烏頭桂枝湯，乃桂枝湯得烏頭則溫里、溫表之功力更大，實踐證明大劑量白芍補中能瀉，收中能散，柔中能疏，斂中能利，凡堅積、血痹、二便不利、筋脈攣急疼痛，對證用之，無不獲效。
醫(yī)圣張仲景用白芍緩痙攣、通經(jīng)脈的機理，已為現(xiàn)代 藥理所證實?，F(xiàn)代藥理證明白芍有較強的活血化瘀行滯和利水通便作用，其養(yǎng)血補血功能非常顯著，且有通絡(luò)鎮(zhèn)痛作用。對不同部位的平滑肌有選擇性的解痙作用。
《傷寒》、《金匱》方劑中有54方，共見63處用白芍，應(yīng)用范圍甚廣：有斂陰補血；有活血、調(diào)經(jīng)；有溫經(jīng)止血、養(yǎng)血安胎；更有調(diào)肝和脾、和陰益陽。如本案烏頭桂枝湯，以白芍合烏頭桂枝是陽中有陰，散中有斂，既溫通經(jīng)脈，又能和血定痛。
白芍伍甘草，名芍藥甘草湯，是仲景群方之首，桂枝湯組成的基礎(chǔ)方之一。芍甘并用的緩急止痛作用，早為臨床治療諸種痛證所證實，如胃痙攣、膽絞痛、痛經(jīng)、頸項腰背痛和腓腸肌痙攣等等。
白芍配附子、烏頭溫陽益陰，和營止痛，以治水氣和寒痹疼痛；得細辛、干姜可溫陽散飲；配半夏、黃芩可和解少陽；伍柴胡既能條達肝木，又能和血柔肝；配黃芪能益氣養(yǎng)血、固表和營止虛痛。如此等等足可證白芍一味兼具多種功能，故配烏頭、桂枝在治療因寒瘀濕痹而致的坐骨神經(jīng)痛屢獲佳效，但妙在劑量的因人因證而異。
其二，使用大劑量白芍在烏頭桂枝湯中發(fā)揮緩痙攣，通經(jīng)脈的佳效，也賴酒水同煎，白酒辛甘大熱，可活血行氣，壯神御寒，擴張血管，促進血液循環(huán)。前人用酒泡藥其功用有三：一可使藥物有效成份易于溶出，提高藥物療效。二可降低大劑量使用補益藥對脾胃產(chǎn)生的副作用，如緩解白芍酸斂偏性，保證脾胃的正常吸收，且可增強補益之性。三可借酒之辛熱升騰行竄之性，增強通經(jīng)活絡(luò)，祛寒除濕的作用。
巧用仲景方奧妙之三是借助峻猛藥煎汁外擦痛處，峻猛藥煎汁外用，安全無憂，可直達病所，助內(nèi)服藥使寒凝立解，閉塞立通。此方重用桂枝協(xié)烏頭由至陰之地，而出之陽分，桂枝、烏頭剛中寓柔，其偏性、毒性即峻猛之性已為大劑量芍草所制，而白芍柔中寓剛。烏附溫下、干姜溫中，一以啟下焦之元陽，一以培中土之生氣。伍姜棗以和營衛(wèi)，加白術(shù)乃合“ 甘草附子湯'之意。
甘草附子湯本治風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼痛，屈伸不利，進之則劇痛之證。白術(shù)一味，對使用大劑量白芍之劑，或大劑補劑，證見胃虛不受，藥后惡心之象有特效，此乃中濕未除，它藥不效，必加白術(shù)燥濕運脾，惡心即除。蓋病有病位，藥有達所，大劑量用藥時，有時方中燥烈之藥雖多，但不能治中焦?jié)駵碌乃幒髳盒?，唯白術(shù)也。此方剛而不燥，和而不烈，可祛邪、可扶正、可降逆、可升陷、可利水祛濕、可去瘀通閉。
再觀“ 烏頭桂枝湯'之方注，“ 其知者，如醉狀'。其奮發(fā)興陽之功，已造其極。仲景用大烏頭5枚，相當(dāng)于今之30～50g左右，如醉狀，即輕度麻醉，赤裸裸地寫出藥力達到的景象，臨床體會表現(xiàn)于舌麻者較輕，覺全身麻木并頭昏者較重，均是安全有效的藥量，而如無臨床實踐經(jīng)驗，又畏峻猛藥如狼虎者，誤以為如醉狀是烏頭堿中毒，可謂未入仲圣之門。
②喜用簡方
仲景方開藥簡、量大、力專之先河，朱老喜用簡方，但簡方取效的奧妙在于劑量，輕其所輕，重其所重，是老一輩臨床家的用藥風(fēng)度。朱老認為：“ 辨證與辨病密切結(jié)合，研究疾病和證候的關(guān)系，探索臨床診治的規(guī)律，必能相得益彰，從而擴大治 痹思路'。
如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬自身免疫性疾病，朱老常用仙靈脾、露蜂房調(diào)節(jié)機體免疫功能。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬代謝障礙性疾病( 尿酸生成過多，排泄減少) ，朱老常用大劑量土茯苓、萆薜。這些辨病用藥規(guī)律，是朱老通過多年來臨床實踐的不斷探索才總結(jié)出來的寶貴經(jīng)驗。
③善用蟲類藥
對于病變?nèi)站茫胺^深出現(xiàn)疼痛不已，關(guān)節(jié)腫大、僵硬變形，并伴有皮下結(jié)節(jié)、麻木不仁，朱老則取具有“ 迅速飛走之靈'特性的蟲類藥如烏梢蛇、全蝎、蜈蚣、地龍、蜂房、僵蠶、地鱉蟲、蜣螂蟲等搜風(fēng)剔絡(luò)，緩解癥狀。此即葉天士所謂“ 風(fēng)邪深入骨，如油入面，非蟲蟻搜剔不克為攻，因邪氣久羈，深經(jīng)入骨，氣血凝滯不行，痰濕淤濁內(nèi)生，經(jīng)絡(luò)閉塞，非草木之品所能宣達，必借蟲類搜剔竄透，才能濁者凝開……” 是也。
朱老認為，蟲類藥中以全蝎、蜈蚣功效見長。但此類藥多燥，過量久服，則有破氣耗血傷陰之虞，因而朱老常輔以補肝腎養(yǎng)血之品防其耗血之弊，如熟地、當(dāng)歸、白芍、牛膝、川斷、杜仲、仙靈脾等，進而取得燥而不傷、滋而不膩、相得益彰之效。
13、焦樹德治尪痹
焦氏創(chuàng)立尪痹之名，系據(jù)《內(nèi)經(jīng)》、《金匱要略》、《醫(yī)學(xué)入門》、《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》等有關(guān)的論述。經(jīng)過多年的反復(fù)推敲而成的。雖然古醫(yī)書有不少對痹證記載，古代醫(yī)家也認識痹證中有各種痹證能令人致殘的廢疾，但各持己見，各立其名。
焦氏在學(xué)習(xí)和繼承前人論述的基礎(chǔ)上，參考近代文獻，又結(jié)合多年的臨床體會，對這種關(guān)節(jié)變形，骨質(zhì)受損，筋縮肉卷，脊背彎曲，幾成廢人的痹病的病因，病機，證候，脈診，治法及方藥的加減變化，進行了歸納整理，提出“ 旭痹” 病名，補充了前人對“ 痹論” 分類的不足。
焦氏認為旭痹不但包括了西醫(yī)學(xué)診斷的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、也包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的大骨節(jié)病，結(jié)核性關(guān)節(jié)炎等。但以類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最為多見，臨床中診治的病例也最多。
①提出“尪痹'’
尪痹的最大特點是關(guān)節(jié)、肢體變形。張仲景也曾指出：“ 身體尪贏'，“ 腳腫如脫” 。而且常有兩手指、腕關(guān)節(jié)及足趾、踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)對稱性的脹痛，其疼痛常表現(xiàn)為夜間痛重。兼有病程較長，有的手足心或患處發(fā)熱等特點，這是因為寒濕邪勝，久郁不解而出現(xiàn)的“ 標(biāo)熱'之象，此時舌苔黃，脈數(shù)。還有的脊柱彎曲變形，身體不能隨意屈直，甚至形成《內(nèi)經(jīng)》所說“ 尻以代踵，脊以代頭'之狀而成廢疾。此為風(fēng)寒濕中寒邪入骨所致，肝腎同源，肝腎受邪，筋骨失養(yǎng)，故見關(guān)節(jié)變形。
治療此證，必須抓住腎虛寒盛的特點，進行以補腎祛寒為主的治則。若有的出現(xiàn)標(biāo)熱癥狀時，要兼佐清熱之品，將標(biāo)熱癥狀治愈后，仍治腎虛寒盛之證。在整個治療過程中，還要照顧到保護脾胃，因為服藥也要靠脾胃的吸收、運化。
治法：補腎祛寒為主，輔以化濕散風(fēng)，養(yǎng)肝榮筋，佐以壯骨利節(jié)，活血通絡(luò)。
以自擬補腎祛寒治旭湯隨證加減。
處方：補骨脂9-12g，川續(xù)斷12-15g，生地黃、熟地黃各10-15g，骨碎補9-15g，淫羊藿9-12g，桂枝9-15g，附子6-12g，赤、白芍藥各9-12g，獨活10 g，威靈仙12g，知母9-12g，麻黃3g，松節(jié)15g，牛膝9-12g，防風(fēng)6-10 g，伸筋草30g，蒼術(shù)6-10 g，炙穿山甲6-9g。水煎服，每日1劑。
上肢關(guān)節(jié)較重者，去牛膝，加片姜黃9g，羌活9g。瘀血明顯者，加血竭( 分沖) 0.7-0.9g，乳香6g，沒藥6g，皂角刺6g。脊柱僵直，變形者，可加狗脊15-30g，白僵蠶6-10g，羌活6-9g，鹿角膠9g。兼有低熱或患病關(guān)節(jié)發(fā)熱者，可減輕桂枝，附子用量，去淫羊藿，蒼術(shù)，加黃柏10-12g( 黃酒浸3h以上) ，地骨皮10-12g。
此湯必須多服久服。并且應(yīng)在服湯藥數(shù)十劑或百余劑，病情約已減輕2／3時，需將此湯藥5劑，共為細末，每次服3g，每日2～3次，溫黃酒或溫開水送服。服完后，可再據(jù)證稍事加減，共為細末，繼續(xù)服6個月，重者也可服1年左右。
②焦氏治尪痹的三方
從焦氏的治療經(jīng)驗中多少都貫穿有仲景治痹的治法方藥，如焦氏治尪痹的三方( 補腎祛寒治尪湯、補腎清熱治尪湯、補腎強督治尪湯) ，其基本藥物就是桂枝芍藥知母湯加熟地、炙山甲、羌獨活、骨碎補等。然后再根據(jù)寒熱虛實進行藥物的增減。
14、陳瑞春教授運用經(jīng)方治痹經(jīng)驗
陳瑞春教授治療痹證，常用芍藥甘草湯合四妙散治療濕熱痹，用桂枝湯加減治療風(fēng)寒濕痹，用桂枝芍藥知母湯治療歷節(jié)。在痹證選方用藥上獨辟一徑，頗具特色。
其所選經(jīng)方涵蓋了痹證的主要臨床分型，因而自成體系。在對方藥的運用和方意的認識深度上，處處體現(xiàn)出他熟諳張仲景辨證論治的精神和法度。
①芍藥甘草湯合四妙散治濕熱痹
芍藥甘草湯是張仲景所創(chuàng)和營定痛之方，體現(xiàn)了酸甘化陰的法度。四妙散則為李東垣所制清熱行血、除濕利水之劑，是治療下肢濕熱痹證的常用良方。
陳瑞春教授認為濕熱之邪致病有兩個特點：一是濕性趨下，故濕熱痹證多累及下肢；二是濕性粘滯，濕熱之邪久蘊不攘，會傷及筋脈，導(dǎo)致肢節(jié)攣急、難以屈伸等癥狀，此時若能合芍藥甘草湯酸甘化陰之法，則會產(chǎn)生清熱除濕、舒筋定痛之功效。
因此陳教授治療濕熱痹證，常選芍藥甘草湯合四妙散加減，經(jīng)方與時方合用，有相得益彰之妙。使用時酌加秦艽、伸筋藤、海桐皮、豨薟草等藥。
曾在南昌市某西醫(yī)院做過抗“ 0” 和血沉檢，結(jié)果均高于正常值，被診斷為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。經(jīng)中西醫(yī)治療效果不顯?，F(xiàn)癥為兩膝、踝關(guān)節(jié)酸脹疼痛，伴有腓腸肌拘急牽引之感，甚至抽搐，偶有踝關(guān)節(jié)浮腫，全身乏力，行走500米左右需停下休息，大便偏軟，舌質(zhì)淡紅、苔白厚膩，脈弦偏數(shù)。
處方：赤、白芍各15g，炙甘草6g，蒼術(shù)10g，黃柏10g，淮牛膝15g，薏苡仁20g，獨活10g，秦艽10 g，蠶砂15g，木瓜10g?？偡?5劑，關(guān)節(jié)酸疼、腫脹消失，行走自如。以健脾利濕之劑善后。
按：濕熱痹患病過久，遷延不愈，在癥狀上熱象可不明顯，臨床辨識不易。陳教授在辨證時抓住兩點，一是病在下肢，二是有膩苔、便軟、倦怠等濕象，故可使用芍藥甘草湯合四妙散而獲效。
②桂枝湯治風(fēng)寒濕痹
桂枝湯有滋陰和陽、調(diào)和營衛(wèi)、解肌祛風(fēng)之功用，方中桂枝、芍藥通陽和血，調(diào)和營衛(wèi)。痹證病機之一，是素體虛弱，營衛(wèi)不和，致使腠理疏松，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，流注于經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)，使氣血運行不暢而成痹。陳教授緊扣此病機，認為痹證的治療，在祛除風(fēng)寒濕邪之際，還應(yīng)當(dāng)通其陽氣，調(diào)其營衛(wèi)，和其經(jīng)脈，使陰陽表里之氣周流，則風(fēng)寒濕之邪隨營衛(wèi)流通而外泄。故選桂枝湯治風(fēng)寒濕痹。
他常用桂枝湯之滋陰和陽治療肩周炎，配秦艽、威靈仙祛風(fēng)，桑枝通絡(luò)，當(dāng)歸、姜黃活血，川烏、草烏溫陽鎮(zhèn)痛，屢治屢效。此外，桂枝湯配桑枝、蠶砂等治療氣血不足、營衛(wèi)不和、風(fēng)濕痹著之四肢肌肉疼痛，臨床也有獨特之療效。
患者李某，男，52歲，患右肩臂疼痛解。此次因為天氣炎熱，晚間開空調(diào)睡覺，1年半，經(jīng)中藥、按摩及理療等治療后緩身未覆被受涼而復(fù)發(fā)l 周?；颊哂壹绫厶弁措y忍，活動受限，不能持物，活動或持物時則疼痛加劇?；继幉荒[，無惡寒、發(fā)熱、咳嗽，飲食正常，二便平，舌質(zhì)淡紅、苔白而潤澤，脈緩。
處方：桂枝10g，白芍10g，桑枝10g，姜黃10g，防風(fēng)10g，制川烏6g，桃仁10 g，炙甘草5g，生姜3片，大棗3枚。7劑，水煎服。
二診：2003年7月5日?；颊哂壹绫厶弁创鬁p，活動度增加。但服藥后大便偏軟，日3～4次，無腹痛、腹瀉。用上方去桃仁，加紅花10g、神曲10g。服10劑后疼痛消失，活動基本自如。囑患者注意患處保暖，并每天做操活動患處。
按：上例用桂枝湯治療肩臂痛，其機制是調(diào)和營衛(wèi)，溫通經(jīng)絡(luò)，使氣血周流，“ 通則不痛’’，比單用祛風(fēng)濕效果更好。
③桂枝芍藥知母湯治歷節(jié)( 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎)
歷節(jié)是以關(guān)節(jié)疼痛較劇，甚則腫大變形不能屈伸，發(fā)病逐漸遍歷多個關(guān)節(jié)，造成關(guān)節(jié)損害為特征的病證。陳教授認為歷節(jié)與一般痹證有不盡相同之處而不能混同。
歷節(jié)臨床多見之于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。桂枝芍藥知母湯是仲景治療風(fēng)濕歷節(jié)有化熱趨勢、病久不愈、反復(fù)發(fā)作之良方。方中麻黃、附子、生姜、桂枝、防風(fēng)、白術(shù)溫陽通絡(luò)、散寒除濕，知母、芍藥清熱養(yǎng)陰，用甘草和中，本方寒熱同治。
陳教授進一步指出，歷節(jié)之病機較為復(fù)雜，僅病性而言，不像痹證寒熱兩端，界限分明，而往往是既有全身畏冷發(fā)涼，又有局部關(guān)節(jié)腫大灼熱，寒熱之象同時出現(xiàn)。桂枝芍藥知母湯寒熱同治，用之方證相合。歷節(jié)病位累及多處關(guān)節(jié)，由于病機和癥狀復(fù)雜，故用藥亦宜復(fù)雜。
關(guān)于方中藥對，陳教授認為麻黃、附子相配散寒濕，附子還能溫腎，而麻黃為引經(jīng)發(fā)散藥，藉發(fā)散引藥入小關(guān)節(jié)，桂枝、附子相伍溫陽氣、通經(jīng)絡(luò)，使氣血流通。故全方不用活血藥和蟲類藥，此為類風(fēng)濕病與風(fēng)濕病之又一不同之處，他常用此方治歷節(jié)取效。
患者萬某，女，50歲，從1992年6月開始出現(xiàn)多處關(guān)節(jié)紅腫疼痛，尤以手指關(guān)節(jié)為甚。診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。使用過中西醫(yī)藥物治療。現(xiàn)癥：指關(guān)節(jié)腫脹變型、僵硬、疼痛，不能受力，手心有熱感，膝關(guān)節(jié)酸痛怕風(fēng)寒。已服強的松5mg，每日3次，治療半個月，因效果不顯而自行停服。晨起時面部虛浮，眩暈，舌質(zhì)偏暗紅、苔白，脈滑偏數(shù)。
處方：桂枝10g，赤、白芍各15g，知母10g，麻黃3 g，炮附子6g，防風(fēng)10g，生黃芪15g，白術(shù)10g，姜黃10g，秦艽10g，炙甘草5g。服7劑。
二診：疼痛稍減，其余癥狀不變，繼服上方。治療2個月，指關(guān)節(jié)疼痛消失，腫脹大減，手指能用力，不畏風(fēng)寒，病情大為緩解。
按：陳教授經(jīng)驗，桂枝芍藥知母湯治療歷節(jié)疼痛，效果明顯，藥時間可持續(xù)數(shù)月。但若因受風(fēng)寒引起復(fù)發(fā)者，可先服桂枝湯，掃清表邪，再服桂枝芍藥知母湯。
15、路志正用經(jīng)方治痹心得
路志正數(shù)十年從事痹證的科研和醫(yī)療工作，對痹證的治療有著豐富而系統(tǒng)的經(jīng)驗，如養(yǎng)陰清熱愈風(fēng)痹，強腎固本治寒痹，健脾益氣除濕痹，溫補脾腎醫(yī)熱痹，滋陰潤燥治燥痹等，現(xiàn)舉路教授運用經(jīng)方治療風(fēng)濕類病經(jīng)驗如下：
①麻黃加術(shù)湯合麻杏薏甘湯加味類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
患者張某，女，45歲，訴2年前因淋雨致關(guān)節(jié)酸痛沉重遍及周身、疼痛部位固定不移，而以兩肩及指關(guān)節(jié)為著，有晨僵現(xiàn)象。經(jīng)某醫(yī)院檢查，血沉43m m ／h，類風(fēng)濕因子陽性，診斷為“ 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎'。予以芬必得、瑞貝林及中藥數(shù)十劑，未見明顯效果。
刻診：雙肩關(guān)節(jié)酸痛加劇，周身困重，惡風(fēng)寒而無汗，無發(fā)熱，氣短，納呆，大便偏稀，舌淡紅，苔白膩，脈濡而細數(shù)。治以祛風(fēng)散寒、健脾除濕為法。
方用麻黃加術(shù)湯合麻杏薏甘湯加味：麻黃3g，桂枝9g，杏仁9g，羌活9g，白術(shù)9g，薏苡仁12g，陳皮6g，半夏9g，甘草3g，水煎，分2次服。
二診：服上藥4劑，微汗出，惡寒除，疼痛稍減。但慮罹病兩載，脾虛濕困、氣血已衰，原方去陳皮、半夏，加黃芪15g，五爪龍20g，防風(fēng)12g，防己12g，炒谷芽20g，炒麥芽20g，7劑。
三診：關(guān)節(jié)疼痛顯著減輕，晨僵現(xiàn)象己不明顯，納食增加，大便成形，舌淡紅，苔薄白膩，脈弦細。上方略有進退，進60余劑，諸癥消失，血沉15m m ／h，類風(fēng)濕因子陰性。隨訪1年未復(fù)發(fā)。
本案關(guān)節(jié)痛處固定不移、沉重酸痛，此乃濕邪為患所致，當(dāng)為著痹。因病已2年，久病必虛，又脾惡濕，濕勝則傷脾，故氣短、納呆不饑。惡風(fēng)寒乃表證之象?！督鹭乙浴?痙濕喝病脈證治第二》云：“ 濕家身煩痛，可與麻黃加術(shù)湯發(fā)其汗為宜…… ” ?！?病者一身盡痛，發(fā)熱，日哺所劇者，名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也?？膳c麻黃杏仁薏苡甘草湯。'本案與《金匾要略》所述主癥相符，故選二方加減，以祛風(fēng)散寒、健脾除濕。
②白虎加桂枝湯加味治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎
患者張某，男，53歲，訴右側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)腫痛，反復(fù)發(fā)作2年余?；颊咚厥雀嗔缓裎叮瑹熅茻o度，于2002年春節(jié)突然發(fā)生右側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫疼痛劇烈，伴右側(cè)踝關(guān)節(jié)輕度腫痛。經(jīng)某醫(yī)院檢查，血沉28m m ／h，診斷為“ 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎'。經(jīng)用秋水仙堿、消炎痛等藥，腫痛緩解。但每因勞累、飲酒等疼痛復(fù)發(fā)，且逐漸加重，波及踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，痛劇時關(guān)節(jié)功能活動受限，不能行走。近半年發(fā)作次數(shù)增多，服用西藥及中藥湯劑數(shù)十劑，未見好轉(zhuǎn)。
刻診：右側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)腫痛劇烈，局部皮膚暗紅而熱，膝關(guān)節(jié)輕度疼痛，伴頭痛頭暈、心胸?zé)?、時有汗出、口渴喜冷飲，小便短黃，舌紅暗，苔黃膩、脈弦滑細數(shù)。
證屬風(fēng)濕痹阻、郁久化熱之痹證。
治宜清熱通絡(luò)、祛風(fēng)除濕。
方用白虎加桂枝湯加味：生石膏30g、知母12g、桂枝10g，粳米15g，防己12g，生薏苡仁30g，土茯苓20g，蠶砂15g( 包煎) ，制乳香10g，制沒藥10g，烏梢蛇12g，全蝎5g，忍冬藤30g，甘草10g，7劑。囑患者注意休息，多飲水，宜清淡飲食，忌酒等。
二診：諸癥明顯減輕，舌偏紅暗，苔薄黃微膩，脈弦細滑。原方去全蝎、忍冬藤、乳香、沒藥，加五爪龍20g，生黃芪15g，赤芍15g，萆解12g，生谷芽20g，麥芽20g，14劑。
三診：諸癥基本消失，再以上方10劑配制蜜丸，以善其后。隨訪1年，病未復(fù)發(fā)。
《金匱要略· 瘧病脈證治第四》云：“ 溫瘧者，其脈如平，身無寒但熱，骨節(jié)痛煩，時嘔，白虎加桂枝湯主之'。患者以骨節(jié)腫痛劇烈為主癥，且有熱盛內(nèi)壅之心胸?zé)灐⒑钩?、渴飲、尿黃、舌苔黃膩等兼癥，故以白虎加桂枝湯清熱通絡(luò)，加防己、生薏苡仁、土茯苓、制乳香、制沒藥、烏梢蛇、全蝎、忍冬藤祛風(fēng)清熱利濕、活血通絡(luò)除痹。二診時諸癥減輕，故去全蝎、忍冬藤，加五爪龍、黃芪、萆薜等，以助健脾祛濕通絡(luò)之功。
16、婁多峰治療痹證的經(jīng)驗
婁多峰教授出身于中醫(yī)世家，從事臨床50余載，良多建樹，應(yīng)用仲景對藥治療風(fēng)濕類疾病即為其臨床特色之一。如芍藥配甘草、芍藥配白術(shù)、桂枝配芍藥、桂枝配甘草、石膏配知母等，為繼承其寶貴經(jīng)驗，現(xiàn)擇兩案介紹于下，裨能窺其堂奧于萬一。
①芍藥配甘草治療肩痛
芍藥酸寒，甘草甘平，兩藥相配，酸甘化陰。其作用一則化生津血；二則平肝緩急，尤其對攣痛有效；三則和營止汗；四則柔肝健脾。婁老在此基礎(chǔ)上隨癥加減，治療陰虛，脾弱，痛重的風(fēng)濕病每獲佳效。白芍用量多為30一60g，甘草用量9—15g。
患者丁某，男，50歲，頸及兩肩部走竄掣樣間斷性跳痛半年，疼以左側(cè)為頻。偶爾下肢亦痛。近日又發(fā)作，癥狀同前。兼有胸脅脹滿，四肢乏力，時常心悸，納差。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦細。X線攝片及神經(jīng)科檢查未見異常。ESR45m m ／h。
中醫(yī)診斷為項痹、肝痹。
證屬血虛邪侵，氣血郁結(jié)。
治以養(yǎng)血活血，祛風(fēng)通絡(luò)，寬胸利氣。
藥用：白芍30g、雞血藤30g、石斛24g、瓜蔞皮30g、焦三仙各21g、姜黃9g、忍冬藤60g、 威靈仙18g、秦艽21g、甘草6g，3劑，水煎服。
患者于6月15日復(fù)診訴服上藥1劑后，大便如發(fā)酵面泡之狀。2劑后，大便排出黑紅色粘條物。3劑大便呈泡沫狀。頸肩疼痛及胸脅脹滿均消失，食欲有增，心悸好轉(zhuǎn)，但四肢仍乏力。上方去瓜蔞皮，加黃芪30g，繼服3劑。3月后隨訪，癥狀痊愈，未再復(fù)發(fā)。
分析：頸肩抽掣跳痛，為外邪侵襲筋脈所致；胸脅脹滿屬肝氣郁結(jié)之證；木郁生火，火旺則心神不安，故心慌?！端貑枴?痹論》日：“ 肝痹者，夜臥則……上為引如懷'。認為此癥歸屬肝痹，乃風(fēng)痹兼肝郁不達之證。故擬養(yǎng)血活血、行氣解郁、利氣寬胸、祛風(fēng)通絡(luò)之法，收效甚速。
縱觀諸藥，并無非常之品，同樣藥物，服后大便發(fā)生上述不同變化，而且癥狀消失甚速，極見其用藥精當(dāng)。
②芍藥配白術(shù)治療骶髂關(guān)節(jié)疼痛
芍藥酸寒，柔肝和陰，為肝家要藥，解攣急疼痛之佳品。白術(shù)甘溫，健脾化濕，為健脾燥濕之要藥，治濕盛腰痛之佳品。兩藥都可利水化濕，芍藥是調(diào)理肝氣以利水，白術(shù)乃健脾運土以燥濕。兩藥相配，既協(xié)調(diào)肝脾使肝氣柔暢，脾氣健運，利水化濕，也有相反相成之意，使白術(shù)不燥，白芍不斂。婁老在此基礎(chǔ)上隨證加減，治療腰骶及下肢濕盛為主的風(fēng)濕病效佳。白芍用量30—60g，白術(shù)用量30—60g。
患者路某，男，35歲，農(nóng)民左骶髂關(guān)節(jié)部間歇性針刺樣疼痛月余，甚時沿大腿后側(cè)向下放射呈抽筋樣疼痛，勞累或受涼均加重，自覺腿沉困難抬。查體左骶髂關(guān)節(jié)部明顯壓痛。舌質(zhì)偏淡，苔白膩，脈滑。
中醫(yī)診斷為骶痹，證屬風(fēng)濕阻閉。
治以祛風(fēng)除濕，活血止痛。
藥用：獨活30g、萆薜30g、白術(shù)30g、牛膝12g、鉆地風(fēng)30g、木瓜18g、薏苡仁30g、當(dāng)歸15g、雞血藤30g、白芍30g，12劑，水煎服。
患者于9月22日復(fù)診，腰痛基本消失，作彎腰或姿勢不當(dāng)時稍有痛感，仍覺乏力。舌、脈正常。上方去萆薜，加黃芪30g，繼服3劑。1月后來訴，病已痊愈。
分析：苔膩、脈滑為濕勝；放射樣痛為風(fēng)勝。風(fēng)濕為患，故重用祛風(fēng)勝濕之藥而收效。本方用白芍30g，其意不外兩方面：一則柔筋緩急止痛；二則抑制諸藥之燥烈。諸藥配伍合拍，收效甚捷。
痹證治療概括起來可分祛風(fēng)，散寒，除濕，清熱，化痰，通絡(luò)，逐瘀，止痛，疏肝理氣法等，其治法也多師于醫(yī)圣仲景。但風(fēng)寒濕痹證，由于致病的風(fēng)寒濕邪偏勝的程度，發(fā)病時間的長短，患者的體質(zhì)強弱不同，臨床表現(xiàn)癥狀極為復(fù)雜，應(yīng)辨證論治，不可拘泥一方一證。
其中提出榮衛(wèi)之氣與風(fēng)寒濕氣合是導(dǎo)致痹證的重要原因，仲景正是以此思想為本，用調(diào)和榮衛(wèi)之氣的桂枝湯為基本方來治療痹證。而扶正注重健脾補肝腎，顧護脾胃乃風(fēng)濕病治療中一大原則。而肝腎精虧，不能充養(yǎng)筋骨，使筋攣骨弱而留邪不去，故益腎填精是風(fēng)濕病穩(wěn)定期，恢復(fù)期治療要法。以上是張仲景治療痹證用藥等大致規(guī)律，后世學(xué)者治風(fēng)濕之法也多以此為基礎(chǔ)而開拓新法，每能收效卓著。
如金元四大家劉完素據(jù)證治痹，張從正汗吐下三法攻邪治痹，李果升陽蠲痹，朱丹溪滋陰療痛風(fēng)。雖然四大家在論攻，論補方面?zhèn)戎夭煌瑓s共同反映了治療 大法。到明清兩代，逐步形成了完整的理論體系。葉天士治病從濕熱，選藥用蟲蟻，有“ 久病入絡(luò)'“ 治痹獨取太陰’’之說。而吳溏提出“ 濕聚熱蒸，蘊于經(jīng)絡(luò)'，在痹證分類上提出“ 大抵不越寒熱兩條” 的原則。
而近代醫(yī)師如導(dǎo)師汪悅教授等采用中西醫(yī)結(jié)合治療痹證，用辨證分型或基本方加減治療，取長補短，抓住主要矛盾，大多取得較好治療效果?？v覽痹證治療的演變發(fā)展，可以看到一個從簡單到復(fù)雜的過程，辨證思想從直觀逐步到抽象，其治療方法也逐步多樣化。
《內(nèi)經(jīng)》時代主要著眼于對寒邪的治療，仲景則注重對濕和寒邪的治療，而金元時代在前人的基礎(chǔ)上，相對強調(diào)風(fēng)藥的運用。清代溫病學(xué)家治療痹證偏于清熱利濕又體現(xiàn)了地域特色。
歷代醫(yī)家偏重于寒濕的治療方法，似乎更體現(xiàn)了臨床實際情況。應(yīng)以散寒祛濕為主，平時應(yīng)固護正氣，防止外邪內(nèi)襲。
歷代醫(yī)家治痹既承《內(nèi)經(jīng)》之旨、又各具特色，這對我們進一步研究治痹規(guī)律、開發(fā)治痹特效藥物具有著現(xiàn)實的指導(dǎo)意義。（網(wǎng)絡(luò)摘錄）
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