前言：我們知道肺癌的治療與其分期密切相關(guān)，而分期最主要從腫瘤大?。═分期）、淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移（N分期）以及有無遠處轉(zhuǎn)移（M分期）三個方面來界定。如果我們暫不考慮微轉(zhuǎn)移，那么N與M是否有轉(zhuǎn)移是比較明確的，有肺門或肺內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則N1，有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則N2，有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移A或?qū)?cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則N3；有遠處器官轉(zhuǎn)移則M1。以前一直以為T也是明確的，測量出來是多大便多大。但隨著接觸病例的增多，以及磨玻璃結(jié)節(jié)、囊腔型肺癌等大量出現(xiàn)，現(xiàn)在覺得這個T分期，也就是腫瘤大小還真是個事，它不是一就是一、二就二這么簡單。今天我們從一個實例入手來表達下這個T分期的困惑以及個人的一點想法。
金華的某A，今年59歲，檢查發(fā)現(xiàn)右肺占位，臨床居然沒有任何呼吸道癥狀，先來看他的胸部CT：
病灶出現(xiàn)，此層面片狀模糊，但邊緣銳利，諸多毛刺樣伸向周圍肺組織
出現(xiàn)實性成分，整體雜亂，邊緣銳利毛刺，向周圍肺組織浸潤延伸
到更明顯的層面顯示了病灶實性致密，表面有淺分葉（磚色箭頭），大部分區(qū)域均有細的較長的銳利的毛刺（紫色箭頭），與胸壁之間有牽拉（藍色箭頭），靠縱隔側(cè)雜亂的細小支氣管被牽拉擴張
病灶呈腫塊狀，邊緣毛刺明顯
毛刺、分葉、牽拉及密度不均
病灶密度高，表面分葉
有少許偏磨玻璃成分（綠色箭頭）
病灶邊緣部位見到支氣管，感覺比較僵硬，而且內(nèi)壁欠光滑（黃色箭頭）
縱隔窗顯示病灶實性伴有淺分葉
影像印象：
這樣的右上葉占位，是典型的惡性表現(xiàn)，某A查出這病灶后開始本來想穿刺活檢，但后來初接收入院科室（因其他不適住院）與我們胸外科都認為不必穿刺，反正穿了是肺癌需要手術(shù)，穿了即便沒見到癌細胞，也仍要考慮假陰性，不可能放心隨訪不手術(shù)，所以就沒有穿刺，經(jīng)過溝通后轉(zhuǎn)來胸外科直接予以行右上葉切除手術(shù)。下面是手術(shù)時取出的標本以及術(shù)后的病理結(jié)果：
病灶明顯質(zhì)硬，鼓鼓的，而且表面皺縮，有強收縮力
剖面見腫瘤質(zhì)地致密，切面灰白
病理示腫瘤長徑4厘米，浸潤性腺癌，實體型結(jié)構(gòu)為主，部分為腺泡型（30%），侵犯段支氣管壁（我們影像上也發(fā)現(xiàn)后段支氣管僵硬，內(nèi)壁不光滑）。
淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移，分期ⅠB期，因為淋巴結(jié)陰性，遠處沒有轉(zhuǎn)移，N與M都是0，腫瘤大小T是4厘米，按下面分期的標準是T2aN0M0屬ⅠB期。
其實這個4厘米大小，本身也是非常糾結(jié)的，因為分期標準中大于3厘米，而小于或等于4厘米是T2a，而大于4厘米小于等于5厘米的話是T2b，那便是ⅡA期了，這，這剛好臨界，難道4厘米與4.1厘米這1毫米的差異有區(qū)別？當(dāng)然分期總要有個標準，所以這也是沒有辦法的事。但臨床上我們考慮問題時是不是需要更加靈活掌握？比如磨玻璃為主的，分化程度良好的，雖然在臨界數(shù)值附近，可往低靠；而實性的，分化程度差的，是高危亞型的，則往高靠。就如這個病例，我們在術(shù)后處理上，是不是宜按ⅡA期考慮！
其實今天要討論的還不是前面提到的這個臨界值的問題。而是更為復(fù)雜與困惑的問題：這個病例在CT上測量的長徑達到55.6毫米！就如下圖所示：
這，這，這！更是差別大了去了！如果按CT上測量的大小，已經(jīng)大于5厘米了，妥妥的分到T3N0M0，是ⅡB期了！也就是說某A的這個病灶按臨床影像測量的大小分是ⅡB期，而按切下來的標本上測量的病理分期是ⅠB期！這差別就大了，不管術(shù)后輔助治療給與不給，還是長期預(yù)后的判斷、治療效果的評估都有非常大的差異！
為什么會有這么大的差別？我認為主要是病灶并不全部實性致密的，它靠縱隔這側(cè)相對不密，肺切下來以后局部有萎陷或塌陷，影響了長徑的測量。延伸出去，我們也要考慮比如囊腔型肺癌，切下來后中間空腔部分塌陷，測量大小按哪個？囊壁貼合后的有形成分，還是中間空腔部分有張力情況下的CT上表現(xiàn)的距離？可是肺癌分期標準沒有給我們答案，因為傳統(tǒng)肺癌實性病灶這種差別是不大的，沒有現(xiàn)在這樣顯示出突出的矛盾。
個人想法：
按傳統(tǒng)臨床思維，病理結(jié)果出來以后的分期為準，要將原來術(shù)前的臨床分期進行修正。所以按理說分期要以術(shù)后病理分期為準，但當(dāng)淋巴結(jié)情況一致，遠處轉(zhuǎn)移有無一致，T大小不一致，這時候若按離體標本上的大小來測量，特別是磨玻璃結(jié)節(jié)、囊腔型肺癌、混合磨玻璃結(jié)節(jié)伴有較多磨玻璃成分的時候，顯然不能反應(yīng)真實的、在機體內(nèi)腫瘤大小的狀況。當(dāng)然因為如果磨玻璃結(jié)節(jié)，多在3厘米以內(nèi)，即使T1a\b\c有所差異，因為仍都是ⅠA期，對術(shù)后的處理影響仍是沒什么差別的。而如果磨玻璃結(jié)節(jié)即便臨床3厘米，比如純磨玻璃3.1厘米，本身風(fēng)險仍不大，難道一定要按ⅠB期處理？顯然事實上可以按ⅠA期考慮。而實性病灶，實體或微乳頭為主型，即便是3厘米或2.9厘米，乃至2.5厘米，其實也可按ⅠB期來對待。個人的意思也就是說TNM分期在臨床實踐中已經(jīng)落后于時代，最好能綜合考慮病理亞型、磨玻璃成分、高危因素等這些明顯會影響預(yù)后的因素，結(jié)合到分期當(dāng)中去。傳統(tǒng)T分期的大小與浸潤深度是一方面，病理亞型、高危因素、合并磨玻璃成分與否等也是重要的方面，它們在分期中的缺位勢必帶來臨床處理的混亂以及病情評估的不準確！
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