“支流”一、面神經(jīng)解剖學(xué)研究
Gabriel Fallopius（1523-1562）：發(fā)現(xiàn)了顳骨內(nèi)面神經(jīng)管“canalis sive aqueductus”，后人命名為“Fallopian canal”（法洛氏管，facial canal）。同時闡明了大量有關(guān)中耳、內(nèi)耳的解剖。
Sir Charles Bell（1774-1842）：闡明了面神經(jīng)和三叉神經(jīng)在面部的功能性解剖。有意思的是，Bell的頭三例面癱患者均為外傷性面癱，而目前以其命名的“Bell麻痹”卻是專指特發(fā)性周圍性面癱。
Albert L. Rhoton Jr.（1932-2016）：現(xiàn)代神經(jīng)外科解剖大師的生涯首作即是闡述中間神經(jīng)的顯微外科解剖，此后其實驗室發(fā)表的無數(shù)著作將面神經(jīng)相關(guān)手術(shù)的應(yīng)用解剖詮釋到了極致。
圖1、與面神經(jīng)解剖學(xué)研究相關(guān)的三位大師
“支流”二、面神經(jīng)（管）減壓
Alt（1908）：第一例面神經(jīng)管減壓術(shù)，處理巖骨膽脂瘤繼發(fā)面癱，術(shù)中清除受累的面神經(jīng)管骨質(zhì)并向兩側(cè)擴大暴露，清理受累節(jié)段面神經(jīng)周圍的腫瘤和肉芽組織，術(shù)后7月面癱恢復(fù)。
Ballance、Duel（1932）：第一次提出對Bell麻痹進行面神經(jīng)管減壓，范圍僅需面神經(jīng)乳突段最遠端1cm，并提倡切開神經(jīng)鞘。Sir Charles Ballance是面癱外科領(lǐng)域最重要的創(chuàng)始人，也是英國最著名的神經(jīng)外科大師之一（詳見下文）。
Cawthorne（1937）：第一次使用顯微鏡進行經(jīng)乳突手術(shù)。
Kettel（1959）：第一本關(guān)注面癱的專著《Peripheral facial palsy, pathology and surgery》出版，是上述觀點的權(quán)威體現(xiàn)。但此后不斷有研究發(fā)現(xiàn)更近端的面神經(jīng)才是致病區(qū)域，手術(shù)減壓范圍也逐漸向近端擴展。
Lewis（1956）：經(jīng)后鼓室切開術(shù)（posterior tympanotomy）利用面神經(jīng)隱窩（facial recess）已可暴露鼓室段。
House（1961，1965）：第一次提出中顱底入路（middle cranial fossa approach）打開內(nèi)聽道并暴露面神經(jīng)管近端。Clerc and Batisse（1954）可能發(fā)表了中顱底入路更早的非英文文獻。這一入路的提出從此改變了面神經(jīng)外科和顱底外科的進程。
Pulec（1966）：聯(lián)合House和Lewis的方法，提倡經(jīng)中顱底和經(jīng)乳突的聯(lián)合入路進行面神經(jīng)全程減壓治療Bell面癱。
圖2、House中顱底入路（左），Pulec聯(lián)合入路（右）
Fisch（1968，1970，1972）：第一次發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)管最狹窄的“瓶頸”（“bottle neck” region）位于內(nèi)聽道底即迷路段起始部的“內(nèi)聽道孔”（meatal foramen），直徑僅0.69mm，且有致密蛛網(wǎng)膜束帶。這一解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)，結(jié)合術(shù)中電生理、鏡下病理、影像學(xué)和臨床結(jié)果，證實此處才是Bell麻痹的致病區(qū)域，因此面神經(jīng)管減壓必須包含該部位，經(jīng)中顱窩入路成為首選。
圖3、Fisch中顱底入路術(shù)中所見腫脹的迷路段面神經(jīng)，并通過肌電圖證實病理改變主要位于迷路段附近，此處為面神經(jīng)管最狹窄的解剖區(qū)域（meatal foramen）
Salaverry（1974）：提出經(jīng)鼓室上隱窩（transattical）入路減壓迷路段。但需去除錘骨頭，造成傳導(dǎo)性聽力障礙。
May（1979）：改良Salaverry入路提出經(jīng)乳突迷路外顳下入路（transmastoid extralabyrinthine subtemporal），進行錘砧關(guān)節(jié)脫位和復(fù)位，第一次在經(jīng)乳突入路中實現(xiàn)從迷路段到莖乳孔的全程減壓，并可保留聽力。Mark May教授來自UPMC耳鼻喉科，在面癱外科領(lǐng)域貢獻巨大，著有《Facial Paralysis Rehabilitation Techniques》（2003）。
圖4、Mark May保留聽力的經(jīng)乳突入路面神經(jīng)管全程減壓
“支流”三、面神經(jīng)替代移植術(shù)
圖5、周圍神經(jīng)修復(fù)的重要里程碑
Ballance（1895）：第一例面-副神經(jīng)替代移植手術(shù)并取得成功，端側(cè)吻合，患者為中耳炎手術(shù)醫(yī)源性面癱。大部分文獻都將歷史上第一例替代移植術(shù)歸于Drobnik（1879）（面-副神經(jīng)，端端吻合），但據(jù)考證此乃誤將1899記錄成了1879。此后至1902年，Balance共進行了6例面-副神經(jīng)端側(cè)吻合手術(shù)。
圖6、Sir Charles Ballance教授與1895年第一例面-副神經(jīng)端側(cè)吻合替代移植術(shù)的原始記錄
Faure（1898）：第二例面-副神經(jīng)替代移植，選擇副神經(jīng)斜方肌支端端吻合。Kennedy（1899）、Drobnik（1899）也在早期進行了這一手術(shù)。Cushing（1903）：在美國的第一例面-副神經(jīng)替代移植，端端吻合，槍傷后面癱患者。
Furet（1900）：第一次建議Faure取舌下神經(jīng)作為供體神經(jīng)。
Korte（1903）：第一例面-舌下神經(jīng)替代移植，端端吻合。
Ballance（1903）：第二例面-舌下神經(jīng)替代移植，端端吻合。
Ballance（1924）：第一例面-舌咽神經(jīng)替代移植，端端吻合。隨后4例，用舌咽神經(jīng)加頸袢前根同時與面神經(jīng)主干吻合進行雙重替代移植，療效均滿意，記錄稱無明顯吞咽障礙，也無同步運動。但這一術(shù)式始終未再流行，一方面因為Ballance本人從此將興趣點轉(zhuǎn)向面神經(jīng)斷端修復(fù)（見下文“支流”四），另一方面可能因為舌咽神經(jīng)的暴露遠較其他神經(jīng)困難。
圖7、Ballance用舌下神經(jīng)（上左）、頸袢（上右）、舌咽神經(jīng)（下左）、舌咽神經(jīng)+頸袢（下右）進行替代移植示意圖（1932）
Ballance（1932）：總結(jié)了面神經(jīng)修復(fù)術(shù)的臨床和動物實驗結(jié)果（圖7），并第一次提到了面-舌下神經(jīng)聯(lián)合頸袢-舌下神經(jīng)雙重吻合的術(shù)式，用頸袢前根與舌下神經(jīng)遠端吻合恢復(fù)部分舌肌功能。Coleman（1940）、Kessler（1959）均采用了上述術(shù)式。Kempe（1970）：神外著作《Operative Neurosurgery》出版，詳細(xì)展示了上述術(shù)式。Pitty（1992）最近一次報道該術(shù)式。
圖8、面-舌下神經(jīng)聯(lián)合頸袢-舌下神經(jīng)雙重吻合改良術(shù)式，Ballance（左），Kempe（右）
Conley（1979）：描述另一變式，單獨用頸袢前根與面神經(jīng)主干端端吻合。這其實在之前也已由Ballance（1932）提出（圖7）。但May在其2003年的專著中指出，頸袢前根的粗細(xì)和纖維數(shù)量不足以修復(fù)面神經(jīng)。
Conley（1982）：提出將舌下神經(jīng)縱行劈開并上翻后進行部分舌下神經(jīng)-面神經(jīng)吻合的術(shù)式（split-nerve grafts），但面癱修復(fù)效果不佳且舌肌功能仍受影響，原因是因為舌下神經(jīng)內(nèi)部纖維走行并非直線，劈開對其有很大損傷。
May（1991）：與Terzis（提出“babysitter”理念者，見下文）探討后，提出橋接移植變式（interpositional-jump graft），取耳大或腓腸神經(jīng)作為橋接移植物，與面神經(jīng)和部分橫斷的舌下神經(jīng)分別進行端端吻合，效果滿意。但后人多認(rèn)為該術(shù)式由于兩處吻合口的存在導(dǎo)致面神經(jīng)功能修復(fù)并不理想。
圖9、May的面-舌下橋接移植術(shù)式
Cusimano和Sekhar（1994，2006）：提出“部分舌下-面神經(jīng)吻合”（partial XII-VII anastomosis”），其實是與Conley一樣縱行劈開舌下神經(jīng)的術(shù)式，另外也提到了可用頸袢前根吻合部分切斷的舌下神經(jīng)，以及可聯(lián)合用May的橋接移植法減少吻合口張力。該術(shù)式在其他文獻中也被稱作“半舌下-面神經(jīng)吻合”（hemihypoglossal–facial nerve anastomosis）。
圖10、Cusimano和Sekhar的“部分”面舌下吻合術(shù)式
Sawamura和Abe（1997）、Atlas和Lowinger（1997）：神外和耳鼻喉科醫(yī)師幾乎同時提出新的改良術(shù)式，通過經(jīng)乳突打開面神經(jīng)管，將顳骨內(nèi)的面神經(jīng)切斷（具體部位并無詳細(xì)描述，只需滿足無張力）并下翻，與舌下神經(jīng)進行端側(cè)吻合（本質(zhì)也為部分性端端吻合），避免了橋接移植多個吻合口的缺點，也避免了舌下神經(jīng)縱行切開上翻帶來的有效纖維成分減少的缺點，很快受到推廣。這也是與“支流”二面神經(jīng)管減壓的技術(shù)融合。該術(shù)式對術(shù)者耳科解剖和技術(shù)的要求提高了。
圖11、顳骨內(nèi)面神經(jīng)下翻術(shù)式，Sawamura和Abe（上）、Atlas和Lowinger（下）
Yoleri（2000）：第一次提出“神經(jīng)束膜開窗”（perineurial window）技術(shù)進行真正的面-舌下端側(cè)吻合。
Roland（2006）：在顳骨內(nèi)面神經(jīng)下翻的基礎(chǔ)上，第一次提出“腮腺松解”（parotid release）技術(shù)，將腮腺內(nèi)段面神經(jīng)連同一部分腮腺袖套游離并下翻，進一步確保無張力吻合。并強調(diào)吻合處位于舌下神經(jīng)發(fā)出降支的以遠部位，這在最近由BNI的Lawton團隊Tayebi Meybodi（2020）再次闡述。
Spira（1978）：第一次報道面-咬肌神經(jīng)吻合術(shù)，將咬肌神經(jīng)主干與面神經(jīng)下干行端端吻合。此后該術(shù)式的改變主要體現(xiàn)在面神經(jīng)吻合部位的變化，多以頰支/顴支為主。咬肌神經(jīng)還用于聯(lián)合其他神經(jīng)和肌瓣的移植（見下文“匯流”）。
Murphey（2018）：系統(tǒng)性回顧了183例面-咬肌神經(jīng)替代移植手術(shù)，提示該供體神經(jīng)對縮短恢復(fù)時間和改善口角運動方面優(yōu)勢最為顯著，另外在自發(fā)笑容和減輕供體神經(jīng)相關(guān)功能障礙以及聯(lián)帶運動等方面也有優(yōu)勢。
Ferraresi（2018、2021）：第一次聯(lián)合Sawamura、Atlas的顳骨內(nèi)面神經(jīng)下翻技術(shù)進行咬肌神經(jīng)與面神經(jīng)主干端端吻合。
圖12、面-咬肌神經(jīng)替代移植術(shù)，Spira（上左）、Ferraresi（上右）、2018年系統(tǒng)性回顧資料
Scaramella（1970）：第一次報道CFNG，為1968年的一例聽瘤術(shù)后面癱修復(fù)手術(shù)。之后Smith（1971）報道了第二例。之后的術(shù)式變化主要是健側(cè)供體神經(jīng)的選擇、橋接移植物的走行、患側(cè)受體神經(jīng)的選擇有區(qū)別。
圖13、跨面神經(jīng)移植（CFNG）各種術(shù)式
Terzis（1984）：第一次提出''babysitter’’ 術(shù)式改良，即在CFNG的I期手術(shù)完成健側(cè)供體神經(jīng)-橋接神經(jīng)植入的同時，進行患側(cè)面-舌下神經(jīng)替代移植，用到的術(shù)式為“minihypoglossal”，即Conley的“split-nerve grafts”或May的“interpositional-jump graft”（見上文），這樣就留給了患側(cè)面神經(jīng)保有修復(fù)潛能的時間，然后在II期完成橋接神經(jīng)與患側(cè)面神經(jīng)分支受體吻合時，去除原有舌下神經(jīng)的對接，這樣，舌下神經(jīng)就完成了它“babysitter”的職責(zé)。在之后的改進中，Terzis不再去除舌下神經(jīng)的吻合，這就形成了雙重神經(jīng)替代移植（dual nerve transfer）的雛形（見下文“匯流”）。Terzis（2008）認(rèn)為，對于6個月以內(nèi)的面癱可進行單純CFNG，對于6個月至2年的面癱，需進行“babysitter”術(shù)式。
圖14、Terzis的“babysitter”術(shù)式
“支流”四、面神經(jīng)斷端修復(fù)術(shù)
Balance（1894）：第一次切除巖骨內(nèi)病損段面神經(jīng)并將斷端移位后進行面神經(jīng)殘端的直接吻合，但由于術(shù)后感染而失敗。
Marsh（1900，1908）、Sydenham（1908）：切除病損段面神經(jīng)，留置鉻腸線或蠶腸線于斷端之間作為“支架”。
Stacke（1903）：從面神經(jīng)管內(nèi)游離出神經(jīng)，切除肉芽組織后原位還納。
Ney（1922）：通過解剖標(biāo)本證實可通過面神經(jīng)移位后實現(xiàn)無張力斷端對接。
Bunnell（1925）：第一例成功的巖骨內(nèi)面神經(jīng)移位后斷端縫合。隨后Martin（1928）完成第二例。
Bunnell（1930）：第一例巖骨內(nèi)面神經(jīng)-橋接移植端端縫合。
Balance和Duel（1931）：第一次成功使用血凝塊粘合斷端，實現(xiàn)無縫合對接。
圖15、各種面神經(jīng)斷端修復(fù)術(shù)式，顳骨內(nèi)移位后直接吻合（Samii 1989，左）、顳骨內(nèi)橋接吻合（Sanna 2006，中）、顱內(nèi)外橋接吻合（May 2003，右）
“支流”五、肌肉相關(guān)技術(shù)和其他局部矯形技術(shù)
regional muscle transposition（局部肌肉轉(zhuǎn)位），可借用頭頸部非面神經(jīng)支配肌肉進行面部運動重塑。
direct muscle neurotization（面肌直接神經(jīng)支配），最早由Heineke（1914）提出，用新的供體神經(jīng)直接植入失支配的面肌內(nèi)，形成新的運動終板。
圖16、direct muscle neurotization（左）和regional muscle transposition（右）
“匯流”——多重修復(fù)技術(shù)
Faria（2010）：將舌下神經(jīng)改為咬肌神經(jīng)，聯(lián)合跨面神經(jīng)，與面神經(jīng)顴支、頰支進行一期雙重神經(jīng)替代移植。
Biglioli（2012）：咬肌神經(jīng)橋接移植面神經(jīng)主干，聯(lián)合跨面神經(jīng)對接顴支，進行一期雙重神經(jīng)替代移植。
Yoshioka（2018）：咬肌神經(jīng)-顴支吻合、舌下神經(jīng)-頸面干端側(cè)吻合、跨面神經(jīng)-顴支吻合，兩期手術(shù)進行三重神經(jīng)替代移植。
Pepper（2019）：聯(lián)合咬肌神經(jīng)和舌下神經(jīng)進行雙重神經(jīng)替代移植。
圖17、各種多重神經(jīng)替代移植術(shù)式，Biglioli（左）、Yoshioka（中）、Pepper（右）
Harii（1976）：第一次報道自由肌瓣移植（1973）（free muscle transfer），將其他部位的帶神經(jīng)血管蒂的肌肉移植至面部，再取新的供體神經(jīng)血管進行顯微吻合，這不同于上述regional muscle transposition，而是聯(lián)合了神經(jīng)替代移植和肌肉移植的多重修復(fù)技術(shù)。其建立的分期跨面神經(jīng)-股薄肌移植成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。
圖17、Harii與跨面神經(jīng)-股薄肌移植技術(shù)
Zuker（1989）：第一次將咬肌神經(jīng)作為自由肌瓣的供體神經(jīng)，進行一期手術(shù)。這正是利用了面-咬肌神經(jīng)替代移植術(shù)中發(fā)現(xiàn)的咬肌神經(jīng)取材鄰近、功能缺失小、起效快、動力足、可產(chǎn)生自然笑容等優(yōu)勢，也克服了跨面神經(jīng)需要橋接神經(jīng)作為供體而需要兩個神經(jīng)吻合口導(dǎo)致軸突損失以及漫長分期手術(shù)的缺點。
Watanabe（2009）：第一次同時將咬肌神經(jīng)和跨面神經(jīng)作為供體神經(jīng)進行背闊肌自由肌瓣移植。
圖18、自由肌瓣移植術(shù)式的變化，Harii（A）、Watanabe（B）、Zuker（C）
Yoshioka（2020）：I期舌下-面主干端側(cè)吻合、咬肌神經(jīng)-顴支吻合、跨面神經(jīng)留置，II期跨面神經(jīng)-自由肌瓣移植，即進行了雙重神經(jīng)替代移植聯(lián)合自由肌瓣移植的多重修復(fù)技術(shù)。
圖19、多重修復(fù)技術(shù)
Coleman（1937）：面神經(jīng)主干切斷聯(lián)合舌下或副神經(jīng)替代移植治療面肌痙攣的口眼聯(lián)動。Greenwood（1946）：部分切斷腮腺內(nèi)或腮腺后面神經(jīng)分支處理面肌痙攣的口眼聯(lián)動。Jannetta（1970）：第一次微血管減壓術(shù)（MVD）成功治療面肌痙攣，至今為該病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。
Marino和Alurralde（1950）：第一次提出面神經(jīng)周圍支選擇性切斷術(shù)（selective neurectomy）治療面癱后遺癥聯(lián)帶運動。
Guerrissi（1991）：第一次提出選擇性肌肉切斷術(shù)（selective myectomy）治療面癱后遺癥聯(lián)帶運動。
Terzis（2012）：聯(lián)合跨面神經(jīng)移植、面肌直接神經(jīng)支配、選擇性面神經(jīng)周圍支切斷術(shù)、選擇性肌肉切斷術(shù)、肉毒素注射、物理康復(fù)進行綜合治療。
Azizzadeh（2018）：提出改良的面神經(jīng)周圍支選擇性切斷術(shù)。
Vincent（2019）：咬肌神經(jīng)-頰支吻合聯(lián)合周圍支選擇性切斷術(shù)。
李世亭（2021）：本中心第一次提出面神經(jīng)顱外段主干外膜切除術(shù)（epineurectomy）。
圖20、面癱后遺癥聯(lián)帶運動的外科治療，面神經(jīng)周圍支選擇性切斷術(shù)（Marino和Alurralde，上左）、選擇性肌肉切斷術(shù)（Guerrissi，上中）、咬肌神經(jīng)-頰支吻合聯(lián)合周圍支選擇性切斷術(shù)（Vincent，上右）、改良的面神經(jīng)周圍支選擇性切斷術(shù)（下左）、面神經(jīng)顱外段主干外膜切除術(shù)（李世亭，下右）
重點參考文獻：
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