病史簡介
患者男性，64歲，因“右側(cè)聽神經(jīng)瘤術(shù)后面癱11月”入院。患者11月前因“右耳聽力下降6年余”，行檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)聽神經(jīng)瘤，排除手術(shù)禁忌后，于2021年8月25日行右側(cè)橋腦小腦角病損切除術(shù)，術(shù)后病理提示：神經(jīng)鞘瘤。予營養(yǎng)神經(jīng)對癥支持治療，遺留右側(cè)面癱，右側(cè)額紋消失，眼瞼閉合不全，口唇歪斜，
現(xiàn)患者為正畸求醫(yī)至至浙大二院神經(jīng)外科二病區(qū)陳景森醫(yī)生團(tuán)隊，門診擬“面神經(jīng)損傷”收住入院。既往史：10年前因“病竇綜合征”，行起搏器植入術(shù)，既往11月前因右側(cè)橋小腦角聽神經(jīng)瘤行開顱腫瘤切除術(shù)，否認(rèn)頭面部外傷等病史。入院查體：患者神清，精神可，瞳孔等大等圓，直徑3mm,對光反射存在，右耳聽力下降，右側(cè)額紋消失、鼻唇溝變淺，嘴角歪斜，右側(cè)眼瞼閉合不全，鼓腮右側(cè)口角漏氣，伸舌左偏，四肢肌力V級，肌張力正常。圖1 患者術(shù)前頭面部表情肌查體情況。A:患者右側(cè)額紋消失、鼻唇溝變淺，嘴角歪斜，右側(cè)眼瞼閉合不全；B:示齒口角歪向左側(cè)；C：伸舌左偏。患者入院后完善相關(guān)檢查及各項術(shù)前準(zhǔn)備，陳景森主任團(tuán)隊討論認(rèn)為：根據(jù)患者臨床癥狀及既往史，目前患者考慮右側(cè)聽神經(jīng)瘤術(shù)后面神經(jīng)損傷，手術(shù)指征存在，術(shù)前檢查未見明顯手術(shù)禁忌，患者及家屬手術(shù)意愿強(qiáng)烈，經(jīng)充分討論后決定行面神經(jīng)舌下神經(jīng)轉(zhuǎn)移術(shù)。手術(shù)經(jīng)過：麻醉滿意，患者仰臥位，頭左偏，常規(guī)消毒鋪巾，右側(cè)乳突下方直切口，牽開胸鎖乳突肌，顯露面靜脈、頸外動脈、二腹肌及頸外靜脈等結(jié)構(gòu)。沿二腹肌探查，可在頸內(nèi)動脈上方探及舌下神經(jīng)及其頸襻上根（降支），縱行劈開舌下神經(jīng)主干與降支分叉處，保留待吻合。探查乳突前方，于莖突與乳突之間莖乳孔處探及面神經(jīng)，神經(jīng)檢測確認(rèn)無誤后，將舌下神經(jīng)主干沿二腹肌深面翻向上方，修剪殘端后，顯微鏡下使用8-0 prolene縫線將面神經(jīng)和舌下神經(jīng)鞘膜端端吻合，切斷舌下神經(jīng)降支遠(yuǎn)端，移位后行降支-舌下神經(jīng)主干遠(yuǎn)側(cè)端端吻合，探查吻合張力適中，逐層縫合皮膚。圖2 術(shù)中所見：C：頸襻上根；F：面神經(jīng)；H:舌下神經(jīng)；F-H：面神經(jīng)-舌下神經(jīng)吻合處；H-C：舌下-頸襻上根吻合處了；PBDM：二腹肌后腹。術(shù)后患者面癱較前明顯改善，右側(cè)眼瞼閉合完全，口角歪斜較前好轉(zhuǎn)，伸舌居中。圖3患者術(shù)后頭面部表情肌查體情況。A:患者雙側(cè)鼻唇溝對稱，右側(cè)眼瞼閉合完全；B:示齒口角稍歪向左側(cè)；C：伸舌居中。面癱是小腦腦橋角腫瘤切除術(shù)的常見并發(fā)癥之一，典型臨床表現(xiàn)為患側(cè)全部表情肌癱瘓，患者可表現(xiàn)為靜息時患側(cè)額紋消失、鼻唇溝變淺、嘴角向健側(cè)偏斜；運動時患側(cè)無法抬眉、眼瞼閉合不能、鼓腮漏氣。面癱可使患者容貌發(fā)生改變、社會適應(yīng)能力下降，生活質(zhì)量和身心健康嚴(yán)重受損。理想的面癱修復(fù)方案，除了改善面部對稱性，還要求在不犧牲其他神經(jīng)功能的情況下，恢復(fù)面肌癱瘓導(dǎo)致的面部功能障礙。舌下神經(jīng)－面神經(jīng)吻合術(shù)以舌下神經(jīng)作為神經(jīng)供源支配再神經(jīng)化的面部肌肉，可在一定程度上恢復(fù)患者面部張力和肌肉活動。主要適用于面神經(jīng)中樞端發(fā)生嚴(yán)重的不可逆性損傷或側(cè)顱底腫瘤術(shù)后，面神經(jīng)解剖完整，但術(shù)后面神經(jīng)功能不恢復(fù)的患者【1-2】。經(jīng)典的舌下神經(jīng)－面神經(jīng)吻合術(shù)需要犧牲舌肌功能，術(shù)后患者出現(xiàn)舌肌萎縮，導(dǎo)致不同程度的發(fā)音、咀嚼和吞咽功能障礙【3-5】，甚至引起半舌萎縮【6】。為了減少傳統(tǒng)面神經(jīng)-舌下神經(jīng)端端吻合術(shù)對舌肌的影響，同時保證有足夠的神經(jīng)纖維支配和營養(yǎng)面神經(jīng)的靶肌群，本例手術(shù)利用頸襻上根這一特殊的解剖結(jié)構(gòu)，通過兩步手術(shù)，解決舌下神經(jīng)功能保護(hù)和保證面肌神經(jīng)纖維支配數(shù)量的問題。頸襻上根為頸襻的一部分，亦稱舌下神經(jīng)降支。一般認(rèn)為，其為第 1 頸神經(jīng)前支的部分纖維離開本干后與舌下神經(jīng)伴行，后又離開舌下神經(jīng)繼續(xù)下行所構(gòu)成。另有第 2、3 頸神經(jīng)前支的部分纖維離開頸叢后匯合組成頸襻下根。頸襻上下兩根在環(huán)狀軟骨水平結(jié)合形成頸襻，頸襻是頸叢分支與舌下神經(jīng)之間的交通聯(lián)系，從襻上發(fā)出分支支配舌骨下肌群 4 對肌肉中的三個：胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌和肩胛舌骨肌。由于有頸襻下根的存在，舌骨下肌群的作用在一定程度上也可以兩側(cè)相互代償，切斷后不會造成明顯的功能障礙。另外，頸襻上根易于尋找、橫徑充足、因此在歷史上也有許多利用頸襻進(jìn)行神經(jīng)替代移植術(shù)的記載。如與喉返神經(jīng)吻合治療喉返神經(jīng)損傷引起的聲帶麻痹【7】，與膈神經(jīng)吻合治療膈肌癱瘓患者【8】。本病例中陳景森主任團(tuán)隊采用了舌下神經(jīng)、頸襻上根聯(lián)合替代移植治療周圍性面癱（圖 4）的新術(shù)式。即在經(jīng)典舌下神經(jīng)-面神經(jīng)吻合術(shù)后，將頸襻上根切斷，與舌下神經(jīng)主干殘端吻合，以期修復(fù)患側(cè)舌下神經(jīng)部分功能，術(shù)后患者面癱情況明顯改善，同側(cè)舌下神經(jīng)功能亦得到保留，取得滿意效果。此術(shù)式開展后，將為面癱患者的生活質(zhì)量提升帶來新的希望。圖4 舌下神經(jīng)、頸襻上根聯(lián)合替代移植術(shù)修復(fù)面癱示意圖。
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（本文由浙二神外周刊原創(chuàng)，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科鐘晨醫(yī)師整理，陳景森主任醫(yī)師審校，張建民主任終審）
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