溫病學(xué)家經(jīng)常被人噴。葉天士后人稱之溫病大師,經(jīng)常噴他,破壞仲景傷寒治法,跳出傷寒六經(jīng)治法等等。這種觀點(diǎn)皆是坐井觀天,平庸之輩可以探得其中奧秘嗎?!
甚至有人噴吳鞠通拉低現(xiàn)代人中醫(yī)水平。我也服了,你尊崇古方研究也沒有什么可炫耀,攻擊吳鞠通就不對(duì)了。
那么葉吳派真的不用經(jīng)方,不尊仲景嗎?非也。真掄起經(jīng)方葉吳手筆你還真不如??瘁t(yī)案就知道,今閑來無事隨手選出《臨證指南醫(yī)案》咳嗽篇經(jīng)方案,大家自己評(píng)論吧。
上焦治法
某(五三)寒傷衛(wèi)陽??忍?。(寒)
川桂枝(五分) 杏仁(三錢) 苡仁(三錢) 炙草(四分) 生姜(一錢) 大棗(二枚)
某(三九)勞傷陽氣。形寒咳嗽。桂枝湯加杏仁。
某(四四)寒熱咳嗽。當(dāng)以辛溫治之。桂枝湯去芍加杏仁。
某(五十)形寒。咳嗽。頭痛??诳?。 桂枝湯去芍加杏仁花粉。
王(三一)脈沉細(xì)。形寒咳。
桂枝(一錢) 杏仁(三錢) 苡仁(三錢) 炙草(五分) 生姜(一錢) 大棗(二枚)
以上六案葉氏皆以桂枝湯加減,案一寒傷衛(wèi)陽,桂枝去芍通衛(wèi)陽,案六型寒脈沉細(xì)桂枝湯去芍藥之陰柔有扶陽之意,夾濕加薏米杏仁宣肺止咳祛濕,薏米尚有健脾補(bǔ)土生金之意。
中風(fēng)夾濕不易法門,臨床可以參考葉氏手法。定為葉氏加減桂枝湯方。
案二桂枝湯原方加杏仁,不用厚樸之燥。用桂枝湯治療勞傷陽氣,因此不去芍藥。
案三去芍不加薏米,可以知不兼濕邪。
案五有除型寒怕冷,另有口渴,桂枝去芍加杏仁解肌祛風(fēng)止咳,加天花粉清熱生津。
吳(四一)咳嗽。聲音漸窒。診脈右寸獨(dú)堅(jiān)。此寒熱客氣。包裹肺俞。郁則熱。先以麻杏石甘湯。(寒包熱)
又 葦莖湯。
按:本案寒包火,先于麻杏甘石原方散寒宣肺清熱止咳。表解再用千金葦莖湯清肺排膿,可謂絲絲入扣。
某 寒熱。右脅痛。咳嗽。
蘆根(一兩) 杏仁(三錢) 冬瓜子(三錢) 苡仁(三錢) 枇杷葉(三錢) 白蔻仁(三分)
按:本案雖然肋痛疑似少陽,反而用千金葦莖湯去桃仁,加枇杷葉白寇止咳溫化之意??紤]類似現(xiàn)代懸飲咳嗽,因而不用十棗湯等逐飲,只用和平之品宣肺止咳祛痰利濕。
徐(四七)瘧屬外邪。瘧止聲音不揚(yáng)。必是留邪干于肺系。故咳嗽不已。納食起居如常。中下無病。但以搜逐上焦。勿令邪結(jié)??赏∫?。
麻黃 杏仁 生甘草 射干 苡仁
按:本案咳嗽,納食如常,中下焦無病指的肝腎二便無異常,因此單純治療上焦,麻杏薏苡仁甘草湯加射干。以方測(cè)證風(fēng)濕襲肺,加射干增強(qiáng)祛痰。
某(二八)風(fēng)邪阻于肺衛(wèi)??人悦娓?。當(dāng)辛散之。
麻黃(先煎去沫五分) 杏仁(三錢) 生甘草(三分) 生石膏(三錢)
按:風(fēng)邪阻與肺,咳嗽面腫,麻杏甘石湯,因是風(fēng)邪不是寒邪,麻黃少用祛風(fēng)宣肺止咳,加杏仁增強(qiáng)力量,石膏三錢也不多,稍微清熱,因風(fēng)為陽邪容易化熱,加石膏可以知道其意義,甘草三分調(diào)和,重藥輕投,治上焦如羽之意。
范(嫗)久咳涎沫。欲嘔。長(zhǎng)夏反加寒熱。不思食。病起嗔怒。氣塞上沖。不能著枕。顯然肝逆犯胃沖肺。此皆疏泄失司。為郁勞之癥。故滋膩甘藥。下咽欲嘔矣。小青龍去麻辛甘加石膏。
按:本案感寒引發(fā)伏飲咳喘,同時(shí)又有肝氣上沖,葉氏雖然用小青龍加石膏而不用麻黃細(xì)辛,因?yàn)檫@兩藥辛溫發(fā)散助肝氣奮漲,故而去掉,剩下桂枝平肝降沖,白芍柔肝,半夏干姜溫化痰飲健胃止嘔,五味子收斂補(bǔ)肺腎納氣平喘,石膏清理化熱之邪??梢娙~天士用經(jīng)方不是套方,而是根據(jù)病情靈活拆解經(jīng)方,絲絲入扣。其是后背宵小可以污蔑的。
某 伏邪久咳。胃虛嘔食。殆內(nèi)經(jīng)所謂胃咳之狀耶。
麻黃 杏仁 甘草 石膏 半夏 苡仁
按:本案胃咳應(yīng)列入中焦,因有麻杏甘石湯,加半夏薏苡仁降胃健脾祛痰濕。所以列入上焦以對(duì)比方意。總結(jié)應(yīng)該屬于上焦中焦合病。
中焦治法
某 風(fēng)溫客邪化熱。劫爍胃津。喉間燥癢。嗆咳。用清養(yǎng)胃陰。是土旺生金意。金匱麥門冬湯。
徐(二七)形寒畏風(fēng)冷。食減久嗽。是衛(wèi)外二氣已怯。內(nèi)應(yīng)乎胃。陽脈不用。用藥莫偏治寒熱。以甘藥調(diào)。宗仲景麥門冬湯法。
陳 秋冬形體日損??人酝绿?。診脈兩寸促數(shù)。大便通而不爽。此有年煩勞動(dòng)陽。不得天地收藏之令。日就其消。乃虛癥也。因少納胃衰。未可重進(jìn)滋膩。議用甘味養(yǎng)胃陰一法。金匱麥門冬湯
張(十七)入夏嗽緩。神倦食減??曙嫛4藴匦把泳?。津液受傷。夏令暴暖泄氣。胃汁暗虧。筋骨不束。兩足酸痛。法以甘緩。益胃中之陰。仿金匱麥門冬湯制膏。
參須(二兩) 北沙參(一兩) 生甘草(五錢) 生扁豆(二兩) 麥冬(二兩) 南棗(二兩)
熬膏。
錢(氏)脈右數(shù)。咳兩月。咽中干。鼻氣熱。早暮甚。此右降不及。胃津虛。厥陽來擾。
金匱麥門冬湯去半夏加北沙參。
按:以上五案介是麥門冬湯或者原方,或者加味,或者熬膏,提出甘寒養(yǎng)陰,補(bǔ)土生金。溫病沙參麥冬湯等甘寒養(yǎng)胃之陰,葉天士就是本金匱麥門冬湯化裁創(chuàng)出。
潘(氏)久咳不已。則三焦受之。是病不獨(dú)在肺矣。況乎咳甚嘔吐涎沫。喉癢咽痛。致咳之由。必沖脈之傷。犯胃擾肺。氣蒸熏灼。凄凄燥癢??炔荒苋獭=諘兣箾?。秋暑風(fēng)。潮熱溏泄。客氣加臨。營(yíng)衛(wèi)不和。經(jīng)阻有諸。但食姜?dú)馕哆^辛致病。辛則泄肺氣助肝之用。醫(yī)者知此理否耶。夫診脈右弦數(shù)。微寒熱??曙?。擬從溫治上焦氣分。以表暑風(fēng)之邪。用桂枝白虎湯。
按:葉天士治病雖用古方而不套方,本案即是明證。原本桂枝白虎湯治療太陽陽明合病溫瘧,脈平,骨節(jié)疼煩,后世多用于風(fēng)濕骨痛,這里用于祛風(fēng)清陽明,撤熱保津(金),咳嗽自愈。
費(fèi)(十一)久瘧傷陰。冬季溫舒。陽不潛藏。春木升舉。陽更泄越。入暮寒熱。晨汗始解。而頭痛口渴咳嗽。陰液損傷。陽愈熾。冬春溫邪。最忌發(fā)散。謂非暴感。汗則重劫陰傷。迫成虛勞一途。況有汗不痊。豈是表病。診得色消肉爍。脈獨(dú)氣口空搏。與脈左大屬外感有別。更有見咳不已。謬為肺熱。徒取清寒消痰降氣之屬。必致胃損變重。嘗考圣訓(xùn)。仲景云凡元?dú)庖褌?。而病不愈者。?dāng)與甘藥。則知理陽氣。當(dāng)推建中。顧陰液。須投復(fù)脈。乃邪少虛多之治法。但幼科未讀其書。焉得心究是理。然乎否乎。
炙甘草 鮮生地 麥冬 火麻仁 阿膠 生白芍 青蔗漿
又 由陰傷及胃。痿黃食少餐。法當(dāng)補(bǔ)養(yǎng)胃陰。虛則補(bǔ)母之治也。見咳治肺。生氣日憊矣。 金匱麥門冬湯。
按:咳嗽分外感內(nèi)傷,本案陰虧火旺,全是虛勞病,因此葉天士抨擊醫(yī)者不識(shí),發(fā)汗清熱全然不識(shí)。嘗考圣訓(xùn)。仲景云凡元?dú)庖褌6〔挥?。?dāng)與甘藥。則知理陽氣。當(dāng)推建中。顧陰液。須投復(fù)脈。乃邪少虛多之治法。因此用炙甘草湯法去人參桂枝生姜大棗酒之溫?zé)峒影咨指收嶂龋兂勺甜B(yǎng)肺胃陰液之良方。陰足火旺假象自然消除。
徐(四八)色萎脈濡。心悸。嗆痰咳逆。勞心經(jīng)營(yíng)。氣餒陽虛。中年向衰病加。治法中宮理胃。下固腎真。
務(wù)以加谷為安。縷治非宜。煎藥用大半夏湯。早服附都?xì)馔琛?br>
又 苦辛泄肺損胃。進(jìn)建中得安。宗內(nèi)經(jīng)辛走氣。以甘緩其急。然風(fēng)溫客氣。皆從火化。是清養(yǎng)胃陰。使津液得以上供。斯燥癢咳嗆自緩。土旺生金。虛則補(bǔ)母。古有然矣。 金匱麥門冬湯。
按:本案葉氏提出治療氣虛陽弱,中焦下焦同治治法。中焦大半夏湯,人參益氣,半夏降逆化痰,蜂蜜甘緩半夏其燥。跳出仲景原方單純治療胃反嘔吐病。并且在此基礎(chǔ)發(fā)明創(chuàng)造陽明治法通補(bǔ)胃陽法。
某 色白肌柔。氣分不足。風(fēng)溫上受而咳。病固輕淺。無如羌防辛溫。膏知沉寒。藥重已過病所。陽傷背寒。胃?jìng)麥p谷。病恙仍若。身體先憊。問誰之過歟。 小建中湯。
某 內(nèi)損虛癥。經(jīng)年不復(fù)。色消奪。畏風(fēng)怯冷。營(yíng)衛(wèi)二氣已乏。納谷不肯充長(zhǎng)肌肉。法當(dāng)創(chuàng)建中宮。大忌清寒理肺。希冀止嗽。嗽不能止。必致胃敗減食致劇。黃 建中湯去姜。
陳(二七)脈細(xì)促。久嗽寒熱。身痛汗出。由精傷及胃。黃 建中湯去姜。
許(二七)久嗽不已。則三焦受之。一年來病。咳而氣急。脈得虛數(shù)。不是外寒束肺。內(nèi)熱迫肺之喘急矣。蓋餒弱無以自立。短氣少氣。皆氣機(jī)不相接續(xù)。既曰虛癥。虛則補(bǔ)其母。黃 建中湯。
李(三四)久嗽經(jīng)年。背寒足跗常冷。汗多。色白。嗽甚不得臥。此陽微衛(wèi)薄。外邪易觸。而濁陰挾飲上犯。議和營(yíng)衛(wèi)。兼護(hù)其陽。黃 建中湯去飴糖加附子茯苓。
任(五六)勞力傷陽。自春至夏病加。煩倦神羸不食。豈是嗽藥可醫(yī)。內(nèi)經(jīng)有勞者溫之之訓(xùn)。東垣有甘溫益氣之方??盀槎ǚ?。歸 建中湯。
張(二九)館課誦讀。動(dòng)心耗氣。凡心營(yíng)肺衛(wèi)受傷。上病延中。必漸減食。當(dāng)世治咳。無非散邪清熱。皆非內(nèi)損主治法。黃 建中湯去姜。
呂 脈左細(xì)。右空搏。久咳吸短如喘。肌熱日瘦。為內(nèi)損怯癥。但食納已少。大便亦溏。寒涼滋潤(rùn)。未能治嗽。徒令傷脾妨胃。昔越人謂上損過脾。下?lián)p及胃。皆屬難治之例。自云背寒忽熱。且理心營(yíng)肺衛(wèi)。仲景所云元?dú)馐軗p。甘藥調(diào)之。二十日議建中法。 黃 建中去姜。
馬 虛損脈弦。久嗽食減。 小建中去姜。
鄭(二七)脈來虛弱。久嗽。形瘦食減。汗出吸短。久虛不復(fù)謂之損。宗內(nèi)經(jīng)形不足。溫養(yǎng)其氣。 黃建中湯去姜加人參五味。
某(二四)脈弦右大。久嗽。背寒盜汗 小建中去姜加茯神。
朱(三九)五年咳嗽。遇風(fēng)冷咳甚。是肌表衛(wèi)陽疏豁。議固劑緩其急。黃 建中湯。
吳(三六) 勞力神疲。遇風(fēng)則咳。此乃衛(wèi)陽受傷。宜和經(jīng)脈之氣。勿用逐瘀攻傷之藥。 當(dāng)歸桂枝湯合玉屏風(fēng)散。
某 久咳神衰肉消。是因勞內(nèi)傷。醫(yī)投苦寒沉降。致氣泄汗淋。液耗夜熱。胃口傷殘。食物頓減。
黃建中去姜。
某 脾胃脈部獨(dú)大。飲食少進(jìn)。不喜飲水。痰多咳頻。是土衰不生金氣。 建中去飴加茯神接服四君子湯。
按以上十五案,全是中焦治法,或小建中,或者黃芪建中湯,或者當(dāng)歸建中湯,臨證擇法,未見有先入為主思想,從仲景建中焦入手。有的去生姜之耗散。有的去飴糖加附子茯苓補(bǔ)陽,有的去姜加人參五味子補(bǔ)陰。
汪 初咳不得臥。今左眠咳甚。并不口渴欲飲。周身 汗出。此積勞內(nèi)傷。木反乘金。不饑不納。滋膩難投。惟以培中土。制木生金。合乎內(nèi)傷治法。(勞倦陽虛)
川桂枝 茯苓 淡干姜 五味子 生甘草 大棗
按:肝木乘金,咳嗽,用桂枝平肝氣上沖,茯苓干姜甘草大棗溫中補(bǔ)土生金。跟后世瀉肝火清肺金治法可謂異曲同工之妙。本方又是在桂苓五味甘草基礎(chǔ)加干姜大棗減而來。
王(二七)脈沉短氣??壬酢I吐飲食。便溏泄。乃寒濕郁痹漬陽明胃。營(yíng)衛(wèi)不和。胸痹如 。無非陽不旋運(yùn)。夜陰用事。濁泛嘔吐矣。庸醫(yī)治痰順氣。治肺論咳。不思內(nèi)經(jīng)胃咳之狀??饶娑鴩I耶。小半夏湯加姜汁。
按:小半夏湯原本治療飲,嘔吐等。移到此處正合胃咳,再加生姜汁力量更強(qiáng)。
下焦治法
朱(五三)吸氣息音。行動(dòng)氣喘。此咳嗽是腎虛氣不收攝。形寒怯冷。護(hù)衛(wèi)陽微。腎氣丸頗通。形氣不足。加人參河車。
按:下焦治法經(jīng)方腎氣丸,補(bǔ)腎納氣。再加人參補(bǔ)肺,紫河車血肉有情之品,非草木可比。這是尊內(nèi)經(jīng)形不足者溫之以氣,精不足者補(bǔ)之以味。
姚 脅痛久嗽(脅痛) 旋復(fù)花湯加桃仁柏子仁。
按:本案屬于氣血辨證不應(yīng)放在下焦。由于單獨(dú)一例所以在此。所謂久痛入絡(luò),咳嗽雖久,也是入絡(luò)。采用金匱旋覆花湯加桃仁活血柏子仁陽心治絡(luò),理氣活血法。
再按:葉天士運(yùn)用經(jīng)方幾乎到了出神入化地步,有原方,有化裁,有發(fā)明創(chuàng)造,有別出心裁。非有心者不能得其術(shù),也非一知半解者所能污蔑!葉先生真乃天醫(yī)星下凡!
除經(jīng)方治法葉天士醫(yī)案當(dāng)中還有:
風(fēng)熱咳嗽,
某(十歲)頭脹??人?。此風(fēng)溫上侵所致。
連翹(一錢半) 薄荷(七分) 杏仁(一錢半) 桔梗(一錢) 生甘草(三分) 象貝(一錢)
某(十二)風(fēng)溫上受??人?。失音咽痛。
杏仁 薄荷 連翹 桔梗 生甘草 射干
暑濕咳嗽,
某(二九)咳嗽。頭脹口渴。此暑風(fēng)襲于肺衛(wèi)。(暑風(fēng))
杏仁(三錢) 香薷(五分) 桔梗(一錢) 桑皮(一錢) 飛滑石(三錢) 絲瓜葉(三錢)
濕邪咳嗽,
曹 水谷不運(yùn)。濕聚氣阻。先見喘咳。必延蔓腫脹。治在氣分。(濕)
杏仁 濃樸 苡仁 廣皮白 蘇梗 白通草
痰咳
某 雨濕。寒熱汗出。痰多咳嗽。大小便不爽。胸脘不饑。臍左窒塞。(濕痰阻氣)
杏仁 萊菔子 白芥子 蘇子 郁金 蔞皮 通草 橘紅
朱(五十)中虛少運(yùn)。濕痰多阻氣分??人陨喟?。
炒半夏 茯苓 桂枝木 炙草 苡仁
肺胃陰虛咳嗽,
某 積勞更受風(fēng)溫。咽干熱咳。形脈不充。與甘緩柔方。
桑葉(一錢) 玉竹(五錢) 南沙參(一錢) 生甘草(五分) 甜水梨皮(二兩)
秋燥咳嗽
陳 秋燥。痰嗽氣促。(燥)
桑葉 玉竹 沙參 嘉定花粉 苡仁 甘草 蔗漿
又 用清燥法。
桑葉 玉竹 沙參 苡仁 甘草 石膏 杏仁
膽熱犯肺咳嗽,
范(氏)兩寸脈大??壬?。脘悶頭脹。耳鼻竅閉。此少陽郁熱。上逆犯肺。肺燥喉癢。先擬解木火之郁。
羚羊角 連翹 梔皮 薄荷梗 苦丁茶 杏仁 蔞皮 菊花葉
木旺土虛咳嗽
陸(嫗)脈小久咳。背寒骨熱。知饑不食。厭惡食物氣味。此憂思悒郁。皆屬內(nèi)損。閱方藥。都以清寒治肺不應(yīng)。議益土泄木法。
炙甘草 茯神 冬桑葉 炒丹皮 炒白芍 南棗
肝氣犯胃咳嗽
石 氣左升。腹膨。嘔吐涎沫黃水。吞酸。暴咳不已。是肝逆乘胃射肺。致坐不得臥。(肝犯胃肺)安胃丸三錢。
營(yíng)熱咳嗽,
章(二五)自服八味鹿角膠以溫補(bǔ)。反咳嗽吐痰。形瘦減食。皆一偏之害。宜清營(yíng)熱。勿事苦寒。
鮮生地 麥冬 元參心 甘草 苦百合 竹葉心
心脾陰虛咳嗽:
吳(嫗)病去五六。當(dāng)調(diào)寢食于醫(yī)藥之先。此平素體質(zhì)。不可不論。自來納谷恒少。大便三日一行。胃氣最薄。而滋膩味濃藥慎商。從來久病。后天脾胃為要。咳嗽久非客癥。治脾胃者。土旺以生金。不必窮究其嗽。
人參 鮮蓮子 新會(huì)皮 茯神 炒麥冬 生谷芽
脾腎兩虛咳嗽,
沈(十九)勞嗽食減便瀉。汗出。陰損已及陽腑。中宜扶胃。下固腎陰為治。大忌清肺寒涼。希冀治嗽。
熟地 熟冬術(shù) 五味 芡實(shí) 湖蓮 山藥
顧 真陰不旺。先后天皆虧。以填精實(shí)下為主。若清熱冀圖治嗽。必胃損減谷。
熟地 萸肉 山藥 茯苓 湖蓮 芡實(shí) 五味 人乳粉 金櫻膏丸
腎陰虛咳嗽,
張 今年春季時(shí)疫。大半皆有咳嗽咽喉之患。乃邪自上干。肺氣先傷耳。近日身動(dòng)氣喘。聲音漸不揚(yáng)。著左眠臥。左脅上有牽掣之狀。此肝腎陰虧。沖氣上觸。冬藏失司。漸有側(cè)眠音啞至矣。勞傷致?lián)p。非清邪治咳之病。
六味丸加陽秋石阿膠麥冬。蜜丸。
文到此結(jié)束,相信看完同學(xué)會(huì)驚訝葉天士居然經(jīng)方高手或者經(jīng)方大師也不為過。你想想能跳出傷寒六經(jīng)自然對(duì)傷寒另有領(lǐng)悟,所謂厚積薄發(fā)。不像某些人經(jīng)方大師,只能圍著傷寒轉(zhuǎn)圈子,而不知道進(jìn)一步。不過古語:百尺竿頭更進(jìn)一步太難了。
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