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葉天士經(jīng)方咳嗽案初探


溫病學(xué)家經(jīng)常被人噴。葉天士后人稱之溫病大師,經(jīng)常噴他,破壞仲景傷寒治法,跳出傷寒六經(jīng)治法等等。這種觀點(diǎn)皆是坐井觀天,平庸之輩可以探得其中奧秘嗎?!

甚至有人噴吳鞠通拉低現(xiàn)代人中醫(yī)水平。我也服了,你尊崇古方研究也沒有什么可炫耀,攻擊吳鞠通就不對(duì)了。



那么葉吳派真的不用經(jīng)方,不尊仲景嗎?非也。真掄起經(jīng)方葉吳手筆你還真不如??瘁t(yī)案就知道,今閑來無事隨手選出《臨證指南醫(yī)案》咳嗽篇經(jīng)方案,大家自己評(píng)論吧。

上焦治法

(五三)寒傷衛(wèi)陽??忍?。(寒)

川桂枝(五分) 杏仁(三錢) 苡仁(三錢) 炙草(四分) 生姜(一錢) 大棗(二枚)

(三九)勞傷陽氣。形寒咳嗽。桂枝湯加杏仁。

(四四)寒熱咳嗽。當(dāng)以辛溫治之。桂枝湯去芍加杏仁。

(五十)形寒。咳嗽。頭痛??诳?。 桂枝湯去芍加杏仁花粉。

(三一)脈沉細(xì)。形寒咳。

桂枝(一錢) 杏仁(三錢) 苡仁(三錢) 炙草(五分) 生姜(一錢) 大棗(二枚)

上六案葉氏皆以桂枝湯加減,案一寒傷衛(wèi)陽,桂枝去芍通衛(wèi)陽,案六型寒脈沉細(xì)桂枝湯去芍藥之陰柔有扶陽之意,夾濕加薏米杏仁宣肺止咳祛濕,薏米尚有健脾補(bǔ)土生金之意。

中風(fēng)夾濕不易法門,臨床可以參考葉氏手法。定為葉氏加減桂枝湯方。

案二桂枝湯原方加杏仁,不用厚樸之燥。用桂枝湯治療勞傷陽氣,因此不去芍藥。

案三去芍不加薏米,可以知不兼濕邪。

案五有除型寒怕冷,另有口渴,桂枝去芍加杏仁解肌祛風(fēng)止咳,加天花粉清熱生津。

(四一)咳嗽。聲音漸窒。診脈右寸獨(dú)堅(jiān)。此寒熱客氣。包裹肺俞。郁則熱。先以麻杏石甘湯。(寒包熱)

 葦莖湯。

按:本案寒包火,先于麻杏甘石原方散寒宣肺清熱止咳。表解再用千金葦莖湯清肺排膿,可謂絲絲入扣。

 寒熱。右脅痛。咳嗽。

蘆根(一兩) 杏仁(三錢) 冬瓜子(三錢) 苡仁(三錢) 枇杷葉(三錢) 白蔻仁(三分)

按:本案雖然肋痛疑似少陽,反而用千金葦莖湯去桃仁,加枇杷葉白寇止咳溫化之意??紤]類似現(xiàn)代懸飲咳嗽,因而不用十棗湯等逐飲,只用和平之品宣肺止咳祛痰利濕。

(四七)瘧屬外邪。瘧止聲音不揚(yáng)。必是留邪干于肺系。故咳嗽不已。納食起居如常。中下無病。但以搜逐上焦。勿令邪結(jié)??赏∫?。

麻黃 杏仁 生甘草 射干 苡仁

按:本案咳嗽,納食如常,中下焦無病指的肝腎二便無異常,因此單純治療上焦,麻杏薏苡仁甘草湯加射干。以方測(cè)證風(fēng)濕襲肺,加射干增強(qiáng)祛痰。

(二八)風(fēng)邪阻于肺衛(wèi)??人悦娓?。當(dāng)辛散之。

麻黃(先煎去沫五分) 杏仁(三錢) 生甘草(三分) 生石膏(三錢)

按:風(fēng)邪阻與肺,咳嗽面腫,麻杏甘石湯,因是風(fēng)邪不是寒邪,麻黃少用祛風(fēng)宣肺止咳,加杏仁增強(qiáng)力量,石膏三錢也不多,稍微清熱,因風(fēng)為陽邪容易化熱,加石膏可以知道其意義,甘草三分調(diào)和,重藥輕投,治上焦如羽之意。

(嫗)久咳涎沫。欲嘔。長(zhǎng)夏反加寒熱。不思食。病起嗔怒。氣塞上沖。不能著枕。顯然肝逆犯胃沖肺。此皆疏泄失司。為郁勞之癥。故滋膩甘藥。下咽欲嘔矣。小青龍去麻辛甘加石膏。

按:本案感寒引發(fā)伏飲咳喘,同時(shí)又有肝氣上沖,葉氏雖然用小青龍加石膏而不用麻黃細(xì)辛,因?yàn)檫@兩藥辛溫發(fā)散助肝氣奮漲,故而去掉,剩下桂枝平肝降沖,白芍柔肝,半夏干姜溫化痰飲健胃止嘔,五味子收斂補(bǔ)肺腎納氣平喘,石膏清理化熱之邪??梢娙~天士用經(jīng)方不是套方,而是根據(jù)病情靈活拆解經(jīng)方,絲絲入扣。其是后背宵小可以污蔑的。

 伏邪久咳。胃虛嘔食。殆內(nèi)經(jīng)所謂胃咳之狀耶。

麻黃 杏仁 甘草 石膏 半夏 苡仁

按:本案胃咳應(yīng)列入中焦,因有麻杏甘石湯,加半夏薏苡仁降胃健脾祛痰濕。所以列入上焦以對(duì)比方意。總結(jié)應(yīng)該屬于上焦中焦合病。

中焦治法

 風(fēng)溫客邪化熱。劫爍胃津。喉間燥癢。嗆咳。用清養(yǎng)胃陰。是土旺生金意。金匱麥門冬湯。

徐(二七)形寒畏風(fēng)冷。食減久嗽。是衛(wèi)外二氣已怯。內(nèi)應(yīng)乎胃。陽脈不用。用藥莫偏治寒熱。以甘藥調(diào)。宗仲景麥門冬湯法。

陳 秋冬形體日損??人酝绿?。診脈兩寸促數(shù)。大便通而不爽。此有年煩勞動(dòng)陽。不得天地收藏之令。日就其消。乃虛癥也。因少納胃衰。未可重進(jìn)滋膩。議用甘味養(yǎng)胃陰一法。金匱麥門冬湯

張(十七)入夏嗽緩。神倦食減??曙嫛4藴匦把泳?。津液受傷。夏令暴暖泄氣。胃汁暗虧。筋骨不束。兩足酸痛。法以甘緩。益胃中之陰。仿金匱麥門冬湯制膏。

參須(二兩) 北沙參(一兩) 生甘草(五錢) 生扁豆(二兩) 麥冬(二兩) 南棗(二兩)

熬膏。

(氏)脈右數(shù)。咳兩月。咽中干。鼻氣熱。早暮甚。此右降不及。胃津虛。厥陽來擾。

金匱麥門冬湯去半夏加北沙參。

按:以上五案介是麥門冬湯或者原方,或者加味,或者熬膏,提出甘寒養(yǎng)陰,補(bǔ)土生金。溫病沙參麥冬湯等甘寒養(yǎng)胃之陰,葉天士就是本金匱麥門冬湯化裁創(chuàng)出。

(氏)久咳不已。則三焦受之。是病不獨(dú)在肺矣。況乎咳甚嘔吐涎沫。喉癢咽痛。致咳之由。必沖脈之傷。犯胃擾肺。氣蒸熏灼。凄凄燥癢??炔荒苋獭=諘兣箾?。秋暑風(fēng)。潮熱溏泄。客氣加臨。營(yíng)衛(wèi)不和。經(jīng)阻有諸。但食姜?dú)馕哆^辛致病。辛則泄肺氣助肝之用。醫(yī)者知此理否耶。夫診脈右弦數(shù)。微寒熱??曙?。擬從溫治上焦氣分。以表暑風(fēng)之邪。用桂枝白虎湯。

按:葉天士治病雖用古方而不套方,本案即是明證。原本桂枝白虎湯治療太陽陽明合病溫瘧,脈平,骨節(jié)疼煩,后世多用于風(fēng)濕骨痛,這里用于祛風(fēng)清陽明,撤熱保津(金),咳嗽自愈。

費(fèi)(十一)久瘧傷陰。冬季溫舒。陽不潛藏。春木升舉。陽更泄越。入暮寒熱。晨汗始解。而頭痛口渴咳嗽。陰液損傷。陽愈熾。冬春溫邪。最忌發(fā)散。謂非暴感。汗則重劫陰傷。迫成虛勞一途。況有汗不痊。豈是表病。診得色消肉爍。脈獨(dú)氣口空搏。與脈左大屬外感有別。更有見咳不已。謬為肺熱。徒取清寒消痰降氣之屬。必致胃損變重。嘗考圣訓(xùn)。仲景云凡元?dú)庖褌?。而病不愈者。?dāng)與甘藥。則知理陽氣。當(dāng)推建中。顧陰液。須投復(fù)脈。乃邪少虛多之治法。但幼科未讀其書。焉得心究是理。然乎否乎。

炙甘草 鮮生地 麥冬 火麻仁 阿膠 生白芍 青蔗漿

又 由陰傷及胃。痿黃食少餐。法當(dāng)補(bǔ)養(yǎng)胃陰。虛則補(bǔ)母之治也。見咳治肺。生氣日憊矣。 金匱麥門冬湯。

按:咳嗽分外感內(nèi)傷,本案陰虧火旺,全是虛勞病,因此葉天士抨擊醫(yī)者不識(shí),發(fā)汗清熱全然不識(shí)。嘗考圣訓(xùn)。仲景云凡元?dú)庖褌6〔挥?。?dāng)與甘藥。則知理陽氣。當(dāng)推建中。顧陰液。須投復(fù)脈。乃邪少虛多之治法。因此用炙甘草湯法去人參桂枝生姜大棗酒之溫?zé)峒影咨指收嶂龋兂勺甜B(yǎng)肺胃陰液之良方。陰足火旺假象自然消除。

徐(四八)色萎脈濡。心悸。嗆痰咳逆。勞心經(jīng)營(yíng)。氣餒陽虛。中年向衰病加。治法中宮理胃。下固腎真。

務(wù)以加谷為安。縷治非宜。煎藥用大半夏湯。早服附都?xì)馔琛?br>

又 苦辛泄肺損胃。進(jìn)建中得安。宗內(nèi)經(jīng)辛走氣。以甘緩其急。然風(fēng)溫客氣。皆從火化。是清養(yǎng)胃陰。使津液得以上供。斯燥癢咳嗆自緩。土旺生金。虛則補(bǔ)母。古有然矣。 金匱麥門冬湯。

按:本案葉氏提出治療氣虛陽弱,中焦下焦同治治法。中焦大半夏湯,人參益氣,半夏降逆化痰,蜂蜜甘緩半夏其燥。跳出仲景原方單純治療胃反嘔吐病。并且在此基礎(chǔ)發(fā)明創(chuàng)造陽明治法通補(bǔ)胃陽法。

某 色白肌柔。氣分不足。風(fēng)溫上受而咳。病固輕淺。無如羌防辛溫。膏知沉寒。藥重已過病所。陽傷背寒。胃?jìng)麥p谷。病恙仍若。身體先憊。問誰之過歟。 小建中湯。

某 內(nèi)損虛癥。經(jīng)年不復(fù)。色消奪。畏風(fēng)怯冷。營(yíng)衛(wèi)二氣已乏。納谷不肯充長(zhǎng)肌肉。法當(dāng)創(chuàng)建中宮。大忌清寒理肺。希冀止嗽。嗽不能止。必致胃敗減食致劇。黃 建中湯去姜。

陳(二七)脈細(xì)促。久嗽寒熱。身痛汗出。由精傷及胃。黃 建中湯去姜。

許(二七)久嗽不已。則三焦受之。一年來病。咳而氣急。脈得虛數(shù)。不是外寒束肺。內(nèi)熱迫肺之喘急矣。蓋餒弱無以自立。短氣少氣。皆氣機(jī)不相接續(xù)。既曰虛癥。虛則補(bǔ)其母。黃 建中湯。

李(三四)久嗽經(jīng)年。背寒足跗常冷。汗多。色白。嗽甚不得臥。此陽微衛(wèi)薄。外邪易觸。而濁陰挾飲上犯。議和營(yíng)衛(wèi)。兼護(hù)其陽。黃 建中湯去飴糖加附子茯苓。

任(五六)勞力傷陽。自春至夏病加。煩倦神羸不食。豈是嗽藥可醫(yī)。內(nèi)經(jīng)有勞者溫之之訓(xùn)。東垣有甘溫益氣之方??盀槎ǚ?。歸 建中湯。

張(二九)館課誦讀。動(dòng)心耗氣。凡心營(yíng)肺衛(wèi)受傷。上病延中。必漸減食。當(dāng)世治咳。無非散邪清熱。皆非內(nèi)損主治法。黃 建中湯去姜。

呂 脈左細(xì)。右空搏。久咳吸短如喘。肌熱日瘦。為內(nèi)損怯癥。但食納已少。大便亦溏。寒涼滋潤(rùn)。未能治嗽。徒令傷脾妨胃。昔越人謂上損過脾。下?lián)p及胃。皆屬難治之例。自云背寒忽熱。且理心營(yíng)肺衛(wèi)。仲景所云元?dú)馐軗p。甘藥調(diào)之。二十日議建中法。 黃 建中去姜。

馬 虛損脈弦。久嗽食減。 小建中去姜。

鄭(二七)脈來虛弱。久嗽。形瘦食減。汗出吸短。久虛不復(fù)謂之損。宗內(nèi)經(jīng)形不足。溫養(yǎng)其氣。 黃建中湯去姜加人參五味。

某(二四)脈弦右大。久嗽。背寒盜汗 小建中去姜加茯神。

朱(三九)五年咳嗽。遇風(fēng)冷咳甚。是肌表衛(wèi)陽疏豁。議固劑緩其急。黃 建中湯。

吳(三六) 勞力神疲。遇風(fēng)則咳。此乃衛(wèi)陽受傷。宜和經(jīng)脈之氣。勿用逐瘀攻傷之藥。 當(dāng)歸桂枝湯合玉屏風(fēng)散。

某 久咳神衰肉消。是因勞內(nèi)傷。醫(yī)投苦寒沉降。致氣泄汗淋。液耗夜熱。胃口傷殘。食物頓減。

黃建中去姜。

某 脾胃脈部獨(dú)大。飲食少進(jìn)。不喜飲水。痰多咳頻。是土衰不生金氣。 建中去飴加茯神接服四君子湯。

按以上十五案,全是中焦治法,或小建中,或者黃芪建中湯,或者當(dāng)歸建中湯,臨證擇法,未見有先入為主思想,從仲景建中焦入手。有的去生姜之耗散。有的去飴糖加附子茯苓補(bǔ)陽,有的去姜加人參五味子補(bǔ)陰。

汪 初咳不得臥。今左眠咳甚。并不口渴欲飲。周身 汗出。此積勞內(nèi)傷。木反乘金。不饑不納。滋膩難投。惟以培中土。制木生金。合乎內(nèi)傷治法。(勞倦陽虛)

川桂枝 茯苓 淡干姜 五味子 生甘草 大棗

按:肝木乘金,咳嗽,用桂枝平肝氣上沖,茯苓干姜甘草大棗溫中補(bǔ)土生金。跟后世瀉肝火清肺金治法可謂異曲同工之妙。本方又是在桂苓五味甘草基礎(chǔ)加干姜大棗減而來。

(二七)脈沉短氣??壬酢I吐飲食。便溏泄。乃寒濕郁痹漬陽明胃。營(yíng)衛(wèi)不和。胸痹如 。無非陽不旋運(yùn)。夜陰用事。濁泛嘔吐矣。庸醫(yī)治痰順氣。治肺論咳。不思內(nèi)經(jīng)胃咳之狀??饶娑鴩I耶。小半夏湯加姜汁。

按:小半夏湯原本治療飲,嘔吐等。移到此處正合胃咳,再加生姜汁力量更強(qiáng)。

下焦治法

(五三)吸氣息音。行動(dòng)氣喘。此咳嗽是腎虛氣不收攝。形寒怯冷。護(hù)衛(wèi)陽微。腎氣丸頗通。形氣不足。加人參河車。

按:下焦治法經(jīng)方腎氣丸,補(bǔ)腎納氣。再加人參補(bǔ)肺,紫河車血肉有情之品,非草木可比。這是尊內(nèi)經(jīng)形不足者溫之以氣,精不足者補(bǔ)之以味。

 脅痛久嗽(脅痛) 旋復(fù)花湯加桃仁柏子仁。

按:本案屬于氣血辨證不應(yīng)放在下焦。由于單獨(dú)一例所以在此。所謂久痛入絡(luò),咳嗽雖久,也是入絡(luò)。采用金匱旋覆花湯加桃仁活血柏子仁陽心治絡(luò),理氣活血法。

再按:葉天士運(yùn)用經(jīng)方幾乎到了出神入化地步,有原方,有化裁,有發(fā)明創(chuàng)造,有別出心裁。非有心者不能得其術(shù),也非一知半解者所能污蔑!葉先生真乃天醫(yī)星下凡!

除經(jīng)方治法葉天士醫(yī)案當(dāng)中還有:

風(fēng)熱咳嗽,

(十歲)頭脹??人?。此風(fēng)溫上侵所致。

連翹(一錢半) 薄荷(七分) 杏仁(一錢半) 桔梗(一錢) 生甘草(三分) 象貝(一錢)

(十二)風(fēng)溫上受??人?。失音咽痛。

杏仁 薄荷 連翹 桔梗 生甘草 射干

暑濕咳嗽,

(二九)咳嗽。頭脹口渴。此暑風(fēng)襲于肺衛(wèi)。(暑風(fēng))

杏仁(三錢) 香薷(五分) 桔梗(一錢) 桑皮(一錢) 飛滑石(三錢) 絲瓜葉(三錢)

濕邪咳嗽,

 水谷不運(yùn)。濕聚氣阻。先見喘咳。必延蔓腫脹。治在氣分。(濕)

杏仁 濃樸 苡仁 廣皮白 蘇梗 白通草

痰咳

 雨濕。寒熱汗出。痰多咳嗽。大小便不爽。胸脘不饑。臍左窒塞。(濕痰阻氣)

杏仁 萊菔子 白芥子 蘇子 郁金 蔞皮 通草 橘紅

(五十)中虛少運(yùn)。濕痰多阻氣分??人陨喟?。

炒半夏 茯苓 桂枝木 炙草 苡仁

肺胃陰虛咳嗽,

 積勞更受風(fēng)溫。咽干熱咳。形脈不充。與甘緩柔方。

桑葉(一錢) 玉竹(五錢) 南沙參(一錢) 生甘草(五分) 甜水梨皮(二兩)

秋燥咳嗽

陳 秋燥。痰嗽氣促。(燥)

桑葉 玉竹 沙參 嘉定花粉 苡仁 甘草 蔗漿

又 用清燥法。

桑葉 玉竹 沙參 苡仁 甘草 石膏 杏仁

膽熱犯肺咳嗽,

范(氏)兩寸脈大??壬?。脘悶頭脹。耳鼻竅閉。此少陽郁熱。上逆犯肺。肺燥喉癢。先擬解木火之郁。

羚羊角 連翹 梔皮 薄荷梗 苦丁茶 杏仁 蔞皮 菊花葉

木旺土虛咳嗽

(嫗)脈小久咳。背寒骨熱。知饑不食。厭惡食物氣味。此憂思悒郁。皆屬內(nèi)損。閱方藥。都以清寒治肺不應(yīng)。議益土泄木法。

炙甘草 茯神 冬桑葉 炒丹皮 炒白芍 南棗

肝氣犯胃咳嗽

 氣左升。腹膨。嘔吐涎沫黃水。吞酸。暴咳不已。是肝逆乘胃射肺。致坐不得臥。(肝犯胃肺)安胃丸三錢。

營(yíng)熱咳嗽,

章(二五)自服八味鹿角膠以溫補(bǔ)。反咳嗽吐痰。形瘦減食。皆一偏之害。宜清營(yíng)熱。勿事苦寒。

鮮生地 麥冬 元參心 甘草 苦百合 竹葉心

心脾陰虛咳嗽:

(嫗)病去五六。當(dāng)調(diào)寢食于醫(yī)藥之先。此平素體質(zhì)。不可不論。自來納谷恒少。大便三日一行。胃氣最薄。而滋膩味濃藥慎商。從來久病。后天脾胃為要。咳嗽久非客癥。治脾胃者。土旺以生金。不必窮究其嗽。

人參 鮮蓮子 新會(huì)皮 茯神 炒麥冬 生谷芽

脾腎兩虛咳嗽,

(十九)勞嗽食減便瀉。汗出。陰損已及陽腑。中宜扶胃。下固腎陰為治。大忌清肺寒涼。希冀治嗽。

熟地 熟冬術(shù) 五味 芡實(shí) 湖蓮 山藥

顧 真陰不旺。先后天皆虧。以填精實(shí)下為主。若清熱冀圖治嗽。必胃損減谷。

熟地 萸肉 山藥 茯苓 湖蓮 芡實(shí) 五味 人乳粉 金櫻膏丸

腎陰虛咳嗽,

 今年春季時(shí)疫。大半皆有咳嗽咽喉之患。乃邪自上干。肺氣先傷耳。近日身動(dòng)氣喘。聲音漸不揚(yáng)。著左眠臥。左脅上有牽掣之狀。此肝腎陰虧。沖氣上觸。冬藏失司。漸有側(cè)眠音啞至矣。勞傷致?lián)p。非清邪治咳之病。

六味丸加陽秋石阿膠麥冬。蜜丸。

文到此結(jié)束,相信看完同學(xué)會(huì)驚訝葉天士居然經(jīng)方高手或者經(jīng)方大師也不為過。你想想能跳出傷寒六經(jīng)自然對(duì)傷寒另有領(lǐng)悟,所謂厚積薄發(fā)。不像某些人經(jīng)方大師,只能圍著傷寒轉(zhuǎn)圈子,而不知道進(jìn)一步。不過古語:百尺竿頭更進(jìn)一步太難了。



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