沈洪教授是南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院（江蘇省中醫(yī)院）主任醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼，潛心中醫(yī)臨床研究及科研30余載，擅長(zhǎng)脾胃病的辨治。筆者在隨師侍診時(shí)發(fā)現(xiàn)，罹患胃-食管反流病、慢性胃炎等功能性胃腸病患者常伴有入睡障礙或多夢(mèng)易醒等失眠癥狀，且多伴焦慮、緊張等情緒。失眠，古稱“不寐”，出自《難經(jīng)·第四十六難》，《內(nèi)經(jīng)》中亦有“不得眠”“不得臥”“目不瞑”“少寐”等名稱[1]；臨床常以難以入睡或寐而易醒為主要特征。沈師認(rèn)為由于時(shí)下人們的生活、工作壓力因素，導(dǎo)致功能性胃腸病患者發(fā)病的頻率及失眠、焦慮等伴隨癥狀明顯增多；從中醫(yī)角度來(lái)說(shuō)，情志失調(diào)，肝失疏泄，橫逆犯脾，脾胃失和，胃不和則臥不安。因此，治療著重點(diǎn)在于調(diào)肝健脾，現(xiàn)將沈師從肝脾論治失眠的臨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下。
不寐總病機(jī)源于陽(yáng)盛陰衰，陰陽(yáng)失交，陽(yáng)不入陰[2]?！?a target="_blank" >景岳全書(shū)》云：“不寐證雖病有不一，然惟知邪正二字，則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐，其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營(yíng)氣之不足耳。有邪者多實(shí)證，無(wú)邪者皆虛證?！辈幻碌牟∫虼笾驴煞譃闋I(yíng)陰不足和陽(yáng)盛邪擾。五志過(guò)用，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，脾胃升降失常，腸腑壅滯，腑氣壅實(shí)于下，清氣不能上奉心神，心神失用導(dǎo)致不寐；脾胃為后天之本，氣血生化乏源，肝不藏血，營(yíng)陰虧虛，氣血陰陽(yáng)不相順接而致不寐；五志化極，肝郁化火，耗灼營(yíng)陰，脾胃失健，化生痰濁，痰火互結(jié)，上擾于心而致不寐；痰阻中焦，致清陽(yáng)不升，濁陰不降，水火不濟(jì)，心腎不交，則致不寐。
脾胃的運(yùn)化功能，包含了人體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收、代謝?！?a target="_blank" >素問(wèn)·寶命全形論》云“土得木而達(dá)”[3]144，說(shuō)明肝膽對(duì)脾胃的氣機(jī)有著促進(jìn)和協(xié)調(diào)的作用，脾胃運(yùn)化功能正常與否，與肝的疏泄功能密切相關(guān)?！端貑?wèn)·逆調(diào)論》中記載：“陽(yáng)明者，胃脈也。胃者，六腑之海，其氣亦不行。陽(yáng)明逆，不得從其道，故不得臥也[3]182?！比舾问栊?，影響脾胃運(yùn)化，人體消化功能失常，腸道傳導(dǎo)失司，宿食停滯，子病及母，神不安而不寐，且可并發(fā)腹痛、胃痛、便秘、胃痞等疾病。因此，沈師常以疏肝一法莞之，使氣機(jī)升降有常，維持機(jī)體正常消化、吸收、代謝功能。
沈師認(rèn)為心理因素在不寐的發(fā)生、發(fā)展中起著非常重要的作用，肝體陰而用陽(yáng)，不寐與肝的關(guān)系非常密切?！?a target="_blank" >普濟(jì)本事方·卷第一》記載“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚(yáng)又離體也”。肝主藏血，可以養(yǎng)神安魂，魂乃神之變，魂發(fā)于心而受于肝，其活動(dòng)“隨神往來(lái)”，并以肝為居，以肝血為依托，故“肝藏血，血舍魂”?；颊咔橹静粫常粢蛴盟幨栊固^(guò)導(dǎo)致肝不藏血，則魂無(wú)所依，魂不歸舍，發(fā)為不寐，故沈師臨證治療心肝血虛型失眠尤其注重養(yǎng)肝血、滋肝陰，常用遠(yuǎn)志、酸棗仁、茯神、龍眼肉等。《沈氏尊生書(shū)·不寐》中有“心膽俱怯，觸事易驚，夢(mèng)多不詳，虛煩不眠”。肝為將軍之官，膽為決斷之官，若膽虛氣怯，決斷無(wú)權(quán)，遇事則易受驚恐，引起心神不安而致不寐。針對(duì)此類患者，沈師常以養(yǎng)心鎮(zhèn)肝法治之，常用龍骨、牡蠣、磁石等。
《脾胃論·卷上·脾胃勝衰論》云：“百病皆由脾胃衰而生?！薄?a target="_blank" >諸病源候論·脾胃》曰：“胃司受納，脾主運(yùn)化，一運(yùn)一納，化生精氣?！鄙驇熣J(rèn)為，脾胃衰弱為誘生百病的基礎(chǔ)病機(jī)，脾胃受傷，運(yùn)化失常，機(jī)體的消化吸收功能失健，氣、血、津液生化乏源，營(yíng)血虧虛，不能上奉于心而致不寐。故《下經(jīng)》曰：“'胃不和則臥不安’，此之謂也。”《景岳全書(shū)·不寐》中指出“無(wú)邪而不寐者，必營(yíng)血之不足，營(yíng)主血，血虛則無(wú)以養(yǎng)心，心虛則神不守舍”?！?a target="_blank" >靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“......營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精夜不瞑?！比羝⑽腹δ苷?，生化有源，才可充養(yǎng)心神，滋養(yǎng)心陰，使心有所主，神有所依，安然入睡。
脾胃運(yùn)化失司，中焦樞機(jī)不利，氣機(jī)升降失調(diào)，內(nèi)生氣滯、濕阻、痰濁、血瘀等，若痰濕中阻，則濁陰不降，清陽(yáng)不升，水火不濟(jì)，心腎不交，則致不寐。《素問(wèn)·六微旨大論》[3]指出：“升降出入，無(wú)器不有?！逼⑽笧闅鈾C(jī)升降之樞紐，唯有調(diào)脾胃而使氣機(jī)升降有序，氣化有常，陰陽(yáng)調(diào)和，使夜寐正常。《吳醫(yī)匯講》云：“蓋脾主運(yùn)化，其用在于健運(yùn)?！鄙驇熣J(rèn)為，脾貴運(yùn)而不在補(bǔ)，益氣當(dāng)以健脾為先，治療多以健脾和胃為主，常用黨參、太子參、炒白術(shù)、山藥、薏苡仁、白扁豆等甘平或微溫之品以健運(yùn)中氣。
《丹溪心法》言“肝郁日久，氣有余便化火，火性主動(dòng)，動(dòng)則亂于神明，致驚悸不安，起臥不安”。五志化極，肝郁化火，耗灼營(yíng)陰，陰虛火旺，水火不濟(jì)，心神失養(yǎng)或肝失疏泄，宿食停滯，釀生痰熱，中焦不暢或肝陽(yáng)上亢，陰不制陽(yáng)，陽(yáng)不入陰而致不寐。此類脾虛肝旺型不寐，沈師常以清肝、平肝、健脾之法調(diào)之。
臨床研究表明，罹患消化系統(tǒng)疾病的患者并發(fā)焦慮抑郁的可能性更高，失眠的頻率也更頻繁[4]。中醫(yī)認(rèn)為，情志失調(diào)，肝失疏泄，橫逆犯脾，脾胃失和，化痰生濕，郁而化熱，胃不和則臥不安。沈師臨床治療著重于調(diào)肝健脾，清熱化痰，常選溫膽湯、龍膽瀉肝湯清肝瀉肝，保和丸健脾消導(dǎo)，酸棗仁湯、黃連阿膠湯養(yǎng)肝滋陰，桂枝甘草龍骨牡蠣湯平肝等。
《醫(yī)學(xué)心悟》云：“有胃不和而臥不安者，胃中脹悶疼痛，此食積也，保和湯主之?！惫势⑽高\(yùn)化失常，胃腸宿食積滯者多以保和丸消食和胃。保和丸從中焦入手，以消代補(bǔ)，以達(dá)開(kāi)化源之門，消壅滯之功。方中山楂酸甘，能去肥甘厚膩之積滯；神曲甘而腐，腐勝焦，能化炮炙之膩；萊菔子辛苦下氣，消米面之積；半夏、陳皮、茯苓健脾和胃化痰；連翹辛苦瀉火，消食積之郁火。沈師臨證之時(shí)還常根據(jù)藥物偏性及兼證，選用不同的消食藥，或選取炒谷芽、炒麥芽等，且適當(dāng)加用枳殼、厚樸等疏肝理氣之品助脾胃運(yùn)化，食積去則胃和，胃和則臥安。
傷寒論》第86條：“衄血[]，不可發(fā)汗，汗出必額上陷，脈急緊，直視不能晌，不得眠?！毖雇?，亡汗則血失，肝不藏血，血不榮心，心神不安而失眠?！?a target="_blank" >金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》：“虛煩虛勞不得眠，酸棗仁湯主之?！睆埍伞冻煞奖阕x》：“夫肝藏魂，有相火內(nèi)寄。煩自心生，心火動(dòng)則相火隨之，于是內(nèi)火擾亂，則魂無(wú)所歸。故凡有夜臥魂夢(mèng)不安之證，無(wú)不皆以治肝為主。”肝血不足，煩躁不寐者用酸棗仁湯治之，方中以知母清心火，茯苓滲濕，<a href="https://www.fane8.com/yao<a name=" caichu'="">cai/chuanxiong/' target='_blank'>川芎入肝經(jīng)，行氣走血，酸棗仁斂耗散之魂。黃連阿膠湯出自《傷寒論》，“少陰病，得之二三日，心中煩，不得臥”，可育陰清熱、滋陰降火，取肝腎同源之義，肝不藏血，腎陰不足，陰虛火旺者可用之。若陽(yáng)亢于上，可加用龍骨、磁石、牡蠣等，或選桂枝甘草龍骨牡蠣湯鎮(zhèn)之。
歸脾湯出自宋代嚴(yán)用和的《濟(jì)生方》：“歸脾湯，治思慮過(guò)度，勞傷心脾，健忘怔忡......”此方治療失眠宗在養(yǎng)血安神，脾胃為后天之本，氣血生化之源；方中黃芪、黨參、白術(shù)為甘溫之品，補(bǔ)脾益氣，氣能生血，血脈充足則心有所養(yǎng)，神有所居；當(dāng)歸入心肝脾經(jīng)，以心主血，以脾裹血，以肝藏血，與黃芪、黨參同用，補(bǔ)益之功倍增；茯神健脾益氣安神；方中酸棗仁、遠(yuǎn)志專功養(yǎng)心安神。
參苓白術(shù)散，出自《太平惠民和劑局方》，臨床常用于飲食不化，胸脘痞悶，腸鳴泄瀉等脾虛夾濕之證。二陳湯亦出自《太平惠民和劑局方》，因其方主藥半夏、陳皮均以陳久者良而得名。中醫(yī)認(rèn)為，脾為生痰之源，脾虛則生痰，痰多則礙脾，治脾生痰之證，當(dāng)注意升運(yùn)脾氣及疏肝理氣。張介賓《景岳全書(shū)》中“木郁生風(fēng)，本肝家之痰，而木強(qiáng)制土，能無(wú)涉乎脾乎?”就寓有此意。沈師常用參苓白術(shù)散合二陳湯加減治療脾虛痰濕，內(nèi)擾心神之不寐，此類患者多腹型肥胖，舌質(zhì)淡胖苔薄白膩，且邊有齒痕。方中人參、白術(shù)、茯苓補(bǔ)氣健脾；山藥、扁豆、蓮肉補(bǔ)脾滲濕；砂仁醒脾；半夏、陳皮相輔相成，增強(qiáng)燥濕化痰之力，體現(xiàn)治痰先理氣，氣順則痰消之意。
《血證論·臥寐》所云：“肝經(jīng)有痰，擾其魂而不寐者，溫膽湯加棗仁治之。”使痰熱消而神魂安。情志不暢，肝經(jīng)郁火，脾胃受損，釀痰生熱，痰熱上擾心神而不寐，其機(jī)理為“胃不和則臥不安”，沈師用溫膽湯以理氣化痰，和胃利膽，雖方名溫膽，實(shí)則以清為主，針對(duì)肝膽少陽(yáng)之氣郁而不升，致脾胃運(yùn)化吸收失常而生痰濕，郁而化熱，但郁熱程度較輕。若郁熱明顯者，可加黃連、柴胡、黃芩等。以肝經(jīng)火熱或濕熱為主者，可選用龍膽瀉肝湯。
酸棗仁配伍五味子，既能斂陰生津，又能寧心安神。正如《本草綱目》所說(shuō)“酸咸入肝而補(bǔ)腎，辛苦入心而補(bǔ)肺，甘入中宮益脾胃”，調(diào)理臟腑氣血，平調(diào)陰陽(yáng)，從而使運(yùn)動(dòng)的內(nèi)環(huán)境達(dá)到平衡協(xié)調(diào)，恢復(fù)正常的睡眠規(guī)律。
百合甘涼濡潤(rùn)，滋脾養(yǎng)胃而生津，如《日華子本草》曰：“安心，定膽，益志，養(yǎng)五臟?！睘跛幮灵_(kāi)溫通，行氣開(kāi)郁而止痛，如《藥品化義》曰：“外解表而理肌，內(nèi)寬中而順氣；開(kāi)郁氣，中惡腹痛，胸膈脹滿，頓然可減?！鄙驇熣J(rèn)為，百合配烏藥，寒溫相制，補(bǔ)瀉兼施，陰陽(yáng)相調(diào)，不僅可治療肝胃不和兼挾郁熱，或陰虛氣滯導(dǎo)致胃痛腹脹日久遷延不愈者，還可使邪去寐安[5]。
王某，女，34歲。2013年10月9日初診?；颊呦?0余年，體重40kg左右，夜間時(shí)有上腹部隱痛，情緒變化病情易加重，夜寐易醒，多夢(mèng)，無(wú)明顯腹脹，無(wú)泛酸噯氣，食欲尚可，但進(jìn)食辛辣飲食易腹瀉，月經(jīng)尚調(diào)，小便可。既往有“胃潰瘍”病史。舌質(zhì)淡紅、苔薄白、中裂，脈細(xì)弦。辨證屬心脾兩虛，肝木失調(diào)。治擬養(yǎng)心補(bǔ)血，調(diào)肝健脾。予歸脾湯加減。處方：生黃芪15g，太子參10g，茯神15g，炒白術(shù)10g，炒當(dāng)歸10g，酸棗仁30g，淮山藥20g，枸杞子10g，陳皮10g，廣木香10g，炒白芍10g，炙遠(yuǎn)志10g，炒柴胡6g，郁金10g，烏藥10g，合歡花15g，香附10g，炒枳殼10g，炙甘草3g。14劑。常法煎服。
2013年10月23日復(fù)診：上腹痛緩解，睡眠時(shí)間延長(zhǎng)，但仍多夢(mèng)，予前方加用五味子6g、百合10g、牡蠣15g（先煎）續(xù)服。
2013年11月8日三診：諸癥皆平，效不更方。
按：本案患者屬脾胃虛弱，氣血生化乏源，營(yíng)血虧虛，不能營(yíng)養(yǎng)周身組織器官，故形體偏瘦；不能上奉于心，心神失養(yǎng)而致不寐；肝木失調(diào)，橫逆犯脾，故情緒變化影響病情輕重；肝失疏泄，脾失健運(yùn)，水谷精微運(yùn)化失常，故飲食辛辣易腹瀉；舌質(zhì)淡紅、苔薄白、中裂、脈細(xì)弦均為心脾兩虛，肝木失調(diào)之象。選用歸脾湯以養(yǎng)心安神，補(bǔ)血健脾，并加用柴胡、香附、合歡花之品疏肝理氣，促進(jìn)脾胃運(yùn)化，使氣暢而痛緩，血盈而神安。方中選用酸棗仁能滋心肝之陰血，養(yǎng)心而安神，現(xiàn)代研究認(rèn)為其能通過(guò)提高失眠大鼠下丘腦一氧化氮（NO）含量及一氧化氮合酶（NOS）活力而起到鎮(zhèn)靜催眠的作用[6]；臨床常用遠(yuǎn)志治療心腎不交引起的神志恍惚、失眠多夢(mèng)、健忘驚悸等癥，施琦淵[7]通過(guò)對(duì)其有效成分的分析發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)志中糖酯類成分具有抗抑郁作用。五味子合酸棗仁、百合合烏藥可調(diào)理臟腑氣血，平調(diào)陰陽(yáng)；同時(shí)配伍陳皮、枳殼、木香等使補(bǔ)而不滯。全方共奏養(yǎng)心補(bǔ)血，調(diào)肝健脾之功，故收效滿意。
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[4]張建民，于靜.1253例消化系統(tǒng)疾病患者心理因素調(diào)查分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2014，9（33）：262.
[5]王光銘，孫蓉，楊璐，等.沈洪治療脾胃病對(duì)藥應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)[J].山東中醫(yī)雜志，2015，34（4）：301.
[6]翟旭峰，肖小春，婁勇軍，等.生酸棗仁及其炮制品鎮(zhèn)靜催眠作用及對(duì)失眠大鼠腦電圖的影響[J].中藥藥理與臨床，2015，31（6）：94.
[7]施琦淵.遠(yuǎn)志質(zhì)量控制及糖酯類成分的抗抑郁活性和藥代動(dòng)力學(xué)研究[D].杭州：浙江中醫(yī)藥大學(xué)，2015.
（谷靜，朱磊.沈洪從肝脾論治失眠擷要.江蘇中醫(yī)藥，2018，50(3):15）
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