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泌尿系統(tǒng)匯總
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泌尿系統(tǒng)
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1
2016N102A 男，21歲，肉眼血尿伴少尿6天入院。2周前有咽痛、發(fā)熱。既往體健。查體: BP156/95mmHg，皮膚黏膜未見(jiàn)出血和紫癜，雙眼瞼水腫，雙下肢凹陷性水腫(++) ?；?yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)，蛋白(++)，沉渣RBC50~ 60/HP，血肌酐156umol/L，尿素氮11mmol/L。
①該患者最可能診斷
A.急性腎小球腎炎
B.急進(jìn)性腎小球腎炎
C. lgA腎病
D.腎病綜合征
②行腎穿刺病理學(xué)檢查最可能的病理類型是
A.系膜增生性腎小球腎炎
B.微小病變性腎小球腎炎
C.毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎
D.新月體性腎小球腎炎
③該患者目前不宜選用的治療是
A.限制鹽的攝入
B.利尿治療
C.降壓治療
D.糖皮質(zhì)激素與細(xì)胞毒藥物治療
【答案解析】
①年輕男性患者，2周前有咽痛、發(fā)熱（前驅(qū)癥狀），出現(xiàn)肉眼血尿伴少尿，查體：BP156/95mmHg，雙眼瞼水腫，蛋白（++），沉渣RBC50～60/HP（典型的腎炎綜合征表現(xiàn)），血肌酐156μmol/L（正常成年男性血Cr為53～106μmol/L，提示腎功能損傷），尿素氮11mmol/L（正常值為1.8～7.1mmol/L），提示腎功能減退，最可能的診斷考慮為急性腎小球腎炎（A對(duì)）。
急進(jìn)性腎小球腎炎（B錯(cuò)）病情進(jìn)展迅速，患者無(wú)腎功能急劇惡化、進(jìn)行性腎功能惡化等表現(xiàn)，考慮急進(jìn)性腎小球腎炎可能性不大。
IgA腎病（C錯(cuò)）常表現(xiàn)為上呼吸道感染24～72小時(shí)后出現(xiàn)突發(fā)性肉眼血尿，持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)日。
腎病綜合征（D錯(cuò)）診斷必需標(biāo)準(zhǔn)為尿蛋白大于3.5g/d，至少為（+++），且血漿白蛋白低于30g/L。本患者尿蛋白（++），無(wú)低蛋白血癥、高脂血癥等臨床特征，考慮腎病綜合征可能性不大。
②急性腎小球腎炎最常見(jiàn)的病理類型為毛細(xì)血管內(nèi)增生型腎小球腎炎（C對(duì)）。
系膜增生性腎小球腎炎（A錯(cuò)）、微小病變性腎小球腎炎（B錯(cuò)）多為腎病綜合征的病理類型。
新月體性腎小球腎炎（D錯(cuò)）多為急進(jìn)性腎小球腎炎的病理類型。
③該患者診斷為急性腎小球腎炎，該病為自限性疾病，大部分患者僅需治療原發(fā)感染灶及對(duì)癥治療，包括利尿消腫（B對(duì)）、降血壓、預(yù)防心腦并發(fā)癥的發(fā)生。若休息、低鹽（A對(duì)）和利尿后高血壓控制仍不滿意時(shí)，可加用降壓藥物（C對(duì)）。本病為自限性疾病，大部分患者預(yù)后好，一般不宜使用糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物治療（D錯(cuò)，為本題正確答案）。
2
2014N102A 男性，25歲，咽痛、發(fā)熱1天后出現(xiàn)肉眼血尿，無(wú)尿頻、尿痛、尿急。化驗(yàn)?zāi)虻鞍钻幮?，尿沉渣鏡檢RBC滿視野/HP。
①該患者最可能的診斷是
A.急性腎小球腎炎
B.過(guò)敏性紫癜腎炎
C. lgA腎病
D.急進(jìn)性腎小球腎炎
②該患者活檢最可能的類型是
A.新月體性腎小球腎炎
B.系膜增生性腎小球腎炎
C.毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎
D.系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎
③若診斷確定，處理方案是
A.血漿置換治療
B.給予糖皮質(zhì)激素
C.給予免疫抑制劑
D.對(duì)癥支持治療
【答案解析】
①青少年男性患者（IgA腎病好發(fā)人群），咽痛、發(fā)熱一天（上呼吸道感染前驅(qū)癥狀）后出現(xiàn)肉眼血尿（幾乎所有IgA腎病患者均有血尿），尿蛋白陰性，無(wú)尿頻、尿急、尿痛（無(wú)尿路刺激征，泌尿系感染可能性較低），診斷考慮IgA腎?。–對(duì)）。
②IgA腎病病理變化多種多樣，可涉及增生性腎小球腎炎幾乎所有的病理類型，病變程度可輕重不一，主要病理類型為系膜增生性腎小球腎炎（B對(duì)）。
③本例IgA腎病患者，僅有血尿，無(wú)蛋白尿、水腫、高血壓等其他臨床表現(xiàn)，對(duì)IgA腎病單純性鏡下血尿患者，一般無(wú)特殊治療，避免勞累、預(yù)防感冒和避免使用腎毒性藥物，對(duì)癥支持治療即可（D對(duì)）。
血漿置換治療（A錯(cuò)）可用于治療各型急進(jìn)性腎炎，但主要適用于Ⅰ型和就診時(shí)急性腎衰竭已經(jīng)需要透析的Ⅲ型。
糖皮質(zhì)激素（B錯(cuò)）、免疫抑制劑（C錯(cuò)）主要用于治療腎病綜合征。
3
2020N82A 男性，15歲。顏面部、雙下肢水腫10天。既往體健。查體: T36.5℃， BP120/ 70mmHg，眼瞼水腫，心肺檢查未見(jiàn)異常，腹平軟，肝脾肋下未觸及，下肢凹陷性水腫(++) ?；?yàn)?zāi)虻鞍?++++)，沉渣鏡檢紅細(xì)胞0~2個(gè)/HP，血白蛋白25g/L，血膽固醇8mmol/L，血Cr102umol/L，血BUN10.5mmoI/L。
①該患者最可能的臨床診斷是
A.急性腎小球腎炎
B.急進(jìn)性腎小球腎炎
C.腎病綜合征
D.慢性腎小球腎炎急性發(fā)作
②該患者最可能的病理診斷是
A.毛細(xì)血管內(nèi)腎小球腎炎
B.新月體性腎小球腎炎
C.系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎
D.微小病變型腎病
③最主要的治療藥物是
A.醋酸潑尼松
B.環(huán)磷酰胺
C.醋酸潑尼松聯(lián)合環(huán)磷酰胺
D.辛伐他汀
【答案解析】
①青少年男性患者，顏面、雙下肢水腫（腎性水腫），查體：T36.5℃（體溫正常），BP120/70mmHg（血壓正常），眼瞼水腫（腎性水腫），心肺檢查未見(jiàn)明顯異常，腹平軟，肝脾肋下未觸及，下肢凹陷性水腫（++），實(shí)驗(yàn)室檢查：尿蛋白（++++）（大量蛋白尿），沉渣鏡檢紅細(xì)胞0～2個(gè)/Hp（＜3個(gè)/Hp），血清白蛋白25g/L（<30g/L，低蛋白血癥），血膽固醇8mmol/L（＞6.2mmol/L，膽固醇升高），血Cr102μmol/L（男性正常值44～133μmol/L），血BUN10.5mmol/L（成年正常值3.2～7.1mmol/L，升高），根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，符合腎病綜合征“三高一低”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，最可能的診斷為腎病綜合征（C對(duì)）。
②青少年腎病綜合征，最可能的病理診斷為微小病變型腎?。―對(duì)）。
③微小病變型腎病很少能自動(dòng)緩解，必須積極治療，大多數(shù)患者對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)較好，兒童緩解率90%，成人緩解率80%，常用藥物為潑尼松或潑尼松龍（A對(duì)）。
對(duì)激素依賴或大劑量激素治療不緩解者，應(yīng)加用細(xì)胞毒藥物（C錯(cuò)）。
若患者有應(yīng)用激素的相對(duì)禁忌癥或不耐受足量的激素治療，可應(yīng)用環(huán)磷酰胺（B錯(cuò)）。
辛伐他?。―錯(cuò)）為調(diào)血脂藥物，同時(shí)有一定的腎保護(hù)作用，為輔助治療。
4
2022N82A 女性，32歲，發(fā)熱，尿頻尿急尿痛伴腰痛3天，既往無(wú)類似病史，查體: T: 38℃，血壓: 120/80mmHg，心肺查體未見(jiàn)明顯異常，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)可見(jiàn)叩擊痛。血常規(guī): Hb: 132g/L, 白細(xì)胞: 11.6x109/L， 中性粒細(xì)胞80%, 尿蛋白(+) ，鏡下尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞2~5個(gè)/HP，白細(xì)胞30~40個(gè)/HP，可見(jiàn)白細(xì)胞管型。
①該患者最可能的診斷是
A.急性尿道炎 B.尿道綜合征
C.急性膀胱炎 D.急性腎盂腎炎
②以下不作為常用治療的藥物是
A.環(huán)丙沙星 B.阿莫西林
C.羅紅霉素 D.頭孢呋辛
③一般治療的療程為
A.3~5天 B. 6~9天
C.10~14天 D.15~20天
【答案解析】
①育齡期女性患者，尿頻尿急尿痛伴腰痛3天（尿道刺激征，提示泌尿系統(tǒng)感染，急性病程），既往無(wú)類似病史，查體：T：38℃（＞37.3℃，發(fā)熱），血壓：120/80mmHg（血壓正常），心肺查體未見(jiàn)明顯異常，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)可見(jiàn)叩擊痛（提示腎盂腎炎）。血常規(guī)：Hb：132g/L（女性正常值110～150g/L），白細(xì)胞：11.6×10?/L（＞10×10?/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高），中性粒細(xì)胞80%，尿蛋白（+），鏡下尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞2～5個(gè)/HP（＞3個(gè)/HP，鏡下血尿），白細(xì)胞30～40個(gè)/HP（＞5個(gè)/HP，白細(xì)胞尿），可見(jiàn)白細(xì)胞管型（提示腎盂腎炎），根據(jù)患者的病程、臨床表現(xiàn)和體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，最可能的診斷是急性腎盂腎炎（D對(duì)）。
急性膀胱炎（C錯(cuò)）除尿道刺激征外有下腹痛癥狀，可有恥骨上方疼痛或壓痛，部分可出現(xiàn)排尿困難，只有少數(shù)患者出現(xiàn)腰痛、發(fā)熱，體溫一般不高于38℃，尿液常渾濁，有異味。
急性尿道炎（A錯(cuò)）表現(xiàn)為發(fā)作性尿痛、膿尿，臨床表現(xiàn)與膀胱炎相似，尿道炎常因尿道口或尿道內(nèi)梗阻所致，或因鄰近器官的炎癥蔓延到尿道，有時(shí)可因機(jī)械或化學(xué)性刺激引起，如器械檢查和留置導(dǎo)尿管等。
尿道綜合征（B錯(cuò)），有尿頻、尿急、尿痛及排尿不適等尿路刺激癥狀，但多次檢查均無(wú)真性菌尿。
②急性腎盂腎炎的致病菌80%為大腸埃希菌，因此首選藥物應(yīng)選擇對(duì)革蘭陰性桿菌有效的藥物，常用藥物有喹諾酮類（如氧氟沙星、環(huán)丙沙星）（A對(duì)）、半合成青霉素類（如阿莫西林）（B對(duì)）、頭孢菌素類（如頭孢呋辛）（D對(duì)）等。
羅紅霉素（C錯(cuò)）為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜較窄，第一代藥物主要對(duì)大多數(shù)革蘭陽(yáng)性菌、厭氧球菌和包括奈瑟菌、嗜血桿菌及白喉棒狀桿菌在內(nèi)的部分革蘭陰性菌有強(qiáng)大抗菌活性，因此不作為急性腎盂腎炎的常用藥物。
③急性腎盂腎炎一般治療的療程為10～14天（C對(duì)）。
5
2020N157X 急性腎損傷患者，下列情況需要緊急透析治療的有
A.血鉀7.0mmol/L
B.動(dòng)脈血pH7.25
C.嚴(yán)重腎損傷性腦病
D.利尿治療無(wú)效的嚴(yán)重肺水腫
【答案解析】
急性腎損傷的緊急透析指征：
①嚴(yán)重高血鉀（K?>6.5mmol/L或出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常等）（A對(duì)）；
②急性肺水腫，對(duì)利尿劑無(wú)良好反應(yīng)（D對(duì)）；
③嚴(yán)重代謝性酸中毒，動(dòng)脈血pH<7.2（B錯(cuò)）；
④還包括嚴(yán)重尿毒癥癥狀如腦病、心包炎、癲癇發(fā)作等（C對(duì)）。
6
2022N157X 慢性腎衰竭患者的飲食治療原則有
A.高蛋白飲食
B.注意補(bǔ)充維生素
C.盡可能低磷飲食
D.足量熱量
【答案解析】
慢性腎衰竭患者的飲食治療原則有：
①低蛋白飲食是營(yíng)養(yǎng)治療的核心（A錯(cuò)）；
②保證足夠的熱量攝入（D對(duì)）；
③注意補(bǔ)充其他營(yíng)養(yǎng)素，如水溶性維生素、葉酸以及鈣、鐵、鋅等（B對(duì)）；
④控制鉀、磷的攝入（C對(duì)），除非禁忌癥存在，推薦減少鈉鹽的攝入。
7
2019N83A 男性，19歲。尿呈洗肉水樣1周，每日尿量約1000ml。臨床擬診為IgA腎病。對(duì)確診最有意義的檢查是
A.尿沉渣紅細(xì)胞相差顯微鏡檢查
B.24小時(shí)尿蛋白定量
C.血清lgA檢查
D.腎活檢病理學(xué)檢查
【答案解析】
患者青年男性，突發(fā)肉眼血尿一周，擬診斷為IgA腎病，IgA腎病的確診有賴于腎活檢免疫病理檢查（D對(duì)）。
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