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1、心腹痛，痛勢較輕，郁悶不適，舌暗，脈沉者，治療選用（單選）

A.金鈴子散

B.丹參飲

C.少腹逐瘀湯

D.復元活血湯

E.桃紅四物湯

2、張某,男性,43歲。大便數(shù)日一行,欲便不暢 ,伴有胸肋脹滿,腹中脹痛,善太息,寐不寧, 舌苔薄膩,脈弦。其診斷是(單選)

A.氣秘

B.氣虛便秘

C.血虛便秘

D.陽虛便秘

E.熱秘

F.脾胃陽虛

3、(臨床類)老年患者,大便,艱澀，排出困難, 四肢不溫,腹中冷痛,腰膝酸冷,舌淡苔白,脈沉遲,其治療宜選(單選)

A.潤腸丸

B.五仁丸

C.黃芪湯

D.濟川煎

【答案解析】

1、【正確答案】 B

解析：“郁悶不適”為氣滯之證，“舌暗脈沉”為血瘀之象。丹參飲，出自《時方歌括》，有活血祛瘀、行氣止痛之功，適用于“血瘀氣滯，心胃諸痛”（B對）。金鈴子散，有疏肝泄熱、活血止痛之功效，主治肝郁化火導致的脅肋脘腹諸痛證（A錯）。少腹逐瘀湯，為王清任所創(chuàng)，為治療腹痛如針刺、痛有定處的代表方劑，有活血化瘀止痛之功，主治少腹寒凝血瘀證（C錯）。復元活血湯，有祛瘀通絡(luò)之功，適用于脅痛之瘀血阻絡(luò)證（D錯）。桃紅四物湯，有活血祛瘀、化氣行水的作用，適用于水腫之瘀水互結(jié)證（E錯）。

2、【正確答案】A

解析：根據(jù)“大便數(shù)日一行,欲便不暢”,辨為“便秘”;根據(jù)“胸肋脹滿,腹中脹痛,善太息,寐不寧,舌苔薄膩,脈弦”,辨為“氣秘”, 其機理是肝脾氣滯、腑氣不通(A對)。氣虛便秘,主要表現(xiàn)為大便并不干硬、雖有便意,但排便困及神疲、乏力、懶言等氣虛見癥(B 錯)。血虛便秘,主要表現(xiàn)為大便干結(jié)及心悸氣短、頭暈?zāi)垦?、口唇色淡等血虛見癥(C錯)。陽虛秘,主要表現(xiàn)為大便干或不干、排出困難及面色?白、四肢不溫、腹中冷痛等陽虛證表現(xiàn)(D錯)。熱秘,主要表現(xiàn)為大便干結(jié)及腹腹痛、口干口臭、小便短赤等里實熱證表現(xiàn)(E錯)。

3、【正確答案】D

解析：根據(jù)“大便艱澀,排出困難”,辨為“便秘”;根據(jù)“四肢不溫,腹中冷痛,腰膝酸冷,舌淡苔白,脈沉遲”,辨為“陽虛秘”,其機理為陽氣虛衰,陰寒凝結(jié),治療應(yīng)以溫陽通便為法,方用濟川煎加減(D對)。潤腸丸,有養(yǎng)血滋陰、潤腸通便的作用,見于便秘之血虛秘(A錯)。五仁丸,有滋陰潤燥的作用,常用于陰液不足之便秘(B錯)。黃芪湯,有補益脾肺、潤腸通便的作用,見于便秘之氣虛秘證(C錯)。

細目七腹痛

要點一概述

小兒腹痛是小兒時期常見的一種病證，是指小兒胃脘以下、臍周及恥骨以上部位發(fā)生的疼痛，具體可分為胃脘以下、臍部以上的大腹痛;臍周部位的臍腹痛;臍部以下正中部位的小腹痛;臍部以下小腹兩側(cè)或一側(cè)的少腹痛。腹痛為一臨床癥狀，可在多種內(nèi)科及外科疾病中出現(xiàn)，其發(fā)病無季節(jié)性，任何年齡都可發(fā)生。中醫(yī)小兒腹痛病常指除外小兒急腹癥的各類腹痛。

要點二病因病機

小兒腹痛的發(fā)病原因較多，或因腹部中寒,或因乳食積滯，或因胃腸結(jié)熱，或因素體脾胃虛寒，或因瘀血內(nèi)阻所致。病位主要在脾、胃、大腸，亦與肝有關(guān)。其總的病機為氣機不暢，氣血運行受阻。病初多以實證為主，若因素體虛弱氣滯血瘀者，則屬虛實夾雜或虛多實少之證。

要點三診斷要點與鑒別診斷

(一)診斷要點

1.病史

患兒可有外感寒邪、傷于乳食、脾胃虛寒、情志不暢等病史或誘因。

2.臨床表現(xiàn)

(1)表現(xiàn)在胃脘部、臍周部位、小腹兩側(cè)或一側(cè)部位、下腹部正中部位。

(2)腹痛時作時止、時輕時重，常有反復發(fā)作、發(fā)作后自行緩解的特點。

(3)疼痛的性質(zhì)可有隱痛、鈍痛、脹痛、剌痛、掣痛等。

(4)除外腹部器官器質(zhì)性病變、全身性疾病及腹部以外器官疾病引起的腹痛。

3.實驗室及特殊檢查

血、尿、便檢查,腹部超聲波檢查、X線檢查等有助于臨床診斷及鑒別診斷。腹腔穿刺、胃鏡、腹腔鏡、CT等,根據(jù)病情及臨床需要選擇。

(二)鑒別診斷

1.腹部器官與非腹部器官引起的腹痛鑒別應(yīng)排除肛門、尿道、四肢、腰背等疼痛，應(yīng)注意全身查體，注意有腹瀉、嘔吐等胃腸癥狀。此外，須注意呼吸道感染、病毒性心肌炎、代謝性疾病以及腹型癲癇等均可致急性腹痛。

2.腹部器質(zhì)性病變腹痛與功能性腹痛鑒別器質(zhì)性病變指某器官有病理解剖上的變化，如闌尾炎、腸梗阻、腹膜炎、消化性潰瘍等。器質(zhì)性病變引起的腹痛比較持續(xù)，體征較固定，只要病變繼續(xù)存在，腹痛也存在，有時還可由于腸蠕動或暫時的痙攣而引起陣發(fā)性腹痛加劇。

3.急腹癥的鑒別包括腹腔內(nèi)臟器急性炎癥、腹膜炎、腸梗阻及腹部損傷等。腹腔內(nèi)臟器急性炎癥主要癥狀為腹痛，繼之發(fā)熱，白細胞升高，腹部出現(xiàn)局限范圍的壓痛、肌緊張、反跳痛。腹膜炎以腹部出現(xiàn)局限或全腹壓痛、肌緊張、反跳痛，腹脹,腸鳴音減弱或消失為主要表現(xiàn)。腸梗阻的主要癥狀為陣發(fā)性腹絞痛、嘔吐、無大便等。腹部損傷則多有外傷史及腹膜刺激征表現(xiàn)。

要點四辨證論治

(一)辨證要點

本病辨證要考慮腹痛發(fā)生的部位、性質(zhì)。1.辨部位感受寒邪或素體脾胃虛寒多為臍周痛;因食傷多有飲食不節(jié)、不潔及暴飲暴食的病史，同時可伴有嘔吐酸腐，多為胃脘及臍部以上疼痛;腸癰多為右側(cè)少腹痛。因瘀血、蟲積、食積者，痛有定處。因寒、熱、虛而痛者痛無定處。

2.辨性質(zhì)腹痛遇寒而發(fā)或加重，得溫而減者屬寒;腹痛拒按，進食后痛甚者為實，腹痛喜按，進食痛減者為虛;積滯者腹脹痞滿，按之痛甚;血瘀者痛如針刺，固定不移;氣滯者痛時走竄，游走不定。

(二)治療原則

本病以調(diào)理氣機，和中緩急為基本治則。根據(jù)不同病因分別治以溫中散寒、消食導滯、通腑泄熱、溫陽補虛、活血化瘀等法。除內(nèi)治法外，還可以配合針灸、推拿等外治方法。

腹痛證候在臨床往往寒熱、虛實相互兼夾,相互轉(zhuǎn)化，氣滯可以導致血瘀，血瘀可以使氣機壅滯;實證腹痛日久可至臟腑虛弱，而虛證腹痛又可導致脾胃失運而產(chǎn)生積滯。

(三)分證論治

1.腹部中寒證

證候:腹部疼痛，拘急疼痛，得溫則舒，遇寒痛甚，痛處喜暖，面色蒼白，痛甚者額冷汗出，唇色紫暗，肢冷不溫，或兼吐瀉，小便清長，舌淡，苔白滑，脈沉弦緊，指紋紅。

治法:溫中散寒，理氣止痛。

代表方劑:養(yǎng)臟湯。

2.乳食積滯證

證候:脘腹脹滿。按之痛甚，暖腐吞酸，不思乳食，矢氣頻作或腹痛欲瀉，瀉后痛減，或有嘔吐，吐物酸餿，大便穢臭，夜臥不安，時時啼哭，舌紅，苔厚膩，脈沉滑，指紋紫滯。

治法:消食導滯，行氣止痛。

代表方劑:香砂平胃散。

加減:脘腹脹滿者，加檳榔、萊菔子;兼感寒邪者，加藿香；食滯化熱，大便秘結(jié)者，去蒼術(shù)，加大黃、黃連。

3.胃腸結(jié)熱證

證候:腹痛脹滿，疼痛拒按，大便秘結(jié)，煩躁口渴，手足心熱，口唇舌紅，舌苔黃燥，脈滑數(shù)或沉實，指紋紫滯。

治法:通腑泄熱，行氣止痛。

代表方劑:大承氣湯。

加減:口干，舌紅少津者，加玄參、麥冬、生地黃;脘腹脹滿者，加升麻、黃連、木香。

4.脾胃虛寒證

證候:腹痛綿綿，時作時止，痛處喜按，得溫則舒，面白少華，精神倦怠，手足清冷，乳食減少，或食后腹脹，大便稀溏，舌淡苔白，脈沉緩，指紋淡紅。

治法:溫中理脾，緩急止痛。

代表方劑;小建中湯合理中丸。

5.氣滯血瘀證

證候:腹痛經(jīng)久不愈，痛有定處，痛如針刺，或腹部癥塊拒按，肚腹硬脹，青筋顯露，舌紫暗或有瘀點，脈澀，指紋紫滯。

治法:活血化瘀，行氣止痛。

代表方劑:少腹逐瘀湯。

要點五預(yù)防與調(diào)護

(一)預(yù)防

1.注意飲食衛(wèi)生，避免過食生冷。

2.注意氣候變化，防止感受外邪，避免腹部受涼。

3.餐后稍事休息，勿做劇烈運動。

(二)調(diào)護

1.劇烈或持續(xù)腹痛者要臥床休息，及時檢查腹部體征，并進行必要的輔助檢查，以利鑒別診斷和及時處理。

2.根據(jù)病因，給予相應(yīng)飲食調(diào)護。

3.虛性、寒性腹痛者應(yīng)溫服或熱服藥液;嘔吐者，藥液要少量多次分服。

細目八便秘

要點一概述

便秘指大便干燥堅硬，秘結(jié)不通，排便時間間隔延長，或雖有便意但排出困難的一種病證。本病可發(fā)生于任何年齡，一年四季均可發(fā)病。由于排便困難，部分小兒可發(fā)生食欲不振，煩躁不安，或可由于便時努力，引起肛裂、痔瘡或脫肛。

要點二病因病機

便秘的病因包括飲食因素、情志因素、正虛因素及熱病傷津。主要病位在大腸，與脾、肝、腎三臟相關(guān)，病機關(guān)鍵是大腸傳導功能失常。若脾胃升降功能失常，或肝氣失疏則胃失和降;或腎氣失煦，脾胃升降無力，導致大腸傳導失職而形成便秘。

要點三診斷要點與鑒別診斷

(一)診斷要點

1.病史

患兒可有喂養(yǎng)不當、挑食、偏食、外感時邪、情志不暢、臟腑虛損等病史。

2.臨床表現(xiàn)

(1)不同程度的大便干燥，輕者僅大便前部干硬，重者大便堅硬，狀如羊屎。

(2)排便次數(shù)減少，間隔時間延長，常2~3日排便1次，甚者可達6~7日1次，或雖排便間，隔時間如常，但排便艱澀或時間延長，或便意頻頻，難以排出或排凈。

(3)伴有腹脹、腹痛、食欲不振、排便哭鬧等癥?？梢虮忝囟l(fā)生肛裂、便血、痔瘡。部分患兒左下腹部可觸及糞塊。

(二)鑒別診斷

1.先天性巨結(jié)腸主要表現(xiàn)為頑固性便秘，新生兒有胎便排出延遲，小兒便秘癥狀進行性加重，伴有嚴重腹脹、消瘦、生長發(fā)育落后等。鋇劑灌腸檢查顯示近直腸-乙狀結(jié)腸處狹窄，上段結(jié)腸異常擴大。

2.機械性腸梗阻主要表現(xiàn)為急性便秘，伴陣發(fā)性劇烈腹痛腹脹、惡心嘔吐、腸鳴音亢進，腹部X線檢查顯示多個擴張腸袢及較寬液平面，結(jié)腸遠端及直腸無氣。

要點四辨證論治

(一)辨證要點

本病辨證，應(yīng)首辨虛實，繼辨寒熱。

1.辨別實證、虛證實證多由乳食積滯、燥熱內(nèi)結(jié)和氣機郁滯所致，一般病程短，糞質(zhì)多干燥堅硬，腹脹拒按。食積者，不思進食，或惡心嘔吐;氣機郁滯者，常胸脅痞滿，腹脹噯氣。虛證多因氣血不足，腸失濡潤，傳導乏力，一般病程較長，病情頑固，大便雖不甚干硬，但多欲便不出或便出艱難，腹脹喜按。因氣虛所致者,神疲乏力，氣短多汗;由血虛引起者，面色無華，唇甲色淡。

2.分清寒熱熱證多身熱面赤，口渴尿黃，喜涼惡熱;寒證多面白肢冷，小便清長，喜熱惡涼。

(二)治療原則

本證治療，以潤腸通便為基本法則。臨證應(yīng)根據(jù)病因不同，分別采用消食導滯、清熱潤腸、理氣通便、益氣養(yǎng)血等治法。治療用藥應(yīng)注意通下不可太過，以免損傷正氣。

(三)分證論治

1.食積便秘證

證候:大便秘結(jié)，脘腹脹滿，不思飲食，或惡心嘔吐，或有口臭，手足心熱，小便黃少，舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈沉有力，指紋紫滯。

治法:消積導滯通便。

代表方劑:枳實導滯丸。

加減:食積重者，加炒麥芽、炒谷芽、炒菜菔子、雞內(nèi)金;積滯化熱者，加連翹、胡黃連;六便干結(jié)者,加郁李仁、瓜蔞仁。

2.燥熱便秘證

證候:大便干結(jié)，排便困難，甚則便秘不通，面赤身熱，腹脹或痛，小便短赤，或口干口臭，或口舌生瘡，舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈滑實，指紋紫滯。

治法:清熱潤腸通便。

代表方劑:麻子仁丸。

3.氣滯便秘證

證候:大便秘結(jié)，欲便不得，甚或胸脅痞滿，腹脹疼痛，噯氣頻作，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦，指紋滯。

治法:理氣導滯通便。

代表方劑:六磨湯。

4.氣虛便秘證

證候:時有便意，大便不干燥，仍努掙難下，排便時汗出氣短，便后神疲乏力，面色少華，舌淡苔薄，脈虛弱，指紋淡紅。

治法:益氣潤腸通便。

代表方劑:黃芪湯。

加減:汗多氣短者，加北沙參、麥冬、五味子;氣虛下陷脫肛者，重用黃芪，加升麻、柴胡。腎陽不足，大便不干，排出困難，腹中冷痛，四肢欠溫者，加黨參、干姜、肉蓯蓉。

5.血虛便秘證

證候:大便干結(jié)，艱澀難下，面白無華，唇甲色淡，心悸目眩，舌質(zhì)淡嫩，苔薄白，脈細弱，指紋淡。

治法:養(yǎng)血潤腸通便。

代表方劑:潤腸丸。

加減:大便干燥者，加玄參、麥冬、肉蓯蓉;心悸者，加酸棗仁、柏子仁;唇甲色淡者，加阿膠;口干心煩者，加玄參、牡丹皮、梔子;兼氣虛者，加黃芪、黨參。

要點五預(yù)防與調(diào)護

(一)預(yù)防

1.適量多飲水，多進食蔬菜、水果，尤其是粗纖維類蔬菜。

2.經(jīng)常參加體育活動，避免久坐少動。

(二)調(diào)護

1.對患兒進行排便訓練，養(yǎng)成定時排便習慣。

2.大便干結(jié)臨時對癥處理，可用開塞露塞肛或肥皂條納入肛門通便。

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