單純性血尿
血尿
單純性血尿：不同原因所致的紅細(xì)胞持續(xù)進(jìn)入尿中，如尿沉渣每高倍視野（HPF）＞3個(gè)RBC，ADDIS計(jì)數(shù)RBC＞50萬(wàn)/12H，或＞10萬(wàn)/1H則為血尿。
診斷依據(jù)：?jiǎn)渭冃匝虿∫驈?fù)雜，可按以下程序進(jìn)行病因診斷。
（一）確定真性血尿
1. 確定血尿的存在：應(yīng)排除假性血尿，包括血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿、某些含色素的食物或藥物所致的紅色尿。通過(guò)尿沉渣鏡檢未發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞即可排除，必要時(shí)做12小時(shí)Addis計(jì)數(shù)。應(yīng)當(dāng)指出，目前常用的尿液分析儀檢查血尿是利用酶化學(xué)反應(yīng)檢測(cè)潛血程度而間接診斷血尿的，且其靈敏度高而特異性較低，據(jù)此診斷血尿易出現(xiàn)假陽(yáng)性或過(guò)高估計(jì)血尿程度，但一般無(wú)假陰性，因此只能作為血尿的初篩，確診血尿必須進(jìn)行尿沉渣鏡檢。
2. 確定真性血尿：主要是排除污染血尿，它是由鄰近器官（陰道、直腸、肛門、包皮）出血混入尿中所致。結(jié)合病史與體檢，并仔細(xì)留取中段尿送檢即可排除。
3. 判斷血尿程度：一般鏡檢時(shí)尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與半定量的關(guān)系為：RBC3～5個(gè)/HP為+，6～20個(gè)/HP為++，21～50個(gè)/HP為+++，51～100個(gè)/HP為++++，＞100個(gè)/HP為++++以上，此時(shí)多稱肉眼血尿。
（二）確定血尿的來(lái)源：通過(guò)以下幾個(gè)方面可初步判斷腎小球性血尿與非腎小球性血尿。
1. 尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查：通常使用普通光鏡，在高倍視野下觀察尿紅細(xì)胞形態(tài)，常以穿孔、環(huán)狀、芽胞狀紅細(xì)胞為變形紅細(xì)胞的特征性形態(tài)，若三者之和＞30%可診斷為腎小球性血尿，＜15%可診斷為非腎小球性血尿，介于兩者之間時(shí)需重復(fù)檢查。紅細(xì)胞形態(tài)檢查是血尿診斷常規(guī)中不可缺少的初篩步驟，但其結(jié)果有時(shí)與血尿來(lái)源并不一致，需結(jié)合臨床進(jìn)行分析判斷。
2. 尿紅細(xì)胞平均容積與容積分布曲線測(cè)定：采用血細(xì)胞自動(dòng)分析儀進(jìn)行測(cè)定，若尿紅細(xì)胞平均容積＜72fl，曲線左移，峰值＜外周血時(shí)診斷為腎小球性血尿；若尿紅細(xì)胞平均容積＞72fl，曲線呈正態(tài)分布，峰值＞外周血時(shí)診斷為非腎小球性血尿。此法準(zhǔn)確性較高。
3. 結(jié)合臨床特點(diǎn)進(jìn)行判斷：包括血尿的外觀、血尿與尿程的關(guān)系、血尿的伴隨表現(xiàn)等。
（三）病因診斷
1. 病史與體檢：
（1）血尿發(fā)作的特點(diǎn)：肉眼血尿或鏡下血尿，發(fā)作性血尿或持續(xù)性血尿，血尿的外觀，血尿與尿程的關(guān)系。
（2）血尿發(fā)作的年齡。
（3）血尿發(fā)作的誘因。
（4）血尿的伴隨表現(xiàn)。
（5）既往史：包括感染史，腎臟疾病史，過(guò)去血尿發(fā)作史，服藥史及其他全身疾病史。
（6）家族史：包括家族腎臟疾病史及泌尿系結(jié)合史。
（7）全身與泌尿系統(tǒng)體格檢查，并注意鄰近器官的仔細(xì)檢查。
2. 排除功能性血尿：主要包括：
（1）運(yùn)動(dòng)后血尿。
（2）直立性血尿。
（3）新生兒暫時(shí)性血尿等。
（4）通過(guò)病史、體檢及血尿發(fā)作與緩解的特點(diǎn)即可排除。
3. 初步確定為腎小球性血尿者，應(yīng)常規(guī)查24小時(shí)尿蛋白、血沉、抗鏈球菌溶血素"O"、血免疫球蛋白、血補(bǔ)體C腎功能、乙型肝炎病毒標(biāo)志等；疑為薄基底膜病或遺傳性腎炎者，其直系親屬應(yīng)查尿常規(guī)，患兒及其直系親屬應(yīng)做電聽(tīng)力測(cè)試或腦干誘發(fā)電位檢查及眼科檢查；疑為肝豆?fàn)詈俗冃哉卟榻悄-F環(huán)及血銅藍(lán)蛋白含量；原因不明的單純性腎小球血尿患兒可考慮腎活檢，其指征為：
①持續(xù)性鏡下血尿或發(fā)作性肉眼血尿，病程＞6個(gè)月，且臨床上已排除急性鏈球菌感染后腎炎；
②伴有血尿陽(yáng)性家族史，且年齡在10歲左右者；
③起病為單純性血尿，而后發(fā)展為伴有明顯蛋白尿或腎功能不全。
應(yīng)當(dāng)指出，在單純性腎小球性血尿的病理診斷中要重視電鏡檢查的診斷價(jià)值，以免造成漏診與誤診。見(jiàn)于小兒特發(fā)性高鈣尿癥發(fā)病率較高，且可與引起腎小球性血尿的病因并存，故對(duì)于單純性腎小球血尿病人也應(yīng)常規(guī)做尿鈣檢查。
4. 初步確定為非腎小球性血尿者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行尿鈣測(cè)定（尿鈣/尿肌酐、24小時(shí)尿鈣定量、必要時(shí)行鈣負(fù)荷試驗(yàn)）、腹部平片、泌尿系B超檢查，必要時(shí)行靜脈腎盂造影及其他影像學(xué)檢查。疑有泌尿系感染者，在抗感染治療前連續(xù)2次行中段尿培養(yǎng)，并做菌落計(jì)數(shù)及藥敏試驗(yàn)。對(duì)體形瘦長(zhǎng)的年長(zhǎng)兒應(yīng)檢查左腎靜脈受壓情況以明確有無(wú)左腎靜脈壓迫綜合征。
（四）隨訪觀察
經(jīng)過(guò)系統(tǒng)檢查與全面分析后，絕大部分單純性血尿可明確病因，但仍有一部分病例，尤其是部分單純性腎小球性血尿患者找不到明確病因而只能作出初步的傾向性或排它性診斷。此時(shí)應(yīng)定期隨訪，動(dòng)態(tài)觀察，必要時(shí)做相應(yīng)檢查，以便最終做出病因診斷。
