來源：醫(yī)學內(nèi)刊
血尿是泌尿系統(tǒng)的常見癥狀。有些患者排尿時會突然出現(xiàn)血紅色尿，有些患者排尿并無任何異常，只在常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)尿中有隱血。
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應該如何從血尿中判斷病因？看了本文你就知道了。
STEP 1：明確血尿標準
正常人尿中可有少量紅細胞（RBC），離心尿液在顯微鏡高倍視野下偶然發(fā)現(xiàn)1~2個RBC屬正常現(xiàn)象。因此正常人也會出現(xiàn)“尿隱血+”的結(jié)果。
肉眼血尿：每升尿液中含有1mL以上血液，尿色就會明顯變紅。顏色因出血量的多少和尿酸堿度的不同而有差異。可呈棕黑色、棕色、鮮紅色、粉紅色或洗肉水樣。
鏡下血尿：尿液離心沉淀（1500轉(zhuǎn)/分鐘）后取沉渣鏡檢。當RBC≥3個/HP，或Addis計數(shù)（12小時尿沉渣計數(shù)）＞50萬/12小時或＞10萬/小時，表明腎臟和（或）尿路系統(tǒng)有異常出血。
STEP 2：區(qū)別真假血尿
當患者以“血尿”就診時，首先應確定是否為真性血尿，應排除其他導致尿液變紅的干擾因素。
假性血尿：如女性月經(jīng)血、痔瘡出血及人為因素的污染。
非血尿性紅色尿：食物（如甜菜、辣椒等）、藥物（如苯妥英鈉、利福平等）、代謝性物質(zhì)（如膽紅素、尿酸鹽等）均可導致尿液紅色。
尿潛血試驗假陽性：陳舊尿、低張尿、酸性物質(zhì)攝入過多或混入尿中、大量白細胞或膿細胞尿、血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿等。
鑒別要點在于尿沉渣鏡檢無紅細胞。血尿以鏡檢為標準，潛血陽性而鏡檢陰性為假性血尿。
STEP 3：判斷血尿來源
排除假性血尿后，需要對尿中紅細胞來源進行判斷，以分析其病因。
1. 定位診斷——尿三杯試驗
初段血尿：見于前尿道病變，如炎癥、異物、結(jié)石、息肉或陰莖段尿道損傷。
終末血尿或滴血：見于后尿道、精囊、膀胱三角區(qū)和前列腺的炎癥、息肉和腫瘤等。
全程血尿：見于輸尿管、腎盂、腎臟和膀胱的炎癥、結(jié)石和腫瘤。
2. 定性診斷——尿沉渣紅細胞形態(tài)檢查
尿中紅細胞可分為腎小球性和非腎小球性，非腎小球性血尿來源于腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱和尿道。常用尿紅細胞形態(tài)進行鑒別。
腎小球性血尿，絕大部分為畸形紅細胞，其形態(tài)、大小和血紅蛋白含量均有變異。而非腎小球性血尿絕大多數(shù)是正常的。
STEP 4：初步判斷疾病
泌尿系統(tǒng)疾病是引起血尿的主要原因。此外，某些全身性疾病累及腎臟也可導致血尿。
血尿患者由于病因不同，所伴隨的癥狀、體征和實驗室檢查結(jié)果也不盡相同。詳細詢問病史、查體和輔助檢查并將獲取的臨床資料進行綜合分析，對確定血尿的部位和原因有重要意義，有助于初步判斷疾病。
如血尿伴有尿頻、尿急、尿痛，尤其是伴尿痛者，多為泌尿系感染、結(jié)石等，是為痛性血尿；若血尿不伴有尿痛，則稱為無痛性血尿，在腎炎、腎結(jié)核、泌尿系腫瘤中很常見。
STEP 5：檢查明確病因
1. 腎小球性血尿
初步考慮血尿為腎小球病變或腎實質(zhì)病變引起，應繼續(xù)以下步驟。
1) 了解腎功能狀態(tài)：檢測血清肌酐、尿素氮和內(nèi)生肌酐清除率。
2) 了解臨床表現(xiàn)：檢測尿蛋白定量、血漿蛋白水平、血脂濃度。如尿蛋白定量＞3.5g/天、血漿白蛋白＜30g/L，伴或不伴高脂血癥，可確定為腎病綜合征，否則是腎炎綜合征。
3) 鑒別原發(fā)和繼發(fā)性腎小球疾病：免疫學檢查（自身抗體、免疫球蛋白、血清補體、抗腎小球基底膜抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體等）、血糖測定、血漿蛋白電泳、聽力及眼底檢查。
4) 確定原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型：如為原發(fā)性腎小球疾病，應根據(jù)起病方式、病程、癥狀、體征和實驗室檢查結(jié)果等進行臨床分型。
5) 明確病理分型：凡腎實質(zhì)病變者，只要無禁忌，為明確病理診斷和病變程度，均有進行腎穿刺活檢的適應證。某些腎臟疾病如急進性腎炎、急性腎衰竭必須行腎活檢，以鑒別病因、確定病理類型、判斷預后并指導治療。
2. 非腎小球性血尿
如確定為非腎小球性血尿，應針對患者的臨床表現(xiàn)做相應檢查。
1) 發(fā)熱、尿路刺激征：提示尿路感染。檢查：清潔中斷尿細菌培養(yǎng)、抗感染久治不愈者反復留尿查抗酸桿菌、尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)、PPD試驗、腎臟B超和IVP（靜脈腎盂造影），明確有無腎結(jié)核。
2) 腎絞痛：須確定有無尿路結(jié)石。檢查：腎臟B超、腹部平片，必要時行IVP。
3) 無痛性肉眼血尿：應警惕腎盂癌、膀胱癌或前列腺癌的可能。檢查：尿找癌細胞、血清PSA、B超、CT、MRI和膀胱鏡，必要時行逆行腎盂造影。
血尿診斷思路圖
3. 全身性疾病
1) 血液系統(tǒng)疾病：血小板減少性紫癜、血栓性血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、白血病、血友病等其他凝血功能障礙疾病。
2) 感染性疾病：敗血癥、流行性出血熱、流行性腮腺炎、感染性心內(nèi)膜炎等。
3) 免疫性疾病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎、過敏性紫癜等。
4) 代謝性內(nèi)分泌疾病：痛風、甲狀旁腺功能亢進、淀粉樣變及Fabry病等。
5) 藥物、毒物和放射線的腎毒性反應。
參考文獻：
劉鳳奎,陳海平.血尿臨床診斷思路[J].中國臨床醫(yī)生雜志,2016,44(2):22-25.
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