男性泌尿生殖解剖
男性泌尿生殖解剖
男性泌尿生殖系統(tǒng)疼痛的診斷可被分為描述性診斷和病理性診斷兩類。描述性診斷被認(rèn)為是獨(dú)立的外周部位的病變，診斷主要是對病名的描述而不是病理診斷，如前列腺痛、睪丸痛、痛性肉芽腫、附睪睪丸痛、陰莖頭高敏癥、非特異性尿道炎。
病理性診斷常常是指有明確病理原因，如前列腺膿腫、泌尿系統(tǒng)結(jié)石、肉芽腫或附睪囊腫，治療則是以病因治療為主然而，所有的治療方法似乎都可以在一定時(shí)間內(nèi)緩解病情，但難以徹底解除疼痛。
例如，睪丸疼痛患者行患側(cè)睪丸切除術(shù)后、附睪炎行附睪切除術(shù)后、輸精管切除術(shù)后的肉芽腫切除之后，仍然持續(xù)存在陰囊痛。因此，有必要對男性盆腔疼痛的治療方法進(jìn)行評估。
睪丸炎及附睪炎
男性泌尿生殖系統(tǒng)疼痛的機(jī)制
1.盆腔的神經(jīng)分布和盆底部結(jié)構(gòu)
盆腔臟器主要由來自骶3、4的副交感神經(jīng)支配和來自胸12-腰2的交感神經(jīng)支配，睪丸也被認(rèn)為接受骶神經(jīng)的分布。交感神經(jīng)在男性生殖系統(tǒng)中有重要的作用。
已知刺激下腹部神經(jīng)可引起附睪輸精管、精囊、前列腺和膀胱頸的收縮。然而，事實(shí)上因?yàn)榻桓猩窠?jīng)在感覺和神經(jīng)源性炎癥中的重要性，他們可能在男性泌尿生殖疼痛的維持中起重要的作用交感神經(jīng)分布豐富的部位（膀胱頸、前列腺、輸精管和附睪）都是男性易于產(chǎn)生高敏反應(yīng)的組織。
盆腔臟器神經(jīng)支配
這些發(fā)現(xiàn)對于解釋中樞神經(jīng)系統(tǒng)在男性生殖系統(tǒng)持續(xù)性疼痛中的作用，以及鑒別牽涉痛和器官特異性疼痛有積極的意義。
盆腔底部的結(jié)構(gòu)包括兩個(gè)功能層：①深部的提肌層，由骶3-骶4神經(jīng)支配；②淺層，由骶2神經(jīng)和陰部神經(jīng)支配。刺激不同的骶部神經(jīng)觀察盆底肌肉的收縮可明顯區(qū)分這兩層肌肉。提肌的舒縮產(chǎn)生明顯的臀紋加深和變平，因?yàn)榕枨黄鞴俦焕驉u骨側(cè)。
會陰部也可見到風(fēng)箱樣的運(yùn)動。盆腔的第二個(gè)功能層是由位于提肌層以下的所有肌肉組成：橫肌、恥骨直腸肌、球海綿體肌、尿道括約肌和淺層的肛門括約肌，這些肌肉由陰部神經(jīng)支配，主要源自骶2神經(jīng)。刺激陰部神經(jīng)可產(chǎn)生前后擠壓，像鉗夾運(yùn)動一樣。
球海綿體肌
風(fēng)箱運(yùn)動和鉗夾運(yùn)動，從功能的觀點(diǎn)看截然不同。正常情況下這兩種運(yùn)動混合在一起，而風(fēng)箱運(yùn)動更明顯，容易辨認(rèn)。在許多盆腔疼痛綜合征中這兩種運(yùn)動互相分離或相對不協(xié)調(diào)，并與膀胱運(yùn)動失協(xié)調(diào)。
2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)在持續(xù)性疼痛中的重要性
就像肌腱炎和肌痛是不恰當(dāng)?shù)募∪饣顒拥慕Y(jié)果一樣，盆腔肌肉重復(fù)地非功能性運(yùn)動可使它們易于激發(fā)包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)在內(nèi)的神經(jīng)性炎癥連鎖反應(yīng)。
這一連鎖反應(yīng)包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)結(jié)構(gòu)和傳遞功能的改變，運(yùn)動神經(jīng)元上樹突開關(guān)增多和傳入神經(jīng)元對一系列外周感覺的反應(yīng)增強(qiáng)。這些相關(guān)現(xiàn)象的維持是通過脊髓背根神經(jīng)節(jié)和脊髓背角內(nèi)易化肽生成的上調(diào)作用來實(shí)現(xiàn)的（如谷氨酰能易化）。
不恰當(dāng)?shù)男畔R聚易產(chǎn)生混線現(xiàn)象，將C感覺纖維分成兩部分，在脊髓背角的板層結(jié)構(gòu)、腦干和其他相關(guān)的中樞神經(jīng)層面可產(chǎn)生上發(fā)條現(xiàn)象。運(yùn)動神經(jīng)元最后接受來自多方的增強(qiáng)的信息傳入。
感覺過程的進(jìn)一步混亂，伴隨興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放和異常的交感神經(jīng)反射活動，最終導(dǎo)致了外周致敏組織的形成、刺激性排尿、排尿動作不協(xié)調(diào)和致敏組織內(nèi)神經(jīng)源性炎癥。
臨床癥狀及檢查
1.排尿功能障礙
排尿功能失常的癥狀主要包括尿急、尿頻、尿滴瀝、尿失禁和慢性尿潴留，原因主要有原發(fā)因素和繼發(fā)因素其中原發(fā)病因主要前列腺病變引起的尿少尿頻，另外盆腔器官的炎癥性病變也是引起排尿功能障礙的原發(fā)病因。
尿失禁
引起排尿困難的繼發(fā)病因最常見的就是性功能障礙，例如伴隨有睪丸疼痛的陽萎，繼發(fā)于中樞神經(jīng)調(diào)控接收區(qū)域的致敏、上發(fā)條現(xiàn)象和區(qū)域的泛化是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對傷害感受傳信息的典型反應(yīng)。尿道感覺異常、牽涉痛、尿頻和尿急等癥狀與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的上述改變相致。
同樣如括約肌的痛覺過敏現(xiàn)象（局部疼痛）、盆底的觸痛、運(yùn)動強(qiáng)直和無效的非協(xié)調(diào)運(yùn)動。在確保盆底肌肉運(yùn)動中樞協(xié)調(diào)的正常通路上，打斷任何一個(gè)環(huán)節(jié)（如閘門調(diào)節(jié)的缺失）只會增強(qiáng)病變行為。
傳導(dǎo)而感知膀胱膨脹引起的尿急，以及下尿道疼痛癥狀刺激引起的排尿頻率和尿急也是引起排尿功能障礙的常見繼發(fā)因素。在治療方面，主要原則就是積極治療原發(fā)病，并調(diào)節(jié)繼發(fā)因素。
例如，由陽萎引起的排尿功能障礙可用cGMP特異性磷酸化抑制藥來控制，α2腎上腺素受體拮抗藥對繼發(fā)于前列腺疼痛綜合征的排尿功能障礙有治療作用。
前列腺炎疼痛
大部分伴有排尿功能障礙的盆腔疼痛患者都認(rèn)為將這種疼痛和排尿困難的癥狀看作是一種局部病變，并且以為只要進(jìn)行合理必要的局部手術(shù)治療癥狀即可痊愈。
但事實(shí)是，局部外科干預(yù)的治療效果常常并不十分理想，最合理的解釋就是患者無論是疼痛癥狀還是排尿困難癥狀，其發(fā)生機(jī)制絕不僅僅是局部病變導(dǎo)致的，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的易化可能參與其中，并且發(fā)揮重要的作用。
中樞神經(jīng)系統(tǒng)易化的最主要表現(xiàn)就是周圍神經(jīng)系統(tǒng)顯著放電增多，其最主要的結(jié)果就是周圍組織致敏，包括血流動力學(xué)失調(diào)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)水腫控制失調(diào)。
2.尿動力異常
疼痛和功能異常的惡性循環(huán)常是多因素若干年累積的結(jié)果，但往往只認(rèn)識到單一的促發(fā)因素。不恰當(dāng)?shù)幕蜍|體的傷害性刺激信息的大量傳入，對靈敏的中樞調(diào)節(jié)排尿環(huán)路非常有害，久而久之，會影響到中樞對盆腔器官的整體調(diào)節(jié)。
盆腔臟器調(diào)節(jié)中樞
持續(xù)或重復(fù)的有害行為能逐漸損壞中樞神經(jīng)系統(tǒng)正常的門控作用，例如兒童時(shí)期學(xué)到的錯誤的排尿姿勢習(xí)慣、經(jīng)常憋尿、長期的身體姿勢不平衡持續(xù)到成年，外科體檢及手術(shù)時(shí)的器具牽拉和自身心理的困惑構(gòu)成這些傷害的應(yīng)激原，最終，激發(fā)神經(jīng)性連鎖反應(yīng)，這種反應(yīng)在正常情況下屬于創(chuàng)傷組織的修復(fù)反應(yīng)，常常伴有下尿道的高敏性。
3.泌尿生殖系的高敏性
癥狀包括局部觸痛和不適感，主要在下腹部、恥骨區(qū)和股內(nèi)側(cè)，其次在足部、肋部、下頜、肩和手等部位。許多診斷都與患者最初的癥狀無關(guān)沒有正確的評估，將很難發(fā)現(xiàn)引起癥狀的真正原因。
治療
疼痛的治療的途徑有如下3個(gè)方面：
①治療盆底的運(yùn)動失調(diào)和（或）加重疼痛的心理壓力；
②藥物治療以減輕疼痛、焦慮和與記憶有關(guān)的肌肉緊張；
③手術(shù)解除明確的異常這3條都很重要。
手術(shù)占一席之地但不應(yīng)作為首選的治療方法。
事實(shí)上，對男性泌尿生殖系統(tǒng)疼痛很少有手術(shù)適應(yīng)證，只有在理論上有受益的希望時(shí)才可采用。睪丸結(jié)扎術(shù)附睪切除術(shù)、前列腺切除術(shù)和神經(jīng)結(jié)扎，如僅僅為緩解疼痛，則必須要認(rèn)真考慮、慎重決定。
有一些藥物可供選擇，但最常用的藥物有三環(huán)類抗抑郁藥（如阿米替林）鎮(zhèn)痛藥（如羥考酮片）、抗焦慮藥(如阿普唑)和a受體拮抗藥（鹽酸哌唑嗪），以及其不同組合。
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