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我們在醫(yī)院檢查拿到報(bào)告單后，單子上通常會標(biāo)記癌癥的分級情況，那么我們?nèi)绾胃鶕?jù)病理報(bào)告單上的分級情況來判斷預(yù)后呢？下面互助君來告訴大家病理報(bào)告單上的隱藏信息：

圖1 乳腺癌病理報(bào)告單示例

如上圖所示，該患者病理診斷結(jié)果為乳腺浸潤性導(dǎo)管癌l級；伴中等級別原位癌；浸潤癌大小約1.8cm；免疫組化結(jié)果顯示浸潤癌：CK5/6(-), EGPR(+), HER2(1+), KI-67(5%+)，PR（80%強(qiáng)+）。

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首先，報(bào)告給出的第一點(diǎn)內(nèi)容就是關(guān)于腫瘤的分級情況。分級通常可指代病理分期和臨床分期，根據(jù)腫瘤分化程度可對腫瘤進(jìn)行病理分級：

l級為分化程度好，惡性程度低；

ll級為分化中等，惡性程度中等；

lll級為分化程度差，惡性程度高。

惡性腫瘤的病理分級提示腫瘤的惡性程度，可為臨床治療和預(yù)后提供參考。級別越高表示乳腺癌的惡性程度越高，但是惡性程度的高低并不完全說明生存期的長短，它只是一個(gè)參考，還需要具體分析。

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在同期（都是早期、中期、或者晚期）的基礎(chǔ)上，一級的乳腺癌比三級的乳腺癌預(yù)后要好。

通常一級的乳腺癌通過手術(shù)和內(nèi)分泌治療后，效果會非常好，三級的乳腺癌通過靶向治療、化療等也可以有不錯(cuò)的效果，但預(yù)后不如一級。

如果是不同分期，比如早期三級乳腺癌與晚期一級乳腺癌，這是沒辦法比較的，誰的生存期更長沒辦法預(yù)估。

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臨床分期是醫(yī)生根據(jù)腫瘤的大?。═）/淋巴結(jié)（N）/遠(yuǎn)處部位有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（M）進(jìn)行分期，也就是常說的“TNM分期”。

病理分級反映腫瘤的惡性程度，臨床分級反映患者惡性腫瘤的早晚以及對患者造成危害的程度。醫(yī)生可以根據(jù)病理分級和臨床分期了解癌癥患者的嚴(yán)重程度和惡性程度，有利于做出正確的診斷，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ǎu估患者的預(yù)后。

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從乳腺癌實(shí)際的臨床診療需求來說，組織學(xué)分級比組織學(xué)分型對乳腺癌的預(yù)后提示意義更加明確，且更為客觀，可重復(fù)性更高^[1]。

正如第8版《美國抗癌聯(lián)合委員會（AJCC）癌癥分期手冊》中提到的，乳腺癌的預(yù)后分期的最主要要素包括TNM分期、激素受體及HER2免疫組織化學(xué)狀態(tài)以及組織學(xué)分級等^[2]。由此可見，精確的組織學(xué)分級對乳腺癌患者的預(yù)后評估有著非常重要的指導(dǎo)意義。

也就是說，對術(shù)后康復(fù)、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)來說，臨床分級更具參考意義。

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另外，這份報(bào)告單中，不可忽視的還有免疫組化結(jié)果，它們關(guān)乎患者的治療方式。下面，我們來看看免疫組化指標(biāo)在不同分型乳腺癌患者中的表達(dá)：

1. Luminal A型

此類型是乳腺癌最常見的分子亞型。除了高表達(dá)ER、PR外，還表達(dá)激素受體和腺上皮型細(xì)胞角蛋白以及表達(dá)轉(zhuǎn)錄因子FOXA1等，F(xiàn)OXA1基因的表達(dá)與預(yù)后有關(guān)，高表達(dá)者預(yù)后較好。

Luminal A型屬于內(nèi)分泌治療敏感的腫瘤亞型。ER陽性，內(nèi)分泌治療有效率為50%～60%，而且ER水平與內(nèi)分泌治療的敏感性呈正相關(guān)，因?yàn)镠ER2水平為陰性，不適合進(jìn)行分子靶向治療。如果ER和PR均陽性，有效率可高達(dá)80%。

此型乳腺癌預(yù)后最好，多屬早期乳腺癌，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低，對化療不敏感。

目前，美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南指出：

ER或PR陽性細(xì)胞數(shù)≥1%均認(rèn)為ER或PR陽性，有內(nèi)分泌治療指征；并且建議，ER陽性浸潤性乳腺癌病人，無論年齡、淋巴結(jié)狀態(tài)或是否行輔助化療，都應(yīng)考慮行輔助內(nèi)分泌治療。

2. Luminal B型

此型分為兩個(gè)亞型，即Luminal B型（HER2 陽性）和Luminal B型（HER2 陰性）。

Luminal B型（HER2 陽性）也屬內(nèi)分泌治療敏感型，但是因?yàn)榇诵痛?span style="max-inline-size: 100%;cursor: text;caret-color: red;color: rgb(235, 103, 148);outline: none 0px !important;">在HER2 擴(kuò)增，對他莫昔芬的反應(yīng)較Luminal A 型差，而對芳香化酶抑制劑類藥物有效率高達(dá)88%。

因此，對絕經(jīng)后Luminal B 型病人應(yīng)首選芳香化酶抑制劑，絕經(jīng)前病人應(yīng)在促性激素釋放激素類似物的基礎(chǔ)上加芳香化酶抑制劑治療，同時(shí)聯(lián)合針對HER2 的靶向治療才能獲得最佳療效。

而對于Luminal B 型（HER2 陰性）病人，因?yàn)榧?xì)胞增殖速度快，推薦大部分病人在內(nèi)分泌治療的基礎(chǔ)上酌情選擇是否化療。

3. HER2陽性

HER2陽性病人由于ER、PR 低表達(dá)或無表達(dá)，對內(nèi)分泌治療無效，但其對化療及抗HER2靶向治療均具有良好的反應(yīng)性。故目前臨床上以化療及抗HER2靶向治療為主。

對于HER2 陽性乳腺癌，靶向治療的應(yīng)用在其新輔助治療策略中至關(guān)重要。HER2陽性乳腺癌病人的新輔助治療中聯(lián)合應(yīng)用曲妥珠單抗，預(yù)后效果顯著。5年隨訪結(jié)果亦顯示新輔助治療及輔助治療中應(yīng)用靶向治療的病人較對照組病人具有更高的無事件存活率（EFS）。

4 .三陰性乳腺癌（TNBC）

TNBC免疫表型為低表達(dá)ER、PR 及HER2，對內(nèi)分泌治療與曲妥珠單抗靶向治療均不敏感。TNBC約占乳腺癌的15%左右，目前針對TNBC的靶向治療成為研究熱點(diǎn)，包括小分子單靶點(diǎn)和多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑、抗血管生成類藥物等。

聯(lián)合應(yīng)用靶向藥物與化療藥物有望給病人提供更有效的治療手段，從而提高治愈率，改善預(yù)后。

不同分子分型的乳腺癌免疫組化指標(biāo)的表型及預(yù)后均不同，根據(jù)不同分型的檢查結(jié)果靈活改變治療措施才是真正攻克腫瘤的“金手指”。

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隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，以手術(shù)為主的乳腺癌個(gè)體化綜合治療體系日趨完善，因此對乳腺癌病理診斷精準(zhǔn)性的要求也不斷提高。檢查結(jié)果出來之后，咱們常常還能在乳腺癌病理報(bào)告中看到的指標(biāo)包括：脈管內(nèi)癌栓情況、切緣狀態(tài)、前哨或區(qū)域淋巴結(jié)（pN）狀態(tài)等信息^[3]。

其中，報(bào)告中所提到的癌栓是腫瘤常見的并發(fā)癥，是指癌細(xì)胞在增殖、侵襲和轉(zhuǎn)移過程中，引起血液或淋巴系統(tǒng)功能障礙、異常凝血、血栓形成等，進(jìn)而產(chǎn)生多種病理生理改變。癌栓包括靜脈癌栓和淋巴管癌栓，常規(guī)病理切片難以鑒別，臨床將淋巴管癌栓和靜脈癌栓統(tǒng)稱為脈管癌栓。

研究結(jié)果顯示^[4]，有脈管癌栓乳腺癌患者易發(fā)生多發(fā)性癌灶，且乳腺癌脈管癌栓與腫瘤組織學(xué)分級、TNM分期、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)有關(guān)。

說明有脈管癌栓者，腫瘤可能已侵犯血管及淋巴管，發(fā)生轉(zhuǎn)移。因此，脈管癌栓可作為評估乳腺癌患者預(yù)后的參考指標(biāo)。

封面圖片來源：稿定設(shè)計(jì)

責(zé)任編輯：乳腺癌互助君

參考文獻(xiàn)：

[1]ParhamDM, HagenN, BrownRA. Simplified method of grading primary carcinomas of the breast[J]. J Clin Pathol, 1992,45(6):517-520.

[2]AminMB, EdgeS, GreeneF, et al. AJCC cancer staging manual. 8th ed[M]. New York: Springer,2017:621-624.

[3]中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會.中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2017年版)[J].中國癌癥雜志, 2017, 27(9): 695-760.

[4]姚家炳,翟保平,賈琳嬌,王磊,劉繼全,劉高秀,陳濤,韓智培,李文濤.乳腺癌患者脈管癌栓與臨床病理特征及預(yù)后的關(guān)系[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2017,31(09):872-874.

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