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雜談：ICU病人血流動力學(xué)的穩(wěn)定與不穩(wěn)定

2020.10.21

本周早些時候我在ICU查房時，一位管床醫(yī)師匯報說，“S先生開始血流動力學(xué)不穩(wěn)定，所以我們需要使用去甲腎上腺素?！比缓?，另一名管床醫(yī)師匯報“XX床ARDS患者CRRT已做36小時，目前去甲腎上腺素1ug/kg/min維持下血流動力學(xué)穩(wěn)定”。這兩起病情匯報使我們反思危重病人血流動力學(xué)“穩(wěn)定”和“不穩(wěn)定”這兩個詞的意思。

臨床上經(jīng)常描述血流動力學(xué)“穩(wěn)定”和“不穩(wěn)定”，但它們實際上意味什么呢？它們是否合適甚至就是正確的？重癥患者能否真正準確地描述為穩(wěn)定或不穩(wěn)定？穩(wěn)定狀態(tài)可以定義為一種不隨時間顯著變化的狀態(tài)。但可以肯定的是所有危重病人本身是不穩(wěn)定的，其生理變量包括心血管參數(shù)會隨著時間的推移而頻繁動態(tài)變化。雖然當患者接受臟器生命支持治療時生命體征可能看起來穩(wěn)定，但患者仍然是患有嚴重疾病的。定義這類患者是否穩(wěn)定需要使用準確的術(shù)語，并應(yīng)避免使用模糊的描述性術(shù)語。實際上，對于穩(wěn)定和不穩(wěn)定的情況沒有普遍接受和統(tǒng)一的定義，并且同一患者可能被不同醫(yī)生和護士視為穩(wěn)定或不穩(wěn)定，這取決于其臨床判斷、經(jīng)驗及對患者臨床過程的知識。

對于什么是血流動力學(xué)的穩(wěn)定與不穩(wěn)定，我們不如假定以下四個場景：

場景一、一例服用苯二氮卓類藥物自殺而住進ICU的患者，當其醒來時在沒有升壓藥的情況下平均動脈壓突然從70mmHg升至100mmHg，這個情況你認為病人是穩(wěn)定的還是不穩(wěn)定的？

場景二、一例腹部大手術(shù)的患者剛剛?cè)隝CU，10分鐘之內(nèi)收縮壓從120mmHg掉至70mmHg，這個情況你認為病人是穩(wěn)定的還是不穩(wěn)定的？

場景三、一例腹腔膿毒癥合并多臟衰的病人，其平均動脈壓在過去兩天來使用去甲腎上腺素0.8-1.1ug/kg/min維持在65mmHg左右，這個情況你認為病人是穩(wěn)定的還是不穩(wěn)定的？

場景四、顱腦術(shù)后入住ICU的病人在0.05ug/kg/min去甲腎上腺素使用下血壓忽上忽下，這個情況你認為病人是穩(wěn)定的還是不穩(wěn)定的？

那么，我們應(yīng)該如何描述這些患者呢？

對于第一管床醫(yī)師，我們認為已經(jīng)變得“血流動力學(xué)不穩(wěn)定”的S先生實際上已經(jīng)發(fā)生了循環(huán)休克，因而這才是首選術(shù)語。為了進一步描述該患者和類似患者的心血管動力學(xué)，應(yīng)使用客觀標準（如血壓、心輸出量、升壓藥或正性肌力藥劑量）進行描述。

至于第二位管床醫(yī)師，問題可能與解釋比定義更相關(guān)。當用于指代患者病情時，“穩(wěn)定”一詞通常具有積極的內(nèi)涵。當管床醫(yī)師說他管的病人“穩(wěn)定”時，每個人都認同，知道這意味著患者的病情或治療沒有急劇變化。但事實上，患者仍然有嚴重的循環(huán)休克。在這些患者中使用“穩(wěn)定”一詞甚至可能會給照護團隊產(chǎn)生錯誤的安全感，以至于使他們將危重狀態(tài)視為“正?！?，妨礙本應(yīng)關(guān)心和處理的實際嚴重病情。此外，在這種情況下，當家屬焦急地打來電話想知道一些新的消息，此時護士卻說“病人情況穩(wěn)定”，這就給家屬的印象是，病人情況沒有惡化，如此給家屬產(chǎn)生有希望恢復(fù)的心理。但如果沒有進一步地詳細解釋，病人情況如果突然惡化，家屬可能就會不理解。而實際上，休克的持續(xù)時間是一個重要的預(yù)后因素。

雖然醫(yī)生經(jīng)常使用，并且文獻也是如此，在危重病人中描述心血管動力學(xué)時使用“穩(wěn)定”和“不穩(wěn)定”這些詞可能對不同的人和不同的情況有不同的含義，可能會容易引起混淆或者說解釋不清。面對同事、患者、家屬，我們必須精確用詞，避免使用可能會被誤解的模糊術(shù)語。“穩(wěn)定”一詞不應(yīng)用于描述仍然存在嚴重病情的血流動力學(xué)情況，而應(yīng)使用客觀標準如血壓、心輸出量或血管升壓藥劑量來描述“血流動力學(xué)的不穩(wěn)定性”。

那么，問題來了，如果病人家屬硬是要你回答究竟穩(wěn)不穩(wěn)定，你應(yīng)該如何解答？你平時是怎么回答的？請留言互動。

本文編譯自Critical Care，作者Jean-Louis Vincent，原作發(fā)表于2019年8月6日

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