【摘要】
神經(jīng)重癥血流動力學治療的目的在于改善腦功能，其核心為優(yōu)化腦灌注，終止原發(fā)或繼發(fā)腦損傷。需關注以下要點：以基于近紅外光譜技術測量的腦氧水平間接判斷腦灌注的充足性，作為調(diào)整腦血流的啟動點，進而優(yōu)化顱腦血流狀態(tài)。經(jīng)顱多普勒超聲是目前床旁評估腦血流、腦血管阻力的關鍵手段，并可通過測量視神經(jīng)鞘警示顱內(nèi)壓增高。血流動力學目標包括血壓、心輸出量、氧輸送等需要更高層次的管理以促進腦功能的恢復。腦功能監(jiān)測指標的含義是雙面的，過低水平的腦活動提示腦灌注不足，而異?；钴S的腦電活動則提示過高的腦氧耗。腦氧、腦血流、腦功能為整體“三位一體”的顱腦血流動力學三角是神經(jīng)重癥患者管理的關鍵。
1、在ICU中常規(guī)以腦氧監(jiān)測腦灌注的充足性
腦細胞正常工作需要的氧是通過顱腦血流輸送而來，腦氧飽和度是判斷腦血流充足性的重要指標，由氧供及腦氧耗量共同決定。只有腦組織氧輸送和氧消耗平衡協(xié)同，才能達到合適的局部組織氧飽和度狀態(tài)。評估腦氧有三種方法：（1）頸靜脈球氧飽和度SjbO2 ；（2）顱內(nèi)導管直接測得腦組織氧分壓（PbtO2）；（3）基于近紅外光譜技術（NIRS）的局部腦氧飽和度（rScO2）或腦組織氧合指數(shù)（TOI）。我們推薦在重癥患者入住ICU早期開始監(jiān)測腦氧水平。有多項研究結果支持其臨床價值。首先，腦氧可警示腦組織氧合不足。PbtO2導向（PbtO2>20 mmHg）的治療策略給顱腦創(chuàng)傷（TBI）患者帶來長期獲益［1］。對于重型TBI患者，基于顱內(nèi)壓（ICP）和腦氧聯(lián)合監(jiān)測的治療流程優(yōu)于僅關注 ICP 的治療［2］。然而，PbtO2測量創(chuàng)傷性較強，極少用于非TBI患者。SjbO2正常值為55%~75%，多研究支持SjbO2目標值應維持在50%以上，當SjbO2低于目標值時提示患者存在相對氧供障礙，預后不佳［3］。NIRS監(jiān)測無創(chuàng)，可床旁操作，與SjbO2一致性較好［4］，在ICU應用潛力最高。重癥患者入室 24 h 內(nèi)腦氧水平過低可增加譫妄發(fā)生風險［5］。近期一項系統(tǒng)性綜述中，四項研究探討了腦氧飽和度與重癥患者（膿毒癥或呼吸衰竭）的神經(jīng)系統(tǒng)結局的關系，提示rScO2較低者更容易發(fā)生譫妄［6］。急性肝衰竭患者的異常SjbO2水平及SjbO2變異性與肝性腦病的發(fā)生密切相關［7］。NIRS 監(jiān)測還可以發(fā)現(xiàn)子癇患者的腦氧合異常，而硫酸鎂輸注可以促進腦氧飽和度的恢復［8］。靜脈動脈體外膜肺氧合（VA-ECMO）輔助的患者若最初1周內(nèi)rScO2水平低于58%（右）或57%（左），則28天內(nèi)死亡風險更高［9］。其次，NIRS可早期識別腦血流過灌注。研究表明 NIRS 監(jiān)測可在 ICP 升高之前發(fā)現(xiàn)過灌注，避免繼發(fā)性腦缺血發(fā)生［10］。保證大循環(huán)氧輸送是保證腦氧充足性的前提。心外術后患者和膿毒癥休克患者的中心靜脈氧飽和度（ScvO2）和rScO2均顯著正相關［11］。TBI 患 者ScvO2低于65%是死亡率增加的危險因素［12］。必要的氧療、俯臥位治療［13］有助于維持腦氧。
2 優(yōu)化腦血流是重癥顱腦血流動力學治療的核心
腦自身幾乎沒有代謝儲備，需腦血流持續(xù)輸送氧與營養(yǎng)，故優(yōu)化腦血流是顱腦血流動力學治療的基礎，保證恰當?shù)哪X血流量是關鍵。但評估腦血流量的手段通常是有創(chuàng)的或需要大型醫(yī)療設備，難以在 ICU 實現(xiàn)。臨床當中常通過測量腦血流速（FV）來間接反映血流量，經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）是主要方法［14］。大腦中動脈（MCA）的M1段流經(jīng)同側大腦半球血流的40%，是最常用的TCD監(jiān)測位點［14］。從同一位置可持續(xù)監(jiān)測腦血流速，判斷血流方向。通過多普勒波形可直接測得大腦動脈收縮期峰流速和舒張期末流速，計算獲得腦血流指數(shù)（CBFi）、平均流速（MV）、阻力指數(shù)（RI）和搏動指數(shù)（PI）等。血流流速減低提示缺血狀態(tài)。TCD 頻譜形態(tài)同樣有臨床意義，在腦死亡發(fā)展過程中，可見震蕩波、釘子波，最終無信號。除此之外，F(xiàn)V也與血管病理狀態(tài)有關，在解讀FV異常值時需額外注意：FV增快提示腦充血狀態(tài)或腦血管痙攣狀態(tài)；MCA血流速與同側顱外段頸內(nèi)動脈血流速的比值（LR）可鑒別二者——LR<3提示腦充血狀態(tài)，LR>3提示腦血管痙攣，LR>6為嚴重腦血管痙攣［15］。腦血流由平均動脈壓（MAP）與靜脈間的壓力差（即腦灌注壓，CPP）和腦血管阻力決定。但顱骨是剛性結構，腦組織、腦脊液和血液的總體積一定，若其一體積增加，將引起顱內(nèi)壓（ICP）升高，使其他組分體積受限。此外，腦血管自調(diào)節(jié)能力（CA）保證腦血流在一定壓力范圍內(nèi)相對穩(wěn)定。腦血流的優(yōu)化從以下幾點著手。
2.1 MAP 目標需關注 CA 重癥患者的 MAP 應在CA的MAP低限（LLA）和高限（ULA）之間，最佳MAP（MAPopt）對 應 CA 最 強 的 位 點 。動 脈 血 壓 在MAPopt之上的大幅度波動可引起更多更嚴重的圍術期譫妄［16］；若 MAP 長時間低于 LLA，則圍術期腦梗死［17］、認知障礙、死亡率［18］顯著增加。通常認為LLA 和 ULA 分 別 為 50~60 mmHg ［19］ 、（90 ± 12）mmHg［20］，但重癥患者 LLA 個體差異很大。全身炎癥反應、顱腦損傷、腦梗死等可改變?nèi)硌髋c腦血流之間的關系。缺氧缺血性腦損傷患者MAPopt為（75±10）mmHg［21］；SAH患者CA范圍顯著縮窄［22］；Berg等［23］發(fā)現(xiàn)膿毒癥早期CA范圍與健康對照并不相同。CA的定量監(jiān)測技術為顱腦血流動力學精準治療打開了全新的窗口。由不同的腦血流監(jiān)測手段和數(shù)據(jù)處理方法，可得到多種 CA 指數(shù)，包括（1）傳遞函數(shù)分析法；（2）相關分析法：指各種腦血流的等效參數(shù)與動脈血壓之間的相關系數(shù)，不受線性關系的限制，主要參數(shù)包括：①基于 TCD 監(jiān)測的腦血流流速相關指數(shù)，因專業(yè)操作性強、探頭固定要求較高，臨床應用有一定局限性。②壓力反應指數(shù)PRx是顱內(nèi)壓和血壓間的相關系數(shù)，正值提示CA缺 失。③基于腦氧監(jiān)測的組織血氧指數(shù)TOx操作簡單而無創(chuàng)，可連續(xù)監(jiān)測，且與其他參數(shù)相關性較好，在重癥患者CA監(jiān)測中應用前景較高。
2.2 顱內(nèi)壓管理 ICP升高會繼發(fā)腦灌注不足。當ICP 超過 20mmHg 時，CA 受損風險高［24］，MAP 的選擇需更謹慎。腦室內(nèi)導管測壓是顱內(nèi)壓監(jiān)測的金標 準 ，但 創(chuàng) 傷 較 大 。超 聲 測 量 視 神 經(jīng) 鞘 直 徑（ONSD）可間接反映ICP［25］，其相關性在CT、MRI和有創(chuàng)ICP監(jiān)測的研究中得到驗證。通過TCD測得腦血管RI、PI與ICP間有較高相關性［15］，PI急性升高反映顱內(nèi)壓增高［26］，可作為啟動干預的警戒線。
2.3 評估腦血管阻力 靜態(tài)腦血管PI值可反映腦血管外周阻力，間接指示腦血管微循環(huán)情況。膿毒癥患者大部分在早期出現(xiàn)腦微循環(huán)障礙。Pierrakos等［27］發(fā)現(xiàn)膿毒癥早期PI>1.3的患者發(fā)生譫妄的比例顯著升高。Taccone等［28］的動物實驗結果表明，在膿毒癥早期腦血管阻力增加時，若維持 MAP 高于65mmHg（65~70mmHg），腦組織低氧的發(fā)生顯著減少。因此對于 PI 升高的患者，應適當提高 MAP 目 標，保證腦灌注壓、腦血流。ECMO輔助患者的PI參考價值有限［29］。腦血管阻力對動脈二氧化碳分壓（PaCO2）非常敏感，隨著 PaCO2升高腦阻力血管擴張，腦血流增多，可引起ICP增高、CPP降低，故對于TBI患者常采用過度通氣治療。
2.4 評估大循環(huán)血流 重癥患者心輸出量的急、慢性改變均會引起腦血流顯著變化。SAH 患者心指數(shù)（CI）過低可增加延遲性腦梗死風險［12］。神經(jīng)重癥也可導致全身血流動力學異常。強烈應激引起急性可逆性左心室收縮功能障礙，即應激性心肌病，SAH、腦出血和急性缺血性腦梗死等神經(jīng)重癥應激是最重要的病因之一，患者預后較差［30-31］。
3、腦功能指標的雙面含義
腦功能是判斷氧供與氧需是否平衡的最終指標，ICU醫(yī)生可通過神經(jīng)查體、意識評估及床旁腦電活動監(jiān)測來判斷重癥患者的腦功能狀態(tài)。但腦功能指標的含義是雙方面的，過低水平的腦活動提示腦灌注不足，而異?；钴S的腦電活動和精神狀態(tài)則提示過高的腦氧耗。二者需辯證看待，并予以針對性的干預。一方面，隨著腦血流逐漸減少，腦電圖（EEG）首先表現(xiàn)為快波減少，之后慢波逐漸增多，提示嚴重缺氧導致神經(jīng)元跨膜電位消失，細胞死亡，進而腦組織梗死［32］，EEG可比其他診斷手段提早識別腦梗死。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，ICU醫(yī)生應根據(jù)腦氧、腦血流狀態(tài)及時優(yōu)化腦灌注。另一方面，重癥患者是癲癇發(fā)作［33］包括非痙攣性癲癇發(fā)作（NCSz）/非痙攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)（NCSE）的高危人群。上述異常腦電活動使腦氧耗顯著增加。ICU的昏迷患者中，NCSz發(fā)生率為 8%，其中，缺氧性腦病為最主要的病因，其次為缺血性腦梗死、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、TBI、代謝性腦病等。在非原發(fā)性腦損傷的患者中，膿毒癥患者大多數(shù)存在腦電活動異常，Hosokawa等［34］系統(tǒng)回顧了膿毒癥患者腦電圖（EEG）及誘發(fā)電位（Ep）研 究，膿毒癥患者可見NCSz、NCSE、EEG背景異常、三相波等異常腦電活動。Merceron等［35］通過觀察昏迷患者的腦血流與腦電活動發(fā)現(xiàn)，腦血流速增快與NCSE的發(fā)生顯著相關。因此在ICU中，對于GCS<8分并存在危險因素的顱腦創(chuàng)傷患者、持續(xù)難以解釋的意識改變的 SAH 患者和膿毒癥患者，均應進行EEG 檢查，并給予針對性的藥物治療及鎮(zhèn)靜處理。RASS評分和腦電雙頻指數(shù)（BIS）在ICU中用于定量監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度，指導降低腦耗氧的冷靜治療。
4 多模態(tài)血流動力學監(jiān)測
神經(jīng)重癥整合監(jiān)測尚無標準化模式，選擇哪些指標、何種監(jiān)測手段以及何時啟動多模塊監(jiān)測，需個體化分析。近年較多研究致力于開發(fā)新型多參數(shù)監(jiān)測設備，將腦血流、腦氧、顱內(nèi)壓等參數(shù)的監(jiān)測整合于單個探頭中，并在動物實驗中小有成效［36］。神經(jīng)重癥多模態(tài)監(jiān)測可獲得大量臨床數(shù)據(jù)，對于巨大數(shù)據(jù)量的高效分析處理能力，是多模態(tài)監(jiān)測用于臨床的難點。機器學習、大數(shù)據(jù)與神經(jīng)重癥的結合，將是實現(xiàn)患者個體導向精準化治療的重要基礎。
5、 結論
所有ICU均應重視顱腦血流動力學治療，其核心為優(yōu)化腦灌注，改善腦功能。臨床實踐中，以腦氧、腦血流、腦功能為整體“三位一體”的顱腦血流動力學治療，可顯著提高神經(jīng)重癥患者的診療水平。多模態(tài)監(jiān)測、大數(shù)據(jù)與神經(jīng)重癥的結合是未來實現(xiàn)患者個體導向精準化治療的重要方向。
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