淺談系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）的診斷與中西醫(yī)結(jié)合治療
摘要： 系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種自身免疫性疾病。它的病因與遺傳，感染，內(nèi)分泌。環(huán)境因素有關(guān)。發(fā)病機(jī)制主要是自身抗體，免疫復(fù)合物的形成以及免疫調(diào)節(jié)障礙。診斷參照美國風(fēng)濕協(xié)會的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其治療方法主要有腎上腺皮質(zhì)激素，免疫抑制劑，丙種球蛋白和血漿置換等。而且在中西醫(yī)結(jié)合治療方面也有較好的前景，但是就現(xiàn)在而言仍缺乏特別有效的治愈方法。
重所周知，系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種涉及多種自身抗體的自身免疫性疾病。它的診斷和治療有一定的難度。但是隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，其診斷治療還是取得了一定的進(jìn)展。因此，我將在下文中做一些探討。
一． 系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病因：
紅斑狼瘡的病因尚不清楚，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)與本病發(fā)病有關(guān)的因素有：
1、遺傳因素
遺傳是紅斑狼瘡發(fā)病的重要因素，具有紅斑狼瘡遺傳因素的人，一旦遇到某些環(huán)境中的誘發(fā)條件，就會引發(fā)本病。據(jù)調(diào)查，黑人、亞洲人患紅斑狼瘡高于白人，有紅斑狼瘡家族史的發(fā)生率可高達(dá)5%-12%，同卵生中發(fā)病率高達(dá)69%，而異卵生與同家族群相差不大。
2、感染因素
SLE患者的腎小球內(nèi)皮細(xì)胞和皮損中找到包涵體及類包涵體物質(zhì)，血清中抗病毒抗體滴度增高，SLE動(dòng)物模型NZB/NZW小鼠組織中可分離出C型病毒（慢病毒），并在腎小球沉積物中測得C型病毒相關(guān)抗原的抗體。故認(rèn)為SLE的發(fā)病與某些病毒（特別是慢病毒）持續(xù)而緩慢的感染有關(guān)。
3、內(nèi)分泌因素
紅斑狼瘡多發(fā)于育齡婦女，在兒童和老年患者中幾乎無性別差異。男性的睪丸發(fā)育不全患者常發(fā)生紅斑狼瘡，在紅斑狼瘡患者中無論男女均有雌酮羥基化產(chǎn)物增高。SLE動(dòng)物模型NZB/NZW鼠中雌性鼠病情較雄性重，用雄激素治療可使病情緩解，而用雌激素治療可使病情惡化，提示雌激素在發(fā)病中有影響。[1]
4、環(huán)境因素
環(huán)境因素是直接誘發(fā)紅斑狼瘡的因素，包括物理方面和化學(xué)方面。物理因素如紫外線照射、化學(xué)因素如藥物，有一些藥物可以引起藥物性狼瘡和加重紅斑狼瘡。
二． 系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)病機(jī)制：
紅斑狼瘡是一種在各種致病因素（遺傳、感染、藥物、紫外線等）作用下激發(fā)機(jī)體自身抗體細(xì)胞增多，產(chǎn)生的自身抗體與相應(yīng)抗原反應(yīng)，進(jìn)而引起組織及器官的損害。
1、紅斑狼瘡病人體內(nèi) 有多種自身抗體，抗細(xì)胞核成份抗體如抗核抗體（DNA）、抗雙鏈DNA抗體（ds-DNA）、抗單鏈DNA抗體（ssDNA）和抗SM抗體，抗胞漿成份抗體如抗核糖體抗體、抗SSA抗體，抗細(xì)胞表面抗原抗體如抗淋巴細(xì)胞抗體、抗SSA抗體，抗細(xì)胞表面抗原抗體如抗淋巴細(xì)胞抗體、抗紅細(xì)胞抗體、抗血小板抗體。尤其抗核抗體（DNA）是引起紅斑狼瘡發(fā)病機(jī)制的直接因素。
2、抗原和抗體結(jié)合形成免疫復(fù)合物，沉積于靶組織，激活補(bǔ)體，引起一系列炎癥性介質(zhì)釋放而損傷組織。免疫復(fù)合物是引起組織和器官損害的主要機(jī)制。有報(bào)道顯示：貧血和白細(xì)胞減少，血小板減少，淋巴細(xì)胞減少，C3降低，與HLA-II基因呈相關(guān)的關(guān)系[2]
3、免疫調(diào)節(jié)障礙是指內(nèi)外因素造成免疫系統(tǒng)異常，表現(xiàn)為T細(xì)胞數(shù)減少，尤其抑制性T細(xì)胞數(shù)減少，抑制性T細(xì)胞數(shù)量和功能下降導(dǎo)致B細(xì)胞合成免疫球蛋白和抗DNA的能力顯著增強(qiáng)，產(chǎn)生大量的自身抗體，引發(fā)紅斑狼瘡。
三．系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)：
關(guān)于紅斑狼瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)，國際上公認(rèn)的是1982年美國風(fēng)濕病學(xué)會擬定的系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類標(biāo)準(zhǔn)：
1、顴部紅斑 遍及頸部的扁平或高出皮膚固定性紅斑，常不累及鼻唇溝部位
2、盤狀紅斑 隆起紅斑上覆有角質(zhì)性鱗屑和毛囊損害，歸病灶可有皮膚萎縮
3、光過敏 日光照射引起皮膚過敏
4、口腔潰瘍 口腔或鼻咽部無痛性潰瘍
5、關(guān)節(jié)炎 非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及2個(gè)或2個(gè)以上的周圍關(guān)節(jié)，特征為關(guān)節(jié)的腫、痛或滲液
6、漿膜炎 胸膜炎：胸痛、胸膜磨擦音或胸膜滲液
心包炎，心電圖異 常，心包磨擦音或心包滲液
7、腎臟病變 蛋白尿>0.5g/dl或3+
細(xì)胞管型，可為紅細(xì)胞、血紅蛋白、 顆粒管型或混合管型。
8、神經(jīng)系統(tǒng)異常 抽搐：非藥物或代謝紊亂，如尿毒癥，酮癥酸中毒或電解質(zhì)紊亂所致；精神?。悍撬幬锘虼x紊亂，如尿毒癥，酮癥酸中毒 或電解質(zhì)紊亂所致
9、血液學(xué)異常 溶血性貧血伴網(wǎng)織紅細(xì)胞增多；白細(xì)胞<4×103/L，至少2次；淋巴細(xì)胞<1.5×109/L，至少2次4、血小板減少<100×109/L(除 外藥物的影響)
10、免疫學(xué)異常 狼瘡細(xì)胞陽性；抗雙鏈DNA抗體陽性；抗sm抗體陽性；核霉血清試驗(yàn)假陽性。
11、抗核抗體 免疫熒光抗核抗體滴度異?；蛳喈?dāng)于該法的其他試驗(yàn)滴度異常， 排除藥物性狼瘡。
上述11類標(biāo)準(zhǔn)中，符合4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者即可診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）。
為了適合我國對早期或者不典型紅斑狼瘡的診斷，在1985年全國風(fēng)濕病學(xué)會上，上海風(fēng)濕病學(xué)會受全國風(fēng)濕病學(xué)會和委托，應(yīng)用電腦和現(xiàn)代免疫熒光技術(shù)相結(jié)合制訂出我國的紅斑狼瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)：
我國紅斑狼瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]
1、 蝶形紅斑或盤狀紅斑
2、 光敏感
3、 口腔潰瘍
4、 非畸型性關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)痛
5、 漿膜炎（胸膜炎或心包炎）
6、 腎炎（蛋白尿或管型尿或血尿）
7、 神經(jīng)系統(tǒng)損傷（抽搐或精神癥狀）
8、 血象異常（白細(xì)胞<4×109/L或血小板<80×109/L，或溶血性貧血）
9、 狼瘡細(xì)胞或抗雙鏈DNA抗體陽性
10、 抗SM抗體陽性
11、 抗核抗體陽性
12、 狼瘡帶試驗(yàn)陽性
13、 補(bǔ)體低于正常水平
符合上述4項(xiàng)即可診斷為紅斑狼瘡
四．系統(tǒng)性紅斑狼瘡的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療進(jìn)展：
目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用激素、免疫抑制劑、丙種球蛋白、血漿置換等方法治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
1、腎上腺皮質(zhì)激素：具有較快抑制免疫反應(yīng)和較強(qiáng)的抗炎作用。是最常用的治療藥物。近年采用的激素沖擊療法提高了危重癥的緩解率，但是激素也有不少副作用，導(dǎo)致肥胖、多毛、各種感染、高血壓、青光眼、糖尿病、消化道潰瘍、出血、精神癥狀、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等。
2、免疫抑制劑：通過抑制免疫反應(yīng)使自身抗體生成減少，用于大劑量激素治療效果不佳或激素減量，病情復(fù)發(fā)或有心、腎、腦等重要器官受損的重癥患者。近年，環(huán)磷酰胺沖擊療法或與甲基強(qiáng)的松龍配合的雙沖擊療法、氨甲喋呤鞘內(nèi)注射以及環(huán)胞霉素A、霉酚酸酯等藥物的應(yīng)用，使頑重癥療效有所提高，但毒副作用較多，可導(dǎo)致脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)、貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少，肝腎功能損傷、月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)、并發(fā)各種感染等。另外環(huán)胞霉素A、霉酚酸酯價(jià)格昂貴應(yīng)用受到一定限制。
3、丙種球蛋白：大劑量球蛋白靜脈注射通過抗體封閉作用治療用激素和免疫抑制劑不能控制的難治性患者、國內(nèi)外均有成功經(jīng)驗(yàn)。但此法對不同的病人療效差異很大，也有一定副作用。價(jià)格昂貴應(yīng)用受限。
4、血漿置換、雙重濾過、血漿吸附：能迅速減少血液中的抗體和免疫復(fù)合物較快改善病情，但仍屬短期緩解病情的權(quán)宜療法，需和激素及免疫抑制劑配合應(yīng)用。也有并發(fā)感染、凝血障礙、水和電解質(zhì)失平衡等副作用。而且價(jià)格昂貴。
5、骨髓移植、基因療法：尚在初步研究中。
下面談一談?dòng)嘘P(guān)中西醫(yī)結(jié)合治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的優(yōu)點(diǎn)[3]：
系統(tǒng)性紅斑狼瘡是最典型的自身免疫病，可以傷害皮膚、粘膜、漿膜、血管、關(guān)節(jié)、心、腎、肝、脾、肺、胃腸、血液、淋巴等全身各個(gè)組織和器官，病情復(fù)雜而兇險(xiǎn)，治療困難。目前認(rèn)為該病是因遺傳、內(nèi)分泌和環(huán)境因素等綜合作用引起免疫功能紊亂產(chǎn)生過量的自身抗體而發(fā)病。激素與免疫抑制劑等西醫(yī)藥在于抑制亢進(jìn)的免疫反應(yīng)，而中藥則側(cè)重于通過整體性調(diào)節(jié)重建免疫功能自穩(wěn)狀態(tài)。因此激素和免疫抑制劑治標(biāo)重于治本，在緩解病情方面有較強(qiáng)優(yōu)勢，對于發(fā)病初期和活動(dòng)期特別是單用中藥短期難以阻斷病情發(fā)展的急危重癥具有重要的治療意義。但是，紅斑狼瘡又是一種慢性而且容易復(fù)發(fā)的疑難病癥，從長遠(yuǎn)觀點(diǎn)看，中藥治療的整體調(diào)節(jié)和辯證論治，治本多于治標(biāo)，在增強(qiáng)療效減少激素的副作用，預(yù)防感染減撤激素穩(wěn)定病情防止復(fù)發(fā)，保持長期緩解糾正易患體質(zhì)，實(shí)現(xiàn)整體康復(fù)等多方面具有優(yōu)勢。是目前使狼瘡患者康復(fù)比較好的療法。
常用的一些中藥制劑有[4]：
五痹膠囊：
[主要成份]：土茯苓、威靈仙、蜈蚣、三七粉等。
[功能]：清熱解毒利濕、益氣活血搜絡(luò)。
五痹解毒膠囊：
[主要成份]：黃芪、地黃、靈芝、珍珠粉、羚羊角粉等。
[功能]：清血解毒、涼血通絡(luò)。
五痹扶正膠囊：
[主要成份]：黃芪、地黃、靈芝、冬蟲夏草等。
[功能]：健脾益腎、活血通絡(luò)。
通絡(luò)膠囊：
[主要成份]：土茯苓、威靈仙、水蛭、三七粉等。
[功能]：清熱解毒利濕、益氣活血搜絡(luò)。
通痹丸：
[主要成份]：土茯苓、丹參、清風(fēng)藤、秦艽等。
[功能]：解毒利濕、通絡(luò)祛痛。
清痹丸：
[主要成份]：生地、丹參、白花蛇舌草，水牛角粉等。
[功能]：清熱解毒、活血通絡(luò)。
五．討論與分析：
雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡已經(jīng)取得了一定的進(jìn)展，但是仍然缺乏非常有效的，可以完全治愈的療法。比如說狼瘡性腎炎是系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)最常累及的病變，SLE的預(yù)后與腎臟受累的程度和并發(fā)感染的程度密切相關(guān)。LN免疫功能紊亂，大量丟失蛋白及腎功能惡化，加之長期應(yīng)用激素和免疫抑制劑治療，其感染率明顯增高，嚴(yán)重影響了SLE的預(yù)后。有醫(yī)院報(bào)道：LN醫(yī)院感染部位常見于下呼吸道、泌尿道、皮膚軟組織和消化道，分離菌株以革蘭陰性桿菌和真菌為主；LN醫(yī)院感染率為60.6%，病情惡化的13例中12例并發(fā)感染，其中6例直接死于嚴(yán)重感染；LN臨床活動(dòng)、病理類型呈Ⅲ、Ⅳ型者醫(yī)院感染率較高，尿蛋白、血白蛋白和腎功能與醫(yī)院感染顯著相關(guān)(P＜0.01)；LN激素應(yīng)用時(shí)間、住院時(shí)間亦與醫(yī)院感染顯著相關(guān)(P＜0.01)；激素合并免疫抑制劑治療，感染率較單用激素明顯增高(P＜0.01)，而常規(guī)量激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺間歇沖擊治療，較大劑量激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺沖擊治療，醫(yī)院感染率明顯下降(P＜0.05)。[5]這說明LN醫(yī)院感染率與狼瘡臨床、病理活動(dòng)，長期大量應(yīng)用激素和免疫抑制劑及長期住院密切相關(guān)。也就說明系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療方法仍需要進(jìn)一步的探索。
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