腎臟病診療常規(guī)
一、急性腎小球腎炎
急性腎小球腎炎是由多種病因（尤其是鏈球菌）引起的急性起病，表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、水腫、高血壓和氮質(zhì)血癥的一組腎小球疾病。多發(fā)于兒童，病程短，預(yù)后良好，多數(shù)在半年內(nèi)痊愈，部分克延長(zhǎng)至1-2年恢復(fù)，甚至遷延不愈而變?yōu)槁浴?br>【診斷要點(diǎn)】
一、病史 多數(shù)病人有明確的前驅(qū)感染，如扁桃體腺炎和膿皮病的鏈球菌感染，于感染后7~21天發(fā)病。
二、臨床癥狀
多為急性腎炎綜合征表現(xiàn)，亦有少數(shù)呈急進(jìn)性腎炎。
1．血尿：40%病例有肉眼血尿(尿深如紅茶或洗肉水樣)。鏡下見(jiàn)紅細(xì)胞管型有重要診斷意義，多數(shù)病例伴輕、中度蛋白尿。
2．水腫，以顏面為主，嚴(yán)重者波及全身，多數(shù)在1至2周內(nèi)自行利尿消退。
3、高血壓：多為中度，見(jiàn)于80％病例。
三、實(shí)驗(yàn)室檢查
1．早期感染病灶的細(xì)菌培養(yǎng)，25％病例有陽(yáng)性結(jié)果。
2．抗鏈球菌溶血素“O(ASO)滴度增高，見(jiàn)于70~80%病例。
3．血肌酐、尿素氮一過(guò)性增高，見(jiàn)于65％病例。
4．血循環(huán)免疫復(fù)合物(CIC)陽(yáng)性。
5．血清總補(bǔ)體(CH)補(bǔ)體3(C3)下降，6～8周內(nèi)恢復(fù)正常。
四、病理診斷 符合毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎
1．腎小球內(nèi)皮，系膜細(xì)胞彌漫性增生，中性白細(xì)胞滲出。
2．免疫熒光可見(jiàn)腎小球IgG，C3等顆粒狀沉積，無(wú)C18和C8沉積。
3．電鏡下腎小球上皮側(cè)的電子致密物呈駝峰狀沉積，為本病特征。
【防治】
1．臥床休息。
2．子低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，水腫重且尿少者還應(yīng)限水。
3．去除誘囚：
(1)有鏈球菌感染或疑有感染者，宜用青霉素10～14天。
(2)有”慢性扁桃體”炎者，待病情穩(wěn)定后，作扁桃體摘除術(shù)。
4．對(duì)癥治療
(1)降血壓
a．鈣通道阻滯劑 心痛定10mg tid，絡(luò)活喜5mg qd。
b．ACEI 開(kāi)搏通12.5mg Bid， 洛汀新10mg qd。 少尿時(shí)慎用，以防誘發(fā)高血鉀。
c．α受體阻滯劑 哌唑嗪1mg qid。
d．β受體阻滯劑 β洛克12.5mg Bid。
(2) 水腫 可按病情選用雙氫克尿塞或速尿。
二、急進(jìn)性腎小球腎炎
急進(jìn)性腎小球腎炎實(shí)為一組綜合征。臨床上腎功能急劇進(jìn)行性惡化(3個(gè)月內(nèi)腎小球?yàn)V過(guò)率下降50％以上)，未經(jīng)治療者常于數(shù)周或數(shù)月內(nèi)發(fā)展成終末期腎功能衰竭；本病由多種病因引起，病理表現(xiàn)為新月體腎炎。
[診斷要點(diǎn)]
一、病理學(xué)診斷及分型
急進(jìn)性腎小球腎炎在病理上多表現(xiàn)為新月體腎炎，且具下述三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：(1)新月體數(shù)大于50％腎小球。(2)構(gòu)成新月體細(xì)胞在三層以上。(3)新月體占據(jù)腎小球囊表面積的50％。
按腎免疫熒光檢查，本病可分為三型：
(1)I型 為抗腎小球基底膜(GBM)性，見(jiàn)IgG在腎小球周圍毛細(xì)血管襻呈線性沉積。70％病例伴有C，的線狀沉積。
(2)H型 為免疫復(fù)合物性，見(jiàn)周圍毛細(xì)血管襻的IgG、C3的顆粒狀沉積。
(3)Ⅲ型 無(wú)免疫復(fù)合物沉積證據(jù)。
二、臨床癥狀
1．多數(shù)患者有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀，少數(shù)患者以關(guān)節(jié)痛，肌痛，腰痛等為前驅(qū)表現(xiàn)，特別見(jiàn)于血管炎引起的第1U型者。
2．早期除乏力、食欲不振等一般不適外，腎臟表現(xiàn)常不突出。
3．突然出現(xiàn)腎功能不全及水、鈉潴留的表現(xiàn)：如高血壓、水腫、尿量減少，發(fā)展至少尿或無(wú)尿。少數(shù)患者出現(xiàn)上消化道癥狀、肺水腫等嚴(yán)重癥狀。
三、實(shí)驗(yàn)室檢查
1．尿液 血尿、蛋白尿，可有透明或顆粒管型。
2．腎功能發(fā)病數(shù)日或數(shù)周后即可發(fā)現(xiàn)GFR或Ccr呈進(jìn)行性下降，血肌酐、尿素氮相應(yīng)升高。
3．血清抗體及補(bǔ)體的檢查
(1) I型 血清抗GBM抗體陽(yáng)性可持續(xù)幾個(gè)月，呈自限性；血C，水平多正常。
(2)Ⅱ型 血清循環(huán)免疫復(fù)合物常陽(yáng)性；30％病例C3下降。
(3)Ⅲ型 80％病例可有抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)陽(yáng)性。
[防治]
一、病因治療 對(duì)繼發(fā)性急進(jìn)性腎炎，應(yīng)積極治療原發(fā)病。
二、一般治療
1．安靜臥床休息；
2．低鹽低蛋白飲食；控制入水量。
3．針對(duì)急性腎功能不全的病理生理及并發(fā)癥的治療，包括對(duì)高血壓水鈉潴留、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、尿毒癥及感染、心功能不全、心包炎等治療，其原則與一般腎功能不全處理相似。
三、針對(duì)急進(jìn)性腎炎的特殊治療
1．甲基強(qiáng)的松龍沖擊方法：將甲基強(qiáng)的松龍靜脈滴注，每日0．6~1．0g，于數(shù)小時(shí)內(nèi)滴完，3至5次為一療程，可以重復(fù)2—3個(gè)療程。繼以每日或隔日口服強(qiáng)的松1～1．5mg／kg 6周，酌情逐步、緩慢減量，整個(gè)療程長(zhǎng)達(dá)1~5年。
2．腎上腺皮質(zhì)激素與細(xì)胞毒藥物聯(lián)合免疫抑制廳法：
應(yīng)用強(qiáng)的松每日1～1．5mg／kg，8周后逐步減量。輔以環(huán)磷酰胺，用法與腎病綜合征的治療相同。
3．四聯(lián)療法：
(1)強(qiáng)的松每日1～1．5mg／kg，6～8周后逐步減量。
(2)細(xì)胞毒藥物如環(huán)磷酰胺每月1g沖擊一次，共六次；繼以每3月CTX1g沖擊一次，共3～6次。
(3)抗凝予小劑量肝素每日50—120mg靜脈緩滴，共二周。
(4)抗血小板凝集藥物潘生丁開(kāi)始200—400mg v gtt Qd，穩(wěn)定后改100mg qd。
4．血漿置換：每次置換2~4升，開(kāi)始每日或隔日應(yīng)用，以后可延至每周3次，一般持續(xù)14天或至循環(huán)抗GBM抗體滴度明顯減少。往往需同時(shí)應(yīng)用免疫抑制治療。
四、透析治療及腎移植：急性腎功能衰竭符合透析指證者，應(yīng)及時(shí)透析。
經(jīng)過(guò)上述強(qiáng)化治療腎功能無(wú)法逆轉(zhuǎn)的病例，應(yīng)長(zhǎng)期維持性透析治療或作腎移植。腎移植應(yīng)于病情靜止半至一年以上才能進(jìn)行。
三、腎病綜合征
腎病綜合征是在腎小球疾病中表現(xiàn)的一組癥狀和體征，特征呈腎小球毛細(xì)血管壁對(duì)血漿蛋白通透性明顯增高，可有或無(wú)腎小球的炎癥表現(xiàn)。臨床主要異常是大量蛋白尿．及其他繼發(fā)于蛋白尿的臨床表現(xiàn)。
[診斷要點(diǎn)]
一、病因診斷
1．原發(fā)性腎小球腎病。
2．繼發(fā)性腎病綜合征可繼發(fā)于感染、藥物、腫瘤、多系統(tǒng)疾病(如SLE)
3．亦可為家族性及代謝性疾病引起的腎病綜合征。
二、臨床分型
原發(fā)性腎病綜合征根據(jù)其臨床表現(xiàn)可區(qū)分為I型和Ⅱ型：
1．I型：離心尿紅細(xì)胞每高倍視野小于10個(gè)，無(wú)持續(xù)性高血壓無(wú)持續(xù)性腎功能不全．蛋白尿通常呈高選擇性，尿FDP大多陰性。
2．Ⅱ型：伴有血尿與/或高血匝，腎功能不全等，尿蛋白通常呈非選擇性。
三、診斷標(biāo)準(zhǔn)
1．大量蛋白尿 24小時(shí)尿蛋白大于3．5g。
2．低蛋白血癥 血清白蛋白濃度低于3．0g/100mL
3．明顯水腫 呈全身水腫(以面部、下肢和外生殖器最嚴(yán)重)。
4．高脂血癥 膽固醇、甘油三脂和磷脂均可增高，尿中可有雙折光的脂質(zhì)．
四、病理診斷
原發(fā)性腎病綜合怔病理類型主要呈做小病變性腎病，局灶節(jié)段性腎小球硬化癥，膜性和系膜毛細(xì)血管增生性腎炎．
【防治】
1．病因治療；
2.一般對(duì)癥治療
(1）飲食：低鈉或短期無(wú)鈉；正常量(每日每公斤體重1.0g)的高質(zhì)量蛋白、高熱量飲食。
(2)消除水腫：可用雙氫克尿塞和氨苯喋啶，必要時(shí)可加速尿和利尿酸靜滴或甘露醇、山梨醇。低蛋白血癥嚴(yán)重，則可用血漿或人體白蛋白。但血漿制品不可輸注過(guò)多過(guò)頻。
(3)防治感染：對(duì)于并發(fā)感染，應(yīng)積極預(yù)防、早期診斷、早期治療。常因感染而致病情復(fù)發(fā)者，應(yīng)力爭(zhēng)去除慢性感染病灶，如摘除扁桃體，處理牙周炎等。
(4)降血脂。
3．控制蛋白尿
(1)腎上腺皮質(zhì)激素 首選強(qiáng)的松，初量為每日1～1．5mg／kg，頓服，共用8～16周；逐步減量，每周減5mg；減至一半劑量時(shí)，改為lmg／kg，隔日頓服，共用6～12月；再以4月緩慢減量至0．4mg／kg，隔日頓服；再緩慢減量至停服?？偟寞煶滩簧儆诙?。應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素總的原則為“足夠劑量，緩慢減量，足夠療程”。
(2)甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法 用法與急進(jìn)性腎炎的治療相同。
(3)環(huán)磷酰胺沖擊療法 在應(yīng)用激素的基礎(chǔ)上，予CTXlg靜脈緩滴，每月沖擊一次，共3次；繼以CTX0.8～1．5gJ每三月沖擊一次，共3次；再予CTX 0.8~1.5g，半年沖擊一次，共3次。總劑量可達(dá)8～12g。
(4)中醫(yī)中藥。
4．抗凝治療：當(dāng)血液出現(xiàn)高凝時(shí)，應(yīng)給予抗凝治療，如低分子肝素和常規(guī)肝素，并輔以血小板解聚藥。一旦出現(xiàn)血栓、栓塞應(yīng)及時(shí)給予尿激酶或鏈激酶溶栓治療，溶栓藥越及時(shí)越好，6小時(shí)內(nèi)效果最佳，并配合應(yīng)用抗凝藥，抗凝藥持續(xù)半年以上。
四、IgA腎病
IgA腎病是指一組以腎小球系膜區(qū)IgA沉積為主要特征的腎炎類型，臨床常表現(xiàn)為與感染有關(guān)的反復(fù)發(fā)作性血尿。好發(fā)于青少年，男性相對(duì)多見(jiàn)。
【診斷要點(diǎn)】
一、臨床癥狀
1．病情發(fā)作常伴隨感染，如上呼吸道感染發(fā)生后24—48小時(shí)內(nèi)。
2．表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性肉眼或鏡下血尿，肉眼血尿一般持續(xù)2~6天，間 歇期鏡下血尿可持續(xù)。
3．約一半以上病例有不同程度的蛋白尿。
4．可伴隨有低熱、肌痛、腰痛和尿痛等癥狀。
二、實(shí)驗(yàn)室檢查
1．血清IgA：約有50%病例呈波浪型升高。
2．約一半病例可檢出循環(huán)免疫復(fù)合物。
三、病理檢查
1．組織學(xué)改變以腎小球系膜增寬，細(xì)胞增生為主，常呈局灶節(jié)段性分布。
2．腎小球系膜區(qū)彌漫的IgA優(yōu)勢(shì)沉積，可同時(shí)伴C3和IgG沉積。
3．電鏡下電子致密物沉積于系膜區(qū)，亦可存在于上皮和內(nèi)皮下。
【防治】
一、避免抗原的侵入 對(duì)于反復(fù)感染后肉眼血尿發(fā)作者，扁桃體切除和牙齒病灶及其他化膿病灶的清除術(shù)可能有一定的療效。
二、循環(huán)免疫復(fù)合物的清除 可通過(guò)血漿置換對(duì)惡性進(jìn)展性IgA，腎病患者清除IgA免疫復(fù)合物。
三、緩解異常的免疫反應(yīng) 本病通常不用免疫抑制劑。只有在少數(shù)重度急性少尿性腎衰伴肉眼血尿發(fā)作，腎活檢提示大部腎小球有新月體形成者可考慮使用免疫抑制劑，用法同急進(jìn)性腎炎的治療。對(duì)于以腎病綜合征為表現(xiàn)的IgA腎病可以與原發(fā)性腎病綜合征治療原則相同，以激素細(xì)胞毒藥物為主。
四、對(duì)癥治療 抗血小板凝聚藥如潘生丁75mg／3次／天可能減少IgA免疫復(fù)合物，減少系膜ISA沉積。
五、轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI 每天一次，可以減輕ISA腎臟病變的進(jìn)展。
六、中醫(yī)中藥治療。
五、慢性腎小球腎炎
慢性腎小球腎炎是一組由多種病因引起的原發(fā)于腎小球的免疫性炎癥性疾病。臨床特點(diǎn)是病程長(zhǎng)，多為緩慢進(jìn)行性。尿液檢查均有不同程度的蛋白尿、血尿和管型尿，常伴有浮腫、高血壓和不同程度的腎功能減退。
【診斷要點(diǎn)】
一、臨床表現(xiàn)
1．起病緩慢，病情遷延反復(fù)，腎功能常有不同程度的減退。后期出現(xiàn)貧血，尿毒癥。
2．有蛋白尿、血尿、水腫和高血壓等表現(xiàn)，程度不一。
3.病程中可因上呼吸道感染等原因誘發(fā)急性發(fā)作，呈類似急性腎炎表現(xiàn)。也有部分病例可自動(dòng)緩解。
二、臨床分型根據(jù)臨床表現(xiàn)可進(jìn)一步區(qū)分為
1．普通型 有腎炎各種癥狀，但無(wú)突出表現(xiàn)。
2．高血壓型 除一般腎炎表現(xiàn)外，以持續(xù)性中度以上高血壓為突出表現(xiàn)。
3．急性發(fā)作型 在慢性過(guò)程中出現(xiàn)急性腎炎綜合征表現(xiàn)。
三、實(shí)驗(yàn)室檢查
1．24小時(shí)尿蛋白定量大多在1．0—3．5g之間。
2．尿盤狀電泳大多呈中高分子混合性蛋白尿。
3．尿蛋白行選擇性檢查，以中至低選擇性相對(duì)多見(jiàn)。
4．尿纖維蛋白降解產(chǎn)物可陽(yáng)性。
5．血補(bǔ)體3(C3）可正?；蛳陆?。
【防治】
一、一般治療
1．慢性腎炎處于病情穩(wěn)定期，可從事輕工作。但需密切隨訪。限制劇烈體力勞動(dòng)，預(yù)防呼吸道、泌尿道感染，禁用損害腎臟藥物。
2．飲食：蛋白尿多，血漿蛋白低而無(wú)氮質(zhì)血癥，可增加蛋白質(zhì)攝入。有氮質(zhì)血癥者，宜限制蛋白質(zhì)入量。高血壓者，應(yīng)予低鈉飲食。
二、對(duì)癥治療
1. 控制高血壓 可選用：受體阻滯劑、"受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、ACEI類藥物。優(yōu)先考慮ACEL。
2. 利尿 選用雙氫克尿噻和氨替舒通，必要時(shí)可加用速尿。
3. 延緩腎功能的進(jìn)行性減退
(1)保腎康4# tid或其它中成藥。
(2)洛丁新10mg qd；或開(kāi)搏通12．5mg一25mgbid或tid。
4．應(yīng)用血小板解聚藥 潘生丁300—400mg 1天。
三、中醫(yī)中藥治療。
六、腎小管性酸中毒
腎小管性酸中毒指由腎小管分泌氫離子和回吸收碳酸氫離子障礙而引起的慢性代謝性、高氯酸中毒。根據(jù)發(fā)病機(jī)理不同可分為I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ等四型。
遠(yuǎn)端腎小管酸中毒(1型)
本病系由于選擇性遠(yuǎn)端腎小管酸化功能障礙而產(chǎn)生的低鉀、高氯性、代謝性酸中毒。其特點(diǎn)是尿液不能酸化、尿中凈酸排泄低于正常。
【診斷要點(diǎn)】
一、臨床癥狀
1．由代謝性酸中毒引起的癥狀，包括厭食、嘔吐、嬰兒發(fā)育障礙等。
2．由低鉀血癥引起的癥狀，包括肌力減退、周期性麻痹等。
3．由血鈣磷濃度下降，以及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)所致的癥狀，包括骨軟化。纖維囊性骨炎、病理性骨折以及異位鈣化灶等等。
4．腎結(jié)石。
二，實(shí)驗(yàn)室檢查
1．高氯性、低鉀性、正常陰離子間隙性代謝性酸中毒。
2．空腹尿PH>5.5。
3．氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)：停用堿性藥物2天后，口服氯化銨0．1g／kg，分三次口服，并連續(xù)服用3天，之后測(cè)空腹尿PH，如尿PH仍>5．5者即可確診。也可將上述氯化胺量在3~5h內(nèi)服完，以后每小時(shí)測(cè)尿PH，連續(xù)5次，如尿PH不能下降到5．5以下，也提示本病。
【防治】
1．糾正酸中毒 可服碳酸氫鈉(每日0．5～1．5mmol／kg)或用復(fù)方枸櫞酸溶液(含枸櫞酸鈉98g，枸櫞酸140g，加水1000m1)，每日50～100ml，分3次服。
2．糾正低鉀 可服1096枸櫞酸鉀10m1，每日3次。
3．腎性骨病的治療可用維生素D、鈣劑、蛋白合成劑等。
4．積極治療原發(fā)疾病及合并癥如腎盂腎炎。
近端腎小管性酸中毒（II）型
指由于近端腎小管對(duì)碳酸氫離子重吸收障礙而產(chǎn)生的高氯、低鉀性代謝性酸中毒，其特點(diǎn)是：在酸中毒時(shí)，尿液的酸化功能可以正常；但當(dāng)血漿碳酸氫濃度糾正至正常時(shí)，則尿中又有大量碳酸氫被排出。
【診斷要點(diǎn)】
一、臨床癥狀與I型腎小管性酸中毒相類似，但發(fā)病年齡相對(duì)較輕，腎結(jié)石不如1型者多見(jiàn)。
二、實(shí)驗(yàn)室檢查
1．高氯、低鉀、正常陰離子間隙性代謝性酸中毒。
2．尿PH在酸中毒時(shí)可下降到5．5以下，尿凈酸排泄量可與內(nèi)源性酸的產(chǎn)量相等。
3．碳酸氫鹽吸收試驗(yàn)示碳酸氫鹽排泄率>15％。
【防治】
1．病因治療 如治療重金屬中毒，多發(fā)性骨髓瘤等。
2．對(duì)癥治療 低氯化鈉飲食及雙氫克尿噻可減少細(xì)胞外液量，促進(jìn)部分碳酸氫鹽重吸收，對(duì)改善酸中毒和減少尿量有一定療效。其余同I型腎小管性酸中毒治療。由于碳酸氫鹽的丟失遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于I型，補(bǔ)堿量要增多。
Ⅲ型腎小管性酸中毒
指兼有I型及Ⅱ型特點(diǎn)的腎小管性酸中毒，以小兒多見(jiàn)，?？勺孕泻棉D(zhuǎn)。
【診斷要點(diǎn)】
(一)臨床癥狀 與I型腎小管酸中毒相似。
(二)實(shí)驗(yàn)室檢查
1．高氯性、低鉀性、正常陰離子間隙性酸中毒。
2．尿呈堿性。
3．碳酸氫鹽重吸收試驗(yàn)示排泄率在5～1596之間，有時(shí)可超過(guò)15％。
【防治】
與I、Ⅱ型腎小管性酸中毒相同。
Ⅳ型腎小管性酸中毒
指由于遠(yuǎn)端腎小管廣泛功能紊亂，細(xì)胞壁完整性破壞，醛固酮產(chǎn)生或作用受損，導(dǎo)致Na+重吸收減少，K+、H+分泌減少，加上腎小管細(xì)胞內(nèi)K+濃度過(guò)高，氨產(chǎn)生減少而產(chǎn)生的高氯性、高鉀性代謝性酸中毒，常伴有腎性失鹽。
【診斷要點(diǎn)】
1. 高氯性、代謝性酸中毒。
2. 血鉀過(guò)高。
3. 尿PH可降至5.3以下，碳酸氫鹽重吸收正常，尿銨排出減少。
4. 尿納排泄常>20mmol/L。
5. 醛固酮分泌過(guò)低引起者，大多數(shù)腎素活力降低、血醛固酮水平低于鈉糾正酸中毒，高血鉀可獲緩解，如高血鉀危及生命時(shí)可予透析治療。
【防治】
1．防治原發(fā)疾病。
2．糾正高血鉀限制鉀鹽攝入，給予陽(yáng)離子交換樹(shù)脂，同時(shí)補(bǔ)充碳酸氫
鈉糾正酸中毒，高血鉀可獲緩解，如高血鉀危及生命時(shí)可予透析治療。
3．對(duì)低腎素醛固酮血癥患者，可予鹽皮質(zhì)激素，如9一α一氟氫可的松，每日口服0.1mg。
4．速尿或氯噻嗪類利尿劑，有刺激腎小管分泌H+、排K+、Na+及排水的作用，增加氨生成可改善尿酸化，同時(shí)可繼發(fā)醛固酮增多，故有一定療效。
七、腎盂腎炎
腎盂腎炎指腎實(shí)質(zhì)和腎盂感染，可分為急性和慢性，急性腎盂腎炎是指細(xì)菌入侵腎臟，引起急性間質(zhì)性腎炎和腎小管細(xì)胞壞死。而慢性腎盂腎炎住住是在尿路解剖或功能異?；A(chǔ)上，如膀胱輸尿管返流等，可出現(xiàn)腎盂腎盞炎癥、纖維化和變形等變化。
【診斷要點(diǎn)】
臨床表現(xiàn)
急性腎盂腎炎
1．全身表現(xiàn)重者，起病急驟，常有頭痛、乏力、嘔吐、寒戰(zhàn)、發(fā)熱。輕者，無(wú)明顯全身感染癥：吠，僅有泌尿道癥狀。
2．泌尿系統(tǒng)癥狀：尿頻、尿急、尿痛，排尿時(shí)尿道口灼熱感，腰部不適或鈍痛，肋脊角有壓痛，腎區(qū)叩痛。
3．尿變化：有膿尿和菌尿，也可有肉眼血尿。
4．腎功能：一般正常，一旦產(chǎn)生感染，尿路梗阻，腎乳頭壞死，則腎功能減退，但多數(shù)病人在感染控制后，腎功能可恢復(fù)正常。
慢性腎盂腎炎
1．尿路感染表現(xiàn)：很不明顯，僅偶爾發(fā)生癥狀性腎盂腎炎。更為常見(jiàn)的表現(xiàn)為間歇性無(wú)癥狀細(xì)菌尿，尿頻、排尿不適等下尿路癥狀，輕微的脅部或脅腹部不適，和／或間歇性低熱。
2．慢性腎小管間質(zhì)性損害表現(xiàn)：可有多尿、夜尿；低鈉血癥；高鉀血癥；代謝性酸中毒；高血壓等。且上述腎小管功能損害往往比腎小球功能損害更為突出而不成比例。
二實(shí)驗(yàn)室檢查
尿液檢查
（1）尿常規(guī)：離心尿沉渣白細(xì)胞>5個(gè)/HP，有白細(xì)胞管型（對(duì)診斷有重要意義），亦可有血尿、蛋白尿。
（2）清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)，菌落數(shù)≥105 /ml有診斷意義。菌落<104 /ml, 大多數(shù)屬污染或寄生于前尿道的細(xì)菌，菌落數(shù)在104-105之間，則為可疑，應(yīng)結(jié)合臨床及其他檢查，做出判斷。但球菌繁殖速度較慢，尿含菌數(shù)達(dá)1000-10000/ml，已有診斷意義。
2. 腎功能檢查：急性期多無(wú)改變。慢性期隨病情發(fā)展，可出現(xiàn)夜尿增多，尿濃縮功能減退，酚紅排泄率下降。晚期可有非蛋白氮、尿素氮升高。
3. 尿抗體包裹細(xì)菌檢查陽(yáng)性。
4. 尿路X現(xiàn)檢查，在慢性腎盂腎炎，IVP可見(jiàn)局灶的粗糙的皮質(zhì)疤痕，伴有附屬的腎乳頭收縮和腎盞的擴(kuò)張和變鈍。疤痕常見(jiàn)于腎上、下極。在有廣泛損害的病人，與顯著的膀胱輸尿管返流有關(guān)者，常有更為明顯的皮質(zhì)變薄和普通腎盞擴(kuò)張。
【防治】
急性腎盂腎炎的治療。
一般治療 發(fā)熱及泌尿系統(tǒng)癥狀明顯，應(yīng)臥床休息，鼓勵(lì)多飲水。
2．控制感染
(1)常用SMZCO 2#Bid；氟嗪酸0.2 tid；如病情較嚴(yán)重，可采用肌肉或靜脈給予氨基糖甙類、喹諾酮類、第二、三代頭孢菌素等抗生素，如有細(xì)菌藥敏檢查，可按藥敏更換抗生素。
(2)若藥物選擇得當(dāng)，則用藥48—72小時(shí)后可顯效，如三天無(wú)效，則應(yīng)考慮更換。
(3)療程不得少于2周，一般用藥至癥狀消失、尿常規(guī)及培養(yǎng)連續(xù)2—3次陰性，再給藥1—2周。停藥后，隨訪2～6周，每周復(fù)查尿常規(guī)及培養(yǎng)各一次，若均為陰性，則表示臨床治愈。
3．中醫(yī)中藥治療
慢性，腎盂腎炎的治療
1．控制感染 藥物選擇同急性腎盂腎炎。療程在獲得臨床治愈后，改為小劑量維持2—6個(gè)月(如SMZCO1#qN)。
2．外科治療，祛除尿路解剖異常。
八、急性腎功能衰竭
急性腎功能衰竭是指各種原因使腎功能急性減退，從而產(chǎn)生的一系列臨床綜合征群，主要包括少尿或無(wú)尿，水腫、高血壓以及因氮質(zhì)潴留、酸中毒、血鉀過(guò)高等而致的臨床相關(guān)癥狀。
[病因l
按病因分類：
一、腎前性：指因?yàn)橛行аh(huán)血量突然急劇減少，腎臟濾過(guò)減少而使尿量減少，代謝產(chǎn)物等貯留，如處理不及時(shí)則可轉(zhuǎn)為腎性。
二、腎性：
(一)腎實(shí)質(zhì)性疾病：指各種原發(fā)或繼發(fā)于全身的急性腎小球腎炎，急性間質(zhì)性腎炎等引起者。
(二)急性腎小管壞死：指主要因腎缺血，或腎毒物質(zhì)對(duì)腎小管的急性毒性作用，從而造成臨床上以少尿期、多尿期和恢復(fù)期，病理以腎小管腫脹、壞死等為主要表現(xiàn)的臨床綜合征群。
三、腎后性：
指尿路因各種原因所致梗阻，使腎小管內(nèi)壓力增高，腎小球?yàn)V過(guò)減少而致的急性腎功能減退。
【診斷要點(diǎn)】
一、臨床癥狀：
從病程上一般分為三期
1．少尿期、少尿或無(wú)尿可突然或逐漸發(fā)生，歷時(shí)可短至數(shù)日，長(zhǎng)至數(shù)十日，通常為1～2周，本期常有下列癥狀①水潴留或水腫；②高血匝；③心力衰竭或急性肺水腫；④高鉀血癥及高血鉀所致心律失常；⑤高鎂血癥；⑥代謝性酸中毒；⑦尿毒癥癥狀；⑧繼發(fā)感染。
2．多尿期：當(dāng)尿量超過(guò)400毫升／日起進(jìn)入多尿期，尿量可為緩慢遞增或突然驟增，歷時(shí)2～3周。本期初期尿量雖多，然氮質(zhì)潴留等癥狀仍然存在或可繼續(xù)加重。本期常伴脫水和低血鉀等嚴(yán)重水鹽代謝紊亂。
3．恢復(fù)期：尿量恢復(fù)正常，癥狀好轉(zhuǎn)消失，體力逐漸恢復(fù)；腎功能可緩
慢恢復(fù)或殘存永久性損害。
二、實(shí)驗(yàn)室檢查
1．少尿(<400ml／d)或無(wú)尿(<100ml／d)。
2．血尿素氮、肌酐水平短期內(nèi)急劇上升，一般每日上升幅度大于5．6mmol／L和44umol／L．
3．尿常規(guī)有蛋白尿，根據(jù)不同原發(fā)病因有明顯血尿(腎小球腎炎、腎微血管病變)，嗜酸性白細(xì)胞(藥物過(guò)敏引起的急性間質(zhì)性腎炎)，色素性管型(急性溶血，肌紅蛋白血癥)等。
4．尿診斷指數(shù)
(1)尿滲透壓：常<350mOsm／kgH 20；腎前性多>500mOsm/kgH20。
(2)尿鈉濃度：常>400mmol／L，腎前性多<20mmol／L。
(3)尿／血肌酐濃度比值<20；腎前性多>40。
(4)鈉排泄分?jǐn)?shù)[(尿鈉、血鈉之比／血肌酐、血肌酐之比)X100]>1；腎前性多<1。
(5)腎衰指數(shù)[尿鈉X血肌酐／尿肌酐]>2；腎前性多<10
5. 診斷性治療試驗(yàn)
(1)甘露醇注射試驗(yàn)：在有效血容量及休克糾正后仍少尿者，經(jīng)20％甘露醇100～200ml靜脈15～20min注射完畢后，如2～3h內(nèi)尿量>40ml／h，可除外急性，腎小管壞死，<17m1／h則有利于急性腎小管壞死的診斷。
(2)速尿注射試驗(yàn)：速尿80—320mg靜注，注射后尿量迅速增加符合腎前性引起。
6．腎B超或X線檢查：腎后引起者可見(jiàn)腎盂明顯積水，除由慢性腎臟病變基礎(chǔ)而出現(xiàn)的急性腎功能衰竭以外，，腎臟形態(tài)B超或X線檢查常不縮小。
【防治】
一、去除誘因
1．腎前性 有血容量不足者可予擴(kuò)充有效血容量，有心力衰竭者可予正性肌力藥物，應(yīng)在短期內(nèi)糾正脫水、低血壓等情況。
2．停用各類腎毒性物質(zhì)，積極治療原發(fā)病。
3．解除各類腎后性尿路梗阻。
二、一般治療
1．少尿期
(1)臥床休息；
(2)飲食：早期嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)(高生物效價(jià)蛋白質(zhì)0．5g／kg)，并適量補(bǔ)充氨基酸和保證6．6—8．7MT／日熱量。
(3)維持水平衡治療：補(bǔ)液原則為“量出為入，寧少勿多”。
24h補(bǔ)液量二(非顯性失液量一內(nèi)生水量)+顯性失液量
非顯性失液量減內(nèi)生水量又稱基礎(chǔ)補(bǔ)液量，臨床上一般按經(jīng)驗(yàn)以每天每公斤體重7～10毫升計(jì)算，顯性失液量包括尿、糞、嘔吐物、創(chuàng)面滲液及引流液等。
(4)高血鉀癥 a．10％葡萄糖酸鈣10ml靜脈推注，拮抗鉀離子對(duì)心肌的毒性作用。
b．25％葡萄糖溶液200ml加胰島素16—201U靜脈滴注；
c．11．2％乳酸鈣40-200ml靜脈注射，有代謝性酸中毒者可給5％碳酸氫鈉250ml靜脈滴注。
d．鈉型離子交換樹(shù)脂15—20g加在25％山梨醇溶液100ml中口服，每日3—4次。
(5)代謝性酸中毒 5％碳酸氫鈉100～250ml靜脈滴注。
(6)控制感染 選擇無(wú)腎毒性或腎毒性較小的抗生素。
(7)血液透析或腹膜透析
透析指征：
1．急性肺水腫；
2．血鉀~6．5mmol／L
3．高分解代謝狀態(tài)；
4．無(wú)高分解代謝狀態(tài)，但無(wú)尿2日或少尿4日以上；
5．二氧化碳結(jié)合力<13mmo]／L；
6．血尿素氮21．9—28．6mmol兒或血肌酐442pmol／L以上。
7．少尿2日以上，并伴有體液過(guò)多；持續(xù)嘔吐；煩躁或嗜睡；血鉀6mmol／L以上；EKG疑為高血鉀圖形等任何一種情況者。
2．多尿期治療，治療要點(diǎn)與少尿期相似，尿量明顯增多后應(yīng)注意保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，并適當(dāng)增加營(yíng)養(yǎng)。
3．恢復(fù)期：注意休息和營(yíng)養(yǎng)，有腎功能缺損者定期隨訪。
九、慢性腎功能衰竭
慢性腎功能衰竭又稱慢性腎功能不全，是指各種原因?qū)е履I臟實(shí)質(zhì)組織慢性毀損，而使腎臟基本功能出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致多種代謝產(chǎn)物在體內(nèi)積聚，從而產(chǎn)生一系列臨床癥狀的全身性綜合征。
【診斷要點(diǎn)】
一、病史 有各種原發(fā)或繼發(fā)于全身的慢性腎臟病史，如慢性腎小球腎炎、慢性，腎盂腎炎、腎動(dòng)脈硬化癥、慢性間質(zhì)性腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、糖尿病、痛風(fēng)、多發(fā)性骨髓瘤、淀粉樣變性、尿路結(jié)石、腎結(jié)核及先天性遺傳性腎臟疾病等。
二、臨床癥狀 早期除原發(fā)病的臨床癥狀外，一般癥狀無(wú)特異性，可有多尿、夜尿等；后期則累及各系統(tǒng)，出現(xiàn)各種代謝障礙。
1. 各系統(tǒng)癥狀：
(1)消化系統(tǒng)：有納差、惡心、嘔吐、舌炎、腹瀉、口有尿臭味等。
(2)造血系統(tǒng)：可有貧血、出血。
(3)心血管系統(tǒng)：可有高血壓、心包炎、尿毒癥性心肌病、心力衰竭等。
(4)神經(jīng)精神系統(tǒng)：有乏力、記憶力減退、四肢麻木、手足灼痛、下肢癢痛難忍，以至肌肉顫動(dòng)、抽搐、嗜睡、昏迷等。
(5)呼吸系統(tǒng)：深而長(zhǎng)呼吸，嚴(yán)重者可有尿毒癥性間質(zhì)性肺炎。
(6)皮膚：瘙癢、色素沉著等。
(7)骨骼系統(tǒng)：可表現(xiàn)為骨質(zhì)軟化、腎性佝僂、纖維囊性骨炎以及各種轉(zhuǎn)移性鈣化等。
2．各種代謝紊亂：可有低鈉血癥，低鈣血癥和高磷血癥，低鉀或高鉀血癥，代謝性酸中毒，低鎂或高鎂血癥等有關(guān)癥狀。
三、分期 按腎功能損害程度，分為四個(gè)階段
1．腎儲(chǔ)備能力喪失期，又稱慢性腎功能不全代償期。Ccr>50％，但血cr<133timol兒，一般無(wú)癥狀。
2．氮質(zhì)血癥期Ccr25—50％，血Crl33—221／1mol／L，癥狀不很突出，但多有輕度貧血、多尿等；過(guò)度勞累或過(guò)多蛋白飲食時(shí)癥狀可加劇。
3．腎功能衰竭期，又稱尿毒癥早期。Ccrl0—25％，血Cr221～422~mol／L，大多有消化道癥狀及貧血等，也常有輕度酸中毒，但無(wú)特殊并
發(fā)癥，尚無(wú)明顯水、鹽代謝紊亂等并發(fā)癥。
4．尿毒癥晚期Ccr<10％，血Cr>422tlmol/L，常伴有明顯尿毒癥癥狀，包括明顯貧血，嚴(yán)重惡心、嘔吐以及各種神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等。水電解質(zhì)、酸堿平衡常有明顯紊亂。
四、實(shí)驗(yàn)室檢查
1．尿液：可有不同程度的蛋白尿、細(xì)胞尿和管型尿。尿比重較低，多在1．010以下，后期可固定在1．010～1．012之間。
2．血液：紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量減少。出血時(shí)間、凝血時(shí)間和凝血酶元時(shí)間延長(zhǎng)。肌酐、尿素氮增高。血漿膽固醇常降低。血漿二氧化碳結(jié)合力常降低，電解質(zhì)濃度常有異常。
3．雙腎X線及B超常示腎體積縮小。
【防治】
1．病因治療：積極治療原發(fā)病，盡可能祛除誘因。
2．營(yíng)養(yǎng)療法：可用于慢性，腎衰各階段，尤其是早、中期慢性腎衰，可緩解尿毒癥癥狀，延長(zhǎng)慢性腎衰病程。
(1)低蛋白低磷飲食 每日攝入熱量應(yīng)為1500—1800卡左右，可用糖及脂肪補(bǔ)充。每日蛋白攝入量，在Ccr為40—10096時(shí)，為0．7—1．0g／kg．d；當(dāng)Ccr為20—4096時(shí)，為0．6～0．7g／kg．d；當(dāng)Ccr為10～2096時(shí)，為0．5—0．7g／kg．d；當(dāng)Ccr<1096時(shí)，為0．5～0．6g／kg．d。攝入蛋白應(yīng)以富有必需氨基酸的優(yōu)質(zhì)蛋白為主；
(2)必需氨基酸療法 每日0．1—0．2g／kg，餐后服用，分3～5次頓服；如靜滴可將全日劑量一次或分兩次輸入．每分鐘15滴，不宜過(guò)快。
3．糾正水鹽代謝紊亂
(1)保持水平衡 控制入水量，宜取·量出為入，寧少毋多”的原則。如有水中毒可用大劑量速尿或體外超濾等方法及時(shí)去除。
(2)糾正高鉀血癥 可予碳酸氫鈉(5％)100ml靜滴；10％葡萄糖酸鈣10ml靜脈推注：25%葡萄糖溶液200ml加胰島素16～201U靜脈滴注；降鉀樹(shù)脂15～30g口服或灌腸，每日2—3次；危重時(shí)立即行緊急透析：
(3)糾正酸中毒 5％碳酸氫鈉100～250ml靜脈滴注或血液透析；
(4)糾正鈣、磷代謝紊亂 可口服氫氧化鋁10～20ml，每日3次，以減少腸道對(duì)磷的吸收：補(bǔ)充鈣劑，可子碳酸鈣3—10g／d同時(shí)應(yīng)用活性維生素D，女口羅鈣全0．25—0．5μg qd；
4．對(duì)癥處理
(1)控制高血匝 多選用ACEI類及鈣離子拮抗劑，亦可加用哌唑嗪或小劑量"受體阻滯劑，使血壓穩(wěn)定在20／12kPa左右。
(2)糾正貧血 予促紅素(Epo)，初始劑量為2000u@Tiw，三周后起效，以紅細(xì)胞壓積每周升高296為標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整劑量，當(dāng)血紅蛋白升至8g／dl改為維持量2000u@qw。療效不佳時(shí)，應(yīng)考慮有無(wú)缺鐵，可適當(dāng)予補(bǔ)充。
5．可延緩慢性腎衰進(jìn)展的藥物 在慢性腎衰早期應(yīng)用保腎康(4#tid)、洛丁新(10mgqd)可延緩腎衰期進(jìn)展，開(kāi)搏通對(duì)糖尿病腎病引起的腎衰亦有一定作用．
6．替代治療：透析治療或腎臟移植。
本站僅提供存儲(chǔ)服務(wù)，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請(qǐng)
點(diǎn)擊舉報(bào)。
