表里辨證是八綱辨證中辨病位的綱領(lǐng)。八綱辨證即陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)。八綱辨證是中醫(yī)辨證的總綱領(lǐng)，被認(rèn)為是最重要的辨證方法。但表里辨證的概念極不規(guī)范，也沒(méi)有
實(shí)際的臨床指導(dǎo)意義。
一“表里辨證”概念混亂
表里辨證
表、里是辨別病變部位外內(nèi)、淺深的兩個(gè)綱領(lǐng)。
表與里是相對(duì)的概念，如皮膚與筋骨相對(duì)而言，皮膚屬表，筋骨屬里；臟與腑相對(duì)而言，腑屬表，臟屬里；經(jīng)絡(luò)與臟腑相對(duì)而言；經(jīng)絡(luò)屬表，臟腑屬里；經(jīng)絡(luò)中三陽(yáng)經(jīng)與三陰經(jīng)相對(duì)而言，三陽(yáng)經(jīng)屬表，三陰經(jīng)屬里等。
一般而言，身體的皮毛、肌腠在外，屬表；血脈、骨髓、臟腑在內(nèi)，屬里。但是臨床辨證時(shí)，一般外邪侵犯肌表，病位表淺者，稱為表證；病在臟腑，病位深者，稱為里證。
表證
指六淫、疫癘等邪氣，經(jīng)皮毛、口鼻侵入機(jī)體的初期階段，正氣抗邪于肌表，以新起惡寒發(fā)熱為主要表現(xiàn)的證。
臨床表現(xiàn)：新起惡風(fēng)寒，或惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，噴嚏，鼻塞，流涕，咽喉癢痛，微有咳嗽，氣喘，舌淡紅，苔薄，脈浮。
里證
指病變部位在內(nèi)，臟腑、氣血、骨髓等受病，以臟腑功能失調(diào)的癥狀為主要表現(xiàn)的證。
臨床表現(xiàn)：里證的范圍極為廣泛，其表現(xiàn)多種多樣，概而言之，凡非表證（及半表半里證）的特定證，一般都屬里證范疇，即所謂“非表即里”。其表現(xiàn)特征是無(wú)新起惡寒發(fā)熱并見(jiàn)，以臟腑癥狀為主要表現(xiàn)。
以上是2012年8月出版的《中醫(yī)診斷學(xué)》八綱辨證之表里辨證的內(nèi)容【1】。
根據(jù)上述內(nèi)容，可以發(fā)現(xiàn)如下問(wèn)題。
（一）表里是相對(duì)的概念，也就是說(shuō)任何一證，可以說(shuō)是表證，也可以說(shuō)是里證。那辨這個(gè)表里有什么意義呢？除了增添理論上的混亂還有什么意義？
（二）既然是相對(duì)的概念，為什么“又一般而言，身體的皮毛、肌腠在外，屬表；血脈、骨髓、臟腑在內(nèi)，屬里?！边@不是自相矛盾嗎？因?yàn)槠っ?、肌腠也還有相對(duì)性，怎么又肯定的屬表了呢？血脈、骨髓、臟腑也還有相對(duì)性，怎么就肯定的屬里了呢？
（三）既然是相對(duì)的概念，怎么可以將表證定義成：“指六淫、疫癘等邪氣，經(jīng)皮毛、口鼻侵入機(jī)體的初期階段，正氣抗邪于肌表，以新起惡寒發(fā)熱為主要表現(xiàn)的證?！边@個(gè)概念還有相對(duì)性嗎？不又是自相矛盾的嗎？
（四）根據(jù)上述表證的定義，表證的病因是“六淫、疫癘等邪氣”，表證的特征是“新起惡寒發(fā)熱”。難道說(shuō)六淫和疫癘侵犯人體都會(huì)“惡寒發(fā)熱”嗎？
“惡寒”的形成機(jī)理是寒邪侵襲，束縛了衛(wèi)氣，使衛(wèi)氣不能“溫分肉”。寒邪具有收引、凝滯之性，才會(huì)束縛人體的衛(wèi)氣，才會(huì)產(chǎn)生“惡寒”。比如說(shuō)，熱邪侵犯人體就不會(huì)出現(xiàn)“惡寒”，因?yàn)闊嵝皼](méi)有收引、凝滯之性，不會(huì)束縛人體的衛(wèi)氣，所以不會(huì)“惡寒”。
《傷寒論》第6條：“太陽(yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病?！?/span>
《溫病條辨》上焦篇第4條：“太陰風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、冬溫，初起惡風(fēng)寒者，桂枝湯主之。但惡熱、不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之”。
張仲景明確指出，溫病初期不惡寒。吳鞠通對(duì)溫病初期提出兩個(gè)方證，惡風(fēng)寒的用桂枝湯，不惡寒的用銀翹散。桂枝湯證當(dāng)然不是溫病，是太陽(yáng)中風(fēng)；銀翹散證才是溫病初期，感受的是熱邪，是不惡寒的。
從以上分析可以看出，這個(gè)表證的定義是混亂的。前面說(shuō)表證的病因是“六淫、疫癘”等邪氣，后面的臨床表現(xiàn)只是感受寒邪的特征，并不是感受“六淫、疫癘”等邪氣的共同特征。
（五）里證的臨床表現(xiàn)為“里證的范圍極為廣泛，其表現(xiàn)多種多樣，”這樣的概念有什么意義？
“概而言之，凡非表證（及半表半里證）的特定證，一般都屬里證范疇，即所謂’非表即里’”。既然表里是相對(duì)的概念，怎么確定這個(gè)“非表即里”？
通過(guò)上面的分析，不難發(fā)現(xiàn)，八綱辨證中的表里辨證，概念極不統(tǒng)一，處處自相矛盾。
二“表里辨證”沒(méi)有意義
對(duì)臨床而言，辨表里是多余的程序。
比如病人的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、惡寒、無(wú)汗、頭身疼痛、舌質(zhì)淡苔薄白、脈浮緊，辨證屬于麻黃湯證，治療用麻黃湯，沒(méi)有任何問(wèn)題。如果非要加上這是“表證”不可，只是加了一個(gè)多余的程序，沒(méi)有任何實(shí)際意義。
比如病人的臨床表現(xiàn)為高熱、大汗、口渴、脈滑、舌質(zhì)紅苔黃燥，辨證屬于白虎湯證，治療用白虎湯，這就可以了。如果非要加上這是“里證”不可，也只是徒增一個(gè)多余的程序而已，沒(méi)有任何實(shí)際意義。
辨證的目的是確定證候的性質(zhì)，為確定治法、選方用藥提供依據(jù)。如果辨證方法無(wú)助于選方用藥的準(zhǔn)確性，則這種辨證方法沒(méi)有實(shí)際的意義。
參考文獻(xiàn)
【1】李燦東、吳承玉：中醫(yī)診斷學(xué)，中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012年8 月第3版，第141~143頁(yè)。
聯(lián)系客服
