合病和并病的區(qū)別
合病和津液相關(guān)，用一個(gè)方就可以解決所有問題。
并病和位置相關(guān)，可能需要多個(gè)方子解決問題。
位置具體指的是什么？
99.傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項(xiàng)強(qiáng)，脅下滿，手足溫而渴者，【小柴胡湯】主之。
柴胡證的位置，有脅下按痛，也可以胸悶，位置是在脅下，按《傷寒論》96條的說(shuō)法叫作胸脅，包括了脅下和胸。99條頸項(xiàng)強(qiáng)屬于表證，脅下滿屬于胸脅，這樣就出現(xiàn)了兩個(gè)位置，表和胸脅。表除了頸項(xiàng)，還有頭，四肢，背部，都是屬于表。表證是太陽(yáng)病，胸脅證是少陽(yáng)病。99條是太陽(yáng)少陽(yáng)并病，解的是胸脅。
口渴雖然是陽(yáng)明病，但它是津液?jiǎn)栴}，屬于合病范疇。若把99條理解為三陽(yáng)并病，有點(diǎn)勉強(qiáng)，小柴胡湯條文后面也有或渴的說(shuō)法，所以二陽(yáng)并病更好。
231、232.陽(yáng)明病中風(fēng)，脈弦浮大而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干不得汗，嗜臥，一身及面目悉黃，小便難，有潮熱，時(shí)時(shí)噦，耳前后腫，刺之小差，外不解。病過十日，脈續(xù)浮者，與【小柴胡湯】。脈但浮，無(wú)余癥者，與【麻黃湯】。
這個(gè)條文比較難讀懂，雖然寫著陽(yáng)明病，但是，從脈上看，脈弦是少陽(yáng)，脈浮是太陽(yáng)，脈大是陽(yáng)明，所以三陽(yáng)都有。從癥狀上看，腹?jié)M屬于里算陽(yáng)明，脅下是柴胡證算少陽(yáng)，這里的心痛加上后面的久按，可以認(rèn)為有“其人手叉自冒心”的桂枝甘草湯證，包括前面的短氣也可以是桂枝證。鼻干嗜臥是柴胡證，身體和面目都是黃色加上小便難，表明有黃疸，是表證。時(shí)時(shí)噦就是經(jīng)常呃逆，是少陽(yáng)。潮熱是芒硝證算陽(yáng)明，耳前后腫是柴胡證算少陽(yáng)。
這里出來(lái)一個(gè)里的位置，屬于陽(yáng)明，腹部屬于里。
219條、221條，都有腹?jié)M，為啥是合病呢？剛才沒有潮熱，石膏也能解腹?jié)M。有潮熱的腹?jié)M，很可能就是承氣湯證。潮熱，是身上有一陣陣的熱，或者汗出，這個(gè)是仲景判斷陽(yáng)明病的依據(jù)之一。
胸脅、表、里都有，所以是三陽(yáng)并病，后面的方用了小柴胡湯和麻黃湯，并不是說(shuō)兩個(gè)方里挑選一個(gè)，而是先用了【小柴胡湯】，然后用【麻黃湯】。小柴胡湯解了小柴胡湯證，脅下痛，鼻干，嗜臥，時(shí)時(shí)噦，耳前后腫。然后用麻黃湯解表，因?yàn)椤耙簧砑懊婺肯S”，麻黃可以去黃，小柴胡湯也可以去黃，但是如果柴胡證消失了，黃疸還沒退，就要用麻黃湯了。無(wú)余癥者，指的是沒有柴胡證了。
104.傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利，先宜服【小柴胡湯】以解外，后以【柴胡加芒硝湯】主之。
本條胸脅滿是柴胡證，嘔是半夏、生姜證，屬于少陽(yáng)。日晡所發(fā)潮熱是芒硝證，屬于陽(yáng)明。少陽(yáng)陽(yáng)明并病，所以先用【小柴胡湯】解外，然后【柴胡加芒硝湯】下之。日晡，是申時(shí)，下午三點(diǎn)到五點(diǎn)。所，是大約。日晡所就是大約在下午三到五點(diǎn)。胸脅和里，先解的是胸脅，后解的是里。看來(lái)胸脅優(yōu)先于表，胸脅也優(yōu)先于里，表和里之間，應(yīng)該是表優(yōu)先于里。
44.太陽(yáng)病，外證未解，不可下，欲解外者，宜【桂枝湯】。
這條有先表后里的意思。
48.二陽(yáng)并病，太陽(yáng)初得病時(shí)，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明，續(xù)自微汗出，不惡寒，如此可以小發(fā)汗?！?/span>
220.二陽(yáng)并病，太陽(yáng)證罷，但發(fā)潮熱，手足漐漐汗出，大便難而譫語(yǔ)者，下之則愈，宜【大承氣湯】。
看得出這兩條的二陽(yáng)并病，都是太陽(yáng)陽(yáng)明并病嗎？ 48條的太陽(yáng)病和陽(yáng)明病都在。220條的太陽(yáng)病已經(jīng)好了，雖然沒說(shuō)陽(yáng)明病，但是有潮熱，手足漐漐汗出，大便難，譫語(yǔ)，都是大承氣湯證，所以是陽(yáng)明病。48條，太陽(yáng)陽(yáng)明并病，先治太陽(yáng)病。220條，注意太陽(yáng)證罷，沒說(shuō)是自己好的，可以認(rèn)為是解表的方治好的，然后再用大承氣湯。這兩條說(shuō)明了表里順序是先表后里。
到現(xiàn)在為止，我們推出的并病治療順序就是，胸脅，表，里。對(duì)應(yīng)著，少陽(yáng)，太陽(yáng)，陽(yáng)明。還有一個(gè)位置——心下：
142.太陽(yáng)與少陽(yáng)并病，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，或眩冒，時(shí)如結(jié)胸，心下痞硬者，當(dāng)刺大椎第一間、肺俞、肝俞，慎不可發(fā)汗；發(fā)汗則譫語(yǔ)；脈弦，五日譫語(yǔ)不止，當(dāng)刺期門。
171.太陽(yáng)少陽(yáng)并病，心下硬，頸項(xiàng)強(qiáng)而眩者，當(dāng)刺大椎、肺俞、肝俞。慎勿下之。
這兩條都是太陽(yáng)與少陽(yáng)并病，142條的頭項(xiàng)強(qiáng)痛是太陽(yáng)病，所以心下痞硬就是少陽(yáng)病。171條看得更清楚，心下硬是少陽(yáng)病，頸項(xiàng)強(qiáng)是太陽(yáng)病。心下和胸脅一樣，都屬于少陽(yáng)。
28.服【桂枝湯】，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗，心下滿微痛，小便不利者，【桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯】主之。
這條有頭項(xiàng)強(qiáng)痛和發(fā)熱的表證，本來(lái)應(yīng)該桂枝湯就可以解表的，但是心下滿微痛，所以用桂枝湯表解無(wú)效，得用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯。有表證同時(shí)心下有問題則表解無(wú)效，說(shuō)明心下優(yōu)先級(jí)高于表。【桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯】，是治療心下的方，這里的心下滿就是白術(shù)證，白術(shù)證的位置就在心下，記不記得白術(shù)心下痞。那么黃連證的位置也在心下，否則叫什么瀉心湯？瀉心湯，瀉的就是心下。
現(xiàn)在已經(jīng)知道了心下的優(yōu)先級(jí)高于表，而表的優(yōu)先級(jí)又高于里，能不能直接就說(shuō)心下的優(yōu)先級(jí)高于里呢？嚴(yán)格來(lái)說(shuō)是不行的，萬(wàn)一偏偏是里的優(yōu)先級(jí)高于心下，形成了一個(gè)循環(huán)，類似剪刀石頭布，所以最好也找出心下優(yōu)先級(jí)高于里的證據(jù)。比如【黃連湯】是可以有腹痛的，腹痛就是里證，但黃連解的是心下，有里證的同時(shí)有心下證，解的是心下，所以心下優(yōu)先級(jí)高于里。
149.傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與【柴胡湯】，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，【大陷胸湯】主之；但滿而不痛者，【柴胡】不中與之，宜【半夏瀉心湯】。
剛才學(xué)過的231、232條中有“與小柴胡湯，脈但浮，無(wú)余癥者……”，注意其中的“與……但……”。你對(duì)比下149條，有什么發(fā)現(xiàn)？ 149條是“復(fù)與柴胡湯……但滿而不痛者……”，也有“與……但……”的結(jié)構(gòu)。這個(gè)能說(shuō)明啥？ 231、232條是先用小柴胡湯，然后用麻黃湯的三陽(yáng)并病。149條你先跳過大陷胸湯，發(fā)現(xiàn)了啥？如果不去看大陷胸湯，這條是先用柴胡湯，然后用半夏瀉心湯的胸脅和心下的并病。
居然有少陽(yáng)和少陽(yáng)并病，這沒啥奇怪的，還有太陽(yáng)和太陽(yáng)并病呢。哪里有？三個(gè)小發(fā)汗的方子呀，【桂枝麻黃各半湯】，【桂枝二麻黃一湯】，【桂枝二越婢一湯】。這三個(gè)都是合方，太陽(yáng)和太陽(yáng)并病可以用合方，怎么少陽(yáng)和少陽(yáng)并病沒有用合方？
雖然都是少陽(yáng)，這是胸脅和心下兩個(gè)位置了，就算是一個(gè)位置，都在心下，比如【理中湯】和【半夏瀉心湯】，也不能合方。有人說(shuō)【柴胡桂枝湯】是【小柴胡湯】和【桂枝湯】的合方，并且說(shuō)胸脅和表可以合方，但是【小柴胡湯】和【麻黃湯】又不能合方，所以暫時(shí)我也不知道怎么去合方。
我們還是繼續(xù)說(shuō)149條。
這條為啥寫的是【柴胡湯】，而不是【小柴胡湯】？因?yàn)橛锌赡苡谩敬蟛窈鷾炕蛘摺静窈鹬俊?/p>
“必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解”，“蒸蒸”是興盛的意思，“振”就是打寒戰(zhàn)，蒸蒸而振就是打寒戰(zhàn)得厲害。“卻”是然后的意思。先打寒戰(zhàn)得厲害，然后發(fā)熱汗出，病就好了?！罢粽舳瘛笔且环N瞑眩反應(yīng)。這里大概能看出，【柴胡湯】的作用是讓汗解得以開始。
根據(jù)149條，先用柴胡湯，后用半夏瀉心湯，可以知道，胸脅的優(yōu)先級(jí)高于心下。那么并病治療優(yōu)先級(jí)就是，胸脅，心下，表，里。并病的治則就是這個(gè)了。
149條【大陷胸湯】略過了，見下一講《結(jié)胸》的問題。
——上海翁驍煒老師康平本《傷寒論》講解
2023.11.3.醒真閱讀王彤彤著《我在東漢末年學(xué)中醫(yī)的日子：另辟蹊徑讀傷寒》讀書筆記
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