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如何判斷肺部 SPN 良惡性？這些思路值得了解

2020.06.06

肺部低劑量 CT 篩查目前已經(jīng)成為常規(guī)的肺部體檢項目，得到了社會和各大醫(yī)院的廣泛認(rèn)可，作為一名影像科醫(yī)生，經(jīng)常會有非醫(yī)學(xué)朋友咨詢：肺部 CT 檢查提示肺部孤立性小結(jié)節(jié)，是惡性還是良性？我想這也是很多年輕的影像醫(yī)生想要了解的，下邊由我?guī)Т蠹乙黄鹂匆幌隆?/section>

肺部孤立性結(jié)節(jié)

孤立性肺結(jié)節(jié)（solitary pulmonary nodule，SPN），定義為單個離散、邊緣清晰、直徑 ≤ 30 mm 圓形不透明、由肺實質(zhì)包裹，不觸及肺門和胸腔縱隔膜，不引發(fā)肺不張或胸腔積液的組織。（CT 影像顯示：肺內(nèi)出現(xiàn)了一個直徑小于 30 mm 的異常密度灶。）

國內(nèi)臨床危險因素

低危因素：青年、不吸煙或少吸煙、結(jié)節(jié)較小且邊緣規(guī)則等；

高危因素：年齡較大、吸煙多、結(jié)節(jié)較大且邊緣不規(guī)則有毛刺等；

中等因素則介于兩者之間。

孤立性結(jié)節(jié)評估及復(fù)查時間

診斷思路

一般肺部孤立性結(jié)節(jié)從：位置、分布、形態(tài)、大小、邊緣強化、結(jié)節(jié)倍增時間

等進(jìn)行相應(yīng)的影像診斷分析。

良性結(jié)節(jié)：部分良性結(jié)節(jié)邊緣也可見毛刺，多為長毛刺及「尖角征」，多角形、扁平的形狀和三維重建率>1.78；

惡性特征：約 90% 短毛刺結(jié)節(jié)為惡性結(jié)節(jié)，典型的胸膜牽拉征的兩端呈臍凹狀，見于肺癌結(jié)核球與炎性假瘤只能稱之為胸膜線影或尖角征。球形、分葉、不規(guī)則的形狀和三維重建率<1.78。

需注意的是判斷孤立性肺結(jié)節(jié)良惡性，仍需根據(jù)實際情況，除了 CT 三維重建率數(shù)值的關(guān)注外，還應(yīng)定期隨訪復(fù)查，檢測結(jié)節(jié)變化，如果病灶尺寸 2 年以上穩(wěn)定不變，通常是良性結(jié)節(jié)。（三維重建率 PCL = 最大橫向維度/最大垂直維度，數(shù)值越大表明病灶形狀相對扁平）

良性結(jié)節(jié)的 CT 表現(xiàn)

1、中央、層狀和彌漫鈣化或邊緣光滑、清晰、銳利，如若是炎性結(jié)節(jié)可以模糊；

2、爆米花樣鈣化或內(nèi)部含有脂肪則提示肺錯構(gòu)瘤或類脂性肉芽腫（良性鈣化模式是分散性、中心性、疊層或爆米花鈣化）

3、增強 CT 肺部孤立性結(jié)節(jié)測 CT 值，良性：≤ 20 Hu，炎性：＞60 Hu

不能確定為良性結(jié)節(jié)的 CT 表現(xiàn)

1、一個小于 3 mm 的結(jié)節(jié)，癌變的概率約為 0.2%，一個 4～7 mm 的結(jié)節(jié)，其惡性的可能性為 2.7%，但不能明確一定是良性。

2、胸膜下結(jié)節(jié)通常偏向良性，非圓形，包括橢圓形、多角形、三角形或幾何圖形可能是良性的。

提示為惡性結(jié)節(jié)的 CT 表現(xiàn)

1、部分實質(zhì)性和磨玻璃（或有無實質(zhì)性和無磨玻璃）邊緣大多不清楚，通過肺部 CT 圖像測量，臨床數(shù)據(jù)分析提示 0.8～3 cm 大小的結(jié)節(jié)有 18% 的概率是肺癌，大于 3 cm 的腫塊則惡性的概率非常高；

2、不規(guī)則邊緣或邊緣呈毛刺樣、圓形（相對于橢圓形）、空洞性結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)內(nèi)有小的囊腔提示結(jié)節(jié)惡性的可能性高。

3、分葉弦距與距長之比 ≥ 4/10 為深分葉，≤ 2/10 為淺分葉，= 3/10 為中分葉；肺癌常見深分葉錯構(gòu)瘤及結(jié)核球可呈淺分葉，炎性假瘤多呈不規(guī)則形狀。

4、增強 CT 肺部孤立性結(jié)節(jié)測 CT 值，惡性：20-60 Hu，炎性：＞60 Hu

案例

case 1：男，54 歲，既往抽煙史 15 年，咳嗽加重 3 個月，入院要求行肺部 CT 增強檢查。

影像表現(xiàn)：右肺上葉見斑片狀及團(tuán)片狀高密度影結(jié)節(jié)影，增強掃描呈輕度強化，病灶內(nèi)可見長徑約 21 mm 的類圓形低密度影及小片氣體影，PCL = 1.2，增強 CT 值 35 HU—45 HU。提示惡性可能。

case 2：男，45 歲，家族有肺癌病史，早期結(jié)節(jié)術(shù)后 1 月余，入院行肺部增強 CT 檢查。

影像表現(xiàn)：木后改變: 雙肺炎癥性改變，右肺中葉支氣管擴(kuò)張、慢性炎癥伴鈣化右肺中葉、雙肺下葉 GCN. 雙肺粟粒孤立結(jié)節(jié)影，主動脈及冠狀動脈硬化。建議復(fù)查。

case 3：女，56 歲，乳腺癌術(shù)后 4 年余，入院肺部增加 CT 復(fù)查。

影像表現(xiàn)：右肺上葉尖段結(jié)節(jié)影，占位，MT 可能; 雙肺多發(fā)粟粒結(jié)節(jié)影; 雙肺炎癥性改變，雙肺氣腫。PCL = 1.40, 轉(zhuǎn)移瘤可能。建議短期內(nèi)復(fù)查。

case 4：女，42 歲，17 年體檢發(fā)現(xiàn)肺部孤立結(jié)節(jié)，入院復(fù)查對比。

影像表現(xiàn)：與 2017.12 月和 18 年 4 月前片對比：右肺中葉少許條索影，右肺上葉孤立性結(jié)節(jié)大致相仿（約 4 mm），建議繼續(xù)隨訪。

隨訪條件及要點

1、CT 影像顯示孤立性肺結(jié)節(jié)若小于 4 mm，且病人無吸煙史或其他風(fēng)險因素，視情況可建議不隨訪。

2、結(jié)節(jié)在 2 年的復(fù)查隨訪中無大小變化，則很可能為良性，但并不絕對。磨玻璃結(jié)節(jié)的隨訪不應(yīng)該少于 2 年。（復(fù)查時間以 3 個月為基準(zhǔn)）

3、影像提示孤立結(jié)節(jié)僅在單次隨訪中出現(xiàn)體積縮小并不能完全確定為良性，應(yīng)多次隨訪，才能幫助判斷。（惡性病變體積縮小可由病變內(nèi)含氣肺泡塌陷或壞死所致）

作者 | 半顆糖

編輯 | 小雪球

責(zé)任編輯 | 彭龍

插圖來源 | 作者提供

參考文獻(xiàn) | （向下滑動）

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