《傷寒論》的方藥共有113方297法，其中以桂枝湯加減化裁者有19方之多。本文就桂枝湯的臨床應(yīng)用，談?wù)勛约旱目捶ā?
1.桂枝湯的藥物組成看桂枝湯的作用
柯琴在評(píng)價(jià)桂枝湯時(shí)說(shuō)：“此為仲景群方之魁，乃滋陰和陽(yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方也。凡頭痛發(fā)熱，惡風(fēng)畏寒，其脈浮而弱，汗自出者，不拘何經(jīng)，不論中風(fēng)、傷寒、雜病，咸得用此發(fā)汗；若妄汗、妄下，而表不解者，仍當(dāng)用此解肌。如所云頭痛、發(fā)熱、惡寒、惡風(fēng)、鼻鳴、干嘔等病，但見(jiàn)一證便是，不必悉具，唯以脈弱自汗為主耳?！?
桂枝湯有雙向調(diào)節(jié)的作用。它能發(fā)汗以止汗，發(fā)汗而不傷正，止汗而不留邪。在外它有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功，在內(nèi)則有調(diào)和氣血之用。它的特點(diǎn)是以調(diào)和中焦脾胃陰陽(yáng)為主，故可以調(diào)節(jié)氣 血，營(yíng)衛(wèi)等不和。觀方中五藥，如姜、棗、草皆為廚中調(diào)料之品，而有健脾開胃之功；且桂枝芳香而味竄，能促進(jìn)食欲，又有通陽(yáng)、理氣之效。?
再?gòu)摹秱摗贩街泄鹬Ω什?，芍藥甘草，生姜大棗甘草同用看桂枝湯的作用，《傷寒論》中方藥具備者?12方，其中桂枝甘草共用者37方，兩藥相配具“辛甘相合”，“陰氣乃生”之效。芍藥甘草方劑共24個(gè)，取其“酸甘相合”，“陽(yáng)氣乃生”之力。姜棗草之味雖然沒(méi)有獨(dú)立方劑，但三藥共同使用都有30個(gè)，取其補(bǔ)脾胃、安中洲、扶助正氣之用，故桂枝湯有解肌發(fā)汗，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、滋陰和陽(yáng)之功效。?
2.《傷寒論》中桂枝湯加減看桂枝湯的作用
桂枝湯的加減應(yīng)用，僅從《傷寒論》記載看，可分加味桂枝湯，減味桂枝湯和加減桂枝湯三類。?
(1)加味桂枝湯
這一類方劑都是以桂枝湯為基礎(chǔ)加味而成。①桂枝加桂湯，本方由桂枝湯重用桂枝而成，治療火劫迫汗，針處被寒，核起而赤，必發(fā)奔逐，氣從少腹上沖于心等癥。?
②桂枝加芍藥湯，即桂枝湯倍用芍藥而成?！秱摗返?79條以此治太陽(yáng)病下之后，以此腹?jié)M時(shí)痛之癥，劉渡舟報(bào)道治慢性菌痢效果顯著。?
③桂枝加葛根湯，即桂枝湯加葛根而成，治中風(fēng)惡風(fēng)，反見(jiàn)項(xiàng)背強(qiáng)幾幾等癥，本方有驅(qū)風(fēng)通絡(luò)和滋潤(rùn)經(jīng)脈的作用。劉渡舟報(bào)道治療冠心病的胸痛作痛，高血壓動(dòng)脈硬化的后腦部疼痛，用之得當(dāng)均有療效。?
④桂枝加人參湯，即由桂枝湯加重芍藥生姜用量，再加入人參而成。治療發(fā)汗后身疼痛，脈反沉遲等證。劉渡舟用于臨床治婦女產(chǎn)后或行經(jīng)后，因失血營(yíng)虛不能充養(yǎng)肢體出現(xiàn)的身體疼痛，脈遲澀無(wú)力等癥。?
⑤桂枝加黃芪湯，即桂枝湯加黃芪而成，治療黃疸病，脈浮，日久衛(wèi)虛之證。臨床上治末梢神經(jīng)炎，手足麻木等證也有效。?
⑥桂枝加附子湯，即桂枝湯加附子而成。治發(fā)汗癥，汗漏不止、惡風(fēng)、小便，四肢微急，難以屈伸等癥，有固陽(yáng)攝陰止汗等作用。對(duì)老年人陽(yáng)虛感寒，脈沉而汗出惡風(fēng)，實(shí)為正邪兼顧之劑。
⑦桂枝加瓜蔞根湯，即桂枝湯加瓜蔞根而成，治療由于津液不足，太陽(yáng)經(jīng)脈燥急所發(fā)生的痙癥。?
⑧桂枝加厚樸杏子湯，即桂枝湯加厚樸、杏子而成。治療太陽(yáng)中風(fēng)癥兼見(jiàn)氣喘，臨證見(jiàn)氣喘因外感風(fēng)寒，脈浮而緩，舌苔白者。?
(2)減味桂枝湯
如桂枝去芍藥湯，本方即桂枝湯去芍藥，治療太陽(yáng)病下之后脈促，胸滿之癥，臨床用于心臟病伴發(fā)胸滿，短氣，咳嗽等癥。?
(3)加減桂枝湯
桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯治療服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗、心下滿微痛，小便不利之癥。還用此方治療“心悸”與“水痞”，腹診時(shí)有腹肌痞攣的有效。?
桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯，治火劫迫汗，心胸陽(yáng)虛，促使痰水之邪上迷心竅，發(fā)為驚狂臥起不安等癥。臨床上用治精神分裂癥有效。?
桂枝去芍藥加附子湯，治療太陽(yáng)病，下之后脈促胸滿，而又有陽(yáng)虛惡寒等癥，治療心胸陽(yáng)虛，寒邪凝滯的胸痹，亦有效。?
3.對(duì)桂枝湯的認(rèn)識(shí)和運(yùn)用
清代醫(yī)家王晉三在《傷寒論古方通》里說(shuō)：“桂枝湯，和方之祖，故列于首”。姜國(guó)伊在闡述桂枝湯各味藥物的作用時(shí)指出：“此仲師第一補(bǔ)正方也”。王琦、鐵君二人總結(jié)葉天士運(yùn)用桂枝湯及類方時(shí)認(rèn)為，葉天士應(yīng)用桂枝湯及其類方的范圍很廣，如虛人外感、咳嗽、痰飲、痹痛、沖氣、動(dòng)悸等，常隨癥投之。有作調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，發(fā)散風(fēng)寒之用；有作通陽(yáng)制水，化痰滌飲之施；有溫通經(jīng)脈而設(shè)，有取溫腎平?jīng)_之力，同時(shí)還總結(jié)了小建中湯治療虛勞，炙甘草湯治陽(yáng)虛。金壽山說(shuō)：“所謂甘溫除熱之方，首推桂枝（湯）。其次，損其心者，調(diào)其營(yíng)衛(wèi)，為治五損之一法。因此，以桂枝湯為基礎(chǔ)，加減用藥可用于治虛勞”。萬(wàn)友生談到運(yùn)用桂枝湯的經(jīng)驗(yàn)時(shí)說(shuō)：“我在臨床上診治風(fēng)寒感冒的太陽(yáng)表虛證，在辨證上主要抓住體質(zhì)素虛易感和脈象浮緩虛弱這兩點(diǎn)，至于汗的有無(wú)，只能作為參考，不足憑以為斷。這就是說(shuō)，只要具備上述二點(diǎn)，即使是無(wú)汗的，也可以用桂枝湯取效”。王孟英說(shuō)：“改錯(cuò)所云者，仍濕熱癥也，若風(fēng)寒傷衛(wèi)，豈可不遵仲景之法而不用桂枝湯”，由此看出桂枝湯皆為歷代醫(yī)家所重用的?？墒墙硕嘀^近世無(wú)桂枝癥，或謂古方不可治今病，真是未解《傷寒論》之故。
本方臨床運(yùn)用很廣，歸納其作用，有三大治法。一是“汗”法；二是“和”法；三是“補(bǔ)”法。
(1)汗法
大多數(shù)醫(yī)家都認(rèn)為桂枝湯是列為“汗”法范疇，因?yàn)樗薪饧“l(fā)汗的作用。因此，在臨床中本方治療感冒證是常用之方。?
例1：許叔微治其鄉(xiāng)人吳得甫，得傷寒，身熱，自汗，惡風(fēng)，鼻出涕，脈關(guān)上浮，關(guān)以下弱，此桂枝證也，仲景法中第一方，而世人不研耳，使服之，一啜而微汗解，翌日諸癥頓除。?
例2：李某，女，16歲，1980年7月16日初診。前月患“感冒”，發(fā)熱，經(jīng)用解熱鎮(zhèn)痛和抗生素類藥物，體溫降低，但低熱不除，已20多天，某醫(yī)投以清熱解毒中藥，服2劑未效?，F(xiàn)癥：時(shí)有頭痛，微惡風(fēng)，動(dòng)則汗出，倦怠乏力，納食不佳，二便正常，面色萎黃，精神萎靡，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈寸浮緩，尺微弱。此乃外感，邪未盡解，邪戀肌腠，致使?fàn)I衛(wèi)不和而熱。治宜解肌退熱法。處方：桂枝10克，白芍15克，甘草10克，生姜6克，大棗3枚，煎服，2劑。服1劑后熱退，2劑后諸癥悉除。?
按：上述二案屬太陽(yáng)病桂枝證，證見(jiàn)頭痛發(fā)熱，汗出惡風(fēng)，鼻鳴干嘔，苔白不渴，脈浮緩，《傷寒論》12條原文指出：“太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱。陽(yáng)浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。微微惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”。例一患者身熱，自汗，惡風(fēng)，脈關(guān)以上浮，關(guān)以下弱，符合《傷寒論“太陽(yáng)病，頭痛發(fā)熱，汗出惡風(fēng)”的主證，故以桂枝湯主之。例二感冒后低熱不除，辨證中有頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、脈浮緩的太陽(yáng)表虛證，故予桂枝湯。?
(2)和法
歷代醫(yī)家常用桂枝湯治療自汗證，常獲滿意效果。我從此得到啟發(fā)，凡遇陰陽(yáng)失調(diào)，營(yíng)衛(wèi)不和而引起的自汗病癥，都用此方治之。《傷寒論》53條指出：“病常自汗出者,此為營(yíng)氣和，營(yíng)氣和者，處不諧，以衛(wèi)氣不共營(yíng)氣和諧故爾。以營(yíng)行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，營(yíng)衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯”。?
例3:王子政治一商人，自汗癥，達(dá)半年之久，延醫(yī)服止?jié)諗克廄埬抵?，約數(shù)十貼之多，毫無(wú)寸進(jìn)，乃請(qǐng)王治療。詢知病者無(wú)發(fā)熱惡風(fēng)癥狀，汗出不溫，精神疲倦，脈象弱而振，溫劑收澀藥已遍服無(wú)效。乃與桂枝湯，不加增減，服五貼而愈。?
按:寥笙注曰:“本案桂枝湯癥,非外感風(fēng)邪所致”，而是營(yíng)衛(wèi)不相協(xié)調(diào),常自汗出之雜證……。桂枝湯能治中風(fēng)之自汗，又能治表虛之自汗，具有“行陰行陽(yáng)之妙，開闔咸宜之功”。因此有“和方之祖”的說(shuō)法。
(3)補(bǔ)法
《傷寒名案選新注》一書指出：桂枝湯“不單治傷寒，亦可通治雜病，蓋桂枝湯乃調(diào)和陰陽(yáng)，徹上徹下，能內(nèi)能外之方，非獨(dú)為治太陽(yáng)中風(fēng)一癥設(shè)，凡百病病機(jī)相同，均可隨證加減施用”。我領(lǐng)悟此理,用此方作為“補(bǔ)”法運(yùn)用。?
例4：張某，男，36歲，一年多來(lái)陰莖、陰囊有時(shí)縮入腹中，縮時(shí)小腹拘急疼痛，經(jīng)用各種補(bǔ)腎久治不效，食欲二便均正常，腰不痛,脈浮緩。陽(yáng)浮于上，腎寒于下,擬桂枝龍骨牡蠣湯攝浮陽(yáng)，調(diào)陰陽(yáng)。處方:桂枝、白芍、生姜、牡蠣各12克、炙甘草9克、大棗12個(gè)。服藥4劑已好轉(zhuǎn)，服藥20劑陰縮停止。?
例5：陳某，女，40歲，患下痢數(shù)年，不進(jìn)食，形體贏瘦，肌膚甲錯(cuò)，不能起臥，某醫(yī)投以參附訶罌之類治之無(wú)效，余細(xì)思“百合篇”所謂“見(jiàn)于陰者，以陽(yáng)法拯之”，乃予大劑之桂枝湯，使復(fù)而取汗，下利止，更與百合知母湯，以谷食調(diào)理之，漸漸復(fù)原。?
按：上述二案，例4張某患陰莖、陰囊縮入腹中，縮時(shí)小腹拘急疼痛，經(jīng)用補(bǔ)腎藥久治無(wú)效，腰不痛，此無(wú)腎虛之癥。見(jiàn)脈浮緩，此乃陽(yáng)浮于上，故用桂枝龍骨牡蠣湯攝浮陽(yáng)。例5陳某下利多年，某醫(yī)投以參附訶罌之類無(wú)效，后思《金匱要略》百合篇有“見(jiàn)于陰者，以陽(yáng)法拯之”的說(shuō)法，故投桂枝湯?？马嵅f(shuō)：“予常以此湯治自汗、盜汗、虛瘧、虛利，隨手而愈”，今始信之也。
結(jié)語(yǔ) 桂枝湯為仲景群方之魁，應(yīng)用機(jī)會(huì)多，療效好，不僅僅是解表劑，也可作補(bǔ)益劑；既能溫陽(yáng)，也能養(yǎng)陰。只要我們從其理論上進(jìn)行探討，結(jié)合實(shí)踐印證，本方在臨床上具有實(shí)用價(jià)值。?
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