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患者姓名：陳**         性別：女           

年齡：75歲              民族：漢族           

職業(yè)：農(nóng)名              婚姻狀況：已婚

初診時間：2022年03月29號                 

科別：老年病科

主訴：胃脘部不適伴咽干咳嗽4月余。

現(xiàn)病史：患者自訴最近4月來感胃部不適，輕壓按揉后稍緩解，伴反酸、打嗝，打嗝后食道有燒灼感；入睡前感咽部干燥不適，打嗝后伴咳嗽，咳嗽呈陣發(fā)性，無咯痰、咯血、鼻塞等不適；現(xiàn)眠差，納可，小便正常，大便溏，次數(shù)增多，未成行。自發(fā)病以來，患者情志一般，眠差，近期感咳嗽加重，尤打嗝后干咳明顯，無咯痰、胸悶、心悸等，近期體重?zé)o明顯變化。

既往史：既往否認(rèn) “糖尿病、高血壓、冠心病”等慢性疾病，否認(rèn)藥物及食物過敏史及手術(shù)外傷及輸血史。

其他病史：否認(rèn)。

體格檢查（中醫(yī)望、聞、切診）：望診:神志清楚，面色淡白，嘴唇唇色正常。舌體正常，稍有齒痕，舌苔薄黃，舌質(zhì)暗紅。舌態(tài):正常，聞診:聲調(diào)圓潤柔和，語言流暢；體型偏胖，切診：雙手脈弦細(xì)，左手尺脈沉。

輔助檢查：暫缺。

初步診斷：

中醫(yī)診斷：嘈雜 肝氣犯胃證

西醫(yī)診斷：1,胃食管反流癥

2、咳嗽變異性哮喘？

辯證分析：患者近四月來感胃脘部不適，有打嗝、反酸等癥狀，出現(xiàn)這些癥狀后才引發(fā)咳嗽，這是胃氣上逆（胃酸）導(dǎo)致食管痙攣后咳嗽；所以，咳嗽只是表象，不能見咳止咳，而應(yīng)該分析其主要病因及病機(jī)?！秲?nèi)經(jīng)》言；“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”。這里就深入說明咳嗽不能見咳止咳，不能只想到肺的問題，而應(yīng)該發(fā)散思維，仔細(xì)詢問病人的病情，再下診斷。所以，該病人就是胃的問題，本質(zhì)是胃氣上逆。治療上應(yīng)該降逆胃氣，并且減少或抑制胃酸的分泌?；颊呙}弦，有肝氣郁結(jié)的表現(xiàn)，所以存在肝氣犯胃（木旺克土）的表現(xiàn)，所以，治療上不僅要護(hù)胃，降逆胃氣，而且還要疏解肝氣。故，病因?yàn)椤案螝夥肝福笟馍夏妗?；病位主要在“胃”，其次在肝；病性寒熱不明顯，但是胃動力不足，一般都是胃陽不足，推動力不足（脾陽虛）；所以，偏向于陰，而其又無表證，偏于里證，脾胃的問題責(zé)之太陰，無表，所以排除“太陽表證，少陰表證”；無明顯熱癥，排除陽明??；無寒熱錯雜，排除厥陰?。话橛懈螝獠皇?，所以考慮夾雜“少陽病”；所以六經(jīng)上來看該為少陽太陰合病，推導(dǎo)用方證該為“柴胡桂枝干姜湯”。但是，老師選用了“旋覆代赭湯”加減；該是從后世總結(jié)其主治病證的病 機(jī)為脾胃虛弱、痰氣上逆的角度考慮。認(rèn)為本方是降逆止嘔的首選方。

辨病位：偏里

辨病性：陰

辨病情：寒、虛

辨三毒：飲

辨六經(jīng)：少陽太陰病

治則：疏解肝氣，降逆止嘔。

方予“旋覆代赭湯”加減

具體方劑：

旋覆花12g            代赭石10g            大棗6g     

黨參15g              法半夏15g            生姜10g   

甘草5g               吳茱萸15g             黃連8g      

枳殼15g

服用五劑。

體會：旋覆代赭湯出自《傷寒論》第161條：“傷寒發(fā)汗，若吐、若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者。旋覆代赭湯主之。”條文提示本方乃為太陽傷寒，經(jīng)治后太陽表證已解，但應(yīng)用吐藥、下藥，使胃氣虛，痰飲之氣趁虛客胃，遺留下的“心下痞硬，噫氣不除”之癥所設(shè)，后世總結(jié)其主治病證的病機(jī)為胃虛弱、痰氣上逆，認(rèn)為本方是降逆止嘔的首選方。本方以旋覆花三兩為君，性溫而下氣消 痰，降逆止噯，代赭石重鎮(zhèn)收斂，鎮(zhèn)沖止逆，生姜五兩為重用，誠 如劉渡舟所云“因飲與氣博于心下，非重用生姜不能開散 ”，有 沿用生姜瀉心湯重用生姜和胃降逆止嘔、散水祛痰之意，同時取生 姜性溫，制約代赭石寒涼之性，使其重鎮(zhèn)降逆而無涼遏之虞，半 夏、生姜兩藥性味辛溫，同為嘔家圣藥，合用取小半夏湯之義，祛痰散飲，和胃降逆，共為臣藥。人參補(bǔ)益脾胃之氣，炙甘草緩急補(bǔ)虛，大棗養(yǎng)中安神兼以祛水，三藥扶正升清，安定中州，共為佐是使，七藥合用，共奏祛痰化飲、和胃降逆之功。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)旋覆代赭湯證病因突出七情致病的特點(diǎn)；治療核心病證包括嘔 吐、噯氣、噎膈、呃逆、痰飲、痞滿和咳嗽等７種；主要舌脈象為舌淡、舌淡紅、苔白、苔膩、苔黃白、脈弦、脈細(xì)、脈虛、脈濡；核心癥狀為嘔吐、心下痞、噫氣、噎膈、呃逆、痰多、咳嗽、納呆、疲乏、四肢厥逆、脅痛、胃痛、大便秘結(jié)、惡心等。

以上是方解，在本案中，老師去掉了人參，選擇用黨參代替；考慮到有肝氣不舒，肝氣犯胃的病機(jī)，所以加用了一味“枳殼”來疏肝解郁；肝舒后胃虛則減輕。在原方基礎(chǔ)上加用了左金丸來抑制胃酸的分泌，緩解胃虛。其中，重鎮(zhèn)之“代赭石”選用了10g，從劑量上來講，量較?。焕蠋熣f老年人本就腎氣不足，代赭石重墜，所以用量小，入中焦即可；如量大了，就入下焦腎了。旋覆花輕揚(yáng)，即本草言“諸花皆升，唯旋覆獨(dú)降；諸子皆降，唯蒼耳獨(dú)升”，也是取其沉降之性；筆者之前服用過“四君子湯合旋覆代赭湯”治療自身呃逆之病，效果顯著。

思考中醫(yī)方證

學(xué)會抓住方證

方證是辨證的尖端——胡希恕