《傷寒論》“太陽病”教學(xué)必須要搞清的幾個(gè)問題
徐成賀
南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院 （廣州510515）
提要：就《傷寒論》“太陽病”教學(xué)必須要搞清的8個(gè)觀點(diǎn)性的問題進(jìn)行了論述。1、“病汗”與“藥汗”不同；2、桂枝湯證脈“緩”非一般意義上的“緩脈”，是相對脈“緊”顯無力、勢緩；3、脈浮緩、浮緊，不可拘泥中風(fēng)、傷寒，因中風(fēng)、傷寒只從虛實(shí)上分，風(fēng)寒雖有偏頗，難以分清，故中風(fēng)也可脈浮緊，傷寒也可脈浮緩；4、不可拘泥于“風(fēng)傷衛(wèi)，寒傷營”之說；5、強(qiáng)調(diào)《傷寒論》治外感重在發(fā)表宣透，反對將“咽干咽痛”作為是化風(fēng)熱金標(biāo)準(zhǔn)之說；6、要講清治表證的層次與表證相關(guān)的傳變規(guī)律；7、強(qiáng)調(diào)不要拘泥于“表無補(bǔ)法”，要“隨證治之”；8、不主張?zhí)柌》纸?jīng)證、府證，提出桃核承氣湯治在大腸。
關(guān)鍵詞：張仲景/傷寒論 太陽病/外感病 問題/教學(xué)
《傷寒論》是最重要的中醫(yī)課程，號稱中醫(yī)的“醫(yī)魂”。中醫(yī)的理法方藥完備體系皆由此出，診法治法皆由此立，方藥運(yùn)用皆自此始，為后世中醫(yī)教育垂法而立津梁。但《傷寒論》教學(xué)必須要搞清一些觀點(diǎn)的問題，今就太陽病篇的幾個(gè)問題指出于下。
一、“病汗”與“藥汗”
太陽中風(fēng)表虛證，也即桂枝湯證，本有“汗自出”，如第2條中風(fēng)的概念為：“太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)。”第12條太陽中風(fēng)的主證病機(jī)主方條：“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者熱自發(fā)，陰弱者汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之?！庇霉鹬委熞ㄟ^發(fā)汗，如12條桂枝湯服后法云：“遍身漐漐微似有汗者益佳。若汗不出，乃服至二、三劑”。那么，不禁要問：桂枝湯證本“自汗出”，用桂枝湯治療又要發(fā)汗，對證言之不會更“出汗”嗎？不用發(fā)而汗自出，對方言之不就省事了嗎？若講不清其中的道理，學(xué)生往往會疑惑或提出這樣的疑問。這就是“病汗”與“藥汗”的問題。桂枝湯證的“自汗出”是病汗。乃風(fēng)邪襲表，風(fēng)為陽邪，其性開泄，易使衛(wèi)氣失卻固密；又患此證之病人本表氣虛，故風(fēng)邪襲之，衛(wèi)疏失固，營陰不能內(nèi)守外走，而自汗出也。桂枝湯的發(fā)汗是為 “藥汗”。桂枝湯由桂枝、芍藥、生姜、大棗 、甘草組成。桂枝、生姜疏風(fēng)解肌，芍藥、大棗斂陰和營，與甘草辛甘化陽、酸甘化陰，共湊疏風(fēng)解肌、調(diào)和營衛(wèi)的作用。治太陽中風(fēng)證之“自汗出”，就是要通過發(fā)汗，使病人漐漐汗出，以散風(fēng)氣，重新達(dá)到營衛(wèi)和調(diào)，衛(wèi)密營固的作用，這種發(fā)汗是治療之汗，也即“藥汗”也，二汗自有不同。一般太陽中風(fēng)之“病汗”，表現(xiàn)為：汗涼顯清，面白身冷；用桂枝湯所發(fā)之汗（藥汗）表現(xiàn)為：汗熱顯暖，面紅潤身熱。所以，曹穎甫于《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》言：“‘病汗’常帶涼意，‘藥汗’則帶熱意,‘病汗’雖久,不足以去病,‘藥汗’瞬時(shí),而功乃大著,此其分也。”[1]即是指此。
二、桂枝湯證脈“緩”非 “緩脈”
我們都知道，太陽中風(fēng)證（桂枝湯證）是脈浮緩。太陽傷寒證（麻黃湯證）是脈浮緊?！秱摗?條言：“太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)”。3條言：“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽具緊者，名為傷寒。”但一定要講清楚，這個(gè)脈緩，并非一般意義的“緩脈”。眾所周知，確定緩脈的一個(gè)重要指標(biāo)就是脈的至數(shù)比正常為少，即一息4至。如《脈經(jīng)》言：“緩脈，去來小駛（快）于遲，一息四至。”[2]但桂枝湯證之脈緩，決非是次數(shù)上緩之脈緩，即非一般意義之緩脈。
外感風(fēng)寒，正氣浮于外抗邪，一般脈浮，脈次偏數(shù)。太陽傷寒證之脈緊，因體實(shí)寒邪偏多，脈較緊急，為似弦而短，似數(shù)而急之象，即緊有若數(shù)。太陽中風(fēng)證之脈浮緩，風(fēng)為陽邪，其性走竄，怎可脈緩？征之臨床，也是脈偏急，只是脈力較緊緩弱，是相對緊而言，以示體質(zhì)之虛。這也可從仲景自注原文中找到答案，“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱”，陽浮不可能脈數(shù)少，脈弱是言其這種“緩”象。所以尤在涇在《傷寒貫珠集》言：“桂枝湯證脈緩，注家多從風(fēng)性開泄言之，而風(fēng)性走竄，又何以言？此是緊去勢緩。”[3]基本否定了脈浮緩是緩脈之緩，現(xiàn)代傷寒論大家李克紹教授也持這一觀點(diǎn)，故不可不知，不能講混。
三、脈浮緩、浮緊，不可拘泥中風(fēng)、傷寒
在講到太陽中風(fēng)證脈浮緩，太陽傷寒證脈浮緊時(shí)，一定要強(qiáng)調(diào)不可把脈浮緩、脈浮緊拘泥過死，即脈浮緩就是中風(fēng)，脈浮緊就是傷寒。孰不知在《傷寒論》中，中風(fēng)、傷寒是對外感太陽病的一種分類方法，體質(zhì)虛、感風(fēng)寒不重者即為中風(fēng)，體質(zhì)實(shí)、感風(fēng)寒重者就是傷寒。在發(fā)病中，又有體虛而感風(fēng)寒重者，又有因病轉(zhuǎn)體虛者，所以《傷寒論》原文對中風(fēng)、傷寒的脈并沒像分水嶺一樣限死，太陽中風(fēng)證也有言脈浮緊者，太陽傷寒證也有言脈浮緩者。如38條“太陽中風(fēng)，脈浮緊”，39條“傷寒，脈浮緩”。對于這一點(diǎn)，柯韻伯有過精辟的論述，他說：“不知仲景治表，只在麻桂二法，麻黃治表實(shí)，桂枝治表虛，方治在虛實(shí)上分，不在風(fēng)寒上分也。……言中風(fēng)脈浮緩，然也有脈浮緊者；傷寒脈浮緊，然亦有脈浮緩者。蓋中風(fēng)、傷寒，各有淺深，或因人之強(qiáng)弱而異，地之高下而異，時(shí)之乖和而異，證既不可拘，脈即不可執(zhí)?！w仲景憑脈辨證，只審虛實(shí)，故不論中風(fēng)傷寒，脈之緊緩，但于指下有力者為實(shí)，脈弱無力為虛?！盵4]即是對這個(gè)問題的最好說明。
四、不可拘泥于“風(fēng)傷衛(wèi)，寒傷營”之說
歷來有“中風(fēng)主傷衛(wèi)，傷寒主傷營” 之說。眾所周知，衛(wèi)在脈外，營在脈中，怎么中風(fēng)是只傷衛(wèi)氣，傷寒是只傷營氣？傷寒是隔著衛(wèi)氣不傷而直傷營呢？顯然此說不正確。而大多教材或教課者卻往往會囿于這一說法。首先，風(fēng)、寒中人是不可分的。即感受風(fēng)寒雖有偏頗，但中風(fēng)中也有寒邪，中寒中也有風(fēng)邪。臨證只能根據(jù)風(fēng)性開泄，寒性收斂來判斷，如錢天來所說：“受本難知，發(fā)則可辨，因發(fā)知受?！彼酝跏搴汀秱凡伙L(fēng)寒分提，并明確指出：“凡傷寒之病，多從風(fēng)寒得之”，柯韻伯也說：“仲景治表，方治在虛實(shí)上分，不在風(fēng)寒上分也?！薄安辉陲L(fēng)寒上分”也就否定了“風(fēng)傷衛(wèi)、寒傷營”之說，這是一。
再者，“風(fēng)傷衛(wèi)、寒傷營”，是“三綱鼎立說”的一種說法。三綱之說，起自朱肱，發(fā)展于許叔微、方有執(zhí)，建立于喻嘉言。自宋·朱肱于《類證活人書·四十問》說：“大抵感外風(fēng)者為傷風(fēng)，感寒冷者為傷寒，桂枝主傷衛(wèi)，麻黃主傷營，大青龍營衛(wèi)俱傷也?！痹S叔微于《傷寒百證歌》進(jìn)一步提出：“一則桂枝，二麻黃，三則青龍如鼎立。”至明·方有執(zhí)著《傷寒論條辨》時(shí)，即直接將“太陽病”篇按此說法為綱分為三篇了，衛(wèi)中于風(fēng)而病者為上篇，營傷于寒而病者為中篇，營衛(wèi)俱中傷風(fēng)寒而病為下篇。至清初喻嘉言則沿用了方氏的分篇，并明確提出：“鼎足大綱三法”。從此“三綱之說”立了起來。其實(shí)是教條形式化了，把太陽病篇很多有意義的辨證方法及方藥運(yùn)用給丟失和搞混亂了。后世批評者很多，且是批對了，如尤在涇言：“麻黃主寒傷營則非，未有營病而衛(wèi)不病者也?！笨马嵅舱f：“妄謂大青龍為風(fēng)寒兩傷營衛(wèi)而設(shè)，請問石膏之設(shè)，為治風(fēng)歟？治寒歟？營分藥歟？衛(wèi)分藥歟？只為熱傷中氣，用之治內(nèi)熱耳。”南京中醫(yī)藥大學(xué)陳亦人教授對此論述甚精，[5]所以，我們在講到相關(guān)內(nèi)容時(shí)，一定不要再講“風(fēng)傷衛(wèi)、寒傷營”了。
五、講傷寒，應(yīng)反駁“咽痛”是風(fēng)熱的金標(biāo)準(zhǔn)
《傷寒論》治外感證重視發(fā)表宣透，風(fēng)寒表證要發(fā)汗解表，肺有郁熱者，也要麻黃配石膏而透解郁熱。其諄諄告誡，反對“誤下”，以防“誤治”，就是這個(gè)意思，能解表者要盡量解表，從表而散，能宣泄者，盡量從肺向外發(fā)泄。如15條：“太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯?！?1條：“太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之?！?5條：“服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯如前法。”36條：“太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯?！薄捌錃馍蠜_”，“脈促”皆是說下后里氣不虛，還當(dāng)表散，由表去邪。用桂枝湯解表后，只要表證在，里雖有熱，脈洪大，也要解表，表解后才解清其熱。更可想36條，太陽與陽明合病，必有發(fā)熱，口干口渴，舌紅咽痛，因已肺熱而喘息胸滿者，還是仍要用麻黃湯發(fā)散。
講到此，再聯(lián)系到現(xiàn)在治外感病，雖感之風(fēng)寒，一見患者出現(xiàn)“咽干咽痛”，即說風(fēng)寒化成風(fēng)熱，成了判斷風(fēng)熱證的一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)。動輒用黃芩、大青葉、銀花清熱解毒，甚至用桑白皮、知母、葶藶子、魚腥草瀉肺清熱，并美其名說可抗病毒，可抗菌消炎，實(shí)際是虛其里氣，屬仲景所言的“誤下”含義，這是現(xiàn)今造成表證久久不解，或形成慢性咽炎、久咳的主要原因。孫思邈早就曾說：“尚見大醫(yī)療傷寒，惟大青、知母諸冷物投之，極與仲景本義相反，湯藥雖行，百無一效?！盵6]
劉渡舟教授對這種片面性的辨證、片面性的治法而不能醒悟者非常痛心地說：“對風(fēng)寒外感病，西醫(yī)見發(fā)熱氣喘，痰聲漉漉，濕性羅音，多按“肺炎”治療，然而打針輸液等治法，對臨床收效甚微。轉(zhuǎn)請中醫(yī)會診，因有畏懼麻、桂之片面性，對患者在體表束縛一層之寒邪，得不到即時(shí)的溫散之法。其慣用辛涼之銀翅、桑菊等方，則必然郁陽氣，冰伏寒邪，始終得不到外出的機(jī)會?！盵7]江西萬友生教授說：“不少人以為流感是熱性病，所以要用涼藥治療。初時(shí)就以辛涼為主，銀翅，桑菊廣為運(yùn)用，后來漸至苦咸寒（如板藍(lán)根）。理由是它們可以抑制病毒生長。至今國內(nèi)感冒藥市場為寒涼藥占領(lǐng)。結(jié)果是大量可用辛溫解表的麻黃湯1-2劑治療的風(fēng)寒感冒患者，卻隨意用寒涼藥，令表寒閉郁，久久不解，釀成久咳不已，或低熱不退，或咽喉不利等后果，臨床屢見不鮮，而醫(yī)者、患者競不知反??！” [7]劉老評言：“萬老之言，是由衷而發(fā)，有一種焦急不安的心緒！” [7]我們在講到這些原文時(shí)，一定要指出這一時(shí)弊的觀點(diǎn)。
六、要講清治表證的層次與表證相關(guān)的傳變規(guī)律
《傷寒論》治表證是分層次的，因表證往往兼有里證。其傳變是有規(guī)律的，雖然有并病，合并、直中等。但在三陽病，是先太陽，再陽明，再少陽。對有表證及表證兼有里證者，是表一層里一層。風(fēng)寒表實(shí)證者，一定要用麻黃、桂枝，如麻黃湯發(fā)汗解表，散其風(fēng)寒；風(fēng)寒表虛證者，一定要用桂枝、芍藥，如桂枝湯疏風(fēng)解肌，調(diào)和營衛(wèi)。里一層者，風(fēng)寒邪實(shí)重而表郁，內(nèi)有郁熱者，一定要用麻、桂解其表郁，用麻黃、石膏清解肺中之郁熱，如大青龍湯是也；風(fēng)寒表束，內(nèi)有肺陽虛、肺氣虛，肺氣不布津液而成痰飲者，一定要用麻桂芍解其表邪，內(nèi)用干姜、細(xì)辛等溫肺化飲，如小青龍湯是也。
表證而傳里之熱，是由上而下的，先肺、再胃、再腸。單獨(dú)肺有郁熱者，可用麻杏石甘湯麻黃配石膏清泄，重者用越婢湯清泄，因越婢湯麻、膏用量皆較重。也可視兼表之多少、證之虛實(shí)而用大青龍湯、桂二越婢一湯之不等，也可再因兼證而加藥，如越婢加半夏湯等。由肺熱傳至胃熱，即已入陽明。陽明胃熱的特點(diǎn)是：發(fā)熱甚，不惡寒，反惡熱，汗出，口渴等，治當(dāng)用白虎湯，主用石膏、知母清解陽明。出現(xiàn)大便干結(jié)，則說明已傳大腸，除熱甚等證外尚有腹?jié)M燥實(shí)等不同體征，用各承氣湯攻下陽明。病入少陽或并有少陽者，必見膽熱、膽胃不和的癥狀，如口苦、咽干，嘔惡納呆等。主用小柴胡湯或合并小柴胡湯治療。少陽病篇沒有小柴胡湯，小柴胡湯是在太陽病篇，是誰拉入少陽病篇，是宋?龐安常的《傷寒總病論》。人們常說少陽病是半表半里證，怎么個(gè)半表半里法，往往解釋不清，其實(shí)是不表不里，如朱肱于《類證活人書》中認(rèn)為：沒有表證，又無里證，不是寒證，又非熱證，則用小柴胡湯。如此，了解了表證、兼證、傳變規(guī)律的特點(diǎn)則有利于把握太陽病的證治與方藥運(yùn)用。
七、不要拘泥于“表無補(bǔ)法”，要“隨證治之”
治表證，人們常講，有表證不要補(bǔ)，否則會閉門留寇，但《傷寒論》中并不拘泥于此說，它主張有虛就補(bǔ)，隨證治之。如桂枝湯證，既有表氣大虛的桂枝加黃芪湯證，又有桂枝加人參的新加湯證，還有陽虛的桂枝加附子湯證。補(bǔ)氣藥，黃茋、人參都能用，還有什么不可用；溫陽藥，附子都能用，還有什么不能用，可見“表無補(bǔ)法”之說不能拘泥。張仲景的觀點(diǎn)是隨證治之，有其證必用其藥。再如桂枝湯證，本為太陽表虛證，又有桂枝加大黃湯者，大黃都可用，又還有什么不可用。所以柯韻伯言：“仲景之方，因證而設(shè)”。又言：“仲景制方，不拘病之命名，惟求證之切當(dāng)，知其機(jī)，得其情，凡中風(fēng)，傷寒，雜病，宜主某方，隨手拈來，無不活法?！辈痪小氨頍o補(bǔ)法”和“隨證治之”，這二點(diǎn)都應(yīng)該給學(xué)生講清楚。
八、不要強(qiáng)調(diào)經(jīng)證、府證，桃核承氣湯治在大腸
《傷寒論》太陽病篇，雖多次提到“經(jīng)”字，如“以其經(jīng)盡故也”，“過經(jīng)”，“到經(jīng)不解”，“太陽隨經(jīng)”等，但并不等于是太陽經(jīng)證，并不是將太陽病分為經(jīng)證的“經(jīng)”。“經(jīng)”，有的是一個(gè)病程概念，即太陽病的病程是六、七日；有的是涉及到了太陽經(jīng)脈的癥狀。對“府”，更無一處提到太陽府證。那么，分經(jīng)證、府證又是怎么來的呢？看看來歷就清楚了。首先，見于西晉王叔和的《傷寒例》，它是將《素問?熱論》中的計(jì)日傳經(jīng)說原文引來，只把其中的“臟”字“改成了”“府”字，而這個(gè)“府”字在他這里的含義也僅指陽明里實(shí)，即胃與大腸，而不是膀胱。云：“此三陽經(jīng)皆受病，未入于府者，可汗而解，……已入于府者，可下而已”。其次，將太陽病分為經(jīng)證、府證的始于金?成無己，但他也僅是論“蓄血證”時(shí)與膀胱掛起勾來，他對“蓄血證”的106條、124條注解時(shí)分別說：“太陽經(jīng)不解，隨經(jīng)入府，為熱結(jié)膀胱?！薄疤?，經(jīng)也，膀胱，府也。”第三，到明?方有執(zhí)的《傷寒論條辨》又把“蓄水證”與膀胱掛起勾來，謂：“五苓散兩解表里而得汗者，里屬府，府者陽也?！钡谒模角宄?喻嘉言才完全形成了今天有的教科書上將太陽病分經(jīng)證、府證的編寫局面，如喻氏言：“自經(jīng)而言，則曰太陽，自腑而言，則曰膀胱。”其實(shí)張仲景說的 “熱在下焦”（124條）、“熱結(jié)膀胱”（106條）都是下腹部一病位概念，并不是僅限于膀胱。太陽病篇論述了很多表證兼里證的情況，涉及各個(gè)臟腑，蓄水、蓄血只是表證兼里證的一種。若把它限于膀胱，尤其是“蓄血證”，就不好解了，學(xué)生難解，學(xué)了也不知用到哪里。
若“蓄血證”病位在膀胱，那么，小便怎么會“自利”呢？人們常將“蓄水證”與“蓄血證”鑒別要點(diǎn)指為：蓄水、小便不利；蓄血，小便自利。那么，蓄血證的病變部位不在膀胱應(yīng)在哪里呢？應(yīng)在大腸。蓄血部位在大腸，不在膀胱，當(dāng)然“小便自利”。再看所治“蓄血證”的“桃核承氣湯”，它主要由桃仁與調(diào)胃承氣湯組成，方中的大黃、芒硝怎么能治在膀胱呢？所以孫思邈在《千金翼方·傷寒門》將桃核承氣湯列入承氣湯法下，即是此意?，F(xiàn)在用治結(jié)腸炎屬瘀血并熱結(jié)者也很有效。
以上講了《傷寒論》教學(xué)中就太陽病篇中值得注意的幾個(gè)問題，整個(gè)《傷寒論》中還有很多值得注意的問題，特提出與大家供參。
參考文獻(xiàn)：
[1] 曹穎甫著.經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄.上海：上?？茖W(xué)枝術(shù)出版社，193：33
[2] 晉.王叔和著.福州市人民醫(yī)院校釋.脈經(jīng)校釋.人民衛(wèi)生出版社，1984：3
[3] 清.尤在涇著.傷寒貫珠集.上?？茖W(xué)枝術(shù)出版社，1937：42
[4] 清.柯韻伯著.傷寒來蘇集.上?？茖W(xué)枝術(shù)出版社，1959：42
[5] 陳亦人著.傷寒論求是.人民衛(wèi)生出版社，1987：21-22
[6] 唐.孫思邈著.備急千金要方.北京：人民衛(wèi)生出版社影印，1982： 21-22
[7] 熊曼琪等.傷寒論.金匱教學(xué)論文匯編.廣東省科學(xué)技術(shù)出版社，1987：13-16
論肝脾的病理影響
徐 成 賀
（南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，廣州 510515）
摘要：本文對肝脾間的病理影響提出當(dāng)分為肝實(shí)傳脾、肝虛累脾、脾病及肝的觀點(diǎn)來認(rèn)識。1.肝實(shí)傳脾，強(qiáng)調(diào)了實(shí)則傳，虛則不傳的觀點(diǎn)。對肝之實(shí)證肝郁、肝氣、肝火、肝陽、肝風(fēng)、肝寒、肝經(jīng)濕熱、氣滯挾飲挾痰挾瘀，認(rèn)為當(dāng)分為本氣自郁、演變化邪、直中內(nèi)生挾邪三類，皆可病實(shí)傳脾。2.肝虛累脾，當(dāng)分肝之體用。肝用不足為肝氣虛、肝陽虛，肝體不足為肝血虛、肝陰虛。肝氣虛則不能疏泄脾土，肝陽虛多累及脾陽，肝血虛不能母氣多并有肝郁脾虛，肝陰虛累及脾胃之陰，且多肝陰虛火氣有余并有胃火之象。3.脾病及肝，主要為“土壅木郁”及脾病生邪犯肝。
關(guān)鍵詞：肝脾病理 肝實(shí) 肝虛 脾病
肝脾生理相關(guān)，在病理上則相互影響。說起肝對脾，通常是籠統(tǒng)地說肝病傳脾，其實(shí)只有肝之實(shí)證，才可稱為傳脾；那么肝虛證對脾的影響呢？則少有人提及。反過來，脾對肝的影響提得也不多。有鑒于此。筆者試就肝實(shí)傳脾，肝虛累脾，及脾病及肝談點(diǎn)看法，與同道供參。
一.肝實(shí)傳脾
肝病傳脾，其本身就是肝實(shí)傳脾。何以言之？因《黃帝內(nèi)經(jīng)》早已明言，“傳，乘之名也”，即相克太過的相乘。“傳”在臟腑五行，其一是按照相克的次序，即《素問·玉機(jī)真臟論》所說的“五臟相通，移皆有次；五臟有病，則各傳其所勝”；[1]其二必須是氣實(shí)有余，即《素問·五運(yùn)行大論》說的“氣有余，則制已所勝而侮所不勝”。[1]反之，就不叫“傳”，也不能“傳”，故尤在涇、王旭高皆認(rèn)為，“惟實(shí)則能傳，而虛則不傳?！?[2]由此可見，肝病傳脾，為肝實(shí)傳脾明矣，有關(guān)這一點(diǎn)，在古今醫(yī)籍中，無論是從五行運(yùn)氣角度，或是從五臟病理影響談的傳變，都是很明顯的，如現(xiàn)在認(rèn)為肝之主要生理功能的“疏泄”一詞，就是歲木太過，“發(fā)生之紀(jì)”物候反映的一種概括，具體言之，為木專其政，風(fēng)氣獨(dú)治，風(fēng)氣肆行之際，土為過亢木氣所乘的反應(yīng)，在臟則說明肝實(shí)傳脾。其他如《素問·至真要大論》的“風(fēng)氣大來，木之勝也，土濕受邪，脾病生焉?！?[1]《素問·玉機(jī)真臟論》的“故風(fēng)者，百病之長也，……弗治，肝傳之于脾”。[1]及《難經(jīng)·七十七難》與仲景所言之“見肝之病，知肝傳脾” [3]等，所論皆為一輒。
肝實(shí)傳脾，而肝實(shí)有不同證型，那么，其傳脾情況又將怎樣呢？筆者認(rèn)為，肝之實(shí)證，主要有肝郁、肝氣、肝火、肝陽、肝風(fēng)、肝寒和肝經(jīng)濕熱等，就其發(fā)生演變與所感，大致分為三類，即：本氣自郁，演變化邪，直中內(nèi)生挾邪。其中最主要者是本氣自郁為病，這主要是指肝郁和肝氣。因肝主疏泄，以氣為用，病則每從本臟本經(jīng)之氣病開始，多由情志的抑郁或忿怒引起。肝郁與肝氣不同，肝郁為郁在本經(jīng)，肝氣為郁且有橫逆之象，但二者在病理上氣機(jī)郁滯則一，因肝郁非肝氣虛，郁則氣實(shí)，氣郁至一定程度必然橫逆；就肝氣言，若不郁氣順，亦不會橫逆，故秦伯未稱“氣郁為肝氣之先導(dǎo)”，[4]肝郁則不能疏泄脾土。肝氣橫逆，則不僅不能疏泄，反而克伐，皆可致脾胃氣機(jī)逆亂，亂其氣則傷正氣，故脾胃必不和或虛損，這在臨床上最為常見，所以林珮琴在《類證治裁》論肝病說：“肝木之性，不受遏郁，郁則經(jīng)氣逆，為噯，為嘔吐，為暴怒脅痛，皆肝氣橫決也?！盵5]由郁至氣橫犯胃乘脾可知。演變化邪，主要指肝火、肝陽、肝風(fēng)。因肝郁氣實(shí)，氣有余便是火，肝又內(nèi)藏相火，故極易火化；肝火灼傷肝血（陰），肝火上浮，致肝陽升亢（肝腎陰虛陽亢者也多見）；肝陽浮動，則可引發(fā)肝風(fēng)，即“風(fēng)依于木，木郁則化風(fēng)者”。可見三者不同，由肝郁氣滯演變則一，故王旭高《西溪書屋夜話錄》中說：“肝病有肝氣肝風(fēng)肝火之別，然皆同出而異名，” [6]即在指此。肝火，肝陽、肝風(fēng)，又皆損傷脾胃，如肝火多灼傷胃陰，肝風(fēng)肝陽上沖多使中焦壅塞，氣機(jī)不暢，致脾病痰濁隨起上犯等，所以王氏進(jìn)一步指出：“肝氣肝風(fēng)肝火，三者同出異名，其中侮脾乘胃……種種不同”。[6]直中內(nèi)生挾邪，多見于肝寒，肝經(jīng)濕熱，肝氣挾飲、挾痰、挾瘀者。外邪直中肝臟，如《金匱》之肝中風(fēng)，肝中寒[7]，秦伯未指出：“引起肝寒有兩個(gè)原因，一為直中寒邪”，[4]肝寒犯胃，每挾痰濁上逆，如以干嘔，吐誕沫，巔頂頭痛為主的吳茱萸湯證即是；邪自內(nèi)生，如肝經(jīng)濕熱，引發(fā)黃疸，肝多有損傷脾胃的癥狀出現(xiàn)；挾邪損傷，是肝病證雜的原因之一，無一定規(guī)律可循，僅就柳寶詒評選王旭高的醫(yī)案《評選環(huán)溪草堂醫(yī)案》所論，即可窺一斑：肝氣與飲邪乘胃，如“肝氣與飲邪相合為病，脘腹作痛，嘔吐酸水”案；肝氣挾痰乘胃，如“脘痛肢冷脈伏，頭汗淋漓，防厥”案；肝氣挾瘀乘脾，如“久瘧之后，脾虛木郁，痰阻氣滯，胸悶惡心，頭眩心嘈，經(jīng)事不調(diào)”之尤案等[8]?？傊螌?shí)傳脾，為肝病影響其他臟的常見形式，亦為肝對脾臟影響的主要病理。
二.肝虛累脾
“累”，《辭源》作“牽連、妨礙、連累”?！逗喢髦嗅t(yī)字典》注“累”引《素問·移精變氣論》“內(nèi)無眷慕之累”時(shí)言：“累，帶累、使受累?！备翁摾燮ⅲ锤文静蛔?，無能行使對脾的促進(jìn)作用，使脾受損而失常，可知“累脾”與上述“傳脾”有原則性的不同，彼為恃強(qiáng)凌弱的過盛，此為疏泄等功能的不足。有關(guān)這一點(diǎn)，則人常忽之，如張錫純言：“人多謂肝木過盛，可以克傷脾土，即不能消食；不知肝木過弱，不能疏通脾土，亦不能消食”（見《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·答劉問肝與脾之關(guān)系》）[9]。由尤在涇之“臟邪惟實(shí)則則傳，虛則不傳”推之，可知肝“臟氣惟虛則累，實(shí)則不累?！备沃K氣包括肝氣、肝血、肝陰、肝陽，肝虛亦即肝之氣血陰陽的不足。
肝體陰用陽，肝用為肝氣、肝陽，肝體為肝血、肝陰，氣虛進(jìn)一步發(fā)展可致陽虛，血虛進(jìn)一步發(fā)展可致陰虛，其影響脾者，肝用主要是疏泄不及，肝體亦乃通過肝用來實(shí)現(xiàn)。如肝氣不足，不能條達(dá)疏泄脾之陰土，脾就會陰凝板滯，納運(yùn)升降失常，如《雜病廣要》引《五臟論》云：“肝氣不足，……肝痛不能食。”《血證論·臟腑病機(jī)論》言：“肝之清陽不升，不能疏泄水谷，則滲瀉中滿之證，在所能免”，[10]其此之陽清，亦主要指肝氣虛不能宣達(dá)。若肝陽虛，則多在肝氣虛見證上伴有寒象，除氣虛影響脾之功能外，多累及脾陽，脾陽虛又加重肝陽的不足，故往往以肝脾之虛寒見證于臨床，如孫思邈所論肝病，“左手關(guān)上脈陰虛者，足厥陰經(jīng)也。……腹?jié)M，不欲飲食，腹脹，悒悒不樂……名曰肝虛寒也”。（《備急千金要方·卷十一·肝臟》）[11]，肝虛寒即為肝陽之虛。若肝血不足，血不能母氣，可致肝氣虛不能疏土。實(shí)際上，因氣血共存亡，肝氣虛時(shí)也每有肝血虛的存在，是以二者不能分開。不過更多見者，是血虛而肝氣有余的傳脾，如趙羽皇言：“肝木之所以郁，……為血不能養(yǎng)也”，但究其本質(zhì)，因乃屬肝血虛所致，故說肝血虛累及于脾，也無有不可。肝陰虛對脾之影響，一為肝陰虛火氣有余傳脾，一為肝陰虛累及脾胃之陰，這可以從《沈紹九醫(yī)話》所舉病案及治“柔肝當(dāng)養(yǎng)胃陰”中見其一斑?？傊?，肝虛累脾較肝實(shí)傳脾少見，一般病程較長，可在肝病日久，大病之后，年老體衰等中見到，其中又以體不足用偏有余為多，但對肝用不足之影響于脾，尤當(dāng)注意。
三.脾病及肝
脾病及肝，一是脾氣不足對肝之影響，一是脾邪有余影響及肝。脾氣對肝作用有二：一可阻止肝病傳脾，一可營養(yǎng)資助肝臟之虛。先就脾氣言之，若肝實(shí)傳脾，往往是先犯胃，引起胃氣逆亂，此時(shí)雖得傳，但脾尚無明顯之虛；若不愈，亂其氣則傷正氣，繼之則傳乘于脾，現(xiàn)脾虛見證，設(shè)脾不虛，那么肝氣雖可一時(shí)犯胃，致氣逆不納，但隨著脾胃的升降調(diào)整，肝氣也能漸和，而不致久久犯胃，因此，脾氣對肝起到了堵截病勢，杜滋蔓之禍的作用。肝之虛證可以累脾，但肝虛由脾氣不足，不能化生氣血以供營養(yǎng)引起者尤多，故《難經(jīng)》提示要“損其肝者，緩其中”也?？梢?，脾氣對肝，起到了防傳、控制病勢及營養(yǎng)的作用，若脾病，則必將影響肝病的發(fā)展及恢復(fù)供給。
脾邪影響及肝，主要為“土壅木郁”及脾病生邪犯肝。先看“土壅木郁”：脾胃為氣機(jī)升降樞紐，對全身的氣機(jī)升降出入有重要作用，肝為人身氣機(jī)之總司，故對肝氣的調(diào)暢尤為突出，如黃坤載云：“肝氣宜升，膽火宜降，然非脾氣之上行，則肝氣不升，非胃氣之下行，則膽火不降。”若邪阻脾滯，礙肝疏達(dá)，脾氣不運(yùn)，又不能助肝，必致肝郁，如《金匱》之“馨氣”，即因飲食自倍，填塞至陰，故尤在涇分析病機(jī)指出：“馨氣者，食氣也，食積太陰，故敦阜之氣抑遏肝氣……，”所以王旭高對此提出“疏運(yùn)其中法”，即中氣運(yùn)而肝自舒也。再看脾病生邪犯肝：除土壅木郁之食滯外，以濕熱、痰濁為多。脾病濕邪最多，外能招濕，內(nèi)能生濕，而胃又為陽土，故濕易化熱，濕熱如面裹油，最滯氣機(jī)，在肝膽發(fā)病因素上，除情志外，有形之邪，當(dāng)首推之，如《金匱·黃疸病》篇之“谷疸”、“酒疸”，皆是因飲食失節(jié)，脾胃內(nèi)缊濕熱，熏蒸肝膽而致，故繆希雍在《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》中說：“怒則氣并于肝，而脾土受邪之證也。……脾家有積滯，則郁為黃疸?！盵12]不僅如此，脾蘊(yùn)濕熱致肝經(jīng)濕熱者，也屢屢可見，脾為生痰之源，脾不化津，痰濁內(nèi)生，可阻滯氣機(jī)，或與肝邪沖逆挾雜，引起或加重肝病。如肝風(fēng)每挾痰濁上升，致眩暈竅閉中風(fēng)等，故《王旭高醫(yī)案》的編者方仁淵在闡述中風(fēng)時(shí)說：“此等病最難看，其實(shí)在中焦脾胃。蓋飲生于脾，聚于胃，茍能治得痰飲，肝風(fēng)無有不愈。脾氣既升，肝自不郁；胃氣既降，肝自清寧，何風(fēng)之有？” [7]就著重強(qiáng)調(diào)了脾病在肝風(fēng)發(fā)病中的重要作用，脾病生痰，痰凝氣滯，郁于一處不散的病癥，在婦科與外科中亦常見之。如乳房結(jié)核、梅核氣等。痰氣搏結(jié)，往往使肝病纏綿難愈。
除以上所談外，治療中的影響，也不容忽視，因治肝用藥常影響脾胃，脾胃受損，則又每影響肝病的治療，如肝病實(shí)證，多用香竄苦寒之藥，肝病虛證多用滋補(bǔ)藥物，而香竄易滯礙脾胃。脾胃傷后，用藥治肝，用食調(diào)養(yǎng)，則亦要受到一定的影響，如張景岳說：“凡治病，必先籍胃氣以為行藥之主”，李中梓也言：“胃氣一敗，百藥難施。”因此。我們在治療中，注意肝脾之間的用藥影響，也是當(dāng)審慎的。
參考文獻(xiàn)：
[1] 唐·王冰.重廣補(bǔ)注黃帝內(nèi)經(jīng)素問.北京： 人民衛(wèi)生出版社， 1963：122，386，531
[2] 清·尤在涇.金匱要略心典.上海：上海衛(wèi)生出版社 1956：2
[3] 南京中醫(yī)學(xué)院校釋.難經(jīng)校釋. 北京：人民衛(wèi)生出版社 1963：119，124，163
[4] 秦伯未著；吳大真，王鳳岐輯.秦伯未醫(yī)學(xué)名著全書·謙齋醫(yī)學(xué)講稿·論肝病. 北京：中醫(yī)古籍出版社2003：54
[5] 清·林珮琴.類證治裁. 北京：人民衛(wèi)生出版社 1988：157—159
[6] 清·王泰林.王旭高醫(yī)書六種. 上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社 1965： 157—153
[7] 漢·張機(jī).金匱要略方論. 北京：人民衛(wèi)生出版社影印 1956： 31
[8] 清·王旭高著；褚玄仁輯著，李須保審訂.王旭高醫(yī)書全集. 北京：學(xué)苑出版社 2001：319，303，323
[9] 張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄.中冊. 石家莊：河北科學(xué)技術(shù)出版社1999：305
[10] 唐容川著；裴正學(xué)主編.血證論評釋. 北京： 人民衛(wèi)生出版社 1980： 29
[11] 唐·孫思邈.備急千金要方. 北京：人民衛(wèi)生出版社影印 1982：204
[12] 明·繆希雍.先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社1983： 58
（中華中醫(yī)藥雜志，2007，22（2）：84—87）
瘧病、少陽病異似初探
徐成賀
內(nèi)容提要 瘧病寒熱休作，少陽病寒熱往來，脈皆有弦象，釋瘧多從少陽解，故有“瘧病不離少陽”之說。然二者亦有異：瘧病病因復(fù)雜，其中主要是“瘧氣”；少陽病主要為外感風(fēng)寒。瘧病病邪伏藏，發(fā)病與陰陽相移、衛(wèi)氣流行有關(guān)；少陽病為正邪分爭表里，樞機(jī)不利。較之少陽病，瘧病具有傳染性、地域性和季節(jié)性，且癥狀嚴(yán)厲、危證多，發(fā)有定時(shí)，易成痼疾，預(yù)后不佳?！敖丿憽笔侵委懙囊淮筇攸c(diǎn)；而以柴胡劑和解少陽，疏利氣機(jī)，并忌汗、吐、下，則為少陽病之說。
主題詞 瘧疾/中醫(yī)病機(jī) 少陽病/中醫(yī)病機(jī) 診斷，鑒別
瘧疾，《內(nèi)經(jīng)》稱“瘧”，《金匱》稱“瘧病”，《太平圣惠方》始稱“瘧疾”?！隘懖 ?，以寒熱休作有時(shí)，病發(fā)令人十分痛苦，病情殘酷肆虐得名，如姚止庵云：“瘧者，······最為暴虐，故病名瘧也?！鄙訇柌。遣⌒鞍l(fā)展之階段性概念，即邪已離太陽之表未入陽明之里，相對稱半表半里，且膽經(jīng)樞機(jī)不利，相火失制炎上正邪分爭的總結(jié)。瘧病寒熱休作，少陽病寒熱往來，脈皆有弦，因此，釋瘧者多從少陽作解，有“瘧病不離少陽”之說。二者何異也？筆者不揣淺陋，試說其病因、病機(jī)、臨床治療略作討論。
1 病因不同
瘧病病因復(fù)雜，且有其特殊性。有風(fēng)、寒、暑、水、瘧氣、痰、食、疫瘴濕毒氣等，如《素問·瘧論》言：“夫痎瘧 ，皆生于風(fēng)”，《素問·生氣通天論》謂：“夏傷于暑，秋必痎瘧”等。其感人發(fā)瘧，往往為幾種病因組合，且有一定的過程，如《瘧論》：“夏傷于暑，其汗大出，腠理開發(fā)，因遇夏氣凄愴水寒，藏于腠理皮膚之中，秋傷于風(fēng)，則病成矣”，即有暑、寒、水、風(fēng)幾種病因相加，并時(shí)間較長，從夏持至秋乃病作。此外瘧病之主因?yàn)椤隘懶啊?，《?nèi)經(jīng)》稱為“瘧氣”，如《瘧論》謂：“瘧氣隨經(jīng)絡(luò)沉以內(nèi)薄”，“瘧氣者，必更盛更虛，當(dāng)氣之所在也?！憋@然，瘧病之發(fā)病，具有明顯的特殊性。這種特殊性，一定與其他外感六淫不同，二是具有傳染性、地域性，如陳無擇首先提出“疫瘧”，巢氏《病源》指出：“此病生于嶺南”，由“瘴濕毒氣”所致。再者，病瘧后，一些病理產(chǎn)物易加重病情，與瘧邪相合成為致病之因，如嚴(yán)用和“無痰不成瘧”，金元時(shí)期的“食瘧”，雖張子和、張景岳據(jù)理相辯，“非痰、食等一因發(fā)瘧”，但亦突出了病變過程中病因相雜的復(fù)雜性?？傊?，病因復(fù)雜、特殊，是瘧病病因?qū)W的特點(diǎn)。
少陽病，《傷寒論》作專篇討論，其病因，主要為外感風(fēng)、寒，如98條“傷寒五六日，中風(fēng)······”，103條“傷寒中風(fēng)，有柴胡證······”等。但由于邪入少陽，病勢正值由寒化熱之轉(zhuǎn)變過程，及更有少陽、陽明合病，三陽合病，由陽明轉(zhuǎn)出少陽等，且病入少陽，即使是風(fēng)寒所感，亦業(yè)已化熱，因此，風(fēng)、寒、熱式少陽病的主要病因。與瘧病相較，昭然不同。
2 病機(jī)有別
瘧病發(fā)病機(jī)理較復(fù)雜，不同的瘧病亦各不一致?？偫ā秲?nèi)經(jīng)》論瘧兩篇及后世仁智之見，其病邪伏藏，主要有二：一為在經(jīng)脈之中。如《素問·瘧論》言：“（瘧）此皆得之，······藏于皮膚之內(nèi)，腸胃之外，此營氣之所舍也。”張介賓注曰：“其藏于皮膚之內(nèi)，腸胃之外，蓋即經(jīng)脈間耳。營行脈中，故曰：此營氣之所舍也”。一為在募原。如《瘧論》言：“邪氣內(nèi)藏于五臟，橫連募原也”。募原：募，猶幕、膜、筋膜；原，即盲之原。凡胸腹肉理之間，肉理臟腑之間，上下空隙之處，成片聯(lián)絡(luò)薄筋，脈絡(luò)必分，血分必聚者，謂之膜原（依景岳說）。其論病邪發(fā)病特點(diǎn)，亦主要有二：一是邪氣虛實(shí)更作，陰陽相移，即病邪使陽并于陰，則陰實(shí)而陽虛；反之，使陰并于陽，則陽實(shí)而陰虛。如《瘧論》言：“夫瘧之始發(fā)也，陽氣并于陰，當(dāng)此之時(shí)，陽虛而陰盛；······陽氣逆極，則復(fù)出之陽，則陰虛而陽實(shí)?！倍桥c衛(wèi)氣流行有關(guān)，邪氣每與衛(wèi)氣相遇合則引發(fā)，離則病休。如《瘧論》言：“瘧氣隨經(jīng)絡(luò)沉以薄，故衛(wèi)氣應(yīng)乃作”，“衛(wèi)氣所在，與邪氣相合，則病作”。正由于瘧病有上述邪氣虛實(shí)更作，使人體陰陽相并，并與衛(wèi)氣流行有關(guān)的發(fā)病特點(diǎn)，故使其機(jī)理為：瘧邪或藏于經(jīng)脈之中，或內(nèi)薄五臟橫連募原，在與衛(wèi)氣之行相遇之時(shí)，或使陽并于陰，或使陰并于陽，致陰陽交爭而病作。一般瘧邪與衛(wèi)氣相合，入于陰爭，在陽并于陰，陰實(shí)而陽虛時(shí)，則惡寒戰(zhàn)栗；出于陰爭，陰出之陽，在陽實(shí)陰虛時(shí)，則內(nèi)外皆熱。瘧邪衛(wèi)氣相離，則遍身汗出，熱退身冷，發(fā)作停止。至衛(wèi)氣與瘧邪再遇，則引起下次發(fā)作。瘧病有一日作，間日作，數(shù)日作，及作有日早、日宴之不同，此與衛(wèi)氣晝行陽二十五度，夜行陰二十五度，行一周與瘧邪是否相合及相合提前或延后有關(guān)，亦與瘧氣之淺深，行之遲速，與衛(wèi)氣相合周期有關(guān)，如《瘧論》謂：“其間日發(fā)者，由邪氣內(nèi)薄于五臟，橫連募原也。其道遠(yuǎn)，其氣深，其行遲，不能與衛(wèi)氣俱行，不得皆出，故間乃作也”。值得注意的是，陰陽相并，或三陽，或三陰，是俱受其累，如《瘧論》言：“陽并于陰，則陽實(shí)而陰虛，陽明虛則寒栗故頷也，巨陽虛則腰背頭項(xiàng)痛，三陽俱虛則陰氣勝，陰氣盛則骨寒而痛，寒生于內(nèi)，故中外皆寒”。
少陽病，即為病邪入里的過渡階段，又為邪欲入深，正欲拒出，正邪分爭的相持階段，故《傷寒論》97條言：“邪氣因如，與正氣相搏······正邪相爭，往來寒熱”。少陽主樞，其脈雖有手足之分，但以膽經(jīng)為主，如《金鑒》云：“少陽者，膽經(jīng)也”。而膽為“中精之腑”，與肝相表里，而肝膽為調(diào)暢人身氣機(jī)之總司，病易傳犯脾胃，故病犯少陽，每肝膽不和，氣機(jī)失樞，脾胃有礙，所以多見97條的癥狀，“胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔”等。少陽之上，相火主之，和則不見，游行出入，溫煦人體，但病則妄動，故每膽火上炎，以致苦從火化，火勝則干，而口苦、口干?？傊?，病機(jī)為正邪交爭于表里之間，病性由寒化熱，膽火上炎，樞機(jī)不利，多影響脾胃者。與瘧病相較，彼邪氣隨經(jīng)流行深藏，此病邪由表入里；彼瘧邪虛實(shí)更作，陰陽相并，寒熱交爭于陰陽之間，此正邪交爭于表里之間；彼發(fā)時(shí)涉及三陰或三陽，此則一經(jīng)為主；彼必與衛(wèi)氣流行有關(guān)，此則重在膽經(jīng)樞機(jī)失和。
3 臨床表現(xiàn)相異
瘧?。篴. 具有傳染性，如陳無擇言：“病者發(fā)寒熱，一歲之間，長幼相若，或染時(shí)流行，變成寒熱，名曰疫瘧”。b.具有地域性，南方多于北方，如《政治準(zhǔn)繩》說：“南人不以瘧為意，北人則畏之，北人而在南方發(fā)者尤畏之，以上見治者，當(dāng)之方土之宜也”。c.有季節(jié)性多發(fā)于夏秋季。d.癥狀嚴(yán)厲，如《名醫(yī)指掌》謂：“瘧之為狀，焮熱如爐，振寒如冰，頭痛如破，咬牙嚼齒，有暴虐之勢”。e.危證多，尤其是疫瘧、瘴瘧，如張子和謂：“瘧?。ㄖ刚委懀┏龒拐?，一二發(fā)必死”，張景岳引《嶺表十說》云：“啞瘴最為危急，其狀初得即失音，不過一二日即致補(bǔ)救”，《溫病條辨·上焦篇》將熱多昏狂、譫語煩渴的瘧病稱為“心瘧”，亦因病急神昏。f.發(fā)有定時(shí)。g.易成痼疾、預(yù)后不佳。如瘧病日久，邪留宿根，耗傷正氣，長期不愈，遇勞即發(fā)的勞瘧；瘧邪假血依痰，形成癥瘕，結(jié)于邪下的瘧母等。
少陽病，以其前述病機(jī)所涉出現(xiàn)的癥狀為主。通常主張將98條小柴胡湯的四個(gè)主癥“寒熱往來，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔”及263條之“口苦，咽干，目?！?，加上“脈弦”為其主證。誠然，這些癥狀，少陽病卻多常見，可作為辯證依據(jù)，予以重視。但值得注意的是，如此癥狀，絕非少陽病所特有，諸如189條“陽明中風(fēng)，口苦咽干”，221條“陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦”等，則不屬于少陽病；有的并無“寒熱往來，胸脅苦滿”等，卻屬少陽病。因此，診斷少陽病，關(guān)鍵在于把握其病機(jī)。103條“但見一證便是”，可悟其精神。其與瘧病相較，無傳染性、地域性、季節(jié)性等，癥狀相對較輕，一般不會有危證，預(yù)后較佳，無宿疾留滯。雖寒熱往來相似，但少陽病作不分時(shí)，即便寒熱不甚，它癥猶存；作則癥狀嚴(yán)厲。如明·戴元禮《證治要訣·瘧寒熱》云：“外有傷寒，往來寒熱如瘧，謂之如瘧，非真瘧也。然傷寒寒熱如瘧，初必惡風(fēng)寒，發(fā)熱，頭痛體疼，自太陽經(jīng)而來。······寒熱發(fā)作有期者，瘧也：無期者，諸瘧也?！闭f明有無定時(shí)，是二者的臨床鑒別要點(diǎn)。
4 治療也殊
瘧病，以驅(qū)邪截瘧為治療原則。截瘧是其特點(diǎn)，即在將發(fā)之先，陰陽未并之時(shí)，行針施藥。蓋先其時(shí)，正氣未亂，邪氣欲動，利于驅(qū)邪助正，從而可堵截病勢發(fā)展，控制發(fā)作，以達(dá)治療目的。如《瘧論》云：“夫瘧之未發(fā)也，陰未并陽，陽未并陰，因而調(diào)之，正氣得安，邪氣乃亡，故工不治其已發(fā)，為其氣逆也”，并強(qiáng)調(diào)“方其盛時(shí)必毀”。再者，注重用針對性治療藥物，如蜀漆、常山、青蒿、馬鞭草、砒霜等。張仲景首用蜀漆，以蜀漆散治寒多只牝瘧；晉·葛洪《肘后急方》及宋《太平圣惠方》多以常山作為治瘧方劑的主藥；葛洪并首創(chuàng)青蒿治瘧，及用砒霜伍入丸藥中作為治瘧的針對性藥物；孫思邈除上述外，則又采用了馬鞭草。經(jīng)現(xiàn)代研究，常山、青蒿、馬鞭草等，確有較好的抗瘧作用。截瘧、遣藥固然重要，但還需辯證，如《醫(yī)部全錄》及《萬病回春》云：“邪瘧及新發(fā)者，可散可截；虛瘧及火者，宜補(bǔ)氣血”，“人壯盛者，宜單截也，人虛者，截補(bǔ)兼用也”，“瘧久不愈者，先截而后補(bǔ)也，瘧已后者，順調(diào)氣血也。：一般臨床上，典型發(fā)作之正瘧，多用柴胡截瘧飲、截瘧青蒿丸、截瘧七寶飲、常山飲、止瘧丹治療；熱多之溫瘧，多用白虎加桂枝湯加減，以清熱解肌為治；寒多之寒瘧，溫陽達(dá)邪，多用蜀漆散、柴胡桂枝干姜湯；瘴瘧當(dāng)分熱瘴、冷瘴，總以解毒除瘴為主，熱瘴要合以清心開竅，可用清瘴湯，兼服安宮牛黃丸或紫雪丹，冷瘴要合以芳華濕濁，可用達(dá)原飲及不換金正氣散；瘧久不愈之勞瘧，要扶正祛邪，可用何人飲加補(bǔ)氣血、調(diào)中、滋陰制品；結(jié)癥瘕之瘧母，要軟堅(jiān)散結(jié)、祛瘀化痰，可用鱉甲煎丸、瘧母丸等。針灸有好的療效，也可結(jié)合運(yùn)用。
少陽病的治則為，和解少陽，疏利氣機(jī)，扶正達(dá)邪。治以柴胡劑為主，小柴胡湯為其代表方。其治無如瘧病復(fù)雜，亦不需截治服藥。但在禁忌上卻有特點(diǎn)。少陽病禁汗吐下，如265條“少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語”，264條“少陽中風(fēng)，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚”，因此，小柴胡湯俗稱“三禁湯”。瘧病可汗、可吐、可下，如《金匱·瘧病》云：“瘧······弦小緊者下之差，弦遲者可發(fā)汗針灸也，浮大者可吐之”，故《金鑒》曰：“夫傷寒少陽病，則有汗吐下三法之禁，而瘧······何以有汗吐下三法之宜？是蓋瘧屬雜病，不可不知也?！?/p>
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