天人合一六吉堂▲ 點(diǎn)擊“六吉堂”關(guān)注公眾號(hào)
千金三黃湯臨床醫(yī)案解析 丨作者 / 蓮花笙
這是六吉堂第75篇原創(chuàng)文章
千金三黃湯，在《傷寒論》和《金匱要略》均未記載，據(jù)說(shuō)該方是由唐代著名醫(yī)學(xué)家孫思邈從民間搜采而來(lái)從而收錄在《千金要方》一書，用以治療風(fēng)寒濕性關(guān)節(jié)痛。歷代醫(yī)家對(duì)于本方都有臨床應(yīng)用，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。
《千金方》三黃湯 治中風(fēng)，手足拘急，百節(jié)疼痛，煩熱心亂，惡寒，經(jīng)日不欲飲食。
麻黃五分 獨(dú)活四分 細(xì)辛二分 黃芪二分 黃芩三分 上五味，咀嚼，以水五升，煮取二升，分二服，一服小汗，兩服大汗。心中熱加大黃半兩；脹滿，加枳實(shí)六銖；氣逆加人參十八銖；心悸加牡蠣十八銖；渴，加栝蔞十八銖；先有寒，加八角附子一枚。此方秘不傳”。
名醫(yī)方論
陳修園：徐忠可云，此風(fēng)入營(yíng)衛(wèi)肢節(jié)之間，擾亂既久，因而邪襲腎府，手足拘急，陽(yáng)不運(yùn)也。百節(jié)疼痛，陰不通也。煩熱心亂，熱收于心也。惡寒經(jīng)日不欲飲食，腎家受邪，不能交心關(guān)胃也。故以麻黃通陽(yáng)開痹．而合黃芪 以走肌肉，合黃芩以清邪熱，獨(dú)活細(xì)辛專攻腎邪為主，而心熱腹?jié)M氣逆悸渴，及先有寒，各立加法，為邪入內(nèi)者治法之準(zhǔn)繩也。
胡希恕：遭受風(fēng)邪，關(guān)節(jié)疼痛，或者人煩熱，惡寒，心也亂，心亂就指心煩，就是煩。一點(diǎn)也不想吃東西，可以用，千金里是這么講的，可以用三黃湯。我們看看三黃湯有什么藥呢，麻黃、獨(dú)活、細(xì)辛、黃芪、黃芩，這個(gè)藥的組成，在孫思邈的時(shí)候，這個(gè)藥比較簡(jiǎn)單，還不像后來(lái)。這個(gè)方子用細(xì)辛、黃芪，治關(guān)節(jié)疼是有可能的。這個(gè)黃芪啊，有惡風(fēng)特別厲害的這種關(guān)節(jié)疼，黃芪都可以用，但是對(duì)這個(gè)風(fēng)必須特別敏感。咱們就說(shuō)這個(gè)正不足于表啊，無(wú)論風(fēng)邪也好，濕也好，在體表，你不吃這個(gè)黃芪它祛不了，你發(fā)汗更不行。這個(gè)細(xì)辛呢，它跟附子對(duì)關(guān)節(jié)拘急痛的療效差不多，那么這兩個(gè)藥就是治百節(jié)疼痛的。另外，麻黃、獨(dú)活、黃芩，它是發(fā)表解熱的法子，也有外表，也有表證，要不然也是不行的。
不過(guò)他這個(gè)藥，份量都輕，都幾分幾分的，這個(gè)幾分，古人一兩是四分。你看這麻黃呢，也就一兩多一點(diǎn)，一兩多一點(diǎn)擱現(xiàn)在也就一錢多一點(diǎn)，拿著咱的克數(shù)算，就3克。獨(dú)活這個(gè)藥發(fā)汗沒多大力量，它是一個(gè)有點(diǎn)類似葛根的藥，它是一種滋潤(rùn)性的，清涼性的這么一種發(fā)汗藥，也發(fā)汗，但是發(fā)汗的作用不大。黃芩又有一點(diǎn)解熱解煩。這就是有外證，有表證，不汗出，但是惡風(fēng)惡寒，相當(dāng)?shù)厣?，同時(shí)百節(jié)疼痛，可以用這個(gè)方子，這是根據(jù)這個(gè)藥物這么分析。不像他說(shuō)那個(gè)中風(fēng)了，前頭擱個(gè)中風(fēng)兩個(gè)字，大概林億就看到中風(fēng)就給弄到中風(fēng)這一章來(lái)了，它總是還說(shuō)得風(fēng)濕相搏這種中風(fēng)，不過(guò)這個(gè)方子還挺簡(jiǎn)當(dāng)。
《金匱要略方論本義》：“亦為中風(fēng)正治，而少為變通者也。以獨(dú)活代桂枝，為風(fēng)入之深者設(shè)也。以細(xì)辛代干姜，為邪入于經(jīng)者設(shè)也。以黃芪補(bǔ)虛以熄風(fēng)也；以黃芩代石膏清熱，為濕郁于下，熱甚于上者設(shè)也；心熱加大黃，以泄熱也；腹?jié)M加枳實(shí)，以開郁行氣也；氣逆加人參，以補(bǔ)中益胃也；悸加牡蠣，防水邪也；渴加栝樓根，以肅肺生津除熱也……先有寒，即素有寒也，素有寒則無(wú)熱可知，縱有熱亦內(nèi)真寒外假熱而已。云加附子，則方中之黃芩亦應(yīng)斟酌矣，此僅為虛而有寒者治也。
劉渡舟：本方是論述中風(fēng)偏枯，風(fēng)寒深入，郁而化熱的證治。病人營(yíng)衛(wèi)素虛，外感風(fēng)寒邪氣，故惡寒，手足拘急，百節(jié)疼痛。風(fēng)寒外閉，陽(yáng)氣內(nèi)郁而化熱，則煩熱心亂，經(jīng)日不欲飲食。治以三黃湯，散寒清熱，補(bǔ)益衛(wèi)虛。
方藥解析
方中麻黃、獨(dú)活、細(xì)辛散深入之風(fēng)寒濕邪，溫經(jīng)絡(luò)行營(yíng)衛(wèi)，黃芩清熱燥濕，黃芪補(bǔ)衛(wèi)氣以杜風(fēng)邪。方后注有心熱、腹?jié)M、氣逆、悸、渴等證的治法。由于濕熱內(nèi)郁，胃腸內(nèi)有實(shí)熱積滯，所以常見腹?jié)M、便秘，或見大便黏滯而臭，故加大黃瀉實(shí)熱，加積實(shí)行氣消滿。濕熱郁于胃，胃氣上逆，加人參補(bǔ)脾胃之氣，以運(yùn)化濕濁而降逆氣。郁而化熱，心熱則悸，故加牡蠣安神；肺胃有熱陰氣傷，加栝樓根養(yǎng)陰清熱，清肅肺氣；素有陽(yáng)虛不溫，不御風(fēng)寒者，則加附子溫腎通陽(yáng)。
1、麻黃主破癥堅(jiān)積聚：麻黃大家都有個(gè)誤區(qū)，認(rèn)為的發(fā)汗解表，其實(shí)麻黃的用途非常的廣泛。本草經(jīng)說(shuō)麻黃：主中風(fēng)傷寒頭痛溫瘧，發(fā)表，出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破癥堅(jiān)積聚。
張錫純認(rèn)為麻黃于全身之臟腑經(jīng)絡(luò)，莫不透達(dá)，而又以逐發(fā)太陽(yáng)風(fēng)寒為其主治之大綱。神農(nóng)本草經(jīng)說(shuō)麻黃主中風(fēng)傷寒頭痛諸證，又說(shuō)其主咳逆上氣，以其善搜肺風(fēng)兼能瀉肺定喘也。謂其破瘕積聚者，以其能透出皮膚毛孔之外，又能深入積痰凝血之中，而消堅(jiān)化瘀之藥可偕之以奏效也。且其性善利小便，不但走太陽(yáng)之經(jīng)，兼能入太陽(yáng)之府，更能由太陽(yáng)而及于少陰(是以傷寒少陰病用之)，并能治瘡疽白硬，陰毒結(jié)而不消。
本草求真認(rèn)為：麻黃“破癥堅(jiān)積聚”功用，針對(duì)其形成機(jī)理，體現(xiàn)在以下四個(gè)方面：一宣肺氣；二通血脈；三振腎陽(yáng)；四散寒凝。
麻黃用于“破癥堅(jiān)積聚”，劑量宜大。臨證防其量大發(fā)汗耗氣傷陰，可以配伍熟地使用，誠(chéng)如前人所言“麻黃得熟地則通絡(luò)而不發(fā)表”。余國(guó)俊先生認(rèn)為麻黃煮沸40分鐘以上，即使用至100克，亦不會(huì)發(fā)汗，何來(lái)大汗亡陽(yáng)之慮，大劑量麻黃經(jīng)久煎之后，其發(fā)汗解表之功蕩然無(wú)存，而通絡(luò)活血之力分毫無(wú)損。況且仲景《傷寒論》亦有麻黃用至90克，取效甚捷。另外麻黃“破癥堅(jiān)積聚”，服藥時(shí)間比較長(zhǎng)，但是只需配伍得當(dāng)，亦無(wú)妨礙。田淑霄治療子宮肌瘤、乳腺增生等屬于中醫(yī)“癥瘕積聚”病證時(shí)，即喜用麻黃配伍熟地，長(zhǎng)期服藥，效佳。
2、獨(dú)活：辛散溫通，善祛風(fēng)濕，止痹疼，療風(fēng)濕痹病。
辛，苦，微溫。歸腎，膀胱經(jīng)。功效：祛風(fēng)除濕，通痹止疼，解表。獨(dú)活辛散溫通，善祛風(fēng)濕，止痹疼，為治療風(fēng)濕痹病主藥。①性善下行，宣腎經(jīng)之寒濕，以下半身風(fēng)寒濕痹為宜。如獨(dú)活寄生湯；②風(fēng)寒夾濕疼痛，辛散苦燥溫通，能散風(fēng)寒濕邪解表，治外感風(fēng)寒夾濕疼痛，一身盡疼，如羌活勝濕湯；③少陰伏風(fēng)頭疼。善入腎經(jīng)而搜伏風(fēng)，可治療風(fēng)擾腎經(jīng)，伏而不出的少陰頭疼
神農(nóng)本草經(jīng)：獨(dú)活，味苦，平。主風(fēng)寒所擊，金瘡止痛，賁豚，癇痓，女子疝瘕。久服，輕身耐老。
《本草經(jīng)疏》："獨(dú)活，其主風(fēng)寒所擊金瘡止痛者，金瘡為風(fēng)寒之所襲擊，則血?dú)廑斩恍?，故其痛愈甚，?dú)活之苦甘辛溫，能辟風(fēng)寒，邪散則肌表安和，氣血流通，故其痛自止也。奔豚者，腎之積，腎經(jīng)為風(fēng)寒乘虛客之，則成奔豚，此藥本入足少陰，故治奔豚。癇與痊皆風(fēng)邪之所成也，風(fēng)去則癇痓自愈矣。女子疝瘕者，寒濕乘虛中腎家所致也，苦能燥濕，溫能辟寒，辛能發(fā)散，寒濕去而腎臟安，故主女子疝瘕，及療諸賊風(fēng)、百節(jié)痛風(fēng)無(wú)久新也。
3、細(xì)辛：祛風(fēng)散寒，通竅止痛，溫肺化飲
【性味與歸經(jīng)】辛，溫。入心、肺、肝、腎經(jīng)。功能主治：祛風(fēng)散寒，通竅止痛，溫肺化飲。用于風(fēng)寒感冒，頭痛，牙痛，鼻塞鼻淵，風(fēng)濕痹痛，痰飲喘咳。本草經(jīng)云氣溫．味辛．無(wú)毒．主咳逆上氣．頭痛腦動(dòng)．百節(jié)拘攣．風(fēng)濕痹痛．死肌．久服明目．利九竅．輕身長(zhǎng)年。
臨證加減
1.方后注有心熱、腹?jié)M、氣逆、悸、渴等證之治法。由于濕熱在內(nèi)，胃腸內(nèi)有實(shí)熱積滯，所以常見腹?jié)M、便秘，或見大便黏滯而臭。故加大黃瀉實(shí)熱，加枳實(shí)行氣消滿；濕熱郁于胃，胃氣上逆，加人參補(bǔ)脾胃之氣，以運(yùn)化濕濁而降逆氣；郁而化熱，心熱則悸，故加牡蠣安神；肺胃有熱陰氣傷，加栝蔞根養(yǎng)陰清熱，清肅肺氣；素有陰虛不溫，不御風(fēng)寒者，則加附子溫腎通陽(yáng)，隨證加減，靈活用之。
2.本方加秦艽、木瓜、當(dāng)歸、雞血藤治腦血管意外后遺癥。
3.本方加去黃芩加羌活、杜仲、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤治風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。
4.本方治中風(fēng)：心熱加大黃，以泄熱，腹脹加枳實(shí)，以開郁行氣；氣逆加人參，以補(bǔ)中益氣，心悸加牡蠣，以續(xù)靜安神；渴加天花粉，以肅肺氣在津除熱。
臨證加減
1、劉渡舟醫(yī)案：李x，女，25歲。1993年9月29日初診?；贾苌硖弁窗肽辏?、肘、膝關(guān)節(jié)無(wú)一處不痛，西醫(yī)檢查未見明顯異常，曾服“痛逐瘀湯”不效。現(xiàn)周身疼痛、無(wú)汗、惡風(fēng)、心煩、食少，大便干燥、數(shù)日一行。月經(jīng)后期，經(jīng)來(lái)時(shí)小腹疼痛。舌質(zhì)紅、苔白、脈弦細(xì)小數(shù)。此風(fēng)寒濕痹阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，兼有里熱之證，治宜祛風(fēng)散寒清熱。
處方：黃芩10g、黃芪10g、麻黃3g、細(xì)辛3g、獨(dú)活6g七劑。服三劑，疼痛大減。七劑服完身痛若失，諸癥亦隨之而愈。
[按語(yǔ)]本案為風(fēng)寒濕邪在表，而內(nèi)有蘊(yùn)熱之證?？梢娪谒赜袃?nèi)熱之人，感受風(fēng)寒濕邪氣；或外邪入里化熱，又復(fù)感于風(fēng)寒濕等。風(fēng)寒濕外侵，三氣雜而合至，痹阻于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，故見周身關(guān)節(jié)疼痛；風(fēng)寒外束，營(yíng)衛(wèi)郁閉，則見無(wú)汗、惡風(fēng)等表證。心煩、便干、舌紅、脈數(shù)，為熱蘊(yùn)于里之象。證屬表里同病，寒熱并存。故在治療上就不能象一般寒痹或熱痹那樣單純使用溫?zé)崴幓蚝疀鏊?，而是要寒溫并用，表里同治，擬散外寒，清內(nèi)熱之法。所用方藥為《千金翼方》之“三黃湯”。本方善治“中風(fēng)手足拘攣，肢體疼痛，煩熱心亂，惡寒，不欲飲食”等癥。方用麻黃外散風(fēng)寒；黃芩內(nèi)清里熱；細(xì)辛助麻黃發(fā)散風(fēng)寒止痛為佳；獨(dú)活祛風(fēng)勝濕，善搜體內(nèi)之伏邪，為身痛之要藥；妙在黃芪一味，既能扶正走表益衛(wèi)氣，又能散寒祛濕而驅(qū)邪氣，況麻、辛得黃芪，則發(fā)散有力；黃芩得黃芪，則清熱不傷中。一味黃芪能一統(tǒng)寒熱。劉老常用本方治療外寒內(nèi)熱之痹痛，或風(fēng)寒而有化熱之象，其療效可佳。
2、 雙膝關(guān)節(jié)疼痛。患者：郝之堂，男，38歲，初診：2006年6月22日。 患者于5天前淋雨后，發(fā)熱、頭痛、周身酸痛，體溫38.5度，曾輸液治療3天，發(fā)熱已退，但全身酸痛加重，特別是雙膝關(guān)節(jié)疼痛，難以下蹲，蹲下后自己不能起立，需用人攙扶方能站立。在市人民醫(yī)院檢查結(jié)果示：白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞降低，抗“O”正常，類風(fēng)濕因子（-），診斷為：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。
診見：痛苦病容，全身關(guān)節(jié)酸痛，膝關(guān)節(jié)痛甚，不能下蹲，頭痛、咽干、微咳，舌淡白，脈浮緊。此病為風(fēng)寒濕三氣雜至之痛痹癥。病機(jī)為：氣虛血弱，衛(wèi)陽(yáng)不足，腠理空虛，風(fēng)寒濕乘虛侵襲，阻于脈絡(luò)，而致氣血運(yùn)行不暢，即成為風(fēng)寒濕痹。治宜補(bǔ)氣活血，溫經(jīng)散寒，佐以祛風(fēng)除濕。治宜《千金方》三黃湯加味。藥用：麻黃15克，黃芪15克，黃芩10克，獨(dú)活20克，細(xì)辛6克，附子10克，白術(shù)15克，薏米15克，云苓15克，羌活10克，當(dāng)歸15克，雞血藤20克，大棗5枚，水煎服，2劑。
6月24日二診：全身酸痛減輕，上身關(guān)節(jié)肌肉疼痛已痊愈，唯下肢兩膝關(guān)節(jié)疼痛，不能下蹲，其他癥亦皆減輕，上方去羌活，減麻黃為10克，加川牛膝15克，生姜3片，3付。
6月27日三診：膝關(guān)節(jié)已不痛，蹲起自如，全身不適癥狀皆已緩解，自覺如常人。為鞏固療效，上方稍作加減，囑再服2劑。藥用：麻黃10克，黃芪15克，黃芩10克，獨(dú)活20克，細(xì)辛5克，山萸肉10克，白術(shù)15克，薏米15克，云苓15克，川牛膝15克，當(dāng)歸15克，雞血藤20克，川斷15克，寄生15克，大棗5枚，生姜3片。水煎服，2劑。
按：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)痛，中醫(yī)又名“痹癥”。本病主要是由于風(fēng)寒濕邪侵襲人體，流注經(jīng)絡(luò)，致氣血不和而成，三氣感受大都合并而來(lái)，故《內(nèi)經(jīng)。痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也，”其臨床表現(xiàn)輕者，只在某些肢體、關(guān)節(jié)等處，感到酸楚、疼痛，并在氣候變化時(shí)加劇，嚴(yán)重者則疼痛、酸楚顯著，關(guān)節(jié)腫大，并因反復(fù)發(fā)作而致關(guān)節(jié)攣急，屈伸不利。
臨床思考
治療痹癥，當(dāng)以祛邪通絡(luò)為法，邪去絡(luò)通，氣血暢行而痹癥自除。正如李中梓所說(shuō)：“治行痹者散風(fēng)為主，御寒利濕仍不可廢，大抵參以補(bǔ)血之劑，蓋治風(fēng)先治血血型風(fēng)自滅也；治痛痹者散寒為主，疏風(fēng)燥濕仍不可缺，大抵參以補(bǔ)火之劑，非大辛大溫不能釋去凝寒之害也；著痹者利濕為主，祛風(fēng)解寒亦不可缺，大抵參以補(bǔ)脾補(bǔ)氣之劑，蓋土強(qiáng)可以勝濕，而氣足自無(wú)頑麻也?！倍S湯正以補(bǔ)氣活血祛風(fēng)散寒燥濕之功效用于治療寒濕痹癥非常對(duì)癥。
千金三黃湯，在《傷寒論》和《金匱要略》均未記載，據(jù)說(shuō)該方是由唐代著名醫(yī)學(xué)家孫思邈從民間搜采而來(lái)從而收錄在《千金要方》一書，用以治療風(fēng)寒濕性關(guān)節(jié)痛，癥狀為全身肌肉或腰膝關(guān)節(jié)酸困疼痛，微惡風(fēng)寒，勞作或天氣變化既加重，一般服用一周即愈。
本方載《千金要方。偏風(fēng)第四》門下，從本段文字最后孫氏所著“此方秘不傳”五字當(dāng)中，足見一千多年前孫氏在搜采本方時(shí)所付出的艱辛勞動(dòng)以及本方的珍貴程度。用本方治療這一例風(fēng)寒濕性關(guān)節(jié)痛，又加附子散寒通痹止痛，加白術(shù)、云苓、薏米以健脾除濕，加羌活以祛風(fēng)散寒，加當(dāng)歸、雞血藤以舒筋活血通絡(luò)，加生姜、大棗以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，結(jié)果效驗(yàn)極著。
六吉堂|倡導(dǎo)天人合一中醫(yī)生活
行走秦山楚水，傳承古方中醫(yī)
我是來(lái)自秦嶺深山的民間中醫(yī)
每天分享經(jīng)典中醫(yī)理論及臨床驗(yàn)案
只為傳承傳統(tǒng)中醫(yī)藥文化
以及成就人人都能獲得健康的熱切期盼
聯(lián)系客服
