一九、膽病證治舉隅
膽屬六腑之一，內(nèi)藏膽汁，清而不濁，故稱“中精之府”。因其形體中虛，屬之于腑，藏而不瀉，又類于臟，所以《內(nèi)經(jīng)》又名之為“奇恒之府”。膽附于肝，膽汁來(lái)源于肝，其經(jīng)脈互相絡(luò)屬，表里相依，可見(jiàn)肝膽關(guān)系至為密切，其發(fā)病往往互為因果，其證治亦多相通之處。但膽屬少陽(yáng)，內(nèi)藏相火，游行上下，通利三焦，與肝臟生理不盡相侔?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》：“凡十一臟取決于膽也”，指出膽能促進(jìn)各臟生理功能的正?；顒?dòng)，頗能發(fā)人深思。溫習(xí)文獻(xiàn)，結(jié)合臨床，我們認(rèn)為：膽屬少陽(yáng)，為生氣所從出，升發(fā)是膽之性，通降乃膽之用，升發(fā)則生氣得以上奉，通降則相火可以潛藏，太過(guò)則病，不及亦病，若升發(fā)太過(guò)，則膽脹為痛，或犯胃為嘔，或灼肺為欬；不及則累及心脾，驚悸不寐，諸恙叢生。其證雖多與肝病相關(guān)，而實(shí)以膽病為主。茲不揣谫陋，略舉臨床常見(jiàn)證治，就正于諸同道。
（一）膽脹脅痛，恒多痰瘀交阻，法當(dāng)利膽散結(jié)
脅為肝之分野，故脅痛多從肝論治，但亦有以膽病為主因者，如《靈樞·脹論》云：“膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息?！边@一描述，頗類現(xiàn)代所稱之膽囊炎、膽石癥。究其成因，多責(zé)之于情志怫逆、寒溫失宜、過(guò)食肥甘、蛔蟲(chóng)內(nèi)擾等，導(dǎo)致肝膽氣滯，濕熱瘀阻，膽汁排泄不暢而成。若膽汁郁結(jié)，濕熱交蒸，積久則成砂石。我們體會(huì)，膽脹的證治，應(yīng)抓住氣滯、郁火、痰濕、瘀血的基本病理和膽失通降之主要病機(jī)，靈活選方用藥，始可泛應(yīng)曲當(dāng)。從臨床實(shí)際來(lái)看，氣、火、痰、瘀恒相因?yàn)榛?，雖各有側(cè)重，但難截然劃分，而以痰瘀交阻、氣滯不通的證候尤為多見(jiàn)。在急性發(fā)作時(shí)，其證脘脅脹痛，引及肩胛，嘔吐口苦，胸悶太息。其治應(yīng)以利膽散結(jié)為大法，俾其通降有權(quán)，自可收脹消痛定之效。我們常以指迷茯苓丸為主方，氣滯者加姜黃、川楝、檳榔；瘀阻者加三棱、莪術(shù)、失笑散；實(shí)火加青黛、山梔、龍膽草；結(jié)石加金錢(qián)草、海金沙、雞內(nèi)金；出現(xiàn)黃疸，則加茵陳、生大黃、虎杖；隨證化裁，多獲佳效。一般說(shuō)來(lái)，疏肝利膽，宜用柴胡，我們臨床體會(huì)，凡肝膽氣結(jié)不疏，脈弦，苦膩者，可用柴胡之疏達(dá)，若久病低熱纏綿，陰傷較著，脈呈細(xì)數(shù)，舌紅少苔者，則宜用茵陳、青蒿以代之。
1982年9月，治陳某，女，34歲，工人。夙患膽囊炎，此次發(fā)病月余，右脅脹痛拒按，胸痞泛惡，粘痰較多，不思納谷，大便秘結(jié)，三五日一行，檢查肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶100單位，總膽紅質(zhì)1.5毫克。初作肝炎治，服用“益肝靈”及柴胡疏肝散加減，乏效。診脈弦滑，舌質(zhì)紅、苔少。證系痰瘀交阻，膽失通降，郁火內(nèi)燔，陰津被灼所致。先予化痰行瘀，清泄郁火。藥用：法半夏10克，云茯苓、炒枳殼各12克，元明粉6克（沖），全瓜蔞30克，生甘草、赤白芍各10克，失笑散12克（包），西茵陳30克，青黛3克（包）。連進(jìn)五帖，嘔逆遂平，腑氣暢行，脅痛銳減，繼以利膽通絡(luò)、養(yǎng)胃和中之劑。藥用：當(dāng)歸、赤白芍、川楝子、路路通、竹瀝半夏、茯苓、石斛、碧玉散、茵陳、絲瓜絡(luò)、全瓜蔞等。調(diào)治兩周，諸恙均釋，復(fù)查肝功能及總膽紅質(zhì)均在正常范圍。停藥，囑其注意飲食，以杜復(fù)發(fā)。
膽脹脅痛，實(shí)證居多，但亦有膽虛而痛者，臨證必須細(xì)審?！夺t(yī)學(xué)準(zhǔn)繩六要》云：“方書(shū)悉指脅痛屬肝，固是。然少陽(yáng)膽經(jīng)脈循脅絡(luò)耳，故傷寒邪在少陽(yáng)，則耳聾脅痛是也。柴胡亦膽經(jīng)藥，常見(jiàn)口吐苦水，脅痛寒熱，用豬膽汁炒黃連，入小柴胡屢驗(yàn)，是膽家有火也；若夫謀慮不決，不眠辛苦，膽氣傷而作痛，用歸、芍、人參、麥冬、茯神、酸棗仁，有火加元參，乃膽虛而脅痛也?！崩矸H備，可供參考。
（二）嘔膽脘痛，責(zé)之膽火犯胃，治宜泄木降逆
脘痛嘔吐，臨床多從肝氣犯胃論治，但若脘病牽及胸膈，嘔吐膽汁者，則系甲木升騰，逆沖胃口所致?！鹅`樞·四時(shí)氣》就有“邪在膽，逆在胃”，出現(xiàn)“善嘔，嘔有苦”等癥狀的記載，并述其病理：“膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦，故曰嘔膽”。同時(shí)提出“取三里以下胃氣逆，則刺少陽(yáng)血絡(luò)以閉膽逆，卻調(diào)其虛實(shí)以去其邪”的治療大法，頗足啟迪后人。從臟腑關(guān)系來(lái)說(shuō)，膽屬甲木，肝屬乙木；脾屬己土，胃屬戊土。其為病也，誠(chéng)如黃坤載所云：“甲木上逆而克戊土，法當(dāng)痛見(jiàn)于胸膈；乙木下陷而克己土，法當(dāng)痛見(jiàn)于腹脅?！保ā秱畱医狻罚┕首C見(jiàn)兩脅滿痛、少腹墜脹者，系肝脾為病；證見(jiàn)脘痞作痛、口苦嘔吐，甚則嘔出膽汁，不饑便秘者，系膽胃為病。至于臨床所見(jiàn)之肝氣橫逆犯胃，則以脘脅脹痛、噯氣頻作為主證，不若膽胃逆行之脘痛嘔膽也。大凡肝郁犯脾，用藥宜疏宜達(dá)；膽火犯胃，用藥宜泄宜降。治療嘔膽脘痛，以苦辛同用，泄木降逆為正治，可用左金丸為基本方，加入黃芩、半夏、生姜之屬；若因邪滯壅胃，嘔吐氣逆，使膽失通降者，則以通降陽(yáng)明為主，當(dāng)取赭石、半夏為主藥，便秘者加硝、黃，其效始著。
1980年9月，治王某，男，34歲，農(nóng)民。胃脘疼痛，嘔吐反復(fù)發(fā)作已半月余，甚則嘔出膽汁，胸悶不舒，頭脹且痛，前醫(yī)作肝氣犯胃論治，予逍遙散加香附、郁金、白蒺藜等，連進(jìn)五帖不應(yīng)。舌苔薄膩微黃，脈弦有力。此膽火上炎，胃氣不降之候也。非清泄少陽(yáng)，通降陽(yáng)明，不能“閉膽逆”。處方：川黃連、淡吳萸各5克，法半夏、炒枳殼、赤芍各10克，焦山梔6克，生赭石30克（先煎），酒炒大黃5克、淡竹茹10克、生姜汗3滴（沖）。囑服三帖，后以他疾來(lái)診，知其藥后病瘥。
（三）膽虛驚悸，總由膽病及心，治宜補(bǔ)膽寧心
驚悸者，外有所擾，心君不能自主，因有驚駭悸動(dòng)之謂也。雖以心病為主，但與膽息息相關(guān)。蓋心主神明，膽司決斷，心弱則神無(wú)所歸，膽弱則氣怯易驚，故《濟(jì)生方》認(rèn)為驚悸系“心虛膽怯所致”。心與膽通，《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》云：“一陽(yáng)發(fā)病……其傳為心掣?！闭f(shuō)明了膽病可以引起心悸不寧，此種膽病及心的機(jī)理，頗堪細(xì)究。從經(jīng)絡(luò)的聯(lián)系來(lái)說(shuō)，足少陽(yáng)膽經(jīng)的支脈，“以下胸中，貫膈”，與手厥陰心包經(jīng)交會(huì)于天池穴，二經(jīng)經(jīng)脈相通，若膽經(jīng)氣衰，則心氣不足；再?gòu)呐K腑的功能來(lái)說(shuō)，膽能化物，心能生血，若木不疏土，則水谷精微無(wú)以奉心化赤，心血必然虧損。再者，心為君火，膽藏相火，君相相資，木能生火，若相火不足，君火亦衰?？梢?jiàn)心雖為君主而實(shí)聽(tīng)命于膽。若膽虛而驚悸者，可用《濟(jì)生方》茯神湯加減，此方“治膽氣虛冷，頭痛目眩，心神恐畏，不能獨(dú)處，胸中滿悶”者。藥用茯神、酸棗仁（炒）、黃芪、白芍、五味子、柏子仁、桂心、熟地、人參、甘草、生姜，以補(bǔ)膽為主，兼以寧心。張?jiān)卣J(rèn)為，人參、棗仁之屬，均為補(bǔ)膽之要藥，基于膽寄相火之生理特性，故治膽氣虛冷，用肉桂以溫補(bǔ)命門(mén)，寓意良深。
1981年3月，治李姓女，27歲。產(chǎn)后廿余日，夜間陡受驚嚇，遂至心悸怔忡，頭暈神疲，聞聲則惕然而驚，汗出遍體，夜寐易醒，眠亦多夢(mèng)紛紜，脈弦緩，苔薄白。良由產(chǎn)后氣血未充，復(fù)為驚嚇?biāo)鶖_，以致正氣散亂，神不守舍。擬方補(bǔ)益心膽，鎮(zhèn)驚安神。處方：潞黨參、酸棗仁各12克，當(dāng)歸、生白芍各10克，炙甘草6克，上肉桂4克（后下），生龍骨、生牡蠣各15克（先煎），茯神12克，五味子5克。連進(jìn)五帖，諸證均減，原方稍事出入，又服十余帖而愈。
驚悸亦有因膽胃不和，滋生痰飲，以致心君不寧者，證屬本虛標(biāo)實(shí)，宜在溫膽滌痰的基礎(chǔ)上，重鎮(zhèn)安神，以寧心氣?？捎脺啬憸育埞恰⒛迪?、遠(yuǎn)志、石菖蒲、琥珀之屬。由于膽為決斷所出，故與人之情志活動(dòng)密切關(guān)聯(lián)，若膽失決斷，肝郁不伸，木火挾痰，乘胃擾心，可致癲狂，宜用黃連溫膽湯加膽星、菖蒲、青龍齒，吞服白金丸，可收佳效。
（四）膽熱不寐，乃緣疲火內(nèi)擾，當(dāng)予溫膽化痰
不寐一證，責(zé)之陽(yáng)不交陰，由于足少陽(yáng)膽經(jīng)介于二陽(yáng)三陰之間，所以膽有通達(dá)陰陽(yáng)之妙用。若膽火內(nèi)擾，或痰熱阻于膽胃，均可使陰陽(yáng)不交，不寐以作。昔孟河名醫(yī)馬省三用黃連、豬膽汁炒山梔治膽熱不寐，很有巧思。豬膽汁既可益陰津，又能降膽火，配合苦寒之梔、連，折其陽(yáng)亢，于是火降水升，自可遽遽入夢(mèng)。至于膽經(jīng)郁熱犯胃，津液蒸變?yōu)樘?，竟至通宵不寐者，諸家恒推崇溫膽湯療效之可靠。本方能祛膽胃二經(jīng)之痰熱，和陰陽(yáng)以通神明，其治不寐效佳者，基因于此。若兼見(jiàn)虛煩殊甚，以此湯合梔子豉湯，收效甚佳。
1981年3月，治徐某，女，56歲，退休工人。形體豐腴，近月來(lái)初則夜寐不良，繼則通宵不寐，頭暈?zāi)垦?，心悸陣作，口苦泛惡，胸悶食少，舌苔薄膩微黃，脈弦滑，曾服天王補(bǔ)心丹出入湯劑十余帖罔效。此系膽胃不和，痰涎沃心之候；治宜溫膽和胃，以通神明。處方：法半夏、北秫米（包）、云茯苓各12克，橘紅、粉甘草各6克，炒枳殼10克，夏枯草12克，生赭石20克（先煎），炒香豉10克，焦山梔6克，炒瓜蔞皮、淡竹茹各10克。連進(jìn)四帖，通宵得寐，余證亦平。
（五）膽火戕肺，證見(jiàn)咳嘔膽汁，亟應(yīng)清鎮(zhèn)寧嗽
咳嗽病因復(fù)雜，牽涉臟腑亦多，故《內(nèi)經(jīng)》有“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”之說(shuō)，示人諸臟皆可致咳，不過(guò)假道于肺耳。因少陽(yáng)為患者，《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》云：“一陽(yáng)發(fā)病，少氣善咳。”《素問(wèn)·咳論》更具體描述了“膽咳”之狀為“咳嘔膽汁”。臨床所見(jiàn)，咳嗽陣作，胸脅疼痛，口苦泛惡，甚則咳嘔膽汗，或兼見(jiàn)寒熱往來(lái)者，其病雖發(fā)于肺，而實(shí)根于膽，乃膽火戕肺所致，宜用小柴胡湯加減，陳修園所謂“兼郁火，小柴清”是也（《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》）。而劉完素《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》之“清鎮(zhèn)丸”治嘔吐脈弦，頭痛及熱嗽，系以小柴胡內(nèi)人參加倍，加青黛半兩，面糊丸，生姜湯下。以青黛直折膽火，生姜止嘔豁痰。故此方治膽咳，其療效實(shí)較小柴胡湯為優(yōu)。
1979年10月，治厲某，47歲，干部。咳嗽已經(jīng)月余，迭服治咳成藥及肅肺止咳煎劑乏效，據(jù)述其咳嗽呈陣發(fā)性，作時(shí)恒連咳數(shù)十聲方已，咳甚則嘔吐膽汗，口苦咽干，舌紅苔黃，脈弦滑帶數(shù)，與膽咳脈證相符，取清鎮(zhèn)丸意，用小柴胡變通，以青蒿易柴胡，沙參易人參，川貝易半夏，去姜、棗，加桑皮、黛蛤散、瓜蔞皮，三服而咳嗽銳減，續(xù)進(jìn)三帖全愈。
一般而論，膽病應(yīng)從氣血辨證入手，重在疏泄與通降，注意利膽與泄熱，氣滯不疏者理之，膽火上炎者折之，痰瘀留著者通之。至于膽虛宜補(bǔ)，又當(dāng)審證施治，不可偏執(zhí)。
（注：此文與陳繼明老師合作）
（原載于《江蘇中醫(yī)雜志》1985年第2期
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