復(fù)雜性雙側(cè)輸尿管結(jié)石的治療選擇
鷹潭市人民醫(yī)院泌尿外科周瓊林醫(yī)師提供病史
患者朱某某，男性，71歲，一月前左右，因為雙側(cè)腰部先后開始疼痛不適。右側(cè)后面幾天開始痛，無發(fā)熱、尿頻、尿急及尿痛。外院超聲提示，右側(cè)上段下段結(jié)石合并左側(cè)上段結(jié)石大小均報了12乘7毫米。當(dāng)時在外院對右側(cè)下段進(jìn)行碎石，碎石術(shù)后患者無不適。一個多月以后來我院復(fù)查CT同樣發(fā)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)上段和下段結(jié)石，左側(cè)上段結(jié)石。雙腎積水，三個結(jié)石大小以及CT值詳見視頻檢查腎功能正常，尿常規(guī)白細(xì)胞兩個加，亞硝酸鹽陰性，白血球3到5個。既往病史，2021年3月4號，我院超聲提示右側(cè)輸尿管管上段結(jié)石，大小是報了12乘7毫米。11年前診斷有高血壓，血壓最高是168/150毫米汞柱。規(guī)律服用加藥物，硝苯地平啊、苯磺酸、氨氯地平片，血壓控制在正常范圍。九年前因膽囊結(jié)石做了腹腔鏡膽囊切除術(shù)。這個患者入院的時，來院時有尿，檢查血，腎功能也是正常的。尿檢中白細(xì)胞兩個加。盡顯的3到5個白細(xì)胞，結(jié)合患者病史，無發(fā)熱、尿頻、尿急性尿痛，不考慮尿路感染，考慮白細(xì)胞因結(jié)石梗阻滲出所致。也沒有其他禁忌。本來雙側(cè)輸尿管結(jié)石最好住院內(nèi)鏡激光碎石治療，但該患者強(qiáng)烈要求體外碎石，在交代好碎石術(shù)后常見問題。如血尿，疼痛，還有重點要說的少尿無尿腎衰竭的可能性，還有發(fā)熱、尿痛，尿路感染等問題。碎石方案呢，我認(rèn)為，應(yīng)該采取單側(cè)碎石的方案，具體是看哪一側(cè)更容易碎下來。那么他左側(cè)結(jié)石考慮時間不是很久，而且該側(cè)結(jié)石呢總體就結(jié)石負(fù)荷的應(yīng)該來說比右側(cè)小一點。應(yīng)該更好碎一點。所以我覺得應(yīng)該先處理左側(cè)結(jié)石更好一點。
張東方，主任醫(yī)師
中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院泌尿結(jié)石科副主任，深圳沖擊波碎石研究所副所長。
關(guān)于這個病例，有2個問題
首先，根據(jù)現(xiàn)有的資料是不能得出全面準(zhǔn)確的診斷的，因此也不能準(zhǔn)確給出治療意見。 這個病人的性別、年齡、既往病史都沒有提供。腹部平片也沒有。尿路造影其實也是非常必要的，因為他是多發(fā)性的結(jié)石而且是雙側(cè)輸尿管的結(jié)石，如果要討論先治療哪一側(cè)的話，肯定要對比一下兩側(cè)腎功能的情況，梗阻情況。再有他是有泌尿系感染的，也要做一個尿培養(yǎng)檢查，還要要判斷一下他有沒有可能是感染性結(jié)石， 所以，僅憑所提供的病歷資料，是肯定不能展開討論的。這就說明提出問題的這個醫(yī)生，不知道怎么樣去匯報病歷。怎么樣去進(jìn)行病例討論？ 這是很多的醫(yī)生存在的一個問題。發(fā)一張B超圖，或者就是幾句，很簡單的一個描述。就要憑著這一些簡單的信息去下一個診斷，討論治療的方案。這就是有一位老教授說的，現(xiàn)在的醫(yī)生已經(jīng)不懂得看病了，患者的性別，年齡，既往病史，治療情況。甚至連應(yīng)該做的一些基本的檢查，比如說連腹部平片、尿常規(guī)都不做。那怎么樣去看病，怎么樣去下一個客觀的診斷？我們應(yīng)該把診斷學(xué)基礎(chǔ)這本書拿出來。再學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)。
其次，說到治療的問題。如果是雙側(cè)輸尿管多發(fā)結(jié)石，又存在泌尿系感染，那首選腔鏡手術(shù)會比較安全，而且效果肯定。至于能不能做體外碎石？這個需要經(jīng)過全面的一個評估。做體外碎石的話，需要多期治療，療程比較長，治療風(fēng)險會比較高。所以從它的療效和安全性角度去考慮的話，那是首選腔鏡治療。在這個病人身上，體外碎石是不具備明顯的優(yōu)勢。所以我覺得醫(yī)生的不應(yīng)該讓病人牽著鼻子走。應(yīng)該明確地把最佳的方案告知病人。根本就不要給病人選擇的機(jī)會，醫(yī)生就要很明確的知道，哪一個方案對病人來說最是最適合的，最安全的。
程鳴 主任
皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院泌尿外科結(jié)石防治中心
從ct圖像上看，右側(cè)積水較重，但是兩側(cè)結(jié)石其實都不是太大，我這邊也碰到過這種患者。如果一般情況都還好，病人自己能夠溝通，我會嘗試先進(jìn)行一側(cè)的結(jié)石碎石治療，盡快解除一側(cè)梗阻，如果碎石效果好，就盡早進(jìn)行另一側(cè)碎石。如果效果不好，就需要盡早插管后選擇再次碎石或者經(jīng)輸尿管鏡治療。
如果一般情況不好，或者患者較焦慮，則先置管解除梗阻后再選擇具體治療方式。這個病人尿路感染，不管如何選擇治療，均需同步抗感染治療?？碿t值這個結(jié)石碎石效果應(yīng)該比較好。先嘗試左側(cè)結(jié)石，如效果好，因三枚結(jié)石均不在同一位置，可以在左側(cè)碎石后梗阻初步解除后同期治療右側(cè)上段和下段結(jié)石。
呂建林教授
這個病例很有意義。首先從治療角度來看，還是首選微創(chuàng)治療。若限于手術(shù)條件或患者主觀意愿，也可選擇ESWL。如果雙側(cè)輸尿管結(jié)石選擇EswL，需遵循幾個原則①有尿原則，即腎功能正常原則②無感染原則③疼痛原則，先治療最近疼痛發(fā)作的一側(cè)④積水稍重的原則，即兩側(cè)腎積水均不很重，只是一側(cè)積水稍重，ESWL先治療這一側(cè)⑤嵌頓原則，若一側(cè)結(jié)石嵌頓較久，直接手術(shù)⑥急則止痛原則，一側(cè)結(jié)石嵌頓久，但無癥狀，另一側(cè)新發(fā)腎絞痛，可以用ESwL碎石止痛，另一側(cè)擇期手術(shù)。在臨床上綜合以上幾點，決策自己的決定。 就這個病例而言，我的思維過程是①膀胱有較多尿液，提示腎功能較好，尿液來自兩側(cè)。②右側(cè)是最近發(fā)生腎絞痛，右側(cè)積水稍重，且結(jié)石CT值很高，右側(cè)上下各一枚結(jié)石，右側(cè)結(jié)石大小較左側(cè)小，且右側(cè)下段結(jié)石較上段結(jié)石小。右側(cè)輸尿管上下段結(jié)石處輸尿管壁均不增厚，說明結(jié)石從腎墜入輸尿管時間不長，另外右側(cè)輸尿管兩枚結(jié)石間的輸尿管擴(kuò)張不明顯，說明梗阻主要在上段結(jié)石③右側(cè)腎外型腎盂。綜上考慮，我的想法是同期先治右側(cè)兩枚結(jié)石，先打右側(cè)輸尿管上段，然后再下段結(jié)石，EswL碎石成功率應(yīng)較高，碎石后待三天后，右側(cè)結(jié)石排盡，碎左側(cè)，不建議兩側(cè)同期碎石，以上僅供參考，更希望看到更多的同仁對這個病例進(jìn)分析。
歡迎各位同仁對這例病例如何選擇ESWL進(jìn)行討論！
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