在泌尿系統(tǒng)損傷中，最為常見的是尿道損傷，腎和膀胱損傷次之，輸尿管損傷較少見。泌尿系損傷時常合并其他臟器的損傷。由于輸尿管管徑小，位于腹膜后間隙，受到背部肌肉和腹膜后脂肪的良好保護，且有一定的活動范圍，故極少發(fā)生損傷。輸尿管損傷（ureteral trauma）多見于貫穿性腹部損傷或醫(yī)源性損傷。損傷后易被忽略，多延誤至出現(xiàn)癥狀時才被發(fā)現(xiàn)。
一、病因
2.手術(shù)損傷 輸尿管手術(shù)損傷多見于下腹部或盆腔手術(shù)，如子宮切除術(shù)、直腸癌根除術(shù)、巨大卵巢腫瘤切除術(shù)等。由于解剖不清，匆忙止血，大塊結(jié)扎，導致誤傷輸尿管。有時雖未直接損傷輸尿管，但損傷了輸尿管的血液供應，也會引起輸尿管缺血壞死。
3.腔內(nèi)器械損傷 經(jīng)尿道行輸尿管鏡檢查，輸尿管擴張、套石，取石、激光治療等都易引起輸尿管撕裂，甚至被拉斷。近年來，經(jīng)腹腔鏡行盆腔淋巴結(jié)清掃、輸卵管結(jié)扎等手術(shù)時引起的輸尿管損傷，時有發(fā)生。
4.放射性損傷 高強度的放射性物質(zhì)，如鈷60外照射，鐳內(nèi)照射等治療膀胱癌、前列腺癌、子宮頸癌時，偶可引起輸尿管放射性損傷，使輸尿管發(fā)生局限性狹窄或廣泛性輸尿管壁放射性硬化。
二、病理
輸尿管損傷的病理改變因病因不同而異，常可分為挫傷、穿孔、結(jié)扎、切開、切斷、撕裂、外膜剝離后缺血、壞死等。輸尿管損傷后可發(fā)生腹膜后尿外滲或尿性腹膜炎，感染后發(fā)生膿毒血癥。輸尿管近端被縫扎可引起該側(cè)腎積水，若不及早解除梗阻，可導致腎萎縮。輸尿管被鉗夾、外膜廣泛剝離可發(fā)生缺血壞死，一般在1～2周內(nèi)形成尿外滲或尿瘺，伴輸尿管狹窄者可發(fā)生腎積水。輸尿管放射性損傷的病理特點為：輸尿管及其周圍組織充血、水腫，局部瘢痕纖維化粘連而致輸尿管狹窄。
臨床表現(xiàn) 輸尿管損傷的臨床表現(xiàn)取決于發(fā)現(xiàn)時間、單側(cè)或雙側(cè)、感染存在與否以及尿瘺發(fā)生時間及部位。
1.尿瘺 急性尿瘺表現(xiàn)為損傷后即時或數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)傷口漏尿、腹腔積尿、陰道漏尿。慢性尿瘺最常見的是輸尿管陰道瘺，常于損傷后2~3周發(fā)生，偶見輸尿管皮膚尿瘺者。尿液漏入腹膜后間隙和腹腔，可引起腰痛、腹痛、腹脹、局部膨隆或腫脹。如繼發(fā)感染，可出現(xiàn)寒顫、高熱和腹膜刺激癥狀。
2.無尿 雙側(cè)輸尿管結(jié)扎、損傷，尤其是雙輸尿管斷裂以及孤立腎患者的腎和輸尿管損傷均可產(chǎn)生無尿。
3.血尿 血尿不一定與輸尿管損傷的程度相一致，如輸尿管完全離斷者往往無血尿。
4.梗阻 損傷后可因炎癥、水腫、粘連導致輸尿管狹窄進而引起尿路梗阻。表現(xiàn)為腰痛，腎、輸尿管積水和腎功能損害。
三、診斷及鑒別診斷
除少數(shù)手術(shù)損傷的病例能及時發(fā)現(xiàn)外，大多數(shù)輸尿管損傷的病例不易早期發(fā)現(xiàn)，一般在傷后數(shù)日或數(shù)周出現(xiàn)癥狀后才被診斷。
1.靜脈靛胭脂注射 當術(shù)中懷疑輸尿管損傷時，應經(jīng)靜脈注射靛胭脂，觀察有無藍色尿液從輸尿管破損處流出。術(shù)中或術(shù)后作膀胱鏡檢查，同時行靛胭脂靜脈注射時，可發(fā)現(xiàn)傷側(cè)輸尿管口無藍色尿液噴出。
2.靜脈尿路造影 95%以上的輸尿管損傷都能經(jīng)靜脈尿路造影獲得診斷。輸尿管誤扎可表現(xiàn)造影劑排泄受阻或腎盂輸尿管積水，輸尿管斷裂、穿孔、撕脫尿漏時，可出現(xiàn)造影劑外滲。
3.逆行尿路造影 輸尿管損傷時，經(jīng)逆行輸尿管插管至損傷部位受阻，造影顯示梗阻或造影劑外溢。逆行插管穿出輸尿管時，即時拍片可見輸尿管導管位于輸尿管徑路之外。
4.B超 可發(fā)現(xiàn)尿外滲和梗阻所致的腎積水。
5.CT 不能直接顯示輸尿管損傷，但可顯示損傷的后果，如尿液囊腫、輸尿管周圍膿腫、腎積水及尿漏。
輸尿管陰道瘺應與膀胱陰道瘺鑒別，可經(jīng)導尿管注入美藍溶液至膀胱。膀胱陰道瘺時，陰道內(nèi)有藍色液流出；輸尿管陰道瘺時，陰道內(nèi)流出液仍為澄清的。
四、治療
輸尿管損傷的治療目的是恢復正常排尿通路，保護患側(cè)腎功能。在處理損傷輸尿管之前應先處理其他嚴重的合并損傷，還應考慮以下因素，如有無腎臟膀胱損傷、對側(cè)腎功能情況、輸尿管損傷的部位、性質(zhì)、程度和時間。
1.輸尿管逆行插管所致的粘膜損傷出血，常不作特殊處理。但如輸尿管鏡檢或治療時引起輸尿管損傷穿孔，則宜經(jīng)膀胱插入輸尿管導管作支架，引流數(shù)日后再拔除。
2.術(shù)中和術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷，在清除外滲尿后應按具體情況處理。
(1)鉗夾傷或小穿孔：可從輸尿管切口插入雙J管至腎盂，遠端插入膀胱，留置7~10天后，經(jīng)膀胱鏡拔除引流管。
(2)輸尿管被誤扎：術(shù)中發(fā)現(xiàn)誤扎，應立即行誤扎部位松解，如誤扎部位有缺血壞死，應切除缺血節(jié)段，行輸尿管端端吻合，并留置輸尿管內(nèi)支架引流管3～4周。如術(shù)后即刻懷疑輸尿管被誤扎，可行經(jīng)尿道輸尿管逆行插管造影，證實后施行手術(shù)探查，拆除縫線，并留置輸尿管內(nèi)支架引流管。
(3)輸尿管部分或大部分缺損：輸尿管下段損傷和缺損可施行抗返流的輸尿管膀胱吻合術(shù)或膀胱壁瓣輸尿管下段成形術(shù)。如輸尿管損傷范圍不太長，切除損傷段后，也可行無張力的輸尿管端端吻合。輸尿管損傷段較長時，可將腎游離下移，同時游離膀胱角行腰大肌懸掛，以縮短腎和膀胱距離，再行輸尿管端端吻合或輸尿管膀胱吻合。如輸尿管損傷段過長，可按具體情況將離斷的輸尿管與對側(cè)輸尿管端側(cè)吻合，或作輸尿管皮膚造瘺術(shù)、自體腎移植或腸道代輸尿管術(shù)。
3.后期并發(fā)癥的治療
(1)暫時性腎造瘺術(shù)：適于輸尿管損傷后時間過久的患者。1～2月后再試行修復輸尿管損傷。
(2)輸尿管狹窄：可試行輸尿管球囊導管擴張，經(jīng)輸尿管鏡直視下狹窄切開。如狹窄嚴重，可經(jīng)開放手術(shù)行輸尿管周圍粘連松解或狹窄段切除。狹窄合并嚴重腎積水或感染，腎功能重度損害，如對側(cè)腎功能正常，可施行腎切除術(shù)。
(3)尿瘺：尿瘺的治療目的是切除瘺管，恢復輸尿管的正常通道。輸尿管皮膚瘺或輸尿管陰道瘺應于損傷3個月后再施行手術(shù)治療。
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