一、腎損傷★（一）病因和病理病因閉合性損傷腰腹部直接受外來(lái)暴力撞擊或擠壓，腎臟受到沉重打擊或被推向肋緣而發(fā)生損傷；間接暴力如自高處落下，足跟或臀部著地時(shí)發(fā)生的對(duì)沖力，造成腎或腎蒂損傷
開(kāi)放性損傷常見(jiàn)銳器如刀、子彈、彈片的貫通傷，常合并胸腹部損傷，傷情復(fù)雜而嚴(yán)重
腎挫傷腎實(shí)質(zhì)挫傷形成腎淤斑及包膜下血腫，表淺腎實(shí)質(zhì)微小裂傷則形成腎周圍血腫
病理（出血和尿外滲）腎裂傷腎實(shí)質(zhì)深度裂傷時(shí)可引起廣泛的腎周姐腫，破入腎盞、腎盂可引起血尿和尿外滲
腎碎裂傷腎橫斷或碎裂，損傷嚴(yán)重，常伴有出血性休克和尿外滲
腎蒂損傷腎蒂血管破裂分為部分破裂和完全破裂，大量血液流人腎周圍組織，雖無(wú)血尿，但很快出現(xiàn)失血性休克，若搶救不及時(shí)可危及生命，臨床少見(jiàn)
（二）臨床表現(xiàn)1．休克 嚴(yán)重的腎損傷、腎血管損傷或合并其他臟器損傷，因損傷及出血常導(dǎo)致休克。
2．血尿(l)血尿是腎損傷的主要癥狀，腎實(shí)質(zhì)損傷均可出現(xiàn)不同程度的血尿。腎挫傷時(shí)血尿輕，嚴(yán)重腎損傷則血尿嚴(yán)重，但也有例外。(2)腎損傷嚴(yán)重而臨床上卻無(wú)血尿的下述情況，應(yīng)給予重視：①腎蒂血管斷裂。②損傷性腎動(dòng)脈血栓形成。③腎盂廣泛裂傷。④輸尿管斷裂或被血塊阻塞。
3．疼痛(l)腎損傷后被膜張力增加以及腎周圍軟組織損傷可引起患側(cè)腰痛。(2)血塊通過(guò)輸尿管受阻時(shí)，可發(fā)生腎絞痛。(3)血液、尿液滲入腹腔或合并腹腔內(nèi)臟器損傷時(shí)，可出現(xiàn)全腹疼痛及腹膜刺激癥狀。
4．腰腹部腫塊 腎周圍血腫及尿外滲使局部腫脹并形成腫塊，有觸痛、肌緊張。
5．發(fā)熱 血腫吸收以及尿外滲繼發(fā)感染均可引起發(fā)熱。在非手術(shù)治療的患者繼發(fā)感染可導(dǎo)致腎損傷部位的再次出血。
6．腎損傷的并發(fā)癥(1)尿囊腫：較長(zhǎng)時(shí)間尿外滲所致。(2)腎積水：血腫及尿外滲導(dǎo)致腎盂--輸尿管交界處纖維化狹窄所致。(3)假性動(dòng)脈瘤：開(kāi)放性腎損傷所致。(4)腎血管性高血壓：腎實(shí)質(zhì)損傷后缺血或腎蒂血管周圍纖維化壓迫所致。
（三）診斷體格檢查傷側(cè)腰腹部有鈍痛，或有腹膜刺激征，或捫及傷側(cè)腰腹部腫塊
實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)肉眼血尿或鏡下大量紅細(xì)胞
血紅蛋白及紅細(xì)胞比容進(jìn)行性下降者提示有活動(dòng)性出血
白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多應(yīng)注意并發(fā)感染的可能
特殊檢查發(fā)現(xiàn)損傷的部位、程度，有無(wú)尿外滲，腎血管有無(wú)損傷，以及對(duì)側(cè)腎臟情況，以便于確定治療方案
B超是一種無(wú)創(chuàng)性簡(jiǎn)便、快捷的檢查手段，有助于對(duì)腎臟損傷情況進(jìn)行判斷
CT可清晰地顯示腎損傷的部位、程度以及腎周血腫和尿外滲的范圍，同時(shí)可以了解腹腔內(nèi)臟器有無(wú)損傷
排泄性尿路造影了解雙腎功能及形態(tài)有無(wú)變化，傷腎有無(wú)造影劑外溢
腎動(dòng)脈造影若尿路造影不顯影時(shí)應(yīng)行腹主動(dòng)脈造影，以了解腎實(shí)質(zhì)和腎動(dòng)脈損傷情況，有持續(xù)性血尿者應(yīng)行動(dòng)脈造影
（四）治療緊急處理對(duì)有嚴(yán)重休克者迅速輸液、輸血以糾正休克
非手術(shù)治療適用于較輕的腎損傷（腎挫傷和腎裂傷），腎碎裂傷及腎皿管損傷應(yīng)積極手術(shù)治療
絕對(duì)臥床2-4周，恢復(fù)后2-3個(gè)月內(nèi)不能參加體力勞動(dòng)，過(guò)早離床活動(dòng)可能導(dǎo)致再度出血
密切觀察血壓、脈搏、呼吸、體溫、腰部腫塊大小、血尿濃度、血紅蛋白含量及紅細(xì)胞比容等變化情況
補(bǔ)充血容量和熱量，維持水、電解質(zhì)平衡，保持足夠的尿量
早期使用抗生素預(yù)防感染
止血、止痛藥物及鎮(zhèn)游劑的應(yīng)用
手術(shù)治療手術(shù)指征①開(kāi)放性腎損傷
②嚴(yán)重休克不能糾正者
③血尿持續(xù)加重，血紅蛋白含盈及紅細(xì)胞比容逐漸下降
④腰腹部腫塊逐漸增大，局部癥狀明顯
⑤疑有腹內(nèi)臟器損傷
⑥腎碎裂傷和腎蒂損傷
手術(shù)治療手術(shù)方式①腎修補(bǔ)術(shù)：腎裂傷范圍局限者
②腎部分切除術(shù)：腎臟的上極／下極嚴(yán)重?fù)p傷難以修復(fù)者
③腎切除術(shù)：腎臟廣泛損傷或腎血管損傷難以行修補(bǔ)術(shù)者（注意對(duì)側(cè)腎功能是否良好）
④腎血管修補(bǔ)術(shù)：腎蒂血管損傷或損傷性腎動(dòng)脈栓塞者
⑤清創(chuàng)引流術(shù)：適用于開(kāi)放性腎損傷，傷口漏尿，有嚴(yán)重的尿外滲或繼發(fā)腎周圍感染者
并發(fā)癥的治療①腹膜后腎囊腫或腎周圍膿腫行手術(shù)引流
②腎血管性高血壓需行血管修復(fù)或腎切除手術(shù)
③腎積水行成形術(shù)
④持續(xù)性血尿做選擇性或超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)
二、輸尿管損傷輸尿管損傷臨床少見(jiàn)，多為醫(yī)源性損傷，損傷后易被忽略，多延誤至癥狀出現(xiàn)時(shí)才被診斷。病因與病理
1．手術(shù)損傷：如子宮、直腸切除手術(shù)時(shí)解剖層次不清，匆忙止血容易誤傷
2．腔內(nèi)器械損傷：如經(jīng)膀胱鏡行輸尿管插管、擴(kuò)張或輸尿管鏡檢查
3．開(kāi)放性損傷：銳器或子彈所致輸尿管損傷，多伴有其他臟器的損傷
病理改變根據(jù)病因不同而異，可為挫傷、穿孔、扭曲、鉗夾、結(jié)扎、切斷、撕裂、缺血、壞死等。損傷后可發(fā)生尿外滲或尿液性腹膜炎；尿外滲繼發(fā)感染致膿毒血癥；輸尿管被切斷、結(jié)扎后導(dǎo)致腎積水，不及時(shí)處理會(huì)發(fā)生腎萎縮；輸尿管與陰道殘端縫扎在一起可導(dǎo)致尿瘺形成
臨床表現(xiàn)1．根據(jù)損傷性質(zhì)及類型，可有多種癥狀出現(xiàn)
2．主要表現(xiàn)為腰痛、腹痛、惡心、嘔吐、少尿、無(wú)尿或漏尿
3．體格檢查可發(fā)現(xiàn)腰腹部壓痛或腹膜刺激征
診斷1．盆腔大手術(shù)后病人，如發(fā)現(xiàn)尿少、血尿、無(wú)尿、腎區(qū)壓痛及尿外滲等現(xiàn)象時(shí)應(yīng)考慮到輸尿管損傷的可能性，需行進(jìn)一步檢查
2．輸尿管被切斷，經(jīng)膀胱鏡逆行插管時(shí)，往往插管受阻，逆行造影顯示梗阻或造影劑外溢
3．排泄性尿路造影時(shí)傷側(cè)腎臟顯影不佳或不顯影。B超檢查診斷意義不大，只能發(fā)現(xiàn)尿外滲和梗阻造成的腎積水
治療關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，以免發(fā)生腎功能不可逆性損害
1．輸尿管挫傷，因逆行插管造成的小穿刺傷可不做處理，應(yīng)用抗生索等預(yù)防感染
2．術(shù)中和術(shù)后發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷，應(yīng)及時(shí)處理(l)鉗夾傷或小穿孔，放人雙“J”形輸尿管支架引流管，保留l-2周
(2)輸尿管被結(jié)扎，立即松解結(jié)扎線，必要時(shí)切除缺血段行對(duì)端吻合，留置輸尿管支架引流管3-4周
(3)輸尿管部分缺損，根據(jù)情況
①輸尿管一膀胱再吻合術(shù)
②膀胱壁瓣輸尿管下段成形術(shù)
③回腸代輸尿管成形術(shù)
④自體腎移植術(shù)
(4)輸尿管損傷時(shí)間過(guò)久，可行腎盂造瘺術(shù)，恢復(fù)腎功能，一般3個(gè)月后再行修復(fù)手術(shù)。腎功能嚴(yán)重受損不能恢復(fù)者可行腎切除術(shù)（注意對(duì)側(cè)腎功能情況）
三、膀胱損傷★膀胱排空時(shí)深藏于骨盆內(nèi)，不易受損。損傷多發(fā)生于充盈時(shí)，此時(shí)膀胱壁變薄。病因與病理1．開(kāi)放性損傷：銳器或子彈貫通傷，易形成尿瘺
2．閉合性損傷：直接(1)膀胱腹膜外破裂：多見(jiàn)于骨盆擠壓傷時(shí)骨片刺破膀胱所致。尿外滲到腹膜外間隙，繼發(fā)感染后形成膿腫
暴力引起挫傷，局部出m引起血腫，嚴(yán)重者可發(fā)生破裂(2)膀胱腹膜內(nèi)破裂：多見(jiàn)于膀胱充盈時(shí)下腹部受暴力打擊所致，損傷部位多在膀胱頂部和后壁。尿液流人腹腔引起急性腹膜炎
3．自發(fā)性破裂：有病變的膀胱（如結(jié)核、憩室）過(guò)度膨脹而發(fā)生破裂
臨床表現(xiàn)1．休克：骨盆骨折合并大出血、尿外滲及腹膜炎，傷勢(shì)嚴(yán)重者常并發(fā)休克
2．排尿不能和血尿：膀胱破裂后，尿外滲于膀胱周圍或流入腹腔，有尿意但不能排尿或僅排出少量血尿
3．腹痛：尿外滲或血腫，尿液流入腹腔引起腹膜炎，均可導(dǎo)致腹痛
4．尿瘺：貫通傷可有體表、直腸或陰道漏尿。閉合傷在尿外滲感染后破潰，也可形成尿瘺
診斷主要根據(jù)外傷史和臨床表現(xiàn)，診斷無(wú)困難
1．導(dǎo)尿及測(cè)漏試驗(yàn)：導(dǎo)尿管可順利插入膀胱，但無(wú)尿液流出或僅有少量血尿。從導(dǎo)尿管注入200ml無(wú)菌生理鹽水后再吸出，吸出量減少，則提示有膀胱破裂，若吸出量增多，可能為腹腔內(nèi)液體回流至膀胱，也提示膀胱破裂的可能2．膀胱造影：自導(dǎo)尿管注入造影劑300ml后拍X線片，排空造影劑后再拍X線片，可發(fā)現(xiàn)造影劑漏至膀胱外
治療膀胱挫傷無(wú)特殊治療。排尿困難或血尿嚴(yán)重者，可留置尿管，并給予止血、抗生索預(yù)防感染治療
膀胱破裂一旦明確，立即手術(shù)修補(bǔ)，同時(shí)留置膀胱造瘺管。腹膜外膀胱破裂行修補(bǔ)術(shù)后，應(yīng)放置引流管，充分引流外滲的尿液。腹膜內(nèi)膀胱破裂則行剖腹探查，吸凈腹腔內(nèi)尿液，并處理其他臟器的損傷
其他嚴(yán)重者抗休克治療，如輸血、輸液、鎮(zhèn)靜、止痛和預(yù)防感染
四、尿道損傷★多見(jiàn)于男性。男性尿道前尿道懸垂部-
球部恥骨弓之下，膜部最為薄弱，故兩處部位易受損傷
后尿道尿道膜部
前列腺部-
1．前尿道損傷
病因和病理男性前尿道損傷最多見(jiàn)的是球部損傷，騎跨傷是其典型的致傷因素，當(dāng)從高處落下騎跨在硬物上，尿道球部恰好位于硬物與恥骨之間，引起該段尿道的損傷
尿道挫傷傷后尿道出血、水腫，愈合后多不形成尿道狹窄
尿道裂傷傷后尿道周圍有血腫及排尿后會(huì)出現(xiàn)尿外滲，愈合后多引起瘢痕性尿道狹窄
尿道完全斷裂傷后尿道斷端退縮、分離，可有會(huì)陰m腫，發(fā)生尿潴留，用力排尿可有尿外滲
臨床表現(xiàn)(1)尿道流血：損傷后尿道口有鮮血流出或滴出，嚴(yán)重者可發(fā)生休克
(2)疼痛和腫脹：局部有疼痛或觸痛，可在會(huì)陰部、陰囊、陰莖處出現(xiàn)血腫和尿外滲。繼發(fā)感染則出現(xiàn)全身中毒癥狀
(3)排尿困難或尿潴留
診斷病史和體檢通?；颊哂序T跨傷史，根據(jù)典型臨床表現(xiàn)及血腫、尿外滲分布情況，可確診為尿道球部損傷
X線檢查必要時(shí)行尿道造影，可顯示尿道損傷的部位及程度
治療緊急處理出血嚴(yán)重者可發(fā)生休克，需進(jìn)行抗休克治療，盡早施行手術(shù)治療
尿道挫傷臨床癥狀輕，尿道連續(xù)性存在，能自行排尿并無(wú)尿外滲者無(wú)需特殊治療，只衙預(yù)防感染，必要時(shí)插入導(dǎo)尿管引流l周
尿道裂傷應(yīng)試插導(dǎo)尿管，保留尿管10-14天，若導(dǎo)尿失敗，應(yīng)做膀胱造瘺術(shù)，尿道損傷處多可自行愈合
尿道完全斷裂會(huì)陰、陰囊形成大血腫，應(yīng)立即行尿道修補(bǔ)術(shù)，同時(shí)清除血腫、徹底止血，行尿道端端吻合術(shù)，留置導(dǎo)尿管2-3周
并發(fā)癥的處理尿外滲盡早施行尿外滲部位多處切開(kāi)，置管引流，并行膀胱造瘺
尿道狹窄晚期發(fā)生尿道狹窄可定期行尿道擴(kuò)張或經(jīng)尿道鏡行尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)。狹窄段較長(zhǎng)者可將瘢痕組織切除，以包皮皮管代替缺損的尿道進(jìn)行修補(bǔ)手術(shù)
2．后尿道損傷病因和病理尿道膜部穿過(guò)尿生殖隔，此處尿道最薄弱。尿生殖隔由韌帶和橫紋肌組成，附著于恥骨下支，當(dāng)擠壓傷引起骨盆骨折時(shí)，尿生殖隔移位，產(chǎn)生剪切暴力，使尿道膜部撕裂。尿道連續(xù)性破壞使前列腺向后上方移位。骨盆骨折可引起大量出血，在前列腺及膀胱周圍形成大血腫。患者不能排尿，一旦用力排尿即會(huì)發(fā)生尿外滲
臨床表現(xiàn)出血性休克首先表現(xiàn)為骨盆骨折的癥狀，主要是大量失血導(dǎo)致出血性休克
尿道口流血尿道膜部斷裂一般無(wú)尿道口流血，少數(shù)病人可有少量血液流出
排尿不能和尿潴留多于搶救休克后發(fā)現(xiàn)病人無(wú)尿排出
下腹脹痛局部肌緊張，可觸及脹大膀胱
尿外滲及血腫出現(xiàn)在下腹部、會(huì)陰及陰囊
診斷
病史和體檢骨盆擠壓傷病人出現(xiàn)尿潴留，應(yīng)考慮到后尿道損傷。直腸指診可發(fā)現(xiàn)直腸前方有柔軟的血腫，有壓痛，并可觸及浮動(dòng)的前列腺尖端
X線檢查骨盆X線片顯示骨盆骨折，尿道造影可確定損傷部位及有無(wú)造影劑外滲。若尿道造影正常，應(yīng)插入導(dǎo)尿管行膀胱造影，以確定是否為膀胱損傷
治療緊急處理骨舷骨折病人須平臥，切勿隨意搬動(dòng)，以免加重?fù)p傷。病人7積極抗休克治療。一般不宜插入導(dǎo)尿管，以免加重局部損傷和繼發(fā)血腫感染
手術(shù)治療早期處理(l)待病情控制穩(wěn)定后，可行恥骨上膀胱造瘺
(2)尿道不全撕裂一般于2-3周自行愈合
(3)尿道完全撕裂需留置膀胱造瘺3個(gè)月，并行二期尿道狹窄的手術(shù)治療，常用術(shù)式為尿道拖人手術(shù)。休克癥狀不明顯的患者可一期行尿道修復(fù)手術(shù)，其目的是恢復(fù)尿道的連續(xù)性，避免尿道斷端遠(yuǎn)離而形成瘢痕假道，常用術(shù)式為尿道會(huì)師手術(shù)
并發(fā)癥處理(l)后尿道損傷常伴有尿道狹窄，需定期擴(kuò)張
(2)尿道擴(kuò)張效果不佳者可用尿道鏡行尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)。狹窄段超過(guò)lcm者可行輟痕切除+尿道對(duì)端吻合，尿道長(zhǎng)度不足者可以包皮帶蒂皮管替代尿道進(jìn)行修復(fù)手術(shù)
