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EAU指南:慢性盆腔疼痛之病因病理生理學(xué)

慢性盆腔疼痛之病因病理生理學(xué)

1與2部分略

3. 流行病學(xué)、病因?qū)W和病理生理學(xué)

慢性內(nèi)臟疼痛

疼痛的定義
疼痛被定義為與實(shí)際或潛在組織損傷相關(guān)的不愉快的感覺和情緒體驗(yàn),或根據(jù)這種損傷進(jìn)行描述(IASP分類法)。
慢性盆腔原發(fā)性疼痛綜合征簡(jiǎn)介
     多年來,CPPPS的大部分關(guān)注點(diǎn)一直集中在外周終末器官機(jī)制上,例如炎癥或感染性疾病。然而,動(dòng)物和臨床研究表明,CPPPS的許多機(jī)制都基于CNS。雖然感染等外周刺激可能引發(fā)CPPS疾病的開始,但由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié),該疾病可能會(huì)自我延續(xù)。除了疼痛之外,這些中樞機(jī)制還與其他幾種感覺,功能,行為和心理現(xiàn)象有關(guān)。正是這些現(xiàn)象的集合構(gòu)成了疼痛綜合征診斷的基礎(chǔ),每個(gè)單獨(dú)的現(xiàn)象都需要通過多專業(yè)和多學(xué)科的護(hù)理來單獨(dú)解決。雖然持續(xù)的外周器官病變可產(chǎn)生持續(xù)性和慢性疼痛,但這些指南的主要重點(diǎn)是未檢測(cè)到外周持續(xù)性病變(如感染或腫瘤性疾病)的CPPS。主要的例外是當(dāng)疼痛是由于周圍神經(jīng)損傷。

發(fā)生率

沒有發(fā)現(xiàn)關(guān)于發(fā)病率的充分?jǐn)?shù)據(jù)。

流行率

     [20]慢性疼痛在世界各地都很普遍,嚴(yán)重影響人們的社會(huì),家庭和工作生活質(zhì)量,國(guó)家之間的差異可歸因于多種原因,包括研究方法。英國(guó)一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),25歲以上女性慢性盆腔疼痛的患病率為14.8%[21]。

對(duì)生活質(zhì)量的影響

     評(píng)估盆腔疼痛患者的QoL具有挑戰(zhàn)性,因?yàn)槠洳±韽?fù)雜,主訴的多方面性質(zhì)以及不同盆腔疼痛綜合征之間的重疊[2223]。盆腔疼痛綜合征對(duì)QoL[2425]、抑郁、焦慮、情緒功能受損、失眠和疲勞都有影響[2426]。如果在診斷過程的早期確定并針對(duì)這些方面,相關(guān)的疼痛癥狀也可能得到改善。解決合并癥將有助于進(jìn)一步改善QoL[27]。因此,生活質(zhì)量評(píng)估對(duì)于盆腔疼痛患者很重要,應(yīng)包括身體、社會(huì)心理和情感工具,并在可能的情況下使用標(biāo)準(zhǔn)化儀器[25]。在許多國(guó)家,慢性疼痛是導(dǎo)致殘疾多年損失的主要原因[20],盡管這些數(shù)字主要是肌肉骨骼疼痛和頭痛。慢性疼痛通常與抑郁癥和其他心理問題有關(guān);喪失或減少工作和從事家務(wù)勞動(dòng)的能力;并且,隨著醫(yī)療保健的大量使用,結(jié)果往往令人失望。

3.1.4. 成本

沒有發(fā)現(xiàn)關(guān)于費(fèi)用的充分?jǐn)?shù)據(jù)。

風(fēng)險(xiǎn)因素和根本原因

風(fēng)險(xiǎn)因素
    危險(xiǎn)因素包括來自不同領(lǐng)域的許多不同因素,包括遺傳,心理狀態(tài),復(fù)發(fā)性身體創(chuàng)傷和內(nèi)分泌因素。
    內(nèi)分泌系統(tǒng)參與內(nèi)臟功能。重大的生活事件,特別是早期生活事件可能會(huì)改變下丘腦 -垂體 -腎上腺軸的發(fā)展和釋放的化學(xué)物質(zhì)。對(duì)壓力的脆弱性增加被認(rèn)為部分是由于促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)基因表達(dá)增加。CRH的上調(diào)與幾種疼痛狀態(tài)有關(guān),例如直腸對(duì)直腸擴(kuò)張的超敏反應(yīng)。該模型表明CRH對(duì)肥大細(xì)胞的作用。已經(jīng)提出了一系列與壓力相關(guān)的疾病,例如IBS和BPS。有越來越多的證據(jù)表明,性激素也調(diào)節(jié)傷害感受和疼痛感知。壓力還會(huì)產(chǎn)生長(zhǎng)期的生物學(xué)變化,這可能形成慢性疼痛綜合征與重大早期生活和不良生活事件之間的關(guān)系[28]。詢問患者這些事件很重要,因?yàn)樗鼈儗?duì)患者的心理健康有影響[29,30]。
遺傳學(xué)在評(píng)估發(fā)生慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)方面也起著重要作用?;加幸环N慢性疼痛綜合征的個(gè)體更容易發(fā)展為另一種慢性疼痛綜合征。還觀察到疼痛狀況的家庭集群,并且可以培育動(dòng)物更容易出現(xiàn)明顯的慢性疼痛狀態(tài)。已經(jīng)描述了一系列遺傳變異,這些變異可能解釋了某些情況下的疼痛;其中許多與遞質(zhì)及其受體的細(xì)微變化有關(guān)。然而,情況更為復(fù)雜,因?yàn)榘l(fā)展、環(huán)境和社會(huì)因素也影響著局勢(shì)。PBPS可能具有遺傳成分的證據(jù)已經(jīng)在幾項(xiàng)相同的雙胞胎研究中提出,但遺傳學(xué)可能導(dǎo)致PBPS易感性總變異的不到三分之一[3132]。
      關(guān)于整合CPPS心理因素的研究很少,但質(zhì)量很高。一直發(fā)現(xiàn)心理因素與持續(xù)性盆腔和泌尿生殖器疼痛的維持相關(guān)[33]。對(duì)疼痛的信念有助于疼痛體驗(yàn)[34],與癥狀相關(guān)的焦慮和中樞性疼痛放大可能與IBS有可測(cè)量的聯(lián)系[35],對(duì)疼痛的災(zāi)難性思考和感知到的壓力預(yù)測(cè)泌尿系統(tǒng)慢性疼痛在一年內(nèi)會(huì)惡化[33,36]。在有癥狀的子宮內(nèi)膜異位癥中已經(jīng)證明了中樞致敏[37],并且中央變化與痛經(jīng)相關(guān)且越來越被認(rèn)為是女性盆腔疼痛的風(fēng)險(xiǎn)[38]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)促進(jìn),放大和抑制失敗的各種機(jī)制意味著身體發(fā)現(xiàn),疼痛經(jīng)歷與由此產(chǎn)生的痛苦和活動(dòng)限制之間沒有簡(jiǎn)單的關(guān)系。將病因?qū)W分為器質(zhì)性與心因性是不科學(xué)的。由于對(duì)疼痛的現(xiàn)實(shí)或嚴(yán)重程度持懷疑態(tài)度,將女性疼痛歸因于心理起源的診斷[39,40]會(huì)破壞任何治療關(guān)系[41]。骨盆疼痛和窘迫可能與男性和女性有關(guān)[42];膀胱疼痛和窘迫也是如此[36]。在一項(xiàng)基于人群的大型男性研究中,CPPPS與既往焦慮障礙相關(guān)[44]。女性慢性非周期性盆腔疼痛的危險(xiǎn)因素的唯一SR [45]包括,以及醫(yī)學(xué)變量:性虐待或身體虐待(比值比(OR):1.51-3.49);心理問題,如焦慮(OR:2.28;95%置信區(qū)間(CI):1.41-3.70)和抑郁(OR:2.69;95%CI:1.86-3.88);多個(gè)軀體問題(OR:4.83; 95% CI:2.50-9.33 和 OR:8.01; 95% CI:5.16-12.44)。
許多研究報(bào)告稱,持續(xù)性疼痛的成人兒童期性虐待發(fā)生率很高,尤其是盆腔疼痛的女性[46]。對(duì)于CPPS女性的性虐待或創(chuàng)傷史、焦慮或抑郁,很難確定其因果關(guān)系[47,48],因?yàn)閷?dāng)前疼痛歸因于過去的性虐待或身體虐待與當(dāng)前的抑郁[49]和當(dāng)前的整體身體健康狀況[50]。有證據(jù)表明強(qiáng)奸與CPPS(以及纖維肌痛和功能性胃腸道疾?。┲g存在特定關(guān)系[51];并且,近期性侵犯可能提示盆腔疼痛的臨床表現(xiàn)[46,52]。很少有研究發(fā)現(xiàn)兒童期的性虐待或身體虐待以及男性的盆腔疼痛,盡管它已知對(duì)健康有不良影響[51],但報(bào)告經(jīng)歷過性、身體或情感虐待的男性出現(xiàn)提示CPPS癥狀的幾率增加(3.3 vs 1.7)[53]。當(dāng)出現(xiàn)提示CPPS的癥狀時(shí),應(yīng)篩查兩性是否發(fā)生性虐待,臨床醫(yī)生應(yīng)詢問遭受虐待的患者的盆腔疼痛[53]。
3.1.5.2. Underlying causes
The mechanisms that serve as an underlying cause for chronic pelvic pain are:
1.Ongoing acute pain mechanisms [54] (such as those associated with inflammation or infection), which may involve somatic or visceral tissue.
2.Chronic pain mechanisms, which especially involve the CNS [6].
3.情緒、認(rèn)知、行為和性反應(yīng)及機(jī)制。
神經(jīng)性疼痛的癥狀和體征在 CPPPS 患者中似乎很常見,對(duì)于該組患者,應(yīng)考慮評(píng)估神經(jīng)性疼痛。子宮內(nèi)膜異位癥的存在與否似乎并不能改變這一點(diǎn)[58]。
慢性疼痛機(jī)制可能包括靜息狀態(tài)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)連接改變,例如慢性前列腺炎/CPPPS患者[59]。
表3說明了軀體和內(nèi)臟疼痛機(jī)制之間的一些差異。這些是可能產(chǎn)生內(nèi)臟疼痛經(jīng)典特征的一些機(jī)制的基礎(chǔ);特別是牽涉痛和痛覺過敏。
表3:內(nèi)臟疼痛和軀體疼痛的比較

內(nèi)臟疼痛
軀體疼痛
有效的疼痛刺激
拉伸和擴(kuò)張,產(chǎn)生局部疼痛不佳。
機(jī)械,熱,化學(xué)和電刺激,產(chǎn)生局部疼痛。
總和
廣泛的刺激可顯著放大疼痛。
廣泛的刺激導(dǎo)致疼痛適度增加。
自主神經(jīng)受累
經(jīng)常出現(xiàn)自主神經(jīng)特征(例如惡心和出汗)。
自主神經(jīng)特征較少見。
牽涉痛
在與疼痛原因相距較遠(yuǎn)的部位察覺到疼痛是常見的。
疼痛相對(duì)局部化良好,并且得到廣泛認(rèn)可。
引腐性痛覺過敏
牽涉性皮膚和肌肉痛覺過敏常見,其他內(nèi)臟器官受累也常見。
痛覺過敏往往是局部的。
神經(jīng)支配
低密度、無髓鞘的C纖維和薄的有髓鞘A?纖維。
密集神經(jīng)支配,神經(jīng)纖維范圍廣泛。
初級(jí)傳入生理學(xué)
強(qiáng)度編碼。隨著刺激的增加,傳入放電隨著感覺的增加而增加,最終導(dǎo)致疼痛。
兩個(gè)光纖編碼。分離纖維,用于疼痛和正常感覺。
無聲傳入
50-90%的內(nèi)臟傳入者在打開之前是沉默的。
這些纖維在中樞致敏過程中非常重要。無聲傳入存在,但形成較低的百分比。
中央機(jī)制
在痛覺過敏,內(nèi)臟 - 內(nèi)臟,內(nèi)臟 - 肌肉和肌肉 - 內(nèi)臟痛覺過敏中起重要作用。
通常不被感知到的感覺變得被感知,非有害的感覺變得疼痛。負(fù)責(zé)慢性軀體疼痛的異常痛和痛覺過敏。
功能異常
與內(nèi)臟疼痛相關(guān)的中樞機(jī)制可能是器官功能障礙的原因。
與軀體功能障礙相關(guān)的軀體疼痛,例如肌肉痙攣。
中心途徑和代表性
除了經(jīng)典的通路外,有證據(jù)表明背角通路和中央表現(xiàn)。
經(jīng)典疼痛通路。
內(nèi)臟疼痛的持續(xù)性外周疼痛機(jī)制

內(nèi)臟疼痛的持續(xù)性外周疼痛機(jī)制
  在大多數(shù)慢性盆腔疼痛病例中,不存在持續(xù)的組織創(chuàng)傷、炎癥或感染[60,61]。然而,在一小部分病例中,產(chǎn)生復(fù)發(fā)性創(chuàng)傷,感染或持續(xù)炎癥的疾病可能導(dǎo)致慢性盆腔疼痛。例如,在一項(xiàng)大型急性細(xì)菌性前列腺炎隊(duì)列中,10.5%的患者最終出現(xiàn)CPPS狀態(tài)[62]。正是出于這個(gè)原因,評(píng)估的早期階段包括尋找這些病理[16]。一旦排除,對(duì)這些病因的持續(xù)調(diào)查很少有幫助,實(shí)際上可能是有害的。
     當(dāng)急性疼痛機(jī)制被傷害性事件激活,以及直接激活外周傷害感受器傳感器時(shí),這些傳感器也可能發(fā)生致敏;因此,放大傳入信號(hào)。通常不活躍的傳入體也可能被變化激活,也就是說,可能存在所謂的沉默傳入體的激活。雖然這些是急性疼痛的機(jī)制,但傳入信號(hào)傳導(dǎo)增加通常是慢性疼痛機(jī)制的觸發(fā)因素,這些機(jī)制在沒有持續(xù)的外周病變的情況下維持疼痛感知(見下文)[63]。
外圍傳感器可能表現(xiàn)出感性的增加有許多機(jī)制:
1.外周組織的修飾,可能導(dǎo)致?lián)Q能器更容易受到外周刺激。
2.刺激換能器受體的化學(xué)物質(zhì)可能會(huì)增加[64]。
3.受體中有許多修飾,使它們更加敏感。
一般來說,上面1和2的作用是降低閾值,上面3的作用是增加對(duì)外部刺激的反應(yīng)。一些導(dǎo)致上述變化的化學(xué)物質(zhì)可能從與炎癥相關(guān)的細(xì)胞中釋放出來,但周圍神經(jīng)系統(tǒng)也可能在陽性和抑制環(huán)中釋放化學(xué)物質(zhì)[65,66]。
中樞致敏作為內(nèi)臟疼痛的一種機(jī)制
重要的是要認(rèn)識(shí)到,傷害感受是將信息傳遞到參與感知可能引起組織損傷的刺激的中心的過程。疼痛要復(fù)雜得多,涉及傷害性途徑的激活,但也涉及情緒反應(yīng)。大腦可能會(huì)影響脊髓水平疼痛通路的調(diào)節(jié)。
    神經(jīng)元致敏是背角神經(jīng)元閾值降低和反應(yīng)持續(xù)時(shí)間和大小增加的原因。它與接受場(chǎng)的擴(kuò)張有關(guān)。結(jié)果,致敏增加了對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的信號(hào)傳導(dǎo),并放大了我們從外周刺激中感知到的東西。例如,對(duì)于皮膚刺激,輕觸通常不會(huì)產(chǎn)生疼痛,但是,當(dāng)存在中樞致敏時(shí),輕觸可能被視為疼痛(異常性疼痛)。在內(nèi)臟痛覺過敏(之所以如此稱呼,是因?yàn)閭魅胛镏饕切±w維),可能會(huì)感覺到通常低于閾值且通常無法感知的內(nèi)臟刺激。例如,對(duì)于中樞致敏,通常低于閾值的刺激可能導(dǎo)致飽腹感和排尿或排便的需要。非有害刺激可能被解釋為疼痛,通常有害的刺激可能會(huì)被放大(真正的痛覺過敏),并增加對(duì)疼痛的感知。因此,人們可以看到PBPS和IBS的許多癥狀可以通過中樞致敏來解釋。對(duì)于FM中的肌肉疼痛,也有類似的解釋。
現(xiàn)在人們普遍認(rèn)為,起源于大腦的降序疼痛抑制通路和降序疼痛促進(jìn)通路[67]。幾種神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)調(diào)節(jié)劑參與降序疼痛抑制途徑。主要的是阿片類藥物,5-羥基色胺和去甲腎上腺素。
自主神經(jīng)系統(tǒng)也在致敏中發(fā)揮作用。有充分的證據(jù)表明,受損的傳入纖維可能對(duì)交感神經(jīng)刺激產(chǎn)生敏感性,無論是在損傷部位還是在更中心的位置,特別是在背角。在內(nèi)臟疼痛中,中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳出輸出可能受到中樞變化的影響(同樣,這些變化可能貫穿整個(gè)神經(jīng)軸),并且這種傳出信息的修飾可能產(chǎn)生顯著的終末器官功能障礙。這些功能異??赡軐?duì) QoL 產(chǎn)生重大影響,必須進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓芾怼?/span>
內(nèi)臟疼痛的心理機(jī)制
     情緒,思想和行為的心理過程涉及網(wǎng)絡(luò)而不是不同的中心。其中一些過程是復(fù)雜的,而另一些過程在進(jìn)化方面是基本的,它們與疼痛處理的相互作用是復(fù)雜的。各種心理過程在更高層次上影響疼痛神經(jīng)調(diào)節(jié)。抑制或促進(jìn)傷害性信號(hào)到達(dá)意識(shí)的強(qiáng)度以及對(duì)該信號(hào)的評(píng)估和解釋,也將調(diào)節(jié)對(duì)傷害性信息的反應(yīng),從而調(diào)節(jié)疼痛體驗(yàn)。此外,下降途徑代表脊柱和外周水平的認(rèn)知,情緒和行為狀態(tài)。內(nèi)臟疼痛的心理調(diào)節(jié)可能涉及多種途徑:例如,當(dāng)參與減輕疼痛時(shí),情緒和注意力集中可能通過大腦的不同區(qū)域起作用[68]。這種心理調(diào)節(jié)可能在快速的時(shí)間內(nèi)減少傷害感受,但也可能導(dǎo)致長(zhǎng)期易受慢性內(nèi)臟疼痛的脆弱性,通過長(zhǎng)期增強(qiáng)。高等中心學(xué)習(xí)的這種參與可能在意識(shí)和潛意識(shí)水平上,并且在傷害感受和疼痛的幕上神經(jīng)處理中顯然具有重要意義。長(zhǎng)期增強(qiáng)[69]可能發(fā)生在神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的任何水平,因此特定或組合刺激的途徑可能會(huì)建立,導(dǎo)致個(gè)體容易受到通常不會(huì)經(jīng)歷的痛苦的感覺的疼痛。

      一項(xiàng)關(guān)于女性慢性盆腔疼痛的重要綜述[28]消除了沒有相關(guān)體格發(fā)現(xiàn)的女性在心理特征上與有相關(guān)體格發(fā)現(xiàn)的女性不同的觀點(diǎn)。盆腔疼痛的女性通常有其他非疼痛的軀體癥狀以及當(dāng)前或終生焦慮和抑郁障礙[21];他們可能在童年時(shí)期有身體或性虐待史;但這具有不清楚的意義。研究應(yīng)避免將缺乏體格檢查結(jié)果解釋為主訴的心理起源的證據(jù)(“心身”或“軀體形式”障礙)。疼痛研究描述了疼痛可能跨部位或及時(shí)擴(kuò)散的多個(gè)過程,包括中樞致敏(見上一節(jié))、與多個(gè)疼痛部位相關(guān)的內(nèi)臟-內(nèi)臟交叉致敏[70]、下丘腦-垂體軸的激活以及5-羥色胺能通路的失調(diào)[71],這些都可能使疼痛水平對(duì)壓力有反應(yīng)。一些影響性活動(dòng)的疼痛問題被診斷為性問題(例如,“痛”),當(dāng)疼痛是核心問題并且不僅僅取決于性活動(dòng)時(shí)[72]。需要更好地整合性學(xué)和主流心理學(xué),以生理社會(huì)學(xué)公式為基礎(chǔ),治療男性和女性盆腔疼痛。術(shù)語心身癥狀可以最好地理解為與任何嚴(yán)重疾病過程無關(guān)或指示任何嚴(yán)重疾病過程的多種軀體癥狀。內(nèi)科和手術(shù)史也可能很重要[75]。

了解疼痛的心理成分
     情緒,思想和行為的心理過程涉及分布式網(wǎng)絡(luò),其與疼痛處理的相互作用是復(fù)雜的,產(chǎn)生對(duì)信號(hào)處理,評(píng)估和反應(yīng)的抑制和促進(jìn)。將維持持續(xù)性盆腔和泌尿生殖器疼痛的心理因素與當(dāng)前神經(jīng)生物學(xué)對(duì)疼痛的理解相結(jié)合的模型很少,但質(zhì)量很高(參見第3.1.5.1節(jié))。沒有證據(jù)表明沒有體格檢查結(jié)果的CPPS女性主要表現(xiàn)為心理問題[28]。焦慮和創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀在一些CPPS[40,76]和外陰疼痛[77]的女性中很常見,并且可能是健康狀況,治療使用和治療結(jié)果的重大差異的原因;例如,女性對(duì)插入時(shí)外陰疼痛的期望預(yù)測(cè)了疼痛,性功能和性滿意度[78]。負(fù)面的調(diào)查結(jié)果并不一定能解決女性對(duì)疼痛原因的焦慮[79,80],焦慮往往集中在可能“錯(cuò)誤”的地方。如上所述,抑郁癥可能以各種方式與疼痛有關(guān)。在獲得針對(duì)疼痛患者的充分標(biāo)準(zhǔn)化的措施之前,對(duì)焦慮和痛苦的評(píng)估需要詢問患者對(duì)疼痛原因的信念,希望診斷能夠驗(yàn)證疼痛,與不可預(yù)測(cè)性的斗爭(zhēng)以及疼痛對(duì)日常生活的影響[81,82]。建議參考IMMPACT組的研究[83],以指導(dǎo)適合疼痛試驗(yàn)的結(jié)局指標(biāo)。

     壓力可以改變神經(jīng)系統(tǒng),產(chǎn)生長(zhǎng)期的生物變化。這些結(jié)構(gòu)性變化可能導(dǎo)致重大的早期生活和不良生活事件,這些事件后來與慢性疼痛綜合征相關(guān)[30]。應(yīng)詢問患者可能產(chǎn)生這些生物學(xué)反應(yīng)并影響一般心理健康的不良生活事件[30,84]。
內(nèi)臟疼痛的臨床范例
牽涉痛
    牽涉痛經(jīng)常被觀察到,其識(shí)別對(duì)于診斷和治療非常重要。轉(zhuǎn)診通常為軀體至軀體,或內(nèi)臟至軀體。然而,沒有理由不能在器官區(qū)域內(nèi)感知疼痛,傷害性信號(hào)來自軀體區(qū)域。牽涉痛可能由于幾種機(jī)制而發(fā)生,但主要理論是收斂投影之一。在收斂投影理論中,來自內(nèi)臟和牽涉痛的體細(xì)胞部位的傳入纖維收斂到相同的二階投射神經(jīng)元上。接收來自這些投射神經(jīng)元信息的較高中心無法將兩個(gè)可能的位點(diǎn)與傷害感受信號(hào)的來源分開[63]。痛覺過敏是指對(duì)正常疼痛刺激的敏感性增加。在已經(jīng)經(jīng)過腎結(jié)石的患者中,經(jīng)常出現(xiàn)體細(xì)胞肌肉痛覺過敏,甚至在排出結(jié)石后一年。非疼痛性刺激的疼痛(異常性疼痛)也可能存在于某些個(gè)體中。體組織感覺過敏與泌尿和膽絞痛、IBS、子宮內(nèi)膜異位癥、痛經(jīng)和復(fù)發(fā)性膀胱感染有關(guān)。原發(fā)性外陰疼痛綜合征是皮膚異常痛的例子,在某些情況下,可能與內(nèi)臟疼痛綜合征(如 BPS)有關(guān)。伴有痛覺過敏的牽涉痛被認(rèn)為是由于收斂的內(nèi)臟-軀體神經(jīng)元的中樞致敏所致。中樞致敏還刺激傳出活性,這可以解釋體細(xì)胞組織中常見的營(yíng)養(yǎng)變化。
肌肉骨骼系統(tǒng)和盆腔疼痛
在泌尿生殖系統(tǒng)疼痛綜合征中,肌肉壓痛和觸發(fā)點(diǎn)可能與疼痛源有關(guān)。中樞機(jī)制在這種肌肉痛覺過敏的發(fā)病機(jī)制中非常重要。受累的肌肉可能是脊髓、腹部或骨盆肌肉復(fù)合體的一部分。下肢和胸部的鄰近肌肉受累并非未知。疼痛可能局限于觸發(fā)點(diǎn),但更常見于經(jīng)典的轉(zhuǎn)診模式。除觸發(fā)點(diǎn)外,還可發(fā)現(xiàn)骨骼韌帶和肌腱(附著點(diǎn)炎)和滑囊(滑囊炎)發(fā)炎[85]。某些姿勢(shì)以不同的方式影響不同的肌肉,因此可能會(huì)加劇或減輕疼痛。壓力既是盆腔肌痛的始發(fā)因素,也是維持因素。因此,負(fù)面的性接觸也可能產(chǎn)生誘發(fā)作用[28]。
內(nèi)臟痛覺過敏
      內(nèi)臟中對(duì)刺激的感知增加被稱為內(nèi)臟痛覺過敏,其潛在機(jī)制被認(rèn)為是IBS,PBPS和痛經(jīng)的原因。所涉及的機(jī)制通常是急性傳入輸入(例如,由于感染),然后是長(zhǎng)期的中樞致敏。內(nèi)臟-內(nèi)臟痛覺過敏被認(rèn)為是由兩個(gè)或多個(gè)器官具有收斂的感覺突起和中心致敏所致。例如,膀胱和子宮傳入劑或子宮和結(jié)腸傳入劑重疊。

3.2. 盆腔疼痛

發(fā)生率

沒有發(fā)現(xiàn)關(guān)于發(fā)病率的充分?jǐn)?shù)據(jù)。

流行率

原發(fā)性前列腺疼痛綜合征
    關(guān)于PPPS在人群中的真實(shí)流行率的信息有限。由于癥狀與其他疾?。ɡ?,良性前列腺肥大和PBPS)顯著重疊,純粹基于癥狀的病例定義可能無法反映PPPS的真實(shí)患病率[8687]。文獻(xiàn)中,基于人群的前列腺炎癥狀患病率為1-14.2%[88,89]。前列腺炎的風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡的增長(zhǎng)而增加(50-59歲的男性比20-39歲的男性風(fēng)險(xiǎn)高3.1倍)。
原發(fā)性膀胱疼痛綜合征
關(guān)于 PBPS 患病率的報(bào)告以及診斷標(biāo)準(zhǔn)和所研究的人群差異很大。近期報(bào)告的范圍為0.06-30%[90-99]。女性占優(yōu)勢(shì)約為10:1 [96],但種族或民族可能沒有差異[86,100,101]。亨納病變和非病變疾病的相對(duì)比例尚不清楚。研究中的發(fā)病率在5-50%之間[102-105]。越來越多的證據(jù)表明,十八歲以下的兒童也可能受到影響,盡管流行率數(shù)字很低。因此,不能根據(jù)年齡將PBPS排除在外[106]。
性疼痛綜合癥
      在20世紀(jì)80年代,慢性盆腔疼痛與性功能障礙之間存在關(guān)聯(lián)。一項(xiàng)綜述探討了原發(fā)性前列腺疼痛綜合征與健康狀況之間的關(guān)系及其對(duì)性活動(dòng)的影響[107]。在一項(xiàng)針對(duì)慢性盆腔疼痛男性的中國(guó)研究中,1,768名男性完成了問卷調(diào)查。性功能障礙的總體患病率為49%。勃起功能障礙(ED)是PPS患者中研究最多的性功能障礙。報(bào)告的ED患病率為15.1-48%,因評(píng)估工具和人群而異[108,109]。勃起功能障礙在25-50歲的意大利男性中普遍存在27.4%[110],土耳其男性為15.2%(顯著高于對(duì)照組)[111],芬蘭男性為43%[112]。發(fā)現(xiàn)患有PPPS的年輕男性的ED患病率高于一般人群。根據(jù)其他研究,盆腔疼痛的男性患ED的幾率更高[113]?!奥郧傲邢傺住?、慢性盆腔疼痛癥狀(由NIH-CPSI測(cè)量)和ED(由國(guó)際勃起功能指數(shù)[IIEF]測(cè)量)之間存在顯著相關(guān)性[114],而使用相同問卷的其他研究無法證實(shí)這種相關(guān)性[74,115]。一些研究還報(bào)告了射精功能障礙,主要是早泄 [108109,116,117]。
在英國(guó)[118]、新西蘭[119]和澳大利亞[120]的基于社區(qū)的研究中,慢性盆腔疼痛的女性中報(bào)告痛的比例(在29-42%之間變化)比沒有慢性盆腔疼痛的女性(變化在11-14%之間)要大得多。只有少數(shù)研究調(diào)查了臨床人群中的性問題[121]。另一項(xiàng)研究顯示,慢性盆腔疼痛女性的所有性功能域(欲望、喚醒、潤(rùn)滑、性高潮、滿意度和疼痛)均顯著低于無慢性盆腔疼痛的女性[121]。與無慢性盆腔疼痛的女性相比,慢性盆腔疼痛患者報(bào)告的性問題更多,例如困難、欲望或覺醒和潤(rùn)滑問題[121,122]。一項(xiàng)針對(duì)英國(guó)慢性疼痛治療計(jì)劃患者的研究表明,73%的患者有與疼痛相關(guān)的性問題[123]。
肌筋膜性疼痛綜合征
      一些研究發(fā)現(xiàn)了肌肉功能障礙(尤其是過度活動(dòng))與盆腔疼痛之間的關(guān)系[124]。盆底肌肉治療的直腸疼痛只有在患者學(xué)會(huì)放松盆底肌肉時(shí)才能緩解[125,126]。絕大多數(shù)(92.2%)前往三級(jí)盆腔疼痛中心的男性患有骨盆底肌肉功能障礙。無論是否有炎癥證據(jù)(前列腺炎或膀胱炎)發(fā)生,這一發(fā)現(xiàn)都是正確的[127]。這種關(guān)系已在慢性前列腺炎[128]、PBPS[129]和外陰疼痛[130]中被發(fā)現(xiàn)。骨盆底功能障礙直接影響盆腔內(nèi)臟的功能,反之亦然。這兩個(gè)系統(tǒng)都可以作為脊髓的主要信號(hào),結(jié)果一連串的反應(yīng)上升到中樞神經(jīng)系統(tǒng)。肌肉本身最終會(huì)縮短,即使在放松狀態(tài)下也會(huì)導(dǎo)致限制。

對(duì)生活質(zhì)量的影響

關(guān)于對(duì)QoL的影響的數(shù)據(jù)將包含在指南的未來版本中。

3.2.4. 成本

沒有發(fā)現(xiàn)關(guān)于費(fèi)用的充分?jǐn)?shù)據(jù)。

危險(xiǎn)因素和根本原因

   對(duì)于盆腔區(qū)域的大多數(shù)疼痛綜合征,危險(xiǎn)因素是非特異性的。它們?cè)诘?3.1.5.1 節(jié)中進(jìn)行了描述。此處描述了根本原因,包括不同臨床疼痛綜合征的機(jī)制。
原發(fā)性前列腺疼痛綜合征
疼痛是 PPPS 的主要癥狀。作為原發(fā)性慢性疼痛綜合征的共同特征,尚未發(fā)現(xiàn)單一的病因解釋。一種解釋是,這種情況可能發(fā)生在暴露于一個(gè)或多個(gè)引發(fā)因素的易感男性中,這些因素可能是單一的,重復(fù)的或連續(xù)的。已經(jīng)提出了這些潛在的引發(fā)因素中的幾種,包括感染,遺傳,解剖學(xué),神經(jīng)肌肉,內(nèi)分泌,免疫(包括自身免疫)或心理機(jī)制。然后,這些因素可能導(dǎo)致外周自我維持的免疫,炎癥狀態(tài)和/或神經(jīng)源性損傷,從而產(chǎn)生急性和慢性疼痛。一項(xiàng)研究顯示,前列腺的慢性但非急性組織學(xué)炎癥與癥狀進(jìn)展顯著相關(guān)[131]?;谕庵芎椭袠猩窠?jīng)系統(tǒng),累及神經(jīng)可塑性的致敏可能導(dǎo)致中樞性神經(jīng)性疼痛狀態(tài)[132]。這也可以解釋為什么PPPS中通常不會(huì)發(fā)現(xiàn)組織損傷。越來越多的證據(jù)表明,PPPS患者存在神經(jīng)性起源,并且與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛變化有關(guān),焦慮似乎是其發(fā)展的危險(xiǎn)因素。
原發(fā)性膀胱疼痛綜合征
最初不明身份的膀胱損傷,導(dǎo)致尿路上皮損傷,神經(jīng)源性炎癥和疼痛被認(rèn)為是PBPS的觸發(fā)因素。然而,PBPS可能是全身性疾病的局部表現(xiàn)。迄今尚未涉及任何感染。然而,在成年期PBPS患者中,兒童期和青春期的尿路感染明顯更常見[133]。O-抗原缺乏菌株誘導(dǎo)慢性盆腔疼痛的實(shí)驗(yàn)性支持細(xì)菌假說[134]。Pancyst炎伴有神經(jīng)周圍炎性浸潤(rùn)和肥大細(xì)胞計(jì)數(shù)增加是PBPS 3 C型的重要組成部分[135],但在非病變性PBPS中罕見[30,68,136,137]。病變和非病變PBPS的膀胱鏡和活檢結(jié)果均與尿路上皮糖胺聚糖(GAG)層的缺陷一致,該缺陷可能使粘膜下結(jié)構(gòu)暴露于有毒尿液成分[138-144]以及隨之而來的細(xì)胞毒性作用
[
145,146]?;A(chǔ)和臨床研究表明,以交感神經(jīng)為主的自主神經(jīng)功能障礙可能與PBPS有關(guān)[147,148]。
據(jù)報(bào)道,PBPS與非膀胱綜合征之間存在關(guān)聯(lián),例如FM、CFS、IBS、外陰痛、抑郁、驚恐障礙、偏頭痛、干燥綜合征、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂、過敏、哮喘和系統(tǒng)性紅斑狼瘡[149-153]。
PBPS的風(fēng)險(xiǎn)與每位患者的許多非膀胱綜合征相關(guān)[154]。近期研究顯示,與PBPS 3型C型患者相比,非病變性PBPS的FM、偏頭痛、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂和抑郁明顯更多,這強(qiáng)調(diào)了亞型的需求[155]。
原發(fā)性陰囊疼痛綜合征
    通常陰囊疼痛與任何特定病變無關(guān)。疼痛見于睪丸、附睪或輸精管。髂腹股溝神經(jīng)、股骨屬神經(jīng)和神經(jīng)支配陰囊[156]。任何在神經(jīng)起源處或沿這些神經(jīng)病程的病理學(xué)或干預(yù)都可能導(dǎo)致陰囊感覺到的疼痛??梢悦枋鰞煞N特殊形式的陰囊疼痛綜合征。第一種是輸精管切除術(shù)后陰囊疼痛綜合征,發(fā)生在輸精管切除術(shù)后。這些機(jī)制知之甚少,因此被一些人認(rèn)為是一種特殊形式的原發(fā)性陰囊疼痛綜合征。在所有接受過輸精管切除術(shù)的男性中,輸精管切除術(shù)后疼痛的發(fā)生率為2-20%[158]。在輸精管切除術(shù)后疼痛的男性中,2-6%的男性的視覺模擬量表(VAS)評(píng)分>5[159]。在一項(xiàng)包含 625 名男性的大型隊(duì)列研究中,六個(gè)月后陰囊疼痛的可能性為 14.7%。VAS評(píng)分的平均疼痛嚴(yán)重程度為3.4/10。在疼痛組中,0.9%的人有相當(dāng)嚴(yán)重的疼痛,明顯影響他們的日常生活。在這個(gè)隊(duì)列中,使用不同的技術(shù)進(jìn)行輸精管切除術(shù)。無手術(shù)刀輸精管切除術(shù)組輸精管切除術(shù)后疼痛的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低(11.7%對(duì)手術(shù)刀組18.8%)[160]。

      陰囊疼痛的第二種特殊形式是腹股溝疝后修復(fù)疼痛。它被視為疝氣修復(fù)的并發(fā)癥,但在試驗(yàn)中很少報(bào)道,或者將其置于術(shù)語慢性疼痛(未指定)下。在明確提到陰囊疼痛的研究中,腹腔鏡和開放性疝修補(bǔ)術(shù)的發(fā)生率存在差異。在幾乎所有研究中,腹腔鏡下陰囊疼痛的發(fā)生率均顯著高于開放組[157,161]。在一項(xiàng)特別的研究中,一年沒有差異,但5年后,開放組的陰囊疼痛患者要少得多[162]。腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)可導(dǎo)致多達(dá)10%的患者在6個(gè)月大時(shí)出現(xiàn)慢性術(shù)后疼痛(CPSP)[163],并可能表現(xiàn)為腹股溝和/或陰囊疼痛。睪丸損傷不常見(<1%),但如果伴有疼痛,2/3的患者睪丸切除術(shù)可導(dǎo)致癥狀緩解[164]。已發(fā)現(xiàn)仔細(xì)識(shí)別和保存神經(jīng)與降低慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。
原發(fā)性尿道疼痛綜合征
    已經(jīng)提出了幾種發(fā)展原發(fā)性尿道疼痛綜合征的機(jī)制。尿道與膀胱(均覆蓋有尿路皮)的密切關(guān)系表明,原發(fā)性尿道疼痛綜合征可能是 PBPS 的一種形式。被認(rèn)為是 PBPS 的基本機(jī)制也可能適用于尿道。這意味著鉀的特異性試驗(yàn)已被用于支持上皮漏理論[165,166]。另一種可能的機(jī)制是尿路感染后的神經(jīng)性超敏反應(yīng)[167]。與婦產(chǎn)科方面的關(guān)系尚不清楚。在一小群尿道疼痛患者中,已經(jīng)發(fā)現(xiàn),使用單因素分析,尿道綜合征患者更常見于大的多胎次和無會(huì)陰切開術(shù)的分娩[168]。
原發(fā)性陰道、外陰疼痛綜合征
    陰道或女性外生殖器官的疼痛通常是由于分娩或手術(shù)的結(jié)果感染或創(chuàng)傷。疼痛通常是痛的先例。當(dāng)疼痛持續(xù)超過三個(gè)月時(shí),它可以被診斷為原發(fā)性外陰疼痛綜合征,以前稱為“外陰痛”或“慢性陰道疼痛”,原因不明。它仍然是一種知之甚少的疾病,因此難以治療。原發(fā)性外陰疼痛綜合征有兩種主要亞型:全身性,其中疼痛在不同時(shí)間發(fā)生在外陰的不同區(qū)域;和局灶性,疼痛位于陰道入口處。在原發(fā)性全身外陰疼痛綜合征中,疼痛可能是持續(xù)的或偶爾發(fā)生的,但觸摸或壓迫不會(huì)引發(fā)疼痛,盡管它可能使疼痛加重。在原發(fā)性局灶性外陰疼痛綜合征中,疼痛被描述為僅在觸摸或按壓后(例如在期間)出現(xiàn)的灼燒感。
原發(fā)性外陰疼痛綜合征的可能原因很多,包括:
  • 性虐待史;
  • 慢性抗生素使用史;
  • 對(duì)酵母菌感染過敏,對(duì)化學(xué)品或其他物質(zhì)過敏;
  • 對(duì)感染和創(chuàng)傷的異常炎癥反應(yīng)(遺傳和非遺傳);
  • 神經(jīng)或肌肉損傷或刺激;
  • 荷爾蒙變化。
慢性盆腔疼痛、脫垂/尿失禁網(wǎng)狀物
失禁和脫垂網(wǎng)狀植入物被開發(fā)為簡(jiǎn)單的柔性聚丙烯塑料,分別作為支架治療壓力性尿失禁(SUI)和宮陰道脫垂。它們被認(rèn)為易于插入,但不確定它們的安全性如何,如果它們引起并發(fā)癥是否可以被移除,或者如果它們無效該怎么辦[169,170]。大多數(shù)網(wǎng)格通過手術(shù)植入不到一個(gè)小時(shí),大多數(shù)患者被當(dāng)作日間病例進(jìn)行治療,使女性能夠迅速離開醫(yī)院并繼續(xù)生活。因此,女性沒有接受復(fù)雜的傳統(tǒng)手術(shù),而是接受了永久性網(wǎng)狀植入物,特別是在SUI的治療中,她們被認(rèn)為是黃金標(biāo)準(zhǔn)[171,172]。然而,在過去幾年中,網(wǎng)狀物的插入帶來了重要的“健康和安全警告”[173174]。
對(duì)于許多人來說,網(wǎng)狀物最初不僅被視為一種有效的治療方法,而且被視為一種永久性的治療方法。并發(fā)癥被認(rèn)為是一個(gè)重大問題,經(jīng)常引用1-3%的數(shù)字。然而,我們現(xiàn)在知道并發(fā)癥發(fā)生率接近10%[175]。它們包括慢性疼痛[176177],以及慢性感染[178],糜爛到周圍器官,包括陰道、尿道和膀胱,以及影響活動(dòng)性的神經(jīng)和肌肉骨骼損傷[176177,179180]。所有這些都對(duì)患者的QoL產(chǎn)生了重大影響。
由于網(wǎng)狀體植入后出現(xiàn)嚴(yán)重使人衰弱的并發(fā)癥[176],網(wǎng)狀物去除醫(yī)學(xué)和外科手術(shù)領(lǐng)域應(yīng)運(yùn)而生[181]。
早期識(shí)別可能的網(wǎng)狀并發(fā)癥非常重要。任何手術(shù)后醒來都有一定程度的不適是正常的。但是,如果手術(shù)后的疼痛非常嚴(yán)重,并且比這種類型的手術(shù)后預(yù)期的要嚴(yán)重得多,則可能是手術(shù)過程中周圍器官增加了創(chuàng)傷的跡象。大多數(shù)疼痛通常通過鎮(zhèn)痛來控制,但有些女性可能對(duì)治療沒有完全反應(yīng)。如果疼痛難以治療并且隨著時(shí)間的推移沒有改善,則可能需要移除網(wǎng)狀物。在骨盆中留下疼痛的網(wǎng)狀物,可導(dǎo)致慢性盆腔疼痛。確切的機(jī)制尚不清楚,但被認(rèn)為是一種“神經(jīng)炎癥”過程[182],正如疝氣網(wǎng)狀神經(jīng)痛中所提出的那樣。無論地點(diǎn)如何,網(wǎng)格的影響似乎都是相似的。
慢性手術(shù)后疼痛
慢性術(shù)后疼痛
     外科手術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)慢性疼痛,并對(duì)個(gè)體產(chǎn)生重大影響。ICD-11最近將慢性術(shù)后疼痛(CPSP)歸類為慢性疼痛狀況。CPSP的定義是慢性疼痛,在外科手術(shù)后發(fā)展或增加強(qiáng)度,并持續(xù)超過愈合過程,即手術(shù)后至少3個(gè)月。

     慢性術(shù)后疼痛可能發(fā)生在大量患者中,并且在某些手術(shù)后比其他手術(shù)更普遍。CPSP風(fēng)險(xiǎn)較高的手術(shù)包括截肢(30-85%)、開胸術(shù)(5-65%)和乳房切除術(shù)(11-57%)[184]。
CPSP 的危險(xiǎn)因素包括許多術(shù)前、術(shù)周和術(shù)后因素。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)年齡較小,女性性別,術(shù)前其他部位的慢性疼痛,先前手術(shù)次數(shù)較多,阿片類藥物的使用和術(shù)后疼痛評(píng)分較高,與接受腹腔鏡檢查和剖腹手術(shù)的前瞻性患者隊(duì)列中CPSP風(fēng)險(xiǎn)較高有關(guān)。年齡較大、手術(shù)惡性指征、術(shù)前心理健康評(píng)分較高以及除全身麻醉外使用硬膜外鎮(zhèn)痛具有保護(hù)作用。
有許多特定于腹部和骨盆的程序與手術(shù)后慢性疼痛風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān),包括減肥手術(shù),腹股溝疝修補(bǔ)術(shù),輸精管切除術(shù),子宮切除術(shù)和剖腹產(chǎn)。粘連是慢性腹痛的常見病因,但盡管如此,SR僅發(fā)現(xiàn)低水平證據(jù)有助于指導(dǎo)患兒的治療。
     減肥手術(shù)后CPSP的估計(jì)患病率為30%[188]。在受影響的個(gè)體中,仔細(xì)評(píng)估(可能包括腹腔鏡檢查)可以確定可治療的病因(例如粘連、腸系膜缺損或膽囊炎),并顯著減輕術(shù)后疼痛。多達(dá)10%的患者在6個(gè)月大時(shí)可進(jìn)行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)[163],并可能表現(xiàn)為腹股溝和/或陰囊疼痛。輸精管切除術(shù)后疼痛的發(fā)生率為2-20%[158,159]。無手術(shù)刀技術(shù)后,風(fēng)險(xiǎn)顯著降低[160]。子宮切除術(shù)后術(shù)后疼痛的發(fā)生率很難確定,因?yàn)樘弁词鞘中g(shù)的常見指征。當(dāng)定義為CPSP時(shí),估計(jì)發(fā)生率為28-30%[190191]。因此,仔細(xì)選擇病例和管理患者期望非常重要。剖宮產(chǎn)的頻率隨著時(shí)間的推移而增加。一項(xiàng)meta分析顯示,CPSP在3個(gè)月和12個(gè)月以上(分別為15%和11%)的發(fā)病率均顯著[192],因此在非急癥病例中需要仔細(xì)的咨詢。

盆腔疼痛綜合征的相關(guān)疾病
神經(jīng)損傷
     脊柱病理學(xué)和沿受累神經(jīng)病程的任何病理學(xué)都可能導(dǎo)致這些神經(jīng)分布的神經(jīng)性疼痛。腫瘤性疾病、感染、外傷、手術(shù)切口和術(shù)后瘢痕形成可能導(dǎo)致神經(jīng)損傷[193]。
神經(jīng)痛是文獻(xiàn)中最常提到的神經(jīng)損傷形式。隨著時(shí)間的推移,解剖結(jié)構(gòu)變異可能使患者易患神經(jīng)痛或反復(fù)出現(xiàn)低度創(chuàng)傷(如長(zhǎng)時(shí)間坐著或騎自行車)。
神經(jīng)可能在以下水平受損:
1.梨狀肌。例如,作為梨狀肌綜合征的一部分:在某些情況下,神經(jīng)可能穿過肌肉,因此被困住;或者在其他情況下,涉及肌肉肥大或痙攣。
2.骶脊髓/骶結(jié)節(jié)韌帶,可能占病例的42%。
3.在Alcock的耳道內(nèi)(閉塞肌內(nèi)側(cè),肌肉筋膜內(nèi)),可能占病例的26%。
4.17%的病例中有多個(gè)級(jí)別。
5.損傷部位決定了感知到的疼痛的位置和相關(guān)癥狀的性質(zhì)(例如,損傷越遠(yuǎn)端,肛門區(qū)域受累的可能性就越小)。
臨床表現(xiàn)取決于不同的因素。正如人們所期望的那樣,年齡范圍很廣,患有具有如此多潛在原因的病癥。建議患者年齡越小,預(yù)后越好。從本質(zhì)上講,與任何壓迫神經(jīng)損傷一樣,診斷越早做出,預(yù)后越好,老年患者可能有更持久的問題[196-198]。十分之六的病例發(fā)生在婦女身上??梢粤谐鲆恍┨厥馇闆r:
    在髖關(guān)節(jié)骨矯形術(shù)中,會(huì)陰用力靠在支架上,患者體位的壓力可導(dǎo)致神經(jīng)損傷[199200]。手術(shù)本身也可能直接損傷神經(jīng)。在某些病例中,骶棘固定等盆腔手術(shù)顯然與神經(jīng)損傷相關(guān)[201202]。在許多類型的手術(shù)中,包括結(jié)直腸、泌尿科和婦科,神經(jīng)損傷可能與此有關(guān)。骶骨或骨盆骨折可能導(dǎo)致神經(jīng)/根部損傷和疼痛。跌倒和臀部區(qū)域的創(chuàng)傷如果與顯著的組織損傷或長(zhǎng)期壓力相關(guān),也可能產(chǎn)生神經(jīng)損傷。必須考慮骶骨前間隙的腫瘤??赡馨l(fā)生侵犯神經(jīng)的腫瘤,也可能發(fā)生盆腔癌手術(shù)損傷。出生創(chuàng)傷的神經(jīng)痛被認(rèn)為在大多數(shù)情況下可以在幾個(gè)月的時(shí)間內(nèi)消退。然而,在極少數(shù)情況下,它似乎繼續(xù)作為疼痛的神經(jīng)病變。多胎妊娠和分娩可能在以后的生活中容易出現(xiàn)神經(jīng)病變。這更難確定。與慢性便秘相關(guān)的分娩和反復(fù)腹部勞損[205]被認(rèn)為會(huì)使老年婦女易患絕經(jīng)后盆底下降和神經(jīng)拉伸伴有相關(guān)疼痛。激素狀態(tài)的變化也可能是一個(gè)因素。在泌尿生殖器疼痛管理中心,與神經(jīng)痛最常見的關(guān)聯(lián)似乎是:盆腔手術(shù)史;長(zhǎng)時(shí)間坐著(特別是使用計(jì)算機(jī)技術(shù)的年輕男性);和絕經(jīng)后老年婦女。

性功能障礙
    慢性盆腔疼痛是一種臨床疾病,由生理和心理因素的復(fù)雜相互作用引起,對(duì)男性和女性的社會(huì),個(gè)人和職業(yè)生活有直接影響。
男性
     慢性疼痛及其治療會(huì)損害我們表達(dá)性行為的能力。在英格蘭的一項(xiàng)研究中,73%的慢性疼痛患者因疼痛而出現(xiàn)一定程度的性問題[123]。由于多種因素,可能會(huì)發(fā)生這些問題。自尊心下降,抑郁和焦慮等心理因素會(huì)導(dǎo)致喪失。疲勞,惡心和疼痛本身等生理因素會(huì)導(dǎo)致性功能障礙。止痛藥(阿片類藥物和選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑[SSRIs])也可以降低[206]并延遲射精。關(guān)于CPPS對(duì)性功能影響的研究數(shù)量有限。由于缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的測(cè)量,性功能障礙往往被忽視。目前,最常用的工具是IIEF問卷[145]。
     盆腔疼痛的存在可能會(huì)增加與年齡無關(guān)的ED風(fēng)險(xiǎn)[207]。另一方面,橫斷面數(shù)據(jù)表明,射精頻率增加并不能改善下尿路癥狀(LUTS)[208]。盡管在PPPS患者中觀察到的精神困擾和QoL受損可能導(dǎo)致PPS患者觀察到的性功能障礙,但勃起和射精障礙的存在更常與提示更嚴(yán)重炎癥的癥狀有關(guān)[117]。這些論點(diǎn)對(duì)于理解CPPS癥狀、紊亂、對(duì)QoL的影響以及包括抑郁和更多失敗預(yù)期思想在內(nèi)的心理影響之間的密切關(guān)系非常重要[107-109,208-210]。性功能障礙加劇了憤怒,沮喪和抑郁,所有這些都給患者的關(guān)系帶來了壓力。患有性功能障礙和抑郁癥的男性的女性伴侶通常表現(xiàn)出類似的癥狀,包括疼痛和抑郁癥狀。CPPPS男性報(bào)告了性關(guān)系破裂和心理癥狀的高頻率,例如抑郁和自殺念頭[107211]。原發(fā)性前列腺疼痛綜合征患者報(bào)告了大量的性和關(guān)系問題[107,211]。另一方面,發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比,PPPS男性的性滿意度并未顯著下降[212]。人們一致認(rèn)為,減輕盆腔疼痛癥狀的治療策略與性功能的變化有關(guān)。此外,親密關(guān)系和做愛可以產(chǎn)生積極的體驗(yàn),減輕痛苦。中樞神經(jīng)系統(tǒng)在這一機(jī)制中發(fā)揮著重要作用。
女性
    慢性盆腔疼痛導(dǎo)致QoL嚴(yán)重受損和若干性功能障礙[119,213-215]。似乎有理由預(yù)期疼痛,極度疲勞,抑郁情緒和止痛藥會(huì)影響女性的性行為。與對(duì)照組的女性相比,患有CPPS的女性報(bào)告了更多的疼痛,抑郁和焦慮癥狀,并且身體受損程度更高。與對(duì)照組相比,CPPPS女性報(bào)告的性回避行為、不性感和“陰道痙攣”主訴明顯更多[216]。CPPPS患者報(bào)告的性問題比任何其他類型的慢性疼痛問題的女性都多[217]。親密關(guān)系的質(zhì)量與性功能密切相關(guān)[218]。對(duì)性關(guān)系的滿意度似乎與較高的婚姻功能有關(guān)[219]。此外,性不滿與性功能障礙有關(guān)。當(dāng)一方患有慢性疼痛時(shí),已發(fā)現(xiàn)雙方應(yīng)對(duì)疼痛的能力以及伴侶對(duì)慢性疼痛患者的支持程度是性功能的預(yù)測(cè)因素[219]。
     在另一項(xiàng)研究中,約三分之二的患者報(bào)告CPPS導(dǎo)致性關(guān)系發(fā)生頻率降低[220]。一項(xiàng)研究表明,與沒有CPPPS的女性相比,CPPPS患者的性功能在欲望、喚醒、潤(rùn)滑、性高潮、滿意度以及陰道插入時(shí)更頻繁和更嚴(yán)重的疼痛[221]。在對(duì)50名慢性疼痛患者及其配偶的訪談中,78%的疼痛患者和84%的伴侶描述了惡化,包括性生活停止[222]。在一項(xiàng)針對(duì)背痛患者的研究中,一半的人報(bào)告自慢性疼痛發(fā)作以來性行為頻率下降[123]。女性性功能指數(shù)(FSFI)已被開發(fā)為一種簡(jiǎn)短的多維自我報(bào)告工具,用于評(píng)估女性性功能的關(guān)鍵維度,包括欲望,主觀喚醒,潤(rùn)滑,性高潮,滿意度和疼痛。使用FSFI,患有CPPPS的女性在所有子量表和總分中報(bào)告的性功能比沒有CPPPS的女性更差。患有CPPPS和沒有CPPPS的女性之間最大的差異是在疼痛和覺醒領(lǐng)域看到的。在CPPS女性樣本中評(píng)估時(shí),F(xiàn)SFI的總分和子量表具有高水平的內(nèi)部一致性和測(cè)試 - 重新測(cè)試可靠性。FSFI還顯示出良好的區(qū)分有和沒有CPPPS的女性的能力[221]。
肌筋膜性疼痛
   肌痛作為慢性盆腔疼痛的一種形式經(jīng)常被忽視。骨盆底和鄰近肌肉以異常方式使用。慢性前列腺炎領(lǐng)域的研究支持CPPS患者在觸診盆底肌肉時(shí)出現(xiàn)更多肌肉痙攣和肌張力增加,并報(bào)告存在疼痛的觀點(diǎn)[223]。學(xué)習(xí)盆底肌肉松弛可以減少痙攣和疼痛[224]。反復(fù)或慢性肌肉超負(fù)荷可以激活骨盆底肌肉的觸發(fā)點(diǎn)。慢性前列腺炎隊(duì)列研究的一份報(bào)告顯示,51%的前列腺炎患者和只有7%的對(duì)照組有任何肌肉壓痛。盆底肌壓痛僅在CPPS組中發(fā)現(xiàn)[128]。
關(guān)于骨盆底肌肉的神經(jīng)學(xué)方面與慢性盆腔疼痛相關(guān)的第一個(gè)想法于1999年發(fā)表。中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變骨盆底功能調(diào)節(jié)的可能性被提出作為CPPPS發(fā)展的機(jī)制。在盆腔疼痛患者中,88%的盆底肌肉功能差至缺失[127]。關(guān)于神經(jīng)源性炎癥作用的動(dòng)物研究也闡明了一些重要的現(xiàn)象。前列腺、膀胱和盆底肌肉的刺激導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)中 C-fos 陽性細(xì)胞的表達(dá)。傳入信息似乎匯聚到中心通路上。一旦中心變化建立起來,它們就獨(dú)立于啟動(dòng)它們的外圍輸入[225]。
反復(fù)或慢性肌肉超負(fù)荷可以激活肌肉中的觸發(fā)點(diǎn)。觸發(fā)點(diǎn)被定義為繃緊帶內(nèi)的過度易激惹點(diǎn)。觸發(fā)點(diǎn)的其他標(biāo)準(zhǔn)是將疼痛識(shí)別為“熟悉”,以及拉伸肌肉時(shí)的疼痛。除了疼痛之外,觸發(fā)點(diǎn)還會(huì)阻止肌肉的完全延長(zhǎng),從而限制運(yùn)動(dòng)范圍。由于這些觸發(fā)點(diǎn)引起的疼痛會(huì)因特定運(yùn)動(dòng)而加重,并因某些位置而減輕。拉伸縮短的肌肉的位置和運(yùn)動(dòng)是痛苦的?;颊咧滥男┗顒?dòng)和姿勢(shì)會(huì)影響疼痛。觸發(fā)點(diǎn)可以位于骨盆底肌肉和鄰近肌肉內(nèi),如腹部,臀部和髂腰肌。疼痛因觸發(fā)點(diǎn)受壓而加重(例如,與有關(guān)的疼痛)。骨盆底肌肉持續(xù)或反復(fù)收縮后疼痛也會(huì)加重(例如,與排尿或排便有關(guān)的疼痛)。

腹部盆腔疼痛的腹部

發(fā)生率

  關(guān)于IBS和CPPPS的流行病學(xué)數(shù)據(jù)非常稀缺[226]。慢性盆腔疼痛已被證明是育齡婦女中最常見的功能障礙之一。宗德萬等人發(fā)布的CPPS月發(fā)病率。是 1.58/1000 [227]。

流行率

     一項(xiàng)研究對(duì)臍帶下方6個(gè)月內(nèi)持續(xù)性或發(fā)作性疼痛的定義模糊不清,報(bào)告CPPS是英國(guó)初級(jí)保健機(jī)構(gòu)最常見的診斷之一[227]。在這項(xiàng)研究中,CPPPS的月患病率為21.5/1,000,年患病率為38.3/1,000?;疾÷孰S著年齡的增長(zhǎng)而顯著增加,并且在英國(guó)各地區(qū)之間差異很大。在美國(guó)家庭戶樣本中,肛門直腸疼痛的總體患病率為6.6%,在女性中更為常見[228]。腸易激綜合征與常見的婦科問題(子宮內(nèi)膜異位癥、痛和痛經(jīng))相關(guān)[229]。50%因CPPS到婦科門診就診或計(jì)劃接受腹腔鏡檢查的女性出現(xiàn)IBS癥狀[230]。在奧姆斯特德縣的一項(xiàng)調(diào)查中,20%的女性報(bào)告了CPPPS,其中40%符合IBS標(biāo)準(zhǔn)[22]。CPPPS和IBS的這種重疊與軀體化發(fā)生率增加有關(guān)。一項(xiàng)前瞻性和對(duì)照研究未預(yù)測(cè)疼痛發(fā)生率,但非婦科外科手術(shù),而僅預(yù)測(cè)心理社會(huì)變量,且IBS的發(fā)病率不同[231]。盆底功能障礙的臨床特征、婦科和心理特征與 IBS 患者肛門直腸功能紊亂有關(guān),但不能預(yù)測(cè)生理性肛門直腸試驗(yàn)。

對(duì)生活質(zhì)量的影響

   關(guān)于CPPS患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量(HRQoL)知之甚少。除了聲音測(cè)量特性外,還需要為CPPPS開發(fā)經(jīng)過驗(yàn)證的疾病特異性HRQoL儀器。在轉(zhuǎn)診中心接受治療的IBS患者,其HRQoL評(píng)分與其他常見疾?。ㄈ缣悄虿?、終末期腎病和炎癥性腸?。┗颊呦喈?dāng),可獲得更多數(shù)據(jù)[232]。以腹瀉或便秘為主的 IBS 亞組在 HRQoL 方面沒有差異。多變量分析表明,IBS患者的HRQoL受性別和心理狀況的影響。

3.3.4. 成本

     成本結(jié)合了直接的醫(yī)療保健成本和社會(huì)成本(生產(chǎn)力損失),例如績(jī)效不佳和缺勤。每年給社會(huì)帶來的成本可以通過使用平均人口收入來計(jì)算。在德國(guó),IBS患者每年的直接護(hù)理費(fèi)用估計(jì)為791歐元,社會(huì)費(fèi)用為995歐元,可能與CPPPS患者相當(dāng)[233]。

風(fēng)險(xiǎn)因素、根本原因

風(fēng)險(xiǎn)因素在第 3.1.5 節(jié)中介紹。

證據(jù)和建議摘要:CPPPS和機(jī)制

證據(jù)摘要
Le
CPPPS機(jī)制定義明確,涉及神經(jīng)可塑性和神經(jīng)性疼痛的機(jī)制。
2
神經(jīng)可塑性和神經(jīng)性疼痛的機(jī)制導(dǎo)致對(duì)傳入刺激的感知增加,這可能產(chǎn)生異常感覺和疼痛。
1
終末器官功能也可以被神經(jīng)可塑性的機(jī)制改變,因此功能癥狀也可能發(fā)生。
1
將CPPS診斷為疼痛綜合征至關(guān)重要,因?yàn)樗膭?lì)通過多專業(yè)和多學(xué)科護(hù)理的整體管理方法。
2
建議
強(qiáng)度等級(jí)
所有參與慢性盆腔疼痛管理的人員都應(yīng)了解外周和中樞疼痛機(jī)制。
強(qiáng)
慢性盆腔疼痛患者的早期評(píng)估應(yīng)包括旨在排除疾病相關(guān)盆腔疼痛的檢查。
強(qiáng)
在慢性盆腔疼痛患者的早期評(píng)估功能,情感,行為,性和其他生活質(zhì)量問題,例如對(duì)工作和社會(huì)化的影響,并解決這些問題以及疼痛。
強(qiáng)
與同事建立關(guān)系,以便能夠在多專業(yè)和多學(xué)科的環(huán)境中全面管理CPPS,同時(shí)考慮到他們的所有癥狀。

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