學(xué)習(xí)目標(biāo)
在本單元結(jié)束時(shí)，將能夠了解：
確定一過(guò)性尿失禁的原因。
描述 4 種類型的尿失禁（壓力、尿急、混合尿失禁和溢出），包括體征和癥狀。
比較和對(duì)比膀胱功能障礙與尿道功能障礙引起的尿失禁。
演示如何采集全面的泌尿系統(tǒng)病史以評(píng)估尿失禁。
預(yù)測(cè)患者在獲得尿失禁綜合病史后正在經(jīng)歷的尿失禁類型。
描述男性或女性尿失禁患者的體格檢查成分。
建議尿失禁患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)臋z查
熟悉壓力性尿失禁患者的治療策略。
熟悉急迫性尿失禁/膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的治療策略，通過(guò)一線、二線和三線治療進(jìn)展
尿失禁
尿失禁是一項(xiàng)重大的生活質(zhì)量挑戰(zhàn)，影響著數(shù)千萬(wàn)患者，包括女性和男性。由于對(duì)治療的尷尬或誤解，患者可能不會(huì)向初級(jí)保健提供者報(bào)告尿失禁。由于尿失禁通常是可以治療的，并可能導(dǎo)致生活質(zhì)量的顯著損害，因此醫(yī)療保健專業(yè)人員必須善于識(shí)別可能從治療中受益的患者。尿失禁的治療取決于尿失禁的潛在類型。
病因?qū)W
尿失禁可能與非泌尿系統(tǒng)或泌尿系統(tǒng)原因有關(guān)。尿失禁的非泌尿系統(tǒng)原因通常在發(fā)現(xiàn)并糾正潛在問(wèn)題時(shí)是可逆的。這些尿失禁的短暫性原因可以通過(guò)肺炎"DIAPPERS"來(lái)記?。ū?）。
表 1.尿失禁的短暫性原因
原因評(píng)論
譫妄尿失禁可能繼發(fā)于譫妄，當(dāng)急性譫妄消退時(shí)通常會(huì)停止。
感染有癥狀的感染可能會(huì)增加尿路刺激并導(dǎo)致尿失禁。
陰道組織萎縮陰道炎可能導(dǎo)致相同的感染癥狀。
心理抑郁癥有時(shí)可能與尿失禁有關(guān)。
尿液分泌過(guò)多過(guò)量攝入、糖尿病、高鈣血癥、充血性心力衰竭和外周水腫都會(huì)導(dǎo)致多尿，從而加重尿失禁。
行動(dòng)不便如果患者無(wú)法及時(shí)如廁，尿失禁可能誘發(fā)或加重。
糞便嵌塞大便受阻的患者可出現(xiàn)急迫性尿失禁或溢出性尿失禁，也可能伴有大便失禁。
藥理
· 鎮(zhèn)靜劑酒精和長(zhǎng)效苯二氮卓類藥物可能導(dǎo)致意識(shí)模糊和繼發(fā)性尿失禁。
· 利尿劑輕快的利尿可能會(huì)壓倒膀胱的容量，并導(dǎo)致不受抑制的逼尿肌收縮，導(dǎo)致急迫性尿失禁。
· 抗雌雄同體許多非處方藥和處方藥具有抗膽堿能特性?？鼓憠A能藥物的副作用包括尿潴留伴有尿頻和溢出性尿失禁。
· α-腎上腺素許多非處方藥和處方藥具有抗膽堿能特性?？鼓憠A能藥物的副作用包括尿潴留伴有尿頻和溢出性尿失禁。
·α-拮抗劑膀胱頸和近端括約肌平滑肌的張力隨著α腎上腺素能拮抗劑的降低。接受這些藥物治療高血壓的女性可能會(huì)發(fā)生或惡化壓力性尿失禁。
尿路尿失禁病因分為 4 大類，占尿失禁患者大多數(shù)：尿急、壓力、混合和溢出性尿失禁。這些是尿道和/或膀胱功能障礙的結(jié)果（表2）。尿失禁不太常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)原因包括解剖學(xué)異常，例如尿瘺或異位輸尿管口。
表2：尿失禁的病因
尿道功能障礙
壓力性尿失禁
解剖學(xué)（由于膀胱頸的活動(dòng)性）
內(nèi)在括約肌缺乏
膀胱功能障礙
急迫性尿失禁
非致神經(jīng)性起源
神經(jīng)源性起源
逼真器過(guò)度活動(dòng)：
合規(guī)不力
溢出性尿失禁
尿道功能障礙
尿道相關(guān)尿失禁或應(yīng)激性尿失禁 （SUI） 的發(fā)生是由于尿道過(guò)度活動(dòng)或內(nèi)源性括約肌缺乏 （ISD） 或兩者兼而有之。與尿道過(guò)度活動(dòng)相關(guān)的尿失禁被稱為解剖學(xué)尿失禁，因?yàn)槟蚴Ы怯捎诶s肌單元的位置不當(dāng)。尿道近端移位低于骨盆底水平不允許適當(dāng)?shù)母箟簜鬟f，而腹壓通常有助于閉合尿道。ISD 是指膀胱頸近端平滑肌括約肌功能障礙，通常與更嚴(yán)重的應(yīng)力性尿失禁相關(guān)。這些術(shù)語(yǔ)的臨床效用圍繞著最佳治療和研究量化的復(fù)雜決策，但是表現(xiàn)出壓力泄漏的患者很可能表現(xiàn)出多種病理的組合。
膀胱功能障礙
膀胱功能障礙，無(wú)論是與儲(chǔ)存還是排空有關(guān)，分別可引起尿急或溢出性尿失禁。當(dāng)膀胱壓力克服括約肌機(jī)制時(shí)，就會(huì)發(fā)生急迫性尿失禁。由于壓力增加伴膀胱容量增加（順應(yīng)性差）或間歇性異常膀胱收縮（逼尿肌過(guò)度活動(dòng)），可能導(dǎo)致逼尿肌壓力升高。膀胱順應(yīng)性差是由于膀胱的膀胱彈性特征喪失或神經(jīng)調(diào)節(jié)活動(dòng)發(fā)生變化所致。逼尿肌過(guò)度活動(dòng) （DO） 可能是特發(fā)性的或與神經(jīng)系統(tǒng)疾病（神經(jīng)源性 DO）相關(guān)的。DO 在老年人中極為常見(jiàn)，可能與膀胱出口梗阻有關(guān)。膀胱過(guò)度活動(dòng)癥 （OAB） 已成為一個(gè)常用術(shù)語(yǔ)，用于描述伴或不伴有急迫性尿失禁 （UUI） 的頻率和急迫性患者。
溢出性尿失禁發(fā)生在膀胱容積極大時(shí)，或當(dāng)膀胱容積達(dá)到尿道機(jī)制或膀胱粘彈性的極限時(shí)。尿液的流失是由逼尿肌壓力升高引起的，這克服了出口阻力，但不是由于逼尿肌的收縮。溢出性尿失禁與膀胱出口梗阻 （BOO） 或膀胱收縮力差引起的膀胱排空不完全有關(guān)。BOO在男性中更常見(jiàn)，并且由于前列腺增大（BPH）。它在女性中不太常見(jiàn)，但可由嚴(yán)重的盆腔脫垂或手術(shù)后的壓力性尿失禁引起。
我們將在本模塊的其余部分更詳細(xì)地探討尿失禁的類型，包括生理學(xué)、評(píng)估和管理。
女性應(yīng)激性尿失禁
請(qǐng)參閱AUA/ SUI指南，以獲取包括處理算法在內(nèi)的參考資料。
案例介紹
主要投訴：57歲的女性到您的診所投訴尿液泄漏，特別是當(dāng)她與孫子孫女玩?；驁@藝時(shí)。
為了指導(dǎo)您的病史采集、體格檢查和其他分析，這些初始信息應(yīng)將壓力性尿失禁置于鑒別診斷的優(yōu)先位置。壓力性尿失禁 （SUI） 被國(guó)際尿失禁協(xié)會(huì) （ICS） 定義為在努力或勞累時(shí)不自主地丟失尿液，仍然是一種令人驚訝的常見(jiàn)泌尿系統(tǒng)疾病，與驚人的臨床和經(jīng)濟(jì)后遺癥相關(guān)。盡管公眾越來(lái)越認(rèn)識(shí)到，醫(yī)學(xué)界也越來(lái)越認(rèn)識(shí)到SUI的影響，但預(yù)計(jì)26%至44%的成年女性患病率可能被大大低估，這些因素是繼發(fā)于尷尬和恐懼等社會(huì)因素，這些因素排除了對(duì)尿失禁癥狀的公開(kāi)討論。
關(guān)于他們的泄漏，要問(wèn)這個(gè)病人一些重要的問(wèn)題是什么？
SUI的鑒別診斷包括急迫性尿失禁，尿潴留引起的溢出性尿失禁，瘺管或伴有急迫和應(yīng)激成分的混合性尿失禁。仔細(xì)的病史應(yīng)包括尿失禁的發(fā)病、頻率、嚴(yán)重程度和模式，以及任何誘因和相關(guān)癥狀，如尿頻、排尿困難、尿急或夜尿。尿失禁可以通過(guò)詢問(wèn)患者是否佩戴護(hù)墊以及更換墊子的頻率來(lái)量化。梗阻性癥狀，如排空不完全、猶豫、用力或血流微弱的感覺(jué)，可能與尿失禁共存，特別是在既往盆腔手術(shù)、盆腔器官脫垂或膀胱收縮力差的女性患者中。應(yīng)詢問(wèn)女性患者盆腔器官脫垂的癥狀，例如復(fù)發(fā)性尿路感染、陰道飽脹感或壓迫感，或陰道隆起的觀察。所有失禁患者均應(yīng)詢問(wèn)腸功能和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。應(yīng)注意對(duì)既往治療（包括藥物）的反應(yīng)。病史的重要特征包括既往婦科或泌尿科手術(shù)、神經(jīng)系統(tǒng)問(wèn)題和既往軀體問(wèn)題。應(yīng)獲取患者當(dāng)前藥物的清單，包括使用非處方藥。
雖然看起來(lái)很直觀，但重要的是要指出，病史應(yīng)包括主觀困擾和治療目標(biāo)。
雖然病史可能確定患者的問(wèn)題，但它也可能具有誤導(dǎo)性。急迫性尿失禁可能由咳嗽等活動(dòng)引發(fā)，因此根據(jù)患者的病史，他或她會(huì)提示與壓力性尿失禁一致的癥狀。僅主訴急迫性尿失禁的患者可能常有共病應(yīng)激性尿失禁，稱為混合性尿失禁。
SUI體格檢查的重要組成部分是什么？
進(jìn)行全面的體格檢查，重點(diǎn)是腹部，盆腔和直腸檢查。在女性中，確定陰道上皮的狀況和尿道的活動(dòng)程度?；颊哐雠P位的簡(jiǎn)單盆腔檢查足以確定尿道是否因用力或咳嗽而大量移動(dòng)。應(yīng)進(jìn)行仰臥位或站立壓力試驗(yàn)以證明漏尿。壓力測(cè)試中最直接的做法是要求患者在盆腔檢查期間咳嗽。陰性辦公室壓力測(cè)試需要在侵入性治療之前進(jìn)一步分析，以客觀地確認(rèn)SUI。應(yīng)注意相關(guān)盆腔器官脫垂的存在，因?yàn)樗赡軐?dǎo)致患者的排尿問(wèn)題，并可能對(duì)診斷和治療產(chǎn)生影響。直腸檢查包括括約肌張力和會(huì)陰感覺(jué)的評(píng)估。
是否為該患者進(jìn)行了任何額外的辦公室檢查？
尿液分析：進(jìn)行尿液分析以確定是否有任何血尿、膿尿、葡萄糖尿或蛋白尿的證據(jù)。
排尿后殘留物 （PVR）：PVR 通?？捎糜谥笇?dǎo)治療，可通過(guò)膀胱超聲或直接使用導(dǎo)管進(jìn)行測(cè)量。正常的 PVR 取決于膀胱的容量和患者的個(gè)體情況，但在大多數(shù)情況下，當(dāng)與泌尿系統(tǒng)癥狀相關(guān)時(shí)，體積超過(guò) 200 mL 應(yīng)引起關(guān)注。明顯的 PVR 尿液可能反映 BOO 或膀胱收縮力差。區(qū)分出口梗阻和收縮不良的唯一方法是功能性尿動(dòng)力學(xué)檢查。
有哪些可選測(cè)試可能有助于診斷或排除該患者尿失禁的其他原因？
排尿日記可用于定量攝入的液體量，每個(gè)排尿的尿量，排尿的次數(shù)和失禁發(fā)作的次數(shù)。
可以在特定情況下進(jìn)行墊重量測(cè)試以定量尿失禁的數(shù)量，但通常保留用于研究工作。
尿流測(cè)量尿液從膀胱排出的流量。像PVR一樣，如果異常，它反映了BOO或膀胱收縮力差，但不能區(qū)分兩者。
尿動(dòng)力學(xué)檢查（UDS）用于準(zhǔn)確診斷患者尿失禁的病因，但是目前關(guān)于壓力和急迫失禁的指南表明，許多患者無(wú)需此類功能檢查即可成功治療。尿動(dòng)力學(xué)檢查的目的是檢查膀胱順應(yīng)性、逼尿肌過(guò)度活動(dòng)、尿道功能，并排除梗阻作為溢出或急迫性尿失禁的原因。尿動(dòng)力學(xué)通常在侵入性治療之前進(jìn)行，并且適用于治療失敗后接受重復(fù)手術(shù)的患者。有關(guān)擴(kuò)展信息，請(qǐng)參閱有關(guān)尿動(dòng)力學(xué)的AUA指南。
膀胱鏡檢查不是尿失禁診斷的常規(guī)要求，但可用于患者出現(xiàn)血尿、膿尿或既往手術(shù)的復(fù)雜病例。
女性SUI發(fā)展的危險(xiǎn)因素是什么？
雖然多種病理生理學(xué)過(guò)程有助于 SUI 的癥狀，但骨盆底解剖支持喪失以及由于結(jié)構(gòu)和神經(jīng)肌肉受損導(dǎo)致的尿道外括約肌功能障礙通常代表主要病因。來(lái)自遺傳、解剖學(xué)、代謝、荷爾蒙、環(huán)境和神經(jīng)系統(tǒng)領(lǐng)域的缺陷的微妙協(xié)調(diào)不可避免地會(huì)決定患者的癥狀。女性的主要因素是分娩，衰老，腹部勞損，如慢性咳嗽，肥胖和雌激素流失。目前，確定任何這些成分的可逆病理學(xué)是有限的，因此可用的治療策略旨在暫時(shí)化癥狀復(fù)合體。了解這些期望有助于外科醫(yī)生努力就潛在結(jié)果向患者提供咨詢。
SUI女性有哪些治療選擇？
壓力性尿失禁的治療策略根據(jù)尿失禁的數(shù)量及其對(duì)患者的影響而量身定制。由于嚴(yán)重滲漏而受限且運(yùn)動(dòng)量極小的患者可能不想嘗試藥物治療，但可能會(huì)選擇手術(shù)治療，而很少發(fā)生少量泄漏的患者可能會(huì)選擇保守治療。在大多數(shù)情況下，患者以逐步的方式從保守措施轉(zhuǎn)向侵入性措施。應(yīng)就所有手術(shù)和非手術(shù)治療方案的風(fēng)險(xiǎn)和益處向女性提供咨詢。對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，有關(guān)SUI和許多其他泌尿系統(tǒng)疾病的絕佳資源是泌尿科護(hù)理基金會(huì)在線提供的材料。
行為矯正
管理液體和定時(shí)排尿的各種策略，特別是在挑釁性活動(dòng)之前，可能有助于緩解患者的SUI癥狀。盆底運(yùn)動(dòng)可以通過(guò)增加尿道外括約肌的閉合和防止膀胱頸部和尿道的下降和旋轉(zhuǎn)來(lái)改善解剖學(xué)壓力尿失禁。為了從這些練習(xí)中受益，必須教導(dǎo)婦女正確地做這些練習(xí)，而且她們必須始終如一地做這些練習(xí)。學(xué)習(xí)骨盆底鍛煉的輔助手段包括盆底物理治療、加權(quán)陰道錐體、腦陰計(jì)或電刺激。
裝置
陰道插入物（包括尿失禁子宮托或市售的衛(wèi)生棉條樣裝置）是通過(guò)支撐陰道前壁來(lái)促進(jìn)尿失禁的選擇。這些通常用于患者僅通過(guò)某些活動(dòng)（即跑步）泄漏的情況，或者用于希望避免更多侵入性干預(yù)的女性。
藥物
目前沒(méi)有FDA批準(zhǔn)的用于治療SUI的藥物。外用經(jīng)陰道雌激素已被證明可以改善 SUI 癥狀，但有證據(jù)表明口服雌激素會(huì)加重尿失禁。
α-激動(dòng)劑如偽麻黃堿（Sudafed）已被用于治療壓力性尿失禁。膀胱頸部和尿道近端具有豐富的α受體。α-激動(dòng)劑激活這些受體導(dǎo)致平滑肌張力增加。三環(huán)類抗抑郁藥，如丙咪嗪（Tofranil），雖然未被批準(zhǔn)用于尿失禁，但具有α-激動(dòng)劑和抗膽堿能特性。
手術(shù)治療
壓力性尿失禁的手術(shù)治療適用于患者不希望進(jìn)行非手術(shù)治療或其他治療失敗的情況。一般而言，干預(yù)措施分為以下幾類：膀胱鏡注射尿道填充劑、恥骨后懸液和吊帶手術(shù)。選擇外科手術(shù)是一個(gè)復(fù)雜的決定，并且在治療之間的成功定義中存在很大的異質(zhì)性。應(yīng)告知患者侵襲性水平、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)期。最常見(jiàn)的程序是吊索。恥陰道吊帶通常用于復(fù)雜情況或先前失敗的干預(yù)，最常使用患者自身的筋膜作為移植物。合成網(wǎng)狀尿道中部吊帶用于尿道過(guò)度活動(dòng)的患者。有關(guān)擴(kuò)展信息，請(qǐng)參閱 AUA 關(guān)于女性 SUI 手術(shù)治療的指南。有關(guān)使用網(wǎng)狀吊索的細(xì)微差別由美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)（AUA）提供。
男性泌尿失禁的壓力性尿失禁有何不同？
出現(xiàn)提示SUI癥狀的男性將有神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，例如影響膀胱頸的脊髓損傷，或者更有可能有治療前列腺癌或BPH的手術(shù)史。病史的重點(diǎn)與女性患者相似，重點(diǎn)是發(fā)病、頻率、嚴(yán)重程度、評(píng)估梗阻癥狀和刺激性癥狀。評(píng)估將包括咳嗽負(fù)荷試驗(yàn)、PVR/Urolflow 以及適當(dāng)時(shí)的 UDS 和膀胱鏡檢查?；加袎毫π阅蚴Ы哪行曰颊呖梢允褂萌斯つ虻览s肌或各種吊帶手術(shù)進(jìn)行治療。人工尿道括約肌提供尿失禁，因?yàn)樾鋷浩妊铀枘虻?。它被認(rèn)為是黃金標(biāo)準(zhǔn)處理。男性吊帶在尿道下提供壓迫，并將尿道抬高到更恥骨后的位置。吊帶最適合失禁程度較小的男性，根據(jù)墊重量測(cè)試確定。有關(guān)男性應(yīng)激性尿失禁的更多信息由AUA提供。
尿急 尿失禁/膀胱過(guò)度活動(dòng)癥
請(qǐng)參考成人膀胱過(guò)度活動(dòng)癥（非神經(jīng)源性）的AUA診斷和治療，以獲取包括治療算法在內(nèi)的參考材料。
案例介紹
主要投訴：57歲女性到您的診所就診，由于強(qiáng)烈的排尿沖動(dòng)，在去洗手間的路上偶爾會(huì)出現(xiàn)尿失禁，因此不得不經(jīng)常排尿。這對(duì)她來(lái)說(shuō)尤其尷尬，因?yàn)樗谝患掖笮凸巨k公室工作，不得不離開(kāi)會(huì)議。
尿急、尿頻、夜尿、伴或不伴急迫性尿失禁是膀胱過(guò)度活動(dòng)癥 （OAB） 的癥狀。重要的是要認(rèn)識(shí)到OAB在癥狀復(fù)雜或臨床診斷中，但不代表特定的離散病理狀況，并且影響男性和女性。了解術(shù)語(yǔ)將有助于您的病史采集。根據(jù)國(guó)際失禁協(xié)會(huì)（ICS）的定義：
尿急被描述為突然和令人信服的排尿沖動(dòng)，難以延遲
尿頻是一個(gè)人在醒來(lái)時(shí)間排尿次數(shù)的增加;7 或更少的排尿通常被認(rèn)為是正常的，但由于睡眠習(xí)慣、液體攝入、藥物和其他共病，排尿頻率存在很大差異
夜尿癥是由于在正常睡眠期間需要排尿或多次排尿而導(dǎo)致的睡眠中斷
急迫性尿失禁（UUI）是與強(qiáng)烈的排尿沖動(dòng)或欲望相關(guān)的尿液泄漏。
據(jù)估計(jì)，OAB影響7%-27%的男性和9%-34%的女性，但女性比男性更常見(jiàn)。OAB 的患病率和嚴(yán)重程度似乎隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。OAB不僅會(huì)給患者帶來(lái)重大負(fù)擔(dān)，不僅在病情管理成本方面，而且在就業(yè)，日休假活動(dòng)，心理社會(huì)功能和生活質(zhì)量方面。
HPI 的重要組成部分是什么？
在為主訴尿頻或尿急或尿急失禁的患者采集病史時(shí)，可以使用任何標(biāo)準(zhǔn)肺炎（例如"OLDCARTS"（發(fā)病，位置，持續(xù)時(shí)間，特征，加重因素，放射，治療）來(lái)指導(dǎo)您的病史采集，從鼓勵(lì)患者講述他們的故事的開(kāi)放式問(wèn)題開(kāi)始?；颊邞?yīng)闡明的一般信息包括刺激性或儲(chǔ)存癥狀（即尿急、急迫性尿失禁、尿頻、夜尿）、梗阻或排空癥狀（即猶豫、用力排尿、減少或中斷尿流、膀胱排空不完全尿潴留史）以及負(fù)荷性尿失禁癥狀。液體習(xí)慣可能是 OAB 的根本原因，因此評(píng)估液體攝入的數(shù)量、類型和時(shí)間非常重要。
OAB的癥狀是主觀的，難以量化。嘗試量化白天和夜間空隙的數(shù)量，緊急程度，泄漏次數(shù)以及評(píng)估打擾程度是理想的選擇。以下是您可以考慮詢問(wèn)患者的一些建議：
平均而言，您多久上一次廁所（即每小時(shí)一次等）？
一旦你有去洗手間的沖動(dòng)，你能夠延遲排尿嗎？
一旦你有去洗手間的沖動(dòng)，你是否能夠不漏水地去洗手間？
你的膀胱癥狀是否阻止你做你想做的事情？
在過(guò)去的病史、既往手術(shù)史、社會(huì)史和藥物治療中還應(yīng)考慮哪些其他重要因素？
在病史篩查期間，應(yīng)詢問(wèn)問(wèn)題以評(píng)估直接影響膀胱功能的合并癥。具有混雜性軀體疾病的患者被認(rèn)為是復(fù)雜的 OAB 患者，或者可能屬于神經(jīng)源性膀胱類別。神經(jīng)源性膀胱是指由于大腦、脊髓或神經(jīng)疾病而導(dǎo)致的與儲(chǔ)存或排空相關(guān)的膀胱功能障礙。其他可能影響膀胱功能的合并癥包括行動(dòng)不便、復(fù)雜或控制不佳的糖尿病、腸道問(wèn)題（即便秘）、既往盆腔手術(shù)史以及既往接受骨盆放療的盆腔惡性腫瘤病史。
其他重要且應(yīng)具體評(píng)估的具體方面包括利尿劑的使用、患者先前嘗試的非藥物或藥物管理策略（即抗毒蕈堿藥物、凱格爾運(yùn)動(dòng)、定時(shí)排尿）。
體格檢查（男性和女性）評(píng)估OAB的重要組成部分是什么？
體格檢查應(yīng)包括腹部檢查、直腸/泌尿生殖系統(tǒng)檢查（包括重點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)檢查）、下肢水腫評(píng)估以及認(rèn)知或功能障礙評(píng)估。腹部檢查用于評(píng)估疤痕、腫塊、疝氣和區(qū)域或壓痛或可能的可觸及的膀胱擴(kuò)張。在男性泌尿生殖系統(tǒng)檢查期間，這包括評(píng)估病理學(xué)，會(huì)陰破裂和直腸指檢，以評(píng)估前列腺病理學(xué)或盆底肌肉緊繃，評(píng)估可能的嵌塞 / 便秘，感覺(jué)和括約肌張力。在女性泌尿生殖系統(tǒng)檢查中，包括陰道檢查以評(píng)估盆腔器官脫垂，陰道萎縮和盆底疼痛，肌肉張力或執(zhí)行凱格爾的能力的數(shù)字化評(píng)估。應(yīng)檢查外陰和會(huì)陰皮膚，并評(píng)估感覺(jué)。
AUA/SUFU 成人膀胱過(guò)度活動(dòng)癥（非神經(jīng)源性）診斷和治療指南建議評(píng)估認(rèn)知障礙，因?yàn)樗鼘?duì) OAB 的管理有影響。
OAB癥狀（尿急、尿頻、尿急失禁）的鑒別診斷是什么？
尿急、伴或不伴尿急尿失禁的頻率鑒別診斷范圍很廣，包括膀胱外疾病以及原發(fā)性膀胱相關(guān)問(wèn)題。任何原因的煩渴，便秘，盆底肌肉功能障礙，糖尿病控制不佳，利尿劑的使用，充血性心力衰竭等疾病。原發(fā)性膀胱疾病包括 IC/PBS、UTI、BPH 引起的膀胱出口梗阻、尿道狹窄或既往尿失禁手術(shù)、膀胱順應(yīng)性降低（例如先前有骨盆放射治療的患者）、膀胱癌和膀胱異物。
在對(duì)該患者進(jìn)行初始治療時(shí)，應(yīng)考慮哪些辦公室檢查？
UA/顯微鏡檢查/尿培養(yǎng)：顯微鏡檢查尿液分析對(duì)于排除血尿或感染的存在非常重要。在有刺激性膀胱癥狀的患者中，膀胱癌或原位癌是一個(gè)關(guān)鍵診斷。如果存在顯微鏡下血尿（> 3 紅細(xì)胞/hpf），需要進(jìn)行血尿評(píng)估。尿液中高水平的葡萄糖可能提示未確診或控制不佳的糖尿病導(dǎo)致多尿和可能的煩渴，只有當(dāng)UA提示感染時(shí)才需要尿培養(yǎng)，進(jìn)一步的評(píng)估和干預(yù)應(yīng)推遲到感染消退。
排尿后殘留物 （PVR）：PVR 是對(duì)膀胱排空的評(píng)估，可通過(guò)小型超聲掃描儀或在患者排尿后通過(guò)導(dǎo)管插入術(shù)進(jìn)行。50 ml<，PVR正常，>200 ml通常被認(rèn)為是異常的，可能與BOO或收縮性差有關(guān)。對(duì)于急尿失禁和 OAB 患者，應(yīng)考慮與患者總膀胱容量相關(guān)的絕對(duì)值。在開(kāi)始行為干預(yù)之前或在非復(fù)雜的OAB開(kāi)始藥物治療之前，不需要PVR。當(dāng)患者在藥物干預(yù)前出現(xiàn)梗阻癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)診斷、脫垂、尿失禁史或前列腺手術(shù)史，或者患者在接受藥物治療或?qū)?biāo)準(zhǔn)治療無(wú)反應(yīng)時(shí)出現(xiàn)梗阻癥狀時(shí)，應(yīng)評(píng)估 PVR。
排尿日記：有許多不同類型的排尿日記，但排尿日記的本質(zhì)是它捕捉患者的正常攝入和排尿行為。最低數(shù)據(jù)包括每個(gè)空洞時(shí)間的記錄以及尿失禁發(fā)作的細(xì)節(jié)。評(píng)估緊急程度、測(cè)量排尿量和測(cè)量液體攝入量是有用的，但不是必需的。日記有助于記錄基線癥狀，評(píng)估排尿量和液體攝入量，評(píng)估治療影響，患者可以使用日記進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)。
排尿日記是確定患者是否有尿頻伴小或大容量排尿的非常有用的工具。鑒別診斷和治療將因潛在病因而異。正常至大容量排尿可能提示夜間多尿，如果在夜間或多飲時(shí)分離。小容量排尿可能提示可能的間質(zhì)性膀胱炎（IC），膀胱疼痛綜合征（PBS），更年期泌尿生殖系統(tǒng)癥狀。
評(píng)估OAB / UUI可能需要哪些高級(jí)測(cè)試？
對(duì)于無(wú)并發(fā)癥的 OAB 患者，不需要進(jìn)行 UDS、膀胱鏡檢查或腎臟超聲等高級(jí)診斷性檢查。對(duì)于病史復(fù)雜或?qū)Χ喾N OAB 治療無(wú)反應(yīng)的患者，可以考慮這些檢查。需要哪些測(cè)試由治療提供者根據(jù)患者參數(shù)自行決定。
腎臟/膀胱超聲：腎臟和膀胱影像學(xué)檢查
尿動(dòng)力學(xué)：這是一種侵入性手術(shù)，其中將一根小導(dǎo)管放入膀胱和直腸，以評(píng)估膀胱功能和功能障礙。導(dǎo)管設(shè)計(jì)用于記錄充盈和排尿時(shí)膀胱內(nèi)的壓力。尿動(dòng)力學(xué)是復(fù)雜的測(cè)試，需要訓(xùn)練性能和解釋。有關(guān)擴(kuò)展信息，請(qǐng)參閱 AUA 泌尿動(dòng)力學(xué)指南
膀胱鏡檢查：評(píng)估膀胱，其中相機(jī)示波器穿過(guò)尿道并進(jìn)入膀胱。它提供膀胱粘膜和尿道的直接可視化。它可用于評(píng)估是否存在癌癥、異物、尿道狹窄、前列腺結(jié)構(gòu)和膀胱內(nèi)提示慢性膀胱梗阻的變化。
在討論OAB的治療方案時(shí)要記住哪些重要概念？
當(dāng)我們考慮OAB管理的治療方案時(shí)，重要的是要記住，這是一種臨床綜合征，通常齲齒的發(fā)病率或死亡率非常低，但可能對(duì)患者的整體生活質(zhì)量產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。然而，患者必須有動(dòng)力，并希望改善癥狀。患者或護(hù)理人員在未達(dá)到改善時(shí)不尋求治療或中止進(jìn)一步的治療方案是可以接受的。UUI的治療與OAB相似，但重要的是要識(shí)別具有依從性差的危險(xiǎn)因素的患者，因?yàn)槿绻患皶r(shí)治療，這可能會(huì)對(duì)腎功能產(chǎn)生不利影響，主要目標(biāo)是降低膀胱壓力。
對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，對(duì)膀胱功能有一個(gè)基本的了解是有用的，什么是正常的膀胱容積（300-500毫升），警告時(shí)間的概念（從人們感覺(jué)到?jīng)_動(dòng)到膀胱收縮排空的時(shí)間），行為干預(yù)是算法中各級(jí)治療的重要組成部分， 并且可能需要多種藥物或干預(yù)措施的試驗(yàn)才能達(dá)到所需的改善程度。盡早與患者或護(hù)理人員進(jìn)行討論以管理期望并設(shè)定切合實(shí)際的改進(jìn)目標(biāo)至關(guān)重要。
如果缺乏癥狀改善或副作用無(wú)法忍受，可以考慮治療失敗。
OAB / UUI的治療方案有哪些？
OAB的治療方案明確分為1種圣, 2nd, 3第三隨著風(fēng)險(xiǎn)/獲益比和侵襲程度增加的進(jìn)展，一線等治療。雖然理想情況下，治療通過(guò)治療以分層方式進(jìn)行，但臨床框架并不是一個(gè)嚴(yán)格的算法，患者只能在先前治療失敗的情況下進(jìn)展。
一線治療：行為療法
有兩種行為矯正方法，一種側(cè)重于改變膀胱功能，另一種側(cè)重于骨盆底或膀胱出口。可以提供給患者的簡(jiǎn)單方法是諸如改變液體攝入量，在感覺(jué)到?jīng)_動(dòng)感之前定時(shí)或預(yù)定排尿，減少膀胱刺激物，減肥，沖動(dòng)控制技術(shù)（即分心）。更復(fù)雜的行為干預(yù)，如電刺激，生物反饋，骨盆底運(yùn)動(dòng)可能需要專門(mén)的培訓(xùn)和設(shè)備。
有許多行為療法和技術(shù)，但它們都需要患者或護(hù)理人員的參與，以及臨床醫(yī)生的時(shí)間進(jìn)行解釋和評(píng)估以獲得理解。沒(méi)有這兩個(gè)組成部分，行為療法將不那么成功。此外，行為療法可以與2結(jié)合使用nd和 3第三一線治療。
二線治療：藥物治療
藥物是二線治療的主要手段。有2類藥物可用于治療OAB / UUI。幾十年來(lái)，抗毒蕈堿藥物一直是治療的主要藥物，直到2012年第一種β3腎上腺素能激動(dòng)劑的發(fā)布。使用抗毒蕈堿和β3腎上腺素受體激動(dòng)劑的聯(lián)合治療適用于單次藥物失敗。
抗毒蕈堿藥物：
作用機(jī)制：通過(guò)將毒蕈堿受體結(jié)合在逼尿肌上來(lái)起作用，這導(dǎo)致逼尿肌收縮力降低。
藥物：美國(guó)有許多不同的抗毒蕈堿藥物，包括：奧昔布寧（地托普坦），非索羅定（托維亞茲），托特羅定（Detrol），索非那新（Vesicare），達(dá)非那新（Enablex），trospium（Sanctura）。奧昔布寧、Detrol 和 Trospium 既有速釋 （IR） 配方，也有緩釋配方 （ER）。
副作用：口干，眼睛干澀/發(fā)癢，便秘，視力模糊是常見(jiàn)的。消化不良、尿潴留、UTI、心動(dòng)過(guò)速、嗜睡和認(rèn)知功能受損是可能的。在老年人中使用時(shí)應(yīng)格外小心，因?yàn)檫@些藥物會(huì)導(dǎo)致記憶力下降和精神改變。抗膽堿能藥物也可能與癡呆的發(fā)展有關(guān)。危及生命的心律失常很少見(jiàn)。
特殊注意事項(xiàng)：在窄角或閉角型青光眼患者中禁忌使用，對(duì)于有胃排空受損史或尿潴留史的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。
原則：在可行的情況下，ER制劑優(yōu)于IR制劑，因?yàn)榭梢蕴岣咭缽男圆p少不良副作用。沒(méi)有令人信服的數(shù)據(jù)表明一種藥物在治療效果方面優(yōu)于其他藥物?？赡艽嬖诳诟珊捅忝氐牟町?。當(dāng)患者未能獲得治療改善時(shí)，考慮替代抗毒蕈堿或劑量調(diào)整并非沒(méi)有道理。在對(duì)藥物不耐受的情況下，切換到另一種抗毒蕈堿或β-3激動(dòng)劑是合理的。
β-3 腎上腺素受體激動(dòng)劑：
作用機(jī)制：通過(guò)結(jié)合膀胱上的β-3腎上腺素能受體來(lái)起作用，從而發(fā)出神經(jīng)質(zhì)體肌肉的松弛信號(hào)。
藥物：米拉貝隆（米貝曲克）
副作用：高血壓、頭痛和尿路感染。抗毒蕈堿藥物（如口干，眼睛干澀，尿潴留）報(bào)告的常見(jiàn)副作用較少使用米拉貝隆。
特殊注意事項(xiàng)：未控制的高血壓患者禁用使用。美托洛爾和選擇抗心律失常藥物的患者禁忌
原則：目前有25和50毫克劑量，在大多數(shù)情況下以最低劑量開(kāi)始治療。
三線治療：程序干預(yù)
有三種三線療法用于治療藥物難治性O(shè)AB。這些可分為神經(jīng)調(diào)節(jié)和終末器官治療。沒(méi)有一個(gè)特定的順序來(lái)通過(guò)治療方案的進(jìn)展，每種治療都有一套獨(dú)特的風(fēng)險(xiǎn)和益處。此外，一種三線治療失敗并不妨礙試驗(yàn)替代性三線治療。
神經(jīng)調(diào)節(jié)：
經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激（PTNS）：這是一種非手術(shù)治療選擇。PTNS涉及對(duì)脛骨后神經(jīng)的刺激，以對(duì)負(fù)責(zé)膀胱和盆底的神經(jīng)產(chǎn)生影響?；颊呙恐艿睫k公室就診12周，進(jìn)行30分鐘的刺激治療。它的風(fēng)險(xiǎn)非常低，被認(rèn)為是一種非手術(shù)治療選擇?；颊卟恍枰Ｓ每鼓委熂纯赏瓿墒中g(shù)。
骶神經(jīng)刺激（SNS）：SNS是一種外科手術(shù)，其中帶有電極的導(dǎo)線通過(guò)S3孔放置，并位于負(fù)責(zé)膀胱功能的神經(jīng)附近。導(dǎo)聯(lián)將產(chǎn)生電流來(lái)影響神經(jīng)。患者在植入電池（植入式發(fā)電機(jī)）之前將有一個(gè)"測(cè)試"階段。最大的風(fēng)險(xiǎn)是設(shè)備感染和故障。除腦部核磁共振成像外，磁共振成像是禁忌的。SNS增加了FDA批準(zhǔn)用于大便失禁和非阻塞性尿潴留。
終局：
侵入器內(nèi)肉毒桿菌毒素（肉毒桿菌毒素）：肉毒桿菌毒素通過(guò)防止神經(jīng)末梢乙酰膽堿的釋放起作用;隨著神經(jīng)末梢中乙酰膽堿的減少，逼尿肌不受刺激，仍然松弛。通常，這是一種基于辦公室的手術(shù)，膀胱用膀胱內(nèi)利多卡因麻醉，然后通過(guò)膀胱鏡檢查將肉毒桿菌毒素注射到逼尿肌中。
替代管理策略：
當(dāng)無(wú)并發(fā)癥的患者未能通過(guò) 1 中概述的保守治療策略時(shí)圣, 2nd和 3第三可以考慮線治療，或?qū)τ谀承?fù)雜患者的治療，如尿液轉(zhuǎn)移或增大膀胱成形術(shù)。尿路轉(zhuǎn)移是指將一塊腸（通常是小腸）從腸道中分離出來(lái)，并用作通過(guò)造口將尿液輸送到皮膚的導(dǎo)管。輸尿管可以留在膀胱上或直接插入腸段。增大膀胱成形術(shù)是將一塊腸（主要是小腸）與腸道分開(kāi)并去管化并用于擴(kuò)張膀胱。這兩種類型的程序都是高度專業(yè)化的程序，具有侵入性并具有相當(dāng)大的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。
還應(yīng)注意的是，插入慢性留置尿道導(dǎo)管或恥骨弓上導(dǎo)管（SPT）應(yīng)被視為最后手段，并保留給那些因尿失禁而有皮膚破裂或機(jī)構(gòu)收容風(fēng)險(xiǎn)的患者。尿道導(dǎo)管存在尿道不可逆損傷的風(fēng)險(xiǎn)，例如糜爛或形成氣質(zhì)性無(wú)能尿道。尿道導(dǎo)管和 SPT 發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染 （CAUTI） 的風(fēng)險(xiǎn)均增加。
依從性差的患者有哪些特殊注意事項(xiàng)？
由于膀胱順應(yīng)性降低而經(jīng)歷UUI的患者需要早期識(shí)別和積極的管理方法，以保護(hù)腎臟免受損害。這些患者通常有神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，如脊髓損傷或骨髓膨出，或盆腔放療史。對(duì)于任何腎功能惡化或腎臟超聲檢查有單側(cè)或雙側(cè)腎盂積水證據(jù)的患者，應(yīng)考慮依從性差。需要尿動(dòng)力學(xué)來(lái)診斷膀胱順應(yīng)性降低。對(duì)于膀胱排空不完全或 PVR 升高的患者，無(wú)論是在基線時(shí)還是在治療時(shí)，都需要清潔的間歇性導(dǎo)管插入術(shù)，以促進(jìn)膀胱排空和降低膀胱儲(chǔ)存壓力。
總結(jié)
伴或不伴急迫性尿失禁的 OAB 是普遍存在的疾病。對(duì)每個(gè)患者的效果是個(gè)體的，并且會(huì)相應(yīng)地變化。全面的病史和體格檢查是診斷OAB的基石。除UA/顯微鏡檢查和尿培養(yǎng)外，進(jìn)一步檢查對(duì)診斷和管理不是必需的，但有助于確定診斷或有助于排除類似癥狀的其他可能原因。有各種各樣的治療方法，患者的治療應(yīng)針對(duì)該患者進(jìn)行個(gè)性化。
混合性尿失禁
壓力和急迫性尿失禁經(jīng)常共存?；旌闲阅蚴Ы浅３Ｒ?jiàn)，至少有 65% 的壓力性尿失禁患者報(bào)告相關(guān)的急迫或急迫性尿失禁。行為療法，包括盆底療法，可減少尿失禁發(fā)作，并可使患者感覺(jué)到改善。大約一半的聯(lián)合尿失禁（壓力和急迫）患者在壓力性尿失禁手術(shù)后將緩解急迫性尿失禁。急迫性尿失禁在術(shù)前對(duì)抗膽堿能藥物無(wú)反應(yīng)的患者，一旦應(yīng)激性尿失禁得到治療，可能對(duì)抗膽堿能藥物有良好的反應(yīng)。重要的是要記住，沒(méi)有依從性受損的SUI或OAB / UUI具有低死亡率，并且不需要治療，但困擾程度是不同的，并且應(yīng)相應(yīng)地調(diào)整治療。
溢出性尿失禁
溢出性尿失禁的治療旨在排空膀胱，并取決于原因，解剖學(xué)或逼尿肌功能差。男性梗阻的解剖學(xué)原因來(lái)自尿道狹窄疾病或前列腺梗阻。根據(jù)尿道狹窄疾病的嚴(yán)重程度，患者可能需要尿道擴(kuò)張、尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)或尿道成形術(shù)。前列腺梗阻可通過(guò)藥物或手術(shù)干預(yù)進(jìn)行治療。有許多較新的BPH手術(shù)治療方法，但經(jīng)尿道切除術(shù)仍然是"黃金標(biāo)準(zhǔn)"。當(dāng)女性因既往手術(shù)或盆腔脫垂而受阻時(shí)，她可能受益于尿道松解術(shù)、移除先前的吊帶或脫垂的手術(shù)矯正。對(duì)于不想或不能耐受進(jìn)一步手術(shù)的梗阻患者，清潔間歇性導(dǎo)管插入術(shù)是一種選擇。
繼發(fā)于逼尿肌收縮力差的溢出性尿失禁患者最好采用干凈的間歇性導(dǎo)尿術(shù)進(jìn)行治療，因?yàn)殚L(zhǎng)期留置導(dǎo)管不是最佳選擇。留置導(dǎo)管與慢性菌尿有關(guān)，慢性菌尿易發(fā)生膀胱結(jié)石，并最終誘發(fā)膀胱鱗狀細(xì)胞癌。膀胱中的任何異物都可能導(dǎo)致或加劇膀胱壓力升高，從而導(dǎo)致腎盂積水，輸尿管阻塞，腎結(jié)石并最終導(dǎo)致腎功能衰竭。
泌尿科的指征
將尿失禁患者轉(zhuǎn)診至泌尿科的主要適應(yīng)癥是對(duì)行為或藥物治療無(wú)反應(yīng)。內(nèi)科醫(yī)生或家庭醫(yī)生沒(méi)有理由不能做基本的病情檢查（病史，體格檢查，尿液分析，+/- PVR）并就行為療法或考慮藥物治療向患者提供咨詢。如果患者對(duì)藥物治療反應(yīng)不佳，則有必要轉(zhuǎn)診。如果存在血尿、反復(fù)感染或復(fù)雜性尿失禁，例如男性根治性前列腺切除術(shù)后，或被認(rèn)為是神經(jīng)源性的，應(yīng)始終提示轉(zhuǎn)診。
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表3：壓力性尿失禁與膀胱過(guò)度活動(dòng)癥/急迫性尿失禁的比較
壓力性尿失禁膀胱過(guò)度活動(dòng)癥（OAB）/尿急癥尿失禁（UUI）
定義活動(dòng)
性膀胱壓力>尿道壓力時(shí)漏液OAB：緊迫性，頻率± UUI
UUI：在排尿之前有強(qiáng)烈的排尿沖動(dòng)的泄漏 緊迫性：突然而緊迫的排尿
沖動(dòng) 頻率：一天內(nèi)排尿次數(shù)增加
病理 生理
尿道過(guò)度活動(dòng)
固有括約肌缺乏癥 （ISD）
過(guò)敏癥
逼真器過(guò)度活動(dòng)
合規(guī)性差
鑒別診斷急迫性尿失禁、溢出性尿失禁、瘺管、尿道憩室、混合尿失禁神經(jīng)源性膀胱、尿路感染、膀胱癌、外陰刺激、盆底功能障礙、膀胱出口梗阻（BPH（男性）、既往吊帶、盆腔器官脫垂）、特發(fā)性
評(píng)估
尿分析
咳嗽壓力測(cè)試
評(píng)估無(wú)效后殘留物
排尿日記
焊盤(pán)重量測(cè)試
尿動(dòng)力學(xué)測(cè)試
膀胱 鏡 檢查
尿分析
評(píng)估無(wú)效后殘留物
排尿日記
尿動(dòng)力學(xué)
膀胱 鏡 檢查
肌酐（f 依從性降低）
奶嘴
1圣線路治療行為療法/保守療法
PT/凱格爾練習(xí)
設(shè)備（耳塞、衛(wèi)生棉條、印象設(shè)備）
護(hù)墊/保護(hù)
行為療法/保守療法
盆底物理治療
時(shí)間或提示排尿
流體改性（體積和類型）
護(hù)墊/保護(hù)
