第四節(jié) 大葉性肺炎
大葉性肺炎是呼吸系統(tǒng)的一種多發(fā)病，大多由肺炎雙球菌感染而引起的肺部急性炎癥，主要病理改變?yōu)榉闻莸臐B出性炎癥和實變，呈葉、段分布，重者可累及數(shù)葉，有20－30％病例可發(fā)生菌血癥，嚴重菌毒血癥可有周圍循環(huán)衰竭。
中醫(yī)學認為肺炎是肺系的外感熱病，起病急驟，傳變迅速，以發(fā)熱、惡寒、咳嗽、胸痛、口渴、汗出為主癥，屬于中醫(yī)學的“風溫犯肺”“肺熱咳喘”等范疇。
病因病理
一、西醫(yī)的病因病理
肺炎雙球菌為革蘭氏陽性球菌，據免疫血清試驗已測知有86型，其中第3型致病力最強，該菌存在于正常人體的上呼吸道，當機體突然受寒、疲勞、醉酒等及病毒感染后使呼吸道防御功能受損時，影響纖毛的活動。細菌在肺泡內繁殖而導致肺炎。常呈葉、段分布，病程可分為四期；早期為充血水腫期，細菌侵入肺泡后引起毛細血管充血、擴張、水腫和漿液滲出；繼而為紅色肝樣變期，肺泡內有大量中性粒細胞、吞噬細胞及紅細胞的滲出；進而為灰色肝樣變期，肺泡內充滿大量白細胞及纖維蛋白滲出；最后為消散期，肺泡內纖維蛋白性滲出物被溶纖維蛋白酶所溶解后經血液吸收。消散后肺組織可完全恢復正常。
二、中醫(yī)的病因病機
中醫(yī)認為本病多因人體寒熱失調，受涼淋雨，或起居無常，過度疲勞時，正氣受損，衛(wèi)外不固，風溫之邪乘虛犯肺而發(fā)病。
《溫病經緯》指出：“溫邪上受，首先犯肺”。初起風溫外襲，邪犯肺衛(wèi)，衛(wèi)氣郁阻，肺氣不宜，故見惡寒發(fā)熱，咳嗽，頭痛身楚等肺衛(wèi)表征，繼而熱入氣分，熱毒壅肺，肺失宣降，故見高熱、咳喘、汗出、口渴；熱灼肺津，煉液為痰，故喀黃痰；熱傷肺絡，則喀鐵銹色痰或痰中帶血；痰熱交阻，氣血阻滯，則胸痛。若正不勝邪，熱毒熾盛，為傳營血，擾亂心神，輕則煩躁不安，心悸失眠；重則神昏譫語；熱極生風，則抽搐。邪熱太盛，正氣不支，可出現(xiàn)四肢厥冷，大汗淋漓，脈微欲絕等，陰竭陽脫之危象。若正勝邪卻，痰熱消退，則可出現(xiàn)神疲乏力，手足心熱，脈細數(shù)等氣陰兩傷之候。
臨床診斷
一、辯病
?。ㄒ唬┌Y狀與體征：常有受涼、淋雨、勞累、酗酒等誘因，發(fā)病急驟，突然寒戰(zhàn)，高熱可達（39－400C以上），咳嗽、胸痛、咯膿性痰或鐵銹色痰，，病變范圍廣泛者有呼吸困難、紫紺或消化道癥狀，嚴重菌毒血癥者可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。早期體征僅有呼吸音減低，實變期叩診呈濁音，語顫增強，有管性呼吸音和濕性羅音。
?。ǘ嶒炇覚z查：血液白細胞及中性粒細胞明顯增多。痰涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)肺炎雙球菌。胸部X線檢查：早期僅有肺紋理增多，有淡薄均勻的陰影，實變期可見大片狀致密陰影波及整個肺葉或肺段。
二、辯證
按病情發(fā)展及程度的不同，一般可分為五型。
1．邪犯肺衛(wèi)
主證：發(fā)病急驟，惡寒或寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽、痰微黃、口干渴、舌稍紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。
辯證：風溫為陽邪，故發(fā)病急驟；風溫上受，首先犯肺，衛(wèi)氣被郁，開合失司，故輕者惡寒發(fā)熱，重者寒戰(zhàn)發(fā)熱；衛(wèi)氣郁阻，肺失宣肅，故咳嗽、痰微黃；風溫之邪，易傷津液，故口干渴；舌稍紅，苔薄黃，脈浮數(shù)為風熱表證之象。
2．痰熱壅肺
主證：高熱不退、咳嗽、胸痛、咯痰黃稠或鐵銹色痰，氣促發(fā)紺，口干欲飲，尿少便干，舌質紅，苔黃，脈洪滑數(shù)。
辯證：溫邪入里，熱毒壅肺，肺失宣降，故高熱不退，咳嗽氣促；熱灼肺津，煉液為痰，故咳痰黃稠；熱傷肺絡則咯鐵銹色痰；痰熱蘊結，氣血阻滯，故紫紺、胸痛；熱傷陰液，肺不布津，故口渴欲飲，尿少便干，舌紅苔黃，脈洪滑數(shù)為痰熱之象。
3．熱入營血
主證：高熱、咳喘、煩躁不安，神昏譫語，甚則抽搐，面色青紫或衄血，舌質紅絳，苔黃而干，脈細數(shù)。
辯證：熱毒內陷，逆?zhèn)餍陌衩鞅粩_，故煩躁不安，神昏譫語；熱劫腎陰，水不涵木，筋脈失養(yǎng),則見抽搐；熱入營血、氣血阻滯，故面色青紫；迫血妄行則衄血；舌紅絳，苔黃干，脈細數(shù)為熱入營血之象。
4．正氣虛脫
主證：體溫驟絳，面色蒼白，汗出淋漓，四肢厥冷，呼吸短促，神志模糊、舌質暗淡，脈微欲絕。
辯證：邪熱太盛，正不敵邪，陽氣暴脫，熱極生寒，故體溫驟降，面色蒼白，汗出淋漓，四肢厥冷，呼吸短促，神志模糊等；或汗出太過，陰液驟耗，氣隨液泄，氣陰兩傷之故；舌質暗淡，脈微欲絕為陰竭陽脫之危象。
5．溫邪傷陰
主證：病邪留戀，日久不愈，低熱，咳嗽氣促，痰少而粘，手足心熱，動則乏力汗出，唇舌干燥，舌紅、少苔、脈細。
辯證：正勝邪卻，熱邪雖漸退，但痰熱未凈，故見低熱，咳嗽氣促，痰少而粘；熱傷陰液，虛熱內生，故見手足心熱；肺不布津則唇舌干燥；肺氣不足則氣短乏力，動則汗出；舌紅，少苔，脈細為氣明兩虛之象。
治療
一、西醫(yī)治療
?。ㄒ唬┮话阒委煟号P床休息，多飲水，必要時靜脈補液，進易消化的半流質飲食，高熱時可頭枕冰袋或酒精擦浴，氣急紫紺時可給以鼻導管吸氧，咳嗽咯痰時可用氯化銨0．6g3次／日，或必嗽平16mg3／日。
?。ǘ┛咕幬镏委?；首選青霉素。輕者可用青霉素G80萬u2次／日，肌注；重者可靜脈滴注，每天劑量400萬u－800萬u或更多。如患者對青霉素過敏，輕癥者可用復方新諾明2片，2次／日，或用紅霉素0．4g 3次／日，重癥患者靜脈滴注紅霉素每日1－1．5g或用頭孢唑啉每日4－6g靜脈滴注；其他抗生素如林可霉素、先鋒鉍等也有效。療程一般為1周，或熱退后3天停藥。
二、中醫(yī)治療
1．邪犯肺衛(wèi) 治宜辛涼解表，宣肺止咳。方藥用銀翹散加減：銀花20克、連翹15克、大青葉30克、薄荷6克 前胡9克 桔梗9克 杏仁9克 桑白皮12克 玄參18克、芒根30克。
2．痰熱壅肺 治宜清熱解毒，宣肺化痰。方藥用麻杏石甘湯合葦莖湯加減：麻黃6克 杏仁9克 生石膏30克 魚腥草30克 虎杖15克 蒲公英30克 黃芩15克 冬瓜仁15克 桃仁10克 生薏仁30克 蘆根30克 甘草6克。
3．熱入營血 治宜清營透熱，清心開竅，涼肝熄風。方藥用清營湯加減：水牛角30克 黃連9克 生地24克 玄參15克 麥冬12克 銀花30克、連翹12克、魚腥草30克 丹皮12克 菖蒲10克 白芍18克 甘草6克。神昏加服安宮牛黃丸、抽搐加羚羊角、全蝎。
4．正氣虛脫 治宜益氣固脫，回陽救逆。方藥用參附湯合生脈散加味：人參10克 熟附子9克 肉桂6克 麥冬12克 五味子9克 龍骨20克 牡蠣20克。
5．溫邪傷陰 治宜益氣養(yǎng)陰，清肺化痰。方藥用竹葉石膏湯加減：竹葉9克 石膏20克 麥冬12克 太子參20克 桑白皮12克 地骨皮12克 石斛9克 貝母9克 瓜萎15克。
三、驗方成藥
1．唐都醫(yī)院中醫(yī)科，自擬清肺消炎湯治療大葉肺炎33例，全部治愈。藥用魚腥草30克 虎仗30克 大青葉30克 黃芩15克 赤芍15克 丹皮10克 枳殼10克 杏仁10克 大黃10克 白茅根30克。一日一付，水煎服，高熱者一日二付。
咳甚加百部、桔梗；胸痛加瓜萎、元胡；陰傷加沙參、麥冬；氣虛加黃芪、山藥。適用于痰熱壅肺及熱毒內陷者。
2．銀翹解毒片4片3次／日，適用于風溫犯肺。
3．魚腥草20克、蒲公英20克 虎仗20克 敗醬草20克 水煎服。適用于痰熱壅肺。
4．羚羊角3克或羚羊骨30克，加水300ml，煎成200ml，頻頻飲用，適用于熱入營血。
預防和護理
1．注意鍛煉身體，增強體質，提高機體防御外邪的能力，可做氣功或保健操等。
2．注意生活起居方面的衛(wèi)生，如注意寒熱，預防感冒；注意作息，避免疲勞；注意飲食清潔，室內空氣保持新鮮等。
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