慢性肥厚性鼻炎
一、病歷資料
1.現(xiàn)病史
患者，男性，18歲，因"反復(fù)鼻塞、流涕3年余"就診?；颊?年前因"感冒"出現(xiàn)雙側(cè)持續(xù)性鼻塞、流涕，鼻涕量不多，為黏液性或黏膿性，不易擤出。無打噴嚏、鼻癢等癥狀。口服消炎藥物治療，1周后流涕癥狀消失，但是鼻塞一直存在，未進(jìn)一步處理。后每遇感冒或天氣變化，上述癥狀均進(jìn)一步加重，伴有頭痛、耳鳴、溢淚、咽喉疼痛。為求徹底治療，遂來我院就診。發(fā)病以來，患者神志清，精神可，胃納可，夜眠一般，大小便自解，體重?zé)o明顯變化。
2.既往史
既往無手術(shù)外傷史，無傳染病和慢性疾病史，否認(rèn)有藥物過敏史。
3.體格檢查
T36.7℃，P85次/min，R24次/min，BP110mmHg/80mmHg。神志清楚、對答切題、發(fā)音清晰，檢查合作，自由體位。皮膚鞏膜未見黃染。兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。HR85次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，未見皮膚瘀斑，未見腸型及蠕動波。肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，咽部無明顯充血，會厭無充血腫脹，雙側(cè)聲帶光滑閉合好。雙側(cè)外耳道通暢，雙耳鼓膜完整，無充血。雙側(cè)下鼻甲肥厚，下鼻甲表面結(jié)節(jié)狀不平。鼻中隔居中，雙側(cè)鼻道底有黏性分泌物。
4.實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查
?。?）鼻內(nèi)鏡檢查：雙側(cè)鼻黏膜增生肥厚，呈暗紅色或淡紫紅色，雙側(cè)下鼻甲肥大，下鼻甲表面不平，呈結(jié)節(jié)狀或桑葚狀（見圖2-1）?！ ?/span>
（2）用麻黃堿滴鼻液收縮下鼻甲表面，黏膜不收縮?！ ?/span>
二、診治經(jīng)過
1.初步診斷
慢性肥厚性鼻炎。
2.診治經(jīng)過
患者3年前因"感冒"出現(xiàn)雙側(cè)持續(xù)性鼻塞、流涕，鼻涕不多，為黏液性或黏膿性，不易擤出。無打噴嚏、鼻癢等癥狀。口服消炎藥物治療，1周后流涕癥狀消失，但是鼻塞一直存在，未進(jìn)一步處理。后每遇感冒或天氣變化，上述癥狀進(jìn)一步加重，伴有頭痛、耳鳴、溢淚、咽喉疼痛。為求徹底治療，遂來我院就診。
三、病例分析
1.病史特點(diǎn)
（1）青年患者，發(fā)病前有感冒史。病程3年。
（2）感冒后出現(xiàn)雙側(cè)持續(xù)性鼻塞，鼻涕不多，為黏液性或黏膿性，不易擤出。
（3）伴有頭痛、耳鳴、溢淚、咽喉疼痛。
（4）雙側(cè)下鼻甲肥厚，下鼻甲表面結(jié)節(jié)狀不平。鼻中隔居中，雙側(cè)鼻道底有黏性分泌物。
（5）鼻內(nèi)鏡檢查：雙側(cè)鼻黏膜增生肥厚，呈暗紅色或淡紫紅色，雙側(cè)下鼻甲肥大，表面不平，呈結(jié)節(jié)狀或桑葚狀。
（6）用麻黃堿滴鼻液收縮下鼻甲表面，黏膜不收縮或收縮甚微。
2.診斷與診斷依據(jù)
（1）診斷：慢性肥厚性鼻炎。
（2）診斷依據(jù)：
①感冒后出現(xiàn)雙側(cè)持續(xù)性鼻塞，鼻涕不多，為黏液性或黏膿性，不易擤出。
②病程3年，可伴有頭痛、耳鳴、溢淚、咽喉疼痛。
③雙側(cè)下鼻甲肥厚，下鼻甲表面結(jié)節(jié)狀不平。鼻中隔居中，雙側(cè)鼻道底有黏性分泌物。
④鼻內(nèi)鏡檢查：雙側(cè)鼻黏膜增生肥厚，呈暗紅色或淡紫紅色，雙側(cè)下鼻甲肥大，表面不平，呈結(jié)節(jié)狀或桑葚狀。
⑤用麻黃堿滴鼻液收縮下鼻甲表面，黏膜不收縮或收縮甚微。
3.鑒別診斷
（1）慢性單純性鼻炎：
①感冒后出現(xiàn)鼻塞多為間歇性及交替性，多為半透明黏液性鼻涕，激發(fā)感染時可流膿涕。
②鼻黏膜腫脹，表面光滑，以下鼻甲最為明顯。鼻甲柔軟，富有彈性。以探針輕壓之，局部出現(xiàn)凹陷，探針移開后，立即恢復(fù)。
③對血管收縮劑敏感，局部涂以麻黃素后，腫脹可在3～5min內(nèi)消退。
（2）藥物性鼻炎：
①因鼻腔用藥不當(dāng)或全身用藥引起的鼻炎。
②表現(xiàn)為雙側(cè)鼻塞，與用藥時間長短有關(guān)，隨著用藥時間延長，用量增加，藥效日減，鼻塞可由用藥前的間歇性變?yōu)槌掷m(xù)性。
③有流涕，嗅覺減退，頭痛、頭昏。檢查見鼻黏膜充血，鼻腔內(nèi)見黏膿性分泌物。雙側(cè)下鼻甲肥大，表面光滑。
④噴用麻黃堿后收縮不明顯。
（3）萎縮性鼻炎：
①這是一種發(fā)展緩慢的鼻腔慢性炎癥性疾病，多發(fā)生于青壯年，青春期開始，女性較多見。
②黏膜及鼻甲骨質(zhì)萎縮，纖毛柱狀上皮變?yōu)轺[狀上皮，有膿痂，常伴有鼻臭桿菌感染而味奇臭，又稱為臭鼻癥。
③由于鼻黏膜腺體萎縮，分泌物減少，引起鼻及鼻咽干燥感；鼻黏膜萎縮過度通氣導(dǎo)致頭暈、頭痛；鼻黏膜萎縮變薄及膿痂堆積引起鼻塞、鼻出血、嗅覺障礙、惡臭。
④檢查見鼻腔寬敞，鼻甲縮小，從前鼻孔可直接看到鼻咽部。鼻黏膜色紅或蒼白，發(fā)干，滲血。鼻黏膜表面被覆痂皮，可聞及惡臭。去除痂皮后，其下見少許積膿。
（4）變態(tài)反應(yīng)性鼻炎：
①又稱過敏性鼻炎，典型癥狀主要為陣發(fā)性噴嚏，清水樣鼻涕，其次是鼻塞和鼻癢。部分患者有嗅覺減退，但多為暫時性。
②鼻黏膜蒼白、淡白、灰白或淡紫色，雙側(cè)下鼻甲水腫，總鼻道及鼻腔底可見清涕或黏涕。
③如合并感染，則黏膜充血，雙側(cè)下鼻甲暗紅，分泌物呈黏膿性或膿性。病史長，癥狀反復(fù)發(fā)作者，可見中鼻甲息肉樣變或下鼻甲肥大。
④發(fā)作期鼻分泌物和（或）結(jié)膜刮片嗜酸性粒細(xì)胞檢查陽性。變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)呈陽性，至少1種為（++）或（++）以上。
四、處理方案和基本依據(jù)
1.治療原則
（1）慢性肥厚性鼻炎局部治療的目的視各階段的病變而異，在鼻黏膜肥厚，但無明顯增生的階段，力求恢復(fù)鼻黏膜的正常功能。
（2）如已有明顯增生，則應(yīng)以減輕鼻部癥狀和恢復(fù)肺功能為主。早期應(yīng)用血管收縮劑、下鼻甲硬化劑注射、激光治療、冷凍療法、微波治療、黏膜下電凝固術(shù)等方法使局部黏膜下產(chǎn)生瘢痕組織，縮小鼻甲。
（3）黏膜肥厚者應(yīng)用下（或中）鼻甲部分切除術(shù)。切除的黏膜原則以不超過下鼻甲的1/3為宜。
（4）下鼻甲骨肥大者可行黏骨膜下下鼻甲骨切除術(shù)、下鼻甲骨折外移術(shù)。
（5）本例患者下鼻甲肥大，影響鼻呼吸功能，經(jīng)保守治療無效，考慮做下鼻甲部分切除術(shù)。
2.具體處理措施
（1）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前仔細(xì)檢查鼻腔，鼻腔有炎癥者，可用3%鏈霉素滴鼻，并確定需切除的下鼻甲部分，同時剪除鼻毛，清理鼻腔。手術(shù)前半小時口服苯巴比妥0.06g，以加強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑的作用和解除表面麻醉的中毒作用。將1%丁卡因腎上腺素混合液（6：1）浸濕的細(xì)長紗條填塞于中鼻道后端、鼻中隔表面、下鼻甲表面及下鼻道，15～20min后取出，體位取半坐位。
（2）手術(shù)治療：
①下鼻甲前段肥大：以下鼻甲剪剪開前端肥厚的部分，然后自肥大部分下緣向上剪開與第一切口后端相會合，取下剪除部分。
②下鼻甲后端肥大：用下鼻甲剪自下鼻甲后緣后部剪開一切口，然后用圈套器除之。
③整個下鼻甲肥厚者：自下鼻甲游離下緣由前向后剪去一條，剪除時應(yīng)注意下鼻甲前端及后端切除，不可切除過多，原則上不超過下鼻甲的1/3，但在術(shù)前表面麻醉過程中，因腎上腺素的作用，手術(shù)時下鼻甲已處于收縮狀態(tài)，所以常難以正常估計(jì)切除的范圍，遇此情況，術(shù)前可用15號刀片在下鼻甲黏膜上做一切口，術(shù)中按此標(biāo)記切除，即可正確掌握切除范圍。
（3）注意要點(diǎn)：下鼻甲血管豐富，切除后可發(fā)生嚴(yán)重出血，若切除過多可發(fā)生繼發(fā)性萎縮性鼻炎，切除過少則效果差，施行下鼻甲切除術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎。手術(shù)完畢后，鼻腔以凡士林紗條填塞止血，填塞紗條一般在24～48h內(nèi)取出。其后每日鼻腔換藥，防止鼻腔粘連。
五、要點(diǎn)和討論
1.慢性肥厚性鼻炎的診斷依據(jù)
根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，結(jié)合內(nèi)鏡檢查結(jié)果可確診。
（1）病史和臨床表現(xiàn)：常有感冒病史，持續(xù)性鼻塞，鼻涕不多，多為黏液性或黏膿性，不易擤出。肥大的下鼻甲壓迫咽鼓管咽口，出現(xiàn)耳鳴、聽力減退。下鼻甲前端黏膜肥厚時，可堵塞鼻淚管開口，引起溢淚及繼發(fā)性淚囊炎、結(jié)膜炎。由于經(jīng)常張口呼吸及鼻腔分泌物的長期刺激，易引起慢性咽喉炎。肥大的中鼻甲壓迫鼻中隔，刺激三叉神經(jīng)第1支（眼神經(jīng)）的分支篩前神經(jīng)可引起三叉神經(jīng)痛，這種疼痛在用2%的丁卡因麻醉嗅裂處黏膜后，疼痛可緩解，稱為篩前神經(jīng)綜合征，中鼻甲切除術(shù)可緩解。
（2）體征：鼻黏膜增生、肥厚，呈暗紅色或淡紫紅色。下鼻甲黏膜肥厚，鼻甲骨肥大，常堵塞整個鼻腔。下鼻甲表面不平，呈結(jié)節(jié)狀或桑葚狀，下鼻甲前段及游離緣尤為顯著。
（3）以1%～2%麻黃堿生理鹽水涂抹下鼻甲表面，黏膜不收縮或收縮甚微。以探針輕壓下鼻甲，有硬實(shí)感，不出現(xiàn)凹陷或有凹陷出現(xiàn)，但不易立即恢復(fù)。
（4）后鼻孔鏡檢查時或可見下鼻甲后端肥大，鼻中隔后端黏膜肥厚。
2.治療措施
（1）局部應(yīng)用血管收縮劑后，下鼻甲尚能縮小者
可做如下治療：
①病因治療：找出全身、局部和環(huán)境等方面的致病因，及時治療并排除。鍛煉身體，改善營養(yǎng)狀況，治療全身慢性疾病，戒除不良嗜好，提高機(jī)體抵抗力等是積極治療的好方法。
②局部治療：慎用減充血劑滴鼻及局部使用糖皮質(zhì)激素噴霧劑，注意藥物的禁忌證和使用方法，不可濫用。③中成藥物治療：如霍膽丸、鼻炎片等口服。
④下鼻甲硬化劑注射，常用的硬化劑有80%甘油、5%苯酚（石碳酸）甘油、5%魚肝油酸鈉、50%葡萄糖等。
⑤YGA激光治療：YGA激光可插入下鼻甲黏膜下進(jìn)行照射，其優(yōu)點(diǎn)為保持黏膜的完整性，不影響鼻腔黏膜的生理功能。
（2）鼻甲黏膜肥厚，對血管收縮劑無明顯反應(yīng)或經(jīng)上述治療未能奏效者，宜行手術(shù)治療。下鼻甲黏膜肥厚者，做下鼻甲部分切除術(shù)；下鼻甲骨性肥大者，做下鼻甲黏骨膜下切除術(shù)；中鼻甲肥大者，做中鼻甲部分切除術(shù)。
六、思考題
1.簡述慢性肥厚性鼻炎診斷和治療規(guī)范。 2.簡述慢性肥厚性鼻炎和單純性鼻炎的區(qū)分。 3.通過本案例的分析，你對慢性肥厚性鼻炎手術(shù)指征有何認(rèn)識？
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