胃癌
重點(diǎn)難點(diǎn)
掌握
胃癌的臨床表現(xiàn)，診斷方法和治療方式
熟悉
胃癌的病理類型，手術(shù)方式和原則
了解
胃癌的病因?qū)W，輔助治療方式
胃癌，顧名思義是發(fā)生在胃部的癌癥，最初癌細(xì)胞是來源于胃的黏膜上皮細(xì)胞，最常見的病理類型是腺癌。胃癌的發(fā)生由多種因素共同造成的。其中最常見的病因包括幽門螺旋桿菌感染、癌前病變、遺傳因素、環(huán)境和飲食因素等。已有的慢性炎癥、萎縮性胃炎、萎縮性胃炎伴腸上皮化生、異型增生等病變，在幽門螺旋桿菌感染、不健康飲食和不良環(huán)境等多種因素的作用下，逐漸向胃癌轉(zhuǎn)變。我國(guó)：西北與東部沿海地區(qū)發(fā)病率明顯高于南方地區(qū)全球：日本發(fā)病率最高；而美國(guó)則很低?食品中亞硝酸鹽、真菌毒素、多環(huán)芳烴化合物含量高（3）代謝產(chǎn)物直接轉(zhuǎn)化胃黏膜（4）DNA轉(zhuǎn)換到黏膜細(xì)胞中致癌（5）誘發(fā)同種生物毒性炎癥反應(yīng)?慢性萎縮性胃炎：常伴有腸上皮化生或黏膜上皮異型增生 ?胃部分切除后的殘胃：多發(fā)生在術(shù)后15～25年 ?人類表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER2）?血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）胃癌好發(fā)部位依次為胃竇、賁門、胃體、全胃；胃小彎多于胃大彎?早期胃癌：指病變僅限于黏膜或黏膜下層，不論病灶大小或有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 ?進(jìn)展期胃癌：指癌組織浸潤(rùn)深度超過黏膜下層的胃癌世界衛(wèi)生組織（WHO）2000年將胃癌分為?沿淋巴網(wǎng)和組織間隙蔓延，向食道下端或十二指腸浸潤(rùn)?淋巴轉(zhuǎn)移：最主要的轉(zhuǎn)移方式?經(jīng)胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)移到左鎖骨上淋巴結(jié)（Virchow淋巴結(jié)）；經(jīng)肝圓韌帶轉(zhuǎn)移到臍周?直腸指檢觸及腫塊，Krukenberg瘤（卵巢轉(zhuǎn)移）T1：腫瘤侵及固有層、黏膜肌層或黏膜下層；T2：腫瘤浸潤(rùn)至固有肌層；T3：腫瘤穿透漿膜下結(jié)締組織未侵犯臟層腹膜或鄰近結(jié)構(gòu)；T4a：腫瘤侵犯漿膜；T4b：腫瘤侵犯鄰近組織或臟器N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（受檢淋巴結(jié)個(gè)數(shù)≥15）；N1：1～2個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2：3～6個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N3：7個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移
| N0 | N1 | N2 | N3 |
T1 | ⅠA | ⅠB | ⅡA | ⅡB |
T2 | ⅠB | ⅡA | ⅡB | ⅢA |
T3 | ⅡA | ⅡB | ⅢA | ⅢB |
T4a | ⅡB | ⅢA | ⅢB | ⅢC |
T4b | ⅢB | ⅢB | ⅢC | ⅢC |
M1 | Ⅳ |
u進(jìn)展期胃癌：上腹痛，伴納差、腹脹、上腹部不適，體重下降u并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移癥狀：咽下困難、幽門梗阻，上消化道出血，穿孔，轉(zhuǎn)移受累器官癥狀（肝、肺）u體征：上腹部包塊，上腹壓痛，鎖骨上淋巴結(jié)腫大，直腸前凹捫及腫塊，腹水?40歲以上，既往無胃病使而出現(xiàn)上述消化道癥狀者，或已有潰瘍病史但癥狀和疼痛規(guī)律明顯改變者?有胃癌前期病變者，如萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、胃大部切除病史者?有原因不明的消化道慢性失血或短期內(nèi)體重明顯減輕者?氣鋇雙重造影 ：龕影、充盈缺損、胃壁僵硬、黏膜紊亂等征象?可評(píng)價(jià)胃癌病變范圍、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?是判斷胃癌術(shù)前臨床分期（cStage）的首選方法?內(nèi)鏡下行胃黏膜切除術(shù)（EMR）和內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù) （ESD）?適應(yīng)證：直徑小于2cm的無潰瘍表現(xiàn)的分化型黏膜內(nèi)癌（T1a期）?標(biāo)準(zhǔn)胃切除術(shù)：以治愈為基本目的，包括至少2/3的胃切除并進(jìn)行D2淋巴結(jié)清掃?非標(biāo)準(zhǔn)胃切除術(shù)ü改良（縮小）手術(shù)：胃切除和/或淋巴結(jié)清掃范圍有所縮小，不滿足標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)要求的手術(shù)術(shù)式，如 D1、D1+等ü擴(kuò)大手術(shù)：同時(shí)切除臨近受累器官或淋巴結(jié)清掃范圍超過D2ü姑息性手術(shù)：解除出血或梗阻，如姑息性胃切除術(shù)或胃空腸吻合術(shù)ü減瘤手術(shù)：無證據(jù)表明延長(zhǎng)生命或延遲癥狀的療效，屬臨床試驗(yàn)性治療ü隨機(jī)對(duì)照研究: REGATTA?全胃切除術(shù)（total gastrectomy，TG）含賁門（食管胃結(jié)合部）和幽門（幽門輪）的全胃切除?遠(yuǎn)端胃切除術(shù)（distal gastrectomy，DG）含幽門的胃切除術(shù)，保留賁門，標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)為切除胃的2/3以上?保留幽門胃切除術(shù)（pylorus-preserving gastrectomy，PPG）保留胃上部1/3和幽門及部分的幽門前庭部的胃切除術(shù)?近端胃切除術(shù)（proximal gastrectomy，PG）含賁門（食管胃結(jié)合部）的胃切除術(shù)，保留幽門?胃分段切除術(shù)（segmental gastrectomy，SG）保留賁門、幽門的胃全周性切除，適合保留幽門胃切除術(shù)者除外?胃局部切除術(shù)（local resection，LR）胃的非全周性切除?非切除手術(shù)（吻合術(shù)、胃瘺及腸瘺造口術(shù)）T2以上局限性的腫瘤需至少3cm，浸潤(rùn)型需5cm以上。如切緣距離低于以上要求，需對(duì)腫瘤近端切緣全層進(jìn)行快速冰凍病理（IFS）檢查以明確 u標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式：臨床發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移cN（+）或T2～T4a期的腫瘤，依據(jù)以上切緣標(biāo)準(zhǔn)施行標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)ü位于胃大彎的腫瘤因4sb淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能：全胃+脾?NO.1 ～ NO.12，NO.14v為區(qū)域淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移至任何其它淋巴結(jié)歸為M1?建議檢查≥16個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)確定N情況?不再根據(jù)腫瘤的占居部位變更淋巴結(jié)清掃范圍?依據(jù)不同的胃切除術(shù)式規(guī)定淋巴結(jié)清掃范圍?D2：D1+NO.8a、9、10、11p、11d、12a切除全部胃，幽門下3～4cm切斷十二指腸，食管胃交界部以上3～4cm切斷食管，按照D2標(biāo)準(zhǔn)清掃淋巴結(jié)，切除大網(wǎng)膜、網(wǎng)膜囊，根據(jù)情況切除脾臟，食管空腸Roux-en-Y吻合根治性全胃切除術(shù)，食管空腸Roux-en-Y吻合切除胃的3/4～4/5，幽門下3～4cm切斷十二指腸，距癌邊緣5cm切斷胃，按照D2標(biāo)準(zhǔn)清掃淋巴結(jié)，切除大網(wǎng)膜、網(wǎng)膜囊；BillrothⅠ式胃十二指腸吻合或Billroth Ⅱ式胃空腸吻合根治性遠(yuǎn)端切除術(shù)， Billroth Ⅱ式胃空腸吻合?第一例LADG由日本醫(yī)生于1991年完成?2009年的調(diào)查結(jié)果，近25%的胃癌根治術(shù)由腹腔鏡手術(shù)完成進(jìn)展期胃癌微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用目前仍有一定的爭(zhēng)論，國(guó)外比較謹(jǐn)慎缺乏符合循證醫(yī)學(xué)要求的RCT研究，探索性開展u新輔助治療：縮小病灶，降低分期，體內(nèi)藥敏試驗(yàn)?強(qiáng)調(diào)術(shù)前分期（排除早期胃癌和不能切除者）?對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高的患者可獲益?如腫瘤負(fù)荷過大：IIIB或IIIC，意義有限u術(shù)后化療：外科手術(shù)的基礎(chǔ)上殺滅亞臨床癌灶或脫落癌細(xì)胞，以達(dá)到臨床治愈。?有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者或T3～T4者根治術(shù)后應(yīng)作輔助化療?T1～T2N0M0一般情況下不行術(shù)后輔助化療?T2N0M0患者具有高危因素行術(shù)后輔助化療：分化程度差；淋巴管，血管，神經(jīng)受侵?考慮化療時(shí)間是否以6個(gè)月比較合適，不要超過12個(gè)月。化療時(shí)間長(zhǎng)短缺乏進(jìn)一步循證醫(yī)學(xué)證據(jù)?新方案：FOLFOX/XELOX/5-FU/S-1/Cape等uS-1成為胃癌輔助治療的新標(biāo)準(zhǔn)?ACTS-GT方案（adjuvant chemotherapy trail of S-1 for gastric cancer）：S-1單藥? 曲妥珠單抗（trastuzumab；herceptin）： 針對(duì)人表皮生長(zhǎng)因子-2（HER-2）表達(dá)陽性患者ToGA Trial（Lancet 2010）u與分期、部位、組織類型、生物學(xué)特性及治療措施有關(guān)?胃癌（gastric carcinoma）是常見的惡性腫瘤，在我國(guó)消化道惡性腫瘤中占第二位。確切病因不十分明確?胃癌的臨床表現(xiàn)不典型，常出現(xiàn)上腹部不適，進(jìn)食后飽脹惡心等非特異性的上消化道癥狀，易被忽視；進(jìn)展期可有消瘦、體重下降。并可能出現(xiàn)消化道出血、穿孔和幽門梗阻等并發(fā)癥?胃癌的早期診斷是提高治愈率的關(guān)鍵。最有效的診斷方式是纖維胃鏡檢查?胃癌的治療是以手術(shù)為主的綜合治療。根治性手術(shù)的原則為徹底切除胃癌原發(fā)灶，按臨床分期標(biāo)準(zhǔn)清除胃周圍的淋巴結(jié)，重建消化道。D2淋巴結(jié)清掃的胃切除術(shù)是進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療?；熓俏赴┲匾闹委煼绞剑M(jìn)展期胃癌根治術(shù)后無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均需化療，常選用多種化療藥聯(lián)合應(yīng)用
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