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2    早期胃癌內(nèi)鏡切除的適應(yīng)證

早期胃癌內(nèi)鏡切除在保留功能和維系術(shù)后高QOL，縮短住院時間，降低費用方面具有優(yōu)勢。EMR和ESD經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展技術(shù)已成熟。適應(yīng)證的確立主要來自臨床研究結(jié)果。

        JCOG0607試驗［7］是ESD的非隨機的實證性的研究，研究對象為2007—2010年間29家醫(yī)療中心共計470例胃癌病人，直徑＞2 cm、UL（-）、分化型；cT1a和直徑 ＜3 cm、UL（ ）、分化型；cT1a早期癌。完全治愈切除率為67%；不完全治愈切除率為1.3%；非治愈切除率為31%，整塊切除率為99.1%,  5年總存活率為 97.9%?；谠擁椖垦芯砍晒?版指南確定了EMR/ESD絕對適應(yīng)證為pT1a（M）， UL（-），分化型癌，直徑＜2 cm以下；ESD的絕對適應(yīng)證為pT1a （M）， UL（-），分化型癌，直徑＞2 cm。

        JCOG1009/1010試驗為第2期試驗 ［8］，是對未分化型癌內(nèi)鏡切除安全性和有效性的研究。 以325例直徑＜2 cm、UL（-）、未分化型、cT1a病例為試驗對象， 遠近期結(jié)果證實此類型可以納入絕對適應(yīng)證。

3    早期胃癌的腹腔鏡胃切除術(shù)

1991年Kitano開創(chuàng)胃癌腹腔鏡胃切除以來，腹腔鏡輔助下和全腹腔鏡下手術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床。近年針對cStageⅠ期胃癌的腹腔鏡下手術(shù)大規(guī)模前瞻性研究中，關(guān)于腹腔鏡遠端胃切除術(shù)（LDG）的有JCOG0703、JCOG0912、KLASS01，關(guān)于腹腔鏡全胃切除術(shù)（LTG）的有JCOG1401、KLASS03、CLASS02，基于主要評價胰漏或吻合口漏的臨床Ⅱ期試驗（JCOG0703）證實了胃癌行腹腔鏡手術(shù)的安全性。日本胃癌學(xué)會指南將cStageⅠ期的腹腔鏡遠端胃切除術(shù)治療納入第5版指南，作為常規(guī)選擇。 另外，包含存活率、QOL等長期效果的日韓的大規(guī)模Ⅲ期試驗（JCOG0912、KLASS01）結(jié)果證實了對早期胃癌病人行腹腔鏡胃切除術(shù)安全、有效。因此，循證醫(yī)學(xué)研究為早期胃癌行腹腔鏡胃切除術(shù)的普及奠定了基礎(chǔ)。

3.1    cStage Ⅰ期胃癌 的LDG    JCOG0912試驗［9］ 收集2010年3月至2013年10月33家單位921例病人，針對EMR以外，cStage Ⅰ期的T1N0、T1N1、T2（MP）N0（2013版規(guī)約）病例為研究對象，將LDG與標(biāo)準治療的開腹手術(shù)進行比較，是驗證無復(fù)發(fā)的非劣性3期臨床研究。結(jié)果顯示，LDG組手術(shù)時間延長，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）/丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）比值上升，但出血量、術(shù)后腸道恢復(fù)、疼痛程度明顯改善。手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率（CTCAE v4.0 Grade＞3）兩者（LDG組3.3%，開腹手術(shù)組 3.7％）差異無統(tǒng)計學(xué)意義，無手術(shù)相關(guān)死亡，但與開腹手術(shù)組有相同的生存效果。該項試驗與開腹手術(shù)進一步的分層比較分析證實， BMI＜25的病人行LDG具有生存優(yōu)勢，BMI＞25、N1狀態(tài)的病人行開腹手術(shù)具有生存優(yōu)勢。與韓國KLASS-01試驗研究進行橫向比較顯示：KLASS-01試驗中病人5年存活率LDG為94.2%，開腹手術(shù)為93.3%，而JCOG0912試驗病人的依從性更佳，優(yōu)于KLASS-01試驗研究，結(jié)論為LDG具有與標(biāo)準治療的開腹手術(shù)等同的治療效果，可作為早期胃癌治療的選擇。

3.2    cStageⅠ期胃癌的LTG    JCOG1401試驗［10］是針對cStage Ⅰ期胃上部癌行 LTG和腹腔鏡近端胃癌切除術(shù)（LPG）食管空腸吻合部手術(shù)技術(shù)安全性驗證的非盲性臨床研究。全國登記例數(shù)246例。該項研究的根治性是JCOG0912試驗結(jié)果為基礎(chǔ)的外插研究，以LTG（Roux-en-Y重建）、LPG（雙通道或間置空腸重建）的食管胃吻合部位吻合口漏為研究的主要研究終點。研究顯示吻合口漏的發(fā)生率為2.4％，證明cStageⅠ期胃癌行LTG、LPG的安全性。韓國早期胃上部癌LTG安全性非盲性臨床研究的KLASS-03試驗與日本JCOG1401研究的結(jié)果顯示，胰漏發(fā)生率分別為4.6% 和1.3%，吻合口漏的發(fā)生率分別為2.1%和1.9%，手術(shù)時間分別為316.0 min 和226.7 min，出血量分別為40 mL和135 mL，兩項研究均提示LTG/LPG安全可行。

        針對cStageⅠ期胃癌病例，LTG和LPG治療被認為應(yīng)進入第6版指南，作為日常診療的選擇。

4    機器人胃癌手術(shù)

機器人手術(shù)系統(tǒng)因多關(guān)節(jié)、高自由度、穩(wěn)定功能及3D高清畫像使其獨樹一幟。用于胃切除具有減少出血、降低并發(fā)癥發(fā)生率的優(yōu)點，2018年Hikage等［11］報道單中心269例cStage1期胃癌病人行遠端胃切除，比較分析機器人與腹腔鏡手術(shù)安全性的Ⅱ期臨床研究結(jié)果顯示兩者并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但Grade Ⅱ 以上機器人胃癌手術(shù)病人腹腔內(nèi)感染少。關(guān)于機器人胃切除手術(shù)的短期效果，一些臨床報道顯示其與腹腔鏡胃切除相同。

        2014年，Uyama等［12］引入一項單臂、多中心、前瞻性臨床研究，對機器人胃癌手術(shù)的安全性、適當(dāng)性及其經(jīng)濟方面進行評價。該研究以cStageⅠ/Ⅱ期胃癌術(shù)后30 d內(nèi)全并發(fā)癥發(fā)生率為主要研究終點， 2017年登記結(jié)束，共計326例，DG 253例，TG 77例，手術(shù)時間313 min，出血量20 mL，Grade 3a病人為2.45％，無手術(shù)死亡病例。手術(shù)的安全性和可行性被證明，但其優(yōu)勢尚有待進一步證實。

5    早期胃癌與保留功能的縮小手術(shù)

5.1    保留幽門、迷走神經(jīng)的胃切除術(shù)    PPG是保留胃上部1/3和幽門前庭部的胃切除。作為早期胃癌的治療方法用于臨床。指南規(guī)定，PPG適應(yīng)證為cT1N0，腫瘤遠端緣距幽門輪4～5 cm以上。據(jù)2009年日本全國胃癌登記統(tǒng)計資料顯示，22179例手術(shù)病例中行PPG為772 例，占3.5%。關(guān)于PPG的循證醫(yī)學(xué)研究有韓國的KLASS-04試驗，為PPG與遠端胃切除術(shù)進行比較的研究［13］。

        該術(shù)式的技術(shù)要點為胃切除范圍應(yīng)保留足夠的antral cuff長度和近端胃的容積；保留幽門下靜脈及迷走神經(jīng)肝支、腹腔支、幽門支；淋巴結(jié)清掃范圍限于No.6a、No.6v淋巴結(jié)，胃中部早期癌無No.6i淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不予以清掃［14］。

        關(guān)于PPG的長期預(yù)后，日本的研究報告5年存活率為96%～98%［15］，與遠端胃切除手術(shù)具有相同的效果［16］。研究顯示PPG組與遠端胃切除組的5年總體存活率分別為98.4%、96.6%（P=0.07），3年無病存活率分別為99.5%、98%（P=0.12），腹腔鏡輔助PPG也顯示同樣效果［15-16］。

        PGSAS-45的調(diào)查研究結(jié)果證實PPG比行BillrothⅠ式吻合胃切除術(shù)更降低傾倒綜合征、腹瀉的發(fā)生率，具有良好術(shù)后營養(yǎng)及預(yù)防膽石病的優(yōu)勢［17］。

        胃排空功能障礙發(fā)生率約為6%～8%。保留幽門管的長度可防止胃淤滯的發(fā)生。另外，幽門下靜脈的處理是否得當(dāng)也會影響術(shù)后胃淤滯的發(fā)生［14］，保留幽門下靜脈組胃淤滯的發(fā)生率為5.4%，不保留幽門下靜脈組則高達23.4%。幽門下靜脈解剖學(xué)分型：TypeⅠ 39.5%，Type Ⅱa 30.2%，Type Ⅱb 14%，Type Ⅲ16.3%。手術(shù)中精細的幽門下靜脈分型將使手術(shù)更為精準，有助于腫瘤學(xué)及QOL的獲益。

        日本三輪倡導(dǎo)PPG應(yīng)同時保留迷走神經(jīng)的肝支、幽門支、腹腔支。該方法能保存良好的幽門排空功能以及膽囊收縮功能，降低膽石的發(fā)生率。另外可減輕腹瀉和體重的丟失，降低傾倒綜合征發(fā)生率及減輕殘胃炎癥。

        總之，在腫瘤學(xué)條件允許情況下，盡可能保留相關(guān)的器官和組織，這是縮小手術(shù)的重要價值所在。

5.2    PG    1908年Volcer（開腹法）和1913年Zaaijer（開胸開腹法）開發(fā)的手術(shù)，是包含賁門（食管胃結(jié)合部）的胃切除，保留遠端胃和幽門，治療早期胃癌保留功能的縮小手術(shù)［18］。2014年指南推薦cT1N0的胃上部癌，如能保留遠端1/2以上殘胃，可行近端胃切除。 此手術(shù)主要問題是反流性食管炎，其發(fā)生與遠端殘胃大小、重建方法、吻合方法相關(guān)。 消化道重建取決于殘胃大小，方法有：食管胃吻合、雙管道重建、間置空腸等方法。其中，食管胃吻合簡便，但有嚴重的食道反流； 間置空腸食道發(fā)生反流少，但有較高的胃排空延遲發(fā)生率；雙管道重建操作復(fù)雜，在食物儲存功能方面有優(yōu)勢 ， 比食管胃吻合手術(shù)食管反流發(fā)生率低（為10.5%、54.5%）［18］。食管胃吻合Kamikawa法［19-20］具有良好的防止反流作用，腹腔鏡下賁門成型的雙肌瓣法在維系功能、改善QOL方面具有價值 。

5.3    SG    1897和1909年Mikulicz和Riedel先后報道用于治療胃潰瘍的胃分段切除術(shù)，即保留賁門和幽門的胃全周性切除術(shù)，不同于PPG。20世紀80年代，SG用于早期胃癌的治療，主要用于EMR、ESD以外cT1N0胃中部癌。Furukawa等［21］以胃中部早期黏膜內(nèi)癌行胃分段切除手術(shù)病例為研究對象，進行phaseⅡ的臨床研究，其結(jié)果顯示不增加復(fù)發(fā)率，而且具有減輕減少手術(shù)并發(fā)癥效果。Okajima等［22］認為該手術(shù)是以保存功能為終極目標(biāo)的縮小手術(shù)，為保證術(shù)后良好QOL，須滿足以下3點：胃切除的范圍盡可能小，保持胃容量和功能；保留幽門防止食物向十二指腸的墜落和反流；保留迷走神經(jīng)，尤其是肝支和腹腔支。Otani利用腹腔鏡技術(shù)與前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航技術(shù)實施SG，由于保留足夠的胃容積，其手術(shù)效果優(yōu)于PPG。該術(shù)式具有良好的術(shù)后QOL，但嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證至關(guān)重要。

5.4    LR    LR是指胃的非全周性切除，為介于內(nèi)鏡切除和標(biāo)準手術(shù)之間的手術(shù)方法。其主要是以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性極低的黏膜內(nèi)癌為治療對象，腹腔鏡技術(shù)引入以來LR范圍擴大，并能清掃局部淋巴結(jié)，因此，其適應(yīng)證為腫瘤直徑＜4 cm。ESD適應(yīng)證的擴大，使得適合經(jīng)典的LR病例減少。但LR在一些特殊情況時仍不失為一種治療方法。

5.5    腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡胃切除術(shù)    2008年Hiki提倡采用腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡胃切除術(shù)（laparoscopy endoscopy cooperative surgery，LECS）［4］治療早期胃癌。LECS利用胃鏡直視下確定胃的局部切除范圍，用腹腔鏡行全層切除。其主要用于早期胃癌中ESD困難病例，如胃小彎EDS殘留、淋巴管浸潤陰性、分化型SM浸潤例，高齡，全身狀態(tài)差等。

        LECS是主要適于胃腸間質(zhì)瘤的手術(shù)方式。其暴露的方式有3種：（1）傳統(tǒng)的LECS。（2）反轉(zhuǎn)LECS。（3）腹腔鏡輔助的內(nèi)鏡下全層切除（laparoscopy-assisted endoscopic full-thickness resection，LAEFR）。非暴露方法適于早期胃癌的治療［23］，同樣有3種：（1）腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡入路腫瘤切除術(shù)（combined laparoscopic and endoscopic approach for neoplasia with a non-exposure technique，CLEAN-NET）。（2）非穿孔內(nèi)鏡下胃壁翻轉(zhuǎn)術(shù)（non-exposed endoscopic wall-inversion surgery, NEWS）。（3）閉合的LECS。目前以CLEAN-NET和NEWS最為常用 。LECS在治療早期胃癌具有巨大潛力，內(nèi)鏡和腹腔鏡聯(lián)合的局限性胃切除術(shù)結(jié)合前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航手術(shù)有可能成為早期胃癌的標(biāo)準微創(chuàng)手術(shù)。

5.6    前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航手術(shù)    基于前哨淋巴結(jié)的理論，術(shù)中前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性，理論上無須行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃。因此，前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航手術(shù)主要被應(yīng)用于早期胃癌的治療。然而，關(guān)于前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航手術(shù)的臨床研究卻不盡如人意，如日本JCOG0302多中心研究以cT1病例為研究對象，以吲哚菁綠（ICG）為示蹤劑，最終因得出較高的假陰性率而被否定［24］。目前，驗證前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航手術(shù)的根治性、安全性的Ⅱ期多中心單項試驗正在進行中。該研究以術(shù)前cT1N0M0、腫瘤直徑＜4 cm的單發(fā)癌病例為研究對象，將前哨淋巴結(jié)作為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移指標(biāo)行個體化手術(shù)，結(jié)果值得期待。一些研究提示，前哨淋巴結(jié)概念更適合腹腔鏡下行胃的部分切除、SG、PPG以及PG的抉擇。