根據(jù)《中國中晚期結直腸癌患者診療現(xiàn)狀調查》顯示，國內79.9%的結直腸癌患者首次就診已處于Ⅲ或者Ⅳ期。對于局部進展期直腸癌，全程新輔助治療已成為標準治療模式。在第13屆北京消化腫瘤國際高峰論壇暨中國胃腸腫瘤臨床研究協(xié)作組2023年年會上，北京大學腫瘤醫(yī)院武愛文教授就“直腸癌的分層治療策略及個體化選擇”作學術分享，現(xiàn)整理如下，以供臨床參考。
直腸癌應根據(jù)復發(fā)風險進行分層治療，分層指標主要依據(jù)磁共振成像（MRI）評價結果，包括腫瘤浸潤深度（T分期）、淋巴結轉移數(shù)目（N分期）、距肛距離、直腸系膜筋膜和腸壁外脈管侵犯情況等，可分為低危組、中危組和高危組。武愛文教授指出，對于高危直腸癌人群建議全程新輔助化療，以最大限度減少復發(fā)轉移；中危直腸癌人群盡可能減少放療，避免過度治療；低危直腸癌人群治療應以簡單、有效為主，建議手術治療，基于患者的意愿，爭取保肛，但對于有保肛需求而外科手術無法保證肛門功能的患者，可考慮等待觀察策略。
對新輔助治療后出現(xiàn)臨床完全緩解（cCR）的直腸癌患者可暫不實施根治性手術，通過密切的隨訪觀察，以期得到持續(xù)cCR，從而避免不必要的手術，即等待觀察策略。如實施成功，能最大限度保留患者直腸器官和反射弧，避免手術創(chuàng)傷和并發(fā)癥的風險，以及后續(xù)的功能損害（如前切除綜合征）。對此，北京大學腫瘤醫(yī)院針對不同復發(fā)風險的直腸癌人群開展了PKUCH R系列研究。
PKUCH R01是一項前瞻性單臂Ⅱ期研究，旨在探討對MRI分層低風險的直腸癌患者給予全程新輔助治療后實施等待觀察及器官保留手術的安全性和有效性。該研究采用前瞻性隊列研究的方法，納入64例低風險的中低位直腸癌患者，采取放化療聯(lián)合鞏固化療的新輔助治療模式，cCR及接近cCR的比率達到71.9%，3年器官保留率達67.2%。該前瞻性研究提示，低風險直腸癌患者半數(shù)有望通過非手術手段治愈，2/3的患者可免除傳統(tǒng)的直腸癌切除手術，從而大幅改善生活質量。
針對MRI分層高危直腸癌患者開展的PKUCH R02研究，采用包括新輔助誘導化療+放化療+鞏固化療的方案，結果顯示臨床和病理完全緩解率為27.9%。
在PKUCH R02試驗基礎上開展的PKUCH R04試驗，針對高危中低位且伴微衛(wèi)星穩(wěn)定/無錯配修復缺陷的直腸癌患者，在誘導化療基礎上增加3個周期的免疫抑制劑治療，后根據(jù)評效序貫同步放化療及鞏固治療，結果顯示臨床和病理完全緩解率為37.5%。
以上研究取得的成果令人鼓舞，有效推動了等待觀察策略的發(fā)展。目前，局部進展期直腸癌的治療已進入腫瘤學療效和器官功能并重的時代，但臨床醫(yī)生在實際臨床操作過程中，對于等待觀察策略還有很多顧慮，如“等待觀察”后疾病進展造成醫(yī)療糾紛；目前缺乏cCR的統(tǒng)一評價標準；患者不接受“等待觀察”；患者“等待觀察”過程中隨訪監(jiān)測的依從性不高。對此，武愛文教授指出，未來需要開展更多的研究探究等待觀察策略的技術難題、評價標準、預測指標、隨訪流程等。
武愛文教授最后總結道，局部進展期直腸癌的分層治療目標，應根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗和患者的意愿共同確定，而治療方案的制定應根據(jù)目標而非臨床手段；治療方式應力求簡單、有效、安全，需特別警惕過度治療。
專家簡介
北京大學腫瘤醫(yī)院 武愛文
主任醫(yī)師、教授、博士研究生導師，北京大學腫瘤醫(yī)院胃腸腫瘤中心三病區(qū)主任。
中國抗癌協(xié)會理事，北京抗癌協(xié)會常務理事兼理事長助理，北京抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會主任委員，北京抗癌協(xié)會腫瘤科普專業(yè)委員會主任委員，中國抗癌協(xié)會胃癌專業(yè)委員會委員，中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會委員，中國醫(yī)師協(xié)會結直腸腫瘤專業(yè)委員會副主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會結直腸腫瘤專業(yè)委員會委員，中華醫(yī)學會腫瘤學分會胃腸腫瘤學組委員，中華醫(yī)學會外科學分會實驗外科與轉化學組委員，中國醫(yī)師協(xié)會肛腸專業(yè)委員會委員，北京醫(yī)師協(xié)會手術技藝研究會委員。
第七至十一屆全國胃癌學術會議（2013—2016年）秘書長，第十二屆國際胃癌大會秘書長（2017年）。
文、排版丨王申沖
校對丨馮熙雯
審核丨邢辰
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