清暑益氣湯、補(bǔ)中益氣湯、清心蓮子飲、升陽(yáng)益胃湯用的不同的祛濕藥有什么區(qū)別？
滲濕藥淡滲的澤瀉、茯苓不用講了，肯定是有區(qū)別的。這些升散的藥有什么區(qū)別：有寒熱的區(qū)別，蒼術(shù)是偏溫的，升麻柴胡是偏寒的。
至于為什么清暑益氣湯不用柴胡？
按理說(shuō)李東垣都會(huì)用柴胡，為什么這個(gè)方子不用，其它三個(gè)方子全用。這個(gè)要回到分經(jīng)論治上講，從張?jiān)亻_(kāi)始叫臟腑歸經(jīng)，藥物也要?dú)w經(jīng)，以前不用考慮歸經(jīng)的問(wèn)題。歸經(jīng)的基礎(chǔ)還是在藥理作用。比如柴胡歸少陽(yáng)就不歸陽(yáng)明嗎？柴胡能夠推陳致新，去胃腸結(jié)氣，化瘀都可以演變出來(lái)，柴胡其實(shí)也是可以歸脾胃的，他解釋是從少陽(yáng)的生發(fā)來(lái)解釋。
補(bǔ)中益氣湯是整個(gè)氣升不上來(lái)，既得走少陽(yáng)又得走陽(yáng)明。清暑益氣湯主要是脾胃有問(wèn)題，它就不用柴胡，用升麻用蒼術(shù)也可以，從歸經(jīng)上講可以不用柴胡。
剛才你還提了個(gè)問(wèn)題很關(guān)鍵：你不理解這個(gè)葛根是否可以放在養(yǎng)陰類。
學(xué)生回答：因?yàn)楦鸶蛑箍省?/span>
為什么覺(jué)得不好放呢？
學(xué)生回答：它是祛除熱沒(méi)有滋養(yǎng)作用。
葛根這味藥這兩天其實(shí)一直在研究它，為什么要研究它，咱們要說(shuō)葛根首先要說(shuō)解表問(wèn)題，它到底能不能解表發(fā)汗。葛根是陽(yáng)明經(jīng)的主藥，前面很多著述里面定的性，包括曹穎甫，葛根湯是太陽(yáng)溫病的主方，它到底是什么作用，到底解不解表，解表的話發(fā)汗解肌呀，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾汗出惡風(fēng)葛根湯。解肌就意味著解表發(fā)汗，發(fā)汗還養(yǎng)不養(yǎng)陰？
學(xué)生：好像書里面寫的葛根都是生津的作用。
對(duì)呀，生津的有呀，書里面還寫它解表，你怎么理解？
學(xué)生：好像沒(méi)有解表的作用。
你這樣理解就對(duì)了，但是咱們中藥學(xué)就說(shuō)它解表而且包括葛根黃芩黃連湯：太陽(yáng)病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也。喘而汗出者，葛根芩連湯主之。很多人認(rèn)為葛根解表就從這來(lái)的，為什么呢，你看《本草》醫(yī)經(jīng)派的理論講的多的人，跟經(jīng)方派相對(duì)應(yīng)，醫(yī)經(jīng)派他們認(rèn)為葛根解表就是從《傷寒論》這幾個(gè)方子衍生出來(lái)的，但是經(jīng)方派并不這么認(rèn)為。你去查那些方書，所有的方書記載葛根相關(guān)的方子以葛根為主、以葛根為名的方子都沒(méi)用來(lái)解表，用來(lái)干什么呢?
有一個(gè)叫蔥豉湯的方子，用蔥豉湯治療發(fā)熱不出汗加葛根。
《外臺(tái)》卷一引《崔氏方》：葛根湯
【處方】蔥白14莖，豉1升（綿裹），葛根3兩（切）。
【功能主治】傷寒服蔥豉湯后不得汗者。
《千金方》、《外臺(tái)秘要》等漢唐時(shí)期的方書記載以葛根命名的諸多方劑，功效均是清熱生津，治療范圍包括“石發(fā)”、“痙病”、胃熱證、牙痛等。然后在分析曹穎甫講的太陽(yáng)溫病，他講的是腎不藏津要用葛根才能夠出汗否則光用麻黃湯是不出汗的。
《曹穎甫醫(yī)案》太陽(yáng)溫病，葛根湯方取效之速，與麻黃湯略同，且此證兼有渴飲者。姜佐景按：“藏于精者，春不病溫”，不藏于精，故生溫病，津者精之散于周身者也。葛根湯為溫病之主方。
光華眼鏡公司有袁姓少年，其歲八月，臥病四五日，昏不知人， 其兄欲送之歸。延予診視以決之。余往診，日將暮。病者臥榻在樓上悄無(wú)聲息。余就病榻詢之，形無(wú)寒熱，項(xiàng)背痛，不能自轉(zhuǎn)側(cè)。診其脈右二部弦緊而浮，左三部不見(jiàn)浮象，按之則緊，心雖知為太陽(yáng)傷寒，而左脈不類。時(shí)其兄赴樓下取火，少頃至。予曰：乃弟沉泓干酒色者平？其兄日：否．惟春間在燦頭一月．聞?lì)H荒唐，宿某妓家揮金目其巨。予曰：此其是矣。今按其左脈不浮是陰分不足，不能外應(yīng)太陽(yáng)也。然其舌苔必抽心，視之，果然。
予用：桂枝一錢 炙甘草一錢 葛根二錢 白芍二錢 生姜三片。
予微語(yǔ)其兄日：服后，微汗出，則愈。若不汗則非予所敢知也。臨行，予又恐其陰液不足，不能達(dá)汗于表，令其藥中加粳米一酒杯，遂返寓。明早，其兄來(lái)，求復(fù)診。于往應(yīng)之，六脈俱和，病者曰，五日不曾熟睡，昨服藥得微汗，不覺(jué)睡去。比醒時(shí)，體甚舒展，亦不知病于何時(shí)去也。隨請(qǐng)開(kāi)調(diào)理方。予日：不須也、靜養(yǎng)二三日足矣。聞其人七日后，即往漢口經(jīng)商云。
就像你剛才說(shuō)的葛根是生津的，津虧光發(fā)汗沒(méi)有來(lái)源，津血同源，所以葛根肯定是養(yǎng)陰血的，至于他解不解表剛才那句：“太陽(yáng)病，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也。喘而汗出者，葛根芩連湯主之。”“表脈促者，表未解也”這已經(jīng)是一個(gè)結(jié)尾了，這是兩段話，不是一段話。并不是葛根芩連湯是治療脈促表未解這種情況的，脈促表未解還是桂枝湯的事，后面這半句話“喘而汗出者，葛根芩連湯主之”，葛根黃芩黃連湯，他純粹是清里熱的，但是很多人，騎墻派的包括教材都是既清理有解表。
周禹載：以下分兩段看，設(shè)使脈促，則雖下利，而表邪尚在，仍當(dāng)與以桂枝矣。 只以喘而汗出，則外邪內(nèi)陷，未傳陽(yáng)明之經(jīng)者，已入陽(yáng)明之府，故令其汗外越，其邪上侵則喘，下奔則泄，自與微喘者不同，故舍桂枝而用葛根，取其因勢(shì)達(dá)外，本府本經(jīng)之為便也。且即用芩連以寒蕩其熱者，因脈數(shù)而止者謂之促，今脈促矣，不急祛其熱，喘汗何由止耶！
程郊倩：桂枝為表證，促脈為陽(yáng)脈，雖下利不止，卻無(wú)前條心下痞硬之證，陰邪未勝，則知表陽(yáng)未陷，仍屬表未解也。夫桂枝證誤下，而桂枝證不罷者，仍從桂枝例治表，表解而利自止，此有表有里，只宜解表之一法也。若脈促加以喘而汗出，熱壅于膈，心肺受傷，胃氣不清可知，雖未成痞，而客氣微欲動(dòng)膈矣。則無(wú)取桂枝之和營(yíng)衛(wèi)，仿瀉心湯例用芩連，而加葛根鼓舞胃氣，以清散其邪，此有表有里，只宜清里之又一法也。
所以說(shuō)葛根你要清楚的認(rèn)識(shí)，至于葛根為什么用在解表，跟解表那么多相關(guān)性，桂枝加葛根湯也好，桂枝加麻黃再加葛根的葛根湯，都是（表證兼）缺少津液。這個(gè)項(xiàng)背強(qiáng)幾幾《黃帝內(nèi)經(jīng)病機(jī)十九條》里面講的諸痙項(xiàng)強(qiáng)皆屬于濕，這個(gè)痙病屬于濕。在《傷寒論》里痙病屬于濕嗎？好好想想這個(gè)問(wèn)題。我認(rèn)為不是濕，是有燥，或者說(shuō)是有燥有濕，用葛根是為了養(yǎng)陰的生津的。
太陽(yáng)病，發(fā)汗太多，因致痙。
瘡家雖身疼痛 不可發(fā)汗 發(fā)汗則痙。
夫風(fēng)病，下之則痙，復(fù)發(fā)汗，必拘急?？马嵅骸疤?yáng)病，發(fā)汗太多因致痙，則痙之屬燥無(wú)疑也…若諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕，愚嘗疑其為屬燥”。
《本經(jīng)》：甘平，消渴，身大熱，嘔吐，諸痹，起陰氣，解諸毒。
《金匱要略》產(chǎn)后中風(fēng)，發(fā)熱，面正赤 ，喘而頭痛，竹葉湯主之。（新產(chǎn)血虛、多出汗、喜中風(fēng)，故令病痙；亡血復(fù)汗、寒多，故令郁冒；亡津液，胃燥，故大便難。）
但是要注意，燥和濕并不是截然不兩立?！督饏T要略》里的剛痙講的是“太陽(yáng)病，無(wú)汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語(yǔ)，欲做剛痙，葛根湯主之。”以前我認(rèn)為是水多了導(dǎo)致的，（因?yàn)槁辄S湯肯定是去寒水），后來(lái)（結(jié)合對(duì)燥的認(rèn)識(shí)）我想是別的地方水多了但是這個(gè)地方水少了，要把濕和燥想明白，有燥的地方必然有濕，有濕的地方必然會(huì)有燥，只是它分布的部位不易樣，就像五苓散就像苓桂術(shù)甘湯，下邊濕上邊燥，（龍膽瀉肝湯、溫清飲、金水六君煎也都是燥濕共病），所以說(shuō)燥和濕不要截然分開(kāi)，覺(jué)得這個(gè)病不是濕就是燥。但是就這個(gè)局部項(xiàng)背強(qiáng)我認(rèn)為是因?yàn)樵镆鸬?，這是不是我提出的是尤在涇（此處應(yīng)是柯韻伯）說(shuō)的。教材有時(shí)候給的東西不一定對(duì)藥多看些書。
另外：表者汗之，然而表證汗解并不意味著葛根有解表之功，蔥豉湯加葛根而得汗。
《素問(wèn)·至真要大論》“陽(yáng)加于陰謂之汗”。
吳又可《溫疫論·內(nèi)壅不汗》“嘗見(jiàn)以大劑麻黃連進(jìn)，一毫無(wú)汗，轉(zhuǎn)見(jiàn)煩躁者何耶？蓋發(fā)汗之理，自內(nèi)由中以達(dá)表，今里氣結(jié)滯，陽(yáng)氣不能敷布于外，又安能氣液蒸蒸以達(dá)表…凡見(jiàn)表里分傳之證，務(wù)以乘氣先通其里，里氣一通，不待發(fā)散，多有自能汗解”。
吳鞠通道“溫病亦喜汗解，最忌發(fā)汗…妙在導(dǎo)邪外出，俾?tīng)I(yíng)衛(wèi)氣血調(diào)和，自然得汗，不必強(qiáng)責(zé)其汗也”，即“得汗”區(qū)別于傷寒“發(fā)汗”。
戴天章《廣瘟疫論》亦列舉四種得汗“一是里熱閉甚，用大承氣湯通里，里熱逐盡后“戰(zhàn)汗”而解；二是里熱燥甚，患者思涼水不得，一旦得到汗大出而解；三是平時(shí)氣虛，屢次發(fā)汗而不得汗，后在解表藥中加入一味人參，立即汗出而解；四是陰虛之人，用表藥無(wú)汗，給大劑滋陰生津藥后，汗出而解”。因而言“汗法不專在升表，而在乎通其郁閉，和其陰陽(yáng)”。
孫寧整理
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