雙相情感障礙，又稱躁狂抑郁癥，是一種涉及一次或多次嚴(yán)重的躁狂和抑郁發(fā)作的疾病。這種疾病使人的情緒搖擺于極度高漲（或者易怒，或二者兼有）和悲傷失望之間，在這兩種狀態(tài)之間會存在情緒正常的時(shí)間。在美國，有兩百萬以上的人受到雙相情感障礙的困擾。
雙相情感障礙一般從青春期或成年期的早起開始，持續(xù)一生。由于雙相情感障礙經(jīng)常不被人們認(rèn)為是一種疾病，患者可能會沒有必要的為之受苦多年。
雙相情感障礙可能對患者及他們的配偶、家庭成員、朋友和雇主帶來極大的痛苦和破壞性。盡管沒有已知的根治辦法，雙相情感障礙是可以治療的，并且康復(fù)是可能的。具有雙相情感障礙可以保持成功的人際關(guān)系，和從事有意義的工作。藥物治療和心理治療的結(jié)合可以幫助絕大多數(shù)患者重新回到具有生產(chǎn)性的，充實(shí)的生活。
一線治療
急性躁狂的一線治療藥物包括鋰鹽、丙戊酸鹽、第一代抗精神病藥(只有氯丙嗪被美國FDA批準(zhǔn))、第二代抗精神病藥(包括奧氮平、利培酮、喹硫平、齊拉西酮和阿立哌唑)。雖然支持卡馬西平作為急性躁狂一線治療藥物的證據(jù)不充分,但最近的兩項(xiàng)研究證明卡馬西平緩釋劑治療急性躁狂有效,因此,卡馬西平緩釋劑也被FDA批準(zhǔn)用于治療急性躁狂。
2003年前,鋰鹽一直是唯一得到FDA批準(zhǔn)用于雙相情感障礙維持治療的情感穩(wěn)定劑。近年來,另外3種藥物也相繼被FDA批準(zhǔn)用于雙相情感障礙維持治療,即拉莫三嗪、奧氮平和阿立哌唑。與安慰劑相比,拉莫三嗪能夠延遲躁狂和抑郁的復(fù)發(fā),但延遲躁狂復(fù)發(fā)的作用不如鋰鹽,延遲抑郁復(fù)發(fā)的作用和鋰鹽相當(dāng)。奧氮平預(yù)防情感癥狀復(fù)發(fā)的作用稍優(yōu)于鋰鹽。阿立哌唑預(yù)防情感事件的作用優(yōu)于安慰劑。
難治患者的治療
在使用一線藥物正規(guī)治療的情況下,仍有相當(dāng)一部分患者療效欠佳,此時(shí)有以下方案供選擇:
1. 其他抗驚厥藥 包括新一代藥物如托吡酯、噻加賓和較老的藥物苯妥英。
2. 聯(lián)合治療 在臨床實(shí)踐中,也常規(guī)采用聯(lián)合治療。對于急性躁狂,大量數(shù)據(jù)表明聯(lián)合治療的療效優(yōu)于單一治療,其中最常見的是一種第二代抗精神病藥聯(lián)合一種傳統(tǒng)的情感穩(wěn)定劑如鋰鹽或丙戊酸鹽。現(xiàn)有的安慰劑對照研究均發(fā)現(xiàn),和利培酮、奧氮平和喹硫平聯(lián)合應(yīng)用的療效較單用鋰鹽或丙戊酸鹽時(shí)高20%~25%。
比較聯(lián)合和單一治療在雙相情感障礙維持治療中療效的研究非常少。在過去10年中僅有3項(xiàng),唯一一項(xiàng)大樣本研究比較了奧氮平聯(lián)合鋰鹽或丙戊酸鹽與單用鋰鹽或丙戊酸鹽預(yù)防急性燥狂復(fù)發(fā)的療效。結(jié)果顯示,以癥狀復(fù)發(fā)中位時(shí)間為評估指標(biāo),聯(lián)合治療組療效更好,但以癥狀群的復(fù)發(fā)率來評估,兩組療效無差別。比較雙丙戊酸鈉聯(lián)合鋰鹽與單用鋰鹽的初期研究中,治療1年后聯(lián)合治療復(fù)發(fā)率低于單藥治療,但不良反應(yīng)及因不良反應(yīng)而退出研究者也多于單藥治療。
卡馬西平合并氯氮平聯(lián)合治療方案要慎用,因?yàn)閮烧叨加袊?yán)重血液學(xué)不良反應(yīng)。此外,聯(lián)合治療,尤其是涉及到卡馬西平和(或)丙戊酸鹽時(shí),應(yīng)充分考慮藥代謝動(dòng)力學(xué)相互作用。
3. 高劑量甲狀腺素增效 在美國左旋甲狀腺素作為增效劑的劑量是替代治療劑量的3~4.5倍,可達(dá)每日379~482 mg。盡管劑量高,不良反應(yīng)卻較輕微。
4. 氯氮平 由于氯氮平有較嚴(yán)重的不良反應(yīng),因此缺乏氯氮平治療雙相情感障礙的對照試驗(yàn)。但大量非對照研究表明,和治療難治性精神分裂癥一樣,治療難治性雙相情感障礙時(shí)氯氮平也是一種必需考慮的藥物。
5. 電抽搐治療 對于難治患者,不論是躁狂相、抑郁相還是維持治療,電抽搐治療都是一種重要的選擇。
6. 其他 如Ω-3脂肪酸、鈣通道阻滯劑及地西泮等也可作為難治性雙相情感障礙治療的增效劑。同時(shí),以家庭為中心的治療、認(rèn)知治療、集體心理教育等社會心理治療,作為輔助治療也是不可或缺的。
雙相抑郁的治療
雙相抑郁的治療直到最近幾年才較受重視,但對難治性雙相抑郁的治療規(guī)則還未達(dá)成共識。
單相抑郁和雙相抑郁一線治療有兩個(gè)重要不同點(diǎn):①雙相抑郁急性期治療中情感穩(wěn)定劑占更突出地位;②要注意抗抑郁劑對雙相抑郁患者潛在的情感不穩(wěn)定作用。此外,處方抗抑郁劑對雙相抑郁Ⅰ型和Ⅱ型患者的危險(xiǎn)效益比也不同。大多數(shù)臨床指南、專家共識或治療規(guī)則都推薦情感穩(wěn)定劑,尤其是鋰鹽或拉莫三嗪作為雙相Ⅰ型抑郁的一線治療藥物,對于嚴(yán)重抑郁患者,要考慮再聯(lián)合應(yīng)用一種抗抑郁劑;對雙相Ⅱ型抑郁,推薦將鋰鹽或拉莫三嗪加抗抑郁劑作為一線治療。
對雙相抑郁的預(yù)防,大多數(shù)指南都推薦在急性期使用抗抑郁劑,病情緩解后要盡快停用。但最近有證據(jù)表明,情感穩(wěn)定劑合并抗抑郁劑長期治療可能對部分患者更有幫助。服用情感穩(wěn)定劑同時(shí)繼續(xù)服用抗抑郁劑的雙相抑郁患者,抑郁復(fù)發(fā)率更低,但不增加躁狂的發(fā)作。因此,對抑郁占優(yōu)勢的雙相情感障礙患者,情感穩(wěn)定劑合并抗抑郁劑的維持治療方案可能更有益
