《傷寒雜病論》 為醫(yī)圣張仲景所撰， 是一部理法方 藥完備的方書， 書中所蘊(yùn)含的辨證論治思想開創(chuàng)了中 醫(yī)臨床論治疾病的先河， 因此被后世醫(yī)家視為中醫(yī)四 大經(jīng)典之一。書中所載方劑， 組方嚴(yán)謹(jǐn)， 選藥簡煉精 當(dāng)， 療效卓著， 被稱為經(jīng)方， 具有極高的臨床實(shí)用性， 為 后世醫(yī)家所推崇。自古至今， 擅用經(jīng)方者無一不是臨 床大家， 由此便可略窺一二。然而由于經(jīng)方組方藥味 多十分簡煉， 少則一二味， 多則七八味， 故而臨證運(yùn)用 時對于方證病機(jī)的掌握就有較高的要求， 難以圓機(jī)活 法運(yùn)用自如， 因此推崇者大有其人， 而真正善用者卻不 多。且隨著后世方劑的增多， 醫(yī)家在臨證時可選擇的 范圍變的更加寬泛， 以致時方后來居上而經(jīng)方的運(yùn)用 則逐漸沒落。經(jīng)方立意明了， 方證病機(jī)前后呼應(yīng)， 故而 療效卓著而經(jīng)久不衰。正如徐大椿所言 : “至張仲景 先生， 復(fù)申明用法， 設(shè)為問難， 注明主治之證， 其《傷寒 論 》 《金匱要略》 ， 集千圣之大成， 以承先而啟后， 萬世 不能出其范圍， 此之謂古方， 與《內(nèi)經(jīng)》 并垂不朽 者。 ” ［1 ］ 徐氏此論， 確為肯綮之言。 中醫(yī)學(xué)對于婦科痛經(jīng)一證認(rèn)識較早， 對于本病的 治療也較成熟 。《傷寒雜病論》 中即有對于婦科疾病 的專篇討論。通過現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)的回顧性研究發(fā)現(xiàn)， 有很多經(jīng)方對于本病有較好的療效。由于現(xiàn)行中醫(yī)婦 科學(xué)教材在治療痛經(jīng)時未采納任何經(jīng)方， 故希望通過 本次研究充分挖掘經(jīng)方治療本病的加減運(yùn)用規(guī)律， 以 廣其用， 以期開拓臨床思路和提高臨床療效， 并補(bǔ)教材 未備之處。
1 資料與方法
1. 1 資料來源
基于課題組前期的研究結(jié)果《傷寒論》 方循證醫(yī) 學(xué)疾病譜 ［2 ］ 和 《傷寒論》 方臨床防治優(yōu)勢病證譜 ［3 ］ ， 及 《金匱要略》 方循證醫(yī)學(xué)疾病譜和《金匱要略》 方臨床 防治優(yōu)勢病證譜四個數(shù)據(jù)庫為資料來源， 歸納出《傷 寒雜病論》 方高頻病證譜。
1. 2 研究方法
以計(jì)算機(jī)檢索為主， 檢索的數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng) ( CNKI) 、 中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫( CBM) 、 維普中文 科技期刊全文數(shù)據(jù)庫( VIP) 和萬方醫(yī)藥期刊數(shù)據(jù)庫 ( WF) ， 并輔以手工檢索， 尤其是未找到電子版全文的 文獻(xiàn)。檢索關(guān)鍵詞或主題詞為《傷寒論》 與《金匱要 略》 方的方名， 如 “桂枝湯 ” “百合知母湯” 等， 時間截止 到 2015 年 12 月 31 日。納入國內(nèi)所有涉及 《傷寒雜病 論》 方的臨床研究文獻(xiàn)和個案經(jīng)驗(yàn)文獻(xiàn)， 并排除重復(fù) 檢出或發(fā)表的文獻(xiàn)， 理論探討、 實(shí)驗(yàn)研究、 綜述等文獻(xiàn)。 再對各方劑的臨床研究文獻(xiàn)和個案經(jīng)驗(yàn)文獻(xiàn)進(jìn)行信息 采集， 建立臨床研究文獻(xiàn)和個案經(jīng)驗(yàn)文獻(xiàn)的信息采集 表， 內(nèi)容有標(biāo)題、 作者、 期刊、 時間、 病癥/證規(guī)范病名、 國際疾病編碼、 所屬系統(tǒng)等一般情況， 最后進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng) 計(jì)， 形成各方劑的臨床研究文獻(xiàn)病證譜和個案經(jīng)驗(yàn)文 獻(xiàn)病證譜。再在此病證譜的基礎(chǔ)上， 進(jìn)行逆向研究， 以 各系統(tǒng)疾病為出發(fā)點(diǎn)， 如本文痛經(jīng)所屬的泌尿生殖系 統(tǒng)疾病， 總結(jié)各病證譜中治療同一疾病的《傷寒雜病 論》 方， 做出各系統(tǒng)疾病的方劑譜。在方劑譜的基礎(chǔ) 上進(jìn)行進(jìn)一步的深度挖掘， 充分探討在現(xiàn)代臨床環(huán)境 下經(jīng)方治療痛經(jīng)的證治規(guī)律。
1. 3 納入標(biāo)準(zhǔn)
納入上述《傷寒雜病論》 方高頻病證譜中， 屬于 《中醫(yī)婦科學(xué)》 ( 新世紀(jì)第 2 版) ［4 ］ 、 《婦產(chǎn)科學(xué)》 ( 第 8 版) ［5 ］ 兩書范疇內(nèi)的泌尿生殖系統(tǒng)疾病， 選取其中的痛 經(jīng)( 非繼發(fā)) 一病進(jìn)行研究。
1. 4 數(shù)據(jù)提取
采用 Excel 2010 建立 《痛經(jīng)臨床信息采集表 》 《痛 經(jīng)個案信息采集表 》 《經(jīng)方治療痛經(jīng)主要加味藥物信 息表》 ， 內(nèi)容有標(biāo)題、 作者、 期刊、 時間、 病癥/證、 規(guī)范 病名、 國際疾病編碼、 所屬系統(tǒng)、 藥物頻次、 性味歸類等 一般情況。
2 結(jié)果
本研究納入疾病包括: 痛經(jīng)( 未特指) 、 痛經(jīng)( 原發(fā) 性) 、 痛經(jīng)( 膜樣痛經(jīng)) 、 痛經(jīng)( 頑固性) 、 痛經(jīng)( 青春 期) 。 《傷寒雜病論》 治療痛經(jīng)方劑譜見表 1 ～ 表 3。
表 1 痛經(jīng)臨床研究文獻(xiàn)方劑譜( 運(yùn)用頻次為 5 次及以上) 信息表
序號 方劑名稱 頻次 序號 方劑名稱 頻次
1 溫經(jīng)湯 93 5 芍藥甘草湯 14
2 桂枝茯苓丸 28 6 四逆散 9
3 當(dāng)歸芍藥散 22 7 吳茱萸湯 8
4 當(dāng)歸四逆湯 16
表 2 痛經(jīng)個案經(jīng)驗(yàn)文獻(xiàn)方劑譜( 運(yùn)用頻次為 9 次及以上) 信息表
序號 方劑名稱 頻次 序號 方劑名稱 頻次
1 當(dāng)歸芍藥散 55 6 吳茱萸湯 22
2 溫經(jīng)湯 54 7 烏梅丸 15
3 當(dāng)歸四逆湯 54 8 桂枝湯 13
4 四逆散 48 9 芍藥甘草湯 12
5 桂枝茯苓丸 38 10 小柴胡湯 10
3 文獻(xiàn)分析
根據(jù)辨證論治的原則， 痛經(jīng)可歸屬到不同的中醫(yī) 病證中， 因此在臨床實(shí)踐中， 經(jīng)方的運(yùn)用也較為廣泛。 此次研究發(fā)現(xiàn)用于治療痛經(jīng)的經(jīng)方達(dá) 49 首， 其中主要 的高頻經(jīng)方依次為溫經(jīng)湯 147 次、 當(dāng)歸芍藥散 77 次、當(dāng)歸四逆湯 70 次、 桂枝茯苓丸 66 次、 四逆散 57 次、 吳 茱萸湯 30 次、 芍藥甘草湯 26 次、 烏梅丸 15 次、 桂枝湯 15 次、 小柴胡湯 13 次。主要加味藥物屬性類別依次 為理氣藥、 活血化瘀藥、 補(bǔ)虛藥、 溫里藥、 止血藥等。
表 3 主要加味藥物屬性類別及高頻藥物( 排名靠前且頻次較高) 信息表
評價(jià)項(xiàng)目 頻次 評價(jià)項(xiàng)目 頻次
理氣藥
香附 206 川楝子 48
烏藥 86
活血化瘀藥
延胡索 182 川芎 91
益母草 100
補(bǔ)虛藥
當(dāng)歸 124 甘草( 生、 炙) 46
溫里藥
小茴香 87 吳茱萸 61
止血藥
艾葉 68
3. 1 高頻經(jīng)方解析
本次研究發(fā)現(xiàn)臨床上用于治療痛經(jīng)的 10 個高頻 經(jīng)方主要包含《金匱要略》 中溫經(jīng)湯， 當(dāng)歸芍藥散， 桂 枝茯苓丸等 3 個 ; 《傷寒論》 中當(dāng)歸四逆湯， 四逆散， 吳 茱萸湯， 芍藥甘草湯， 烏梅丸， 桂枝湯， 小柴胡湯等 7 個。
3． 1． 1 散寒逐瘀主以溫經(jīng)湯與桂枝茯苓丸 中醫(yī)婦 科學(xué)將痛經(jīng)分為五個基本證型， 其中以血瘀為主的有 兩個， 分別為氣滯血瘀證， 治以膈下逐瘀湯加減; 寒凝 血瘀證， 治以少腹逐瘀湯加減( 或溫經(jīng)散寒湯) 。經(jīng)方 的循證醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)， 溫經(jīng)湯 ［6 ］ 與桂枝茯苓丸 ［7 ］ 對于 血瘀型痛經(jīng)有較好的臨床療效。且痛經(jīng)為溫經(jīng)湯病證 譜內(nèi)的主要高頻病癥。此二方俱主血瘀之證， 一偏重 于溫經(jīng)散寒， 一偏重于行氣逐瘀。溫經(jīng)湯是治療沖任 虛寒夾有瘀血而致崩漏的主方。以婦人年已五十， 沖 任皆虛， 天癸當(dāng)竭， 地道不通。因舊有半產(chǎn)， 瘀血停聚 未散， 加之風(fēng)寒之邪客于胞宮， 以致新血不生， 陰血虧 虛， 沖任不榮， 故有唇口干燥、 五心煩熱、 少腹急滿等 證。其方經(jīng)寒者溫之以吳茱萸、 生姜、 桂枝; 血瘀者行 之以桂枝、 丹皮; 血虛者益以當(dāng)歸、 芍藥、 川芎、 阿膠; 且 多用人參、 麥冬、 甘草、 生姜、 半夏以助脾胃之氣， 蓋因 瘀久者榮必衰， 且新血之生亦賴乎中焦之氣。本方散 寒逐瘀兼以補(bǔ)正， 醫(yī)家多認(rèn)為本方為崩漏所設(shè)， 然對于 寒凝血瘀證之痛經(jīng)實(shí)有良效。桂枝茯苓丸治宿有癥病 而致妊娠下血證。蓋以宿癥瘀血阻礙， 血不歸經(jīng)以養(yǎng) 胎， 而溢于脈外， 則漏下不止。方取桂枝、 茯苓益心脾 而調(diào)氣， 丹皮、 桃仁、 芍藥活血而消癥， 以丸劑常服， 自 無攻伐太過傷胎之虞。本方雖為安胎所設(shè)， 實(shí)為活血 化瘀， 緩消癥積之劑。研究顯示， 本方可主治多種婦科 疾病， 尤以實(shí)質(zhì)性病變?yōu)橹鳎?如子宮肌瘤、 卵巢囊腫等。 然而對于瘀血阻滯之痛經(jīng)應(yīng)用本方亦有較好的療效， 蓋因病癥表現(xiàn)雖然不一， 但病機(jī)相同， 異病同治， 正顯 中醫(yī)之妙。
3． 1． 2 血水同調(diào)需予當(dāng)歸芍藥散 “婦人腹中諸疾 痛， 當(dāng)歸芍藥散主之。 ” 本方是張仲景專為療婦人多種 腹痛癥所設(shè)， 是一張血水同調(diào)的方子。仲景有“血不 利則為水” 之論， 又明言“婦人則經(jīng)水不通， 經(jīng)為血” 。 蓋血不利輕者則為血滯， 重者則為血瘀， 血分水分?；?相影響 。《金匱要略》 云 : “問曰: 病有血分水分， 何也? 師曰: 經(jīng)水前斷， 后病水， 名曰血分， 此病難治; 先病水， 后經(jīng)水?dāng)啵?名曰水分， 此病易治。何以故? 去水， 其經(jīng) 自下” 。本條舉婦人病為例， 論述了血分與水分之間 的差異以及相互影響關(guān)系。蓋氣血水濕運(yùn)行不暢， 乃 停阻下焦而延及腹部， 此即腹中痛所由來。故本方證 之腹痛多兼有眩悸、 小便不利、 泄瀉等水分證候。方以 川芎、 當(dāng)歸、 芍藥以和血， 白術(shù)、 茯苓、 澤瀉泄水而去濕， 水濕去而血分調(diào)， 則痛自止。日本漢方派將本方視作 “婦人圣藥” 而廣泛運(yùn)用于婦科諸病。中醫(yī)婦科學(xué)所 載證型未包含本方所涵蓋內(nèi)容， 不能引而申之以廣其 用實(shí)為憾事。
3． 1． 3 調(diào)理樞機(jī)厥陰少陽并重 對于濕熱瘀阻型痛 經(jīng)， 中醫(yī)婦科學(xué)治以清熱調(diào)血湯。濕熱瘀阻之生， 多由 氣機(jī)之不暢， 水濕代謝失常， 郁而發(fā)熱， 久則成瘀。樞 轉(zhuǎn)一身之氣血津液者， 樞機(jī)之用， 人身之樞機(jī)有二， 厥 陰為陰樞， 少陽為陽樞， 二者互為表里。厥陰肝為藏血 之臟而主疏泄， 少陽三焦主諸氣而調(diào)水道。經(jīng)水為血 所化， 血隨氣行， 氣充則血足， 氣順則血和， 氣暢則經(jīng)血 通暢， 自無疼痛之理。今寒邪客于厥陰， 血為之凝而氣 為之滯， 則經(jīng)水不調(diào)而痛經(jīng)之癥作。當(dāng)歸四逆湯 ［8 ］ 、 吳 茱萸湯 ［9 ］ 辛通溫?zé)嶂剑?俱為厥陰寒證所設(shè)， 溫經(jīng)散寒 兼以補(bǔ)虛， 則疼痛自止。女子多郁， 治之必兼開郁， 必 用微辛微潤諸品， 得春和之氣， 寓生發(fā)之機(jī)， 乃能暢達(dá) 氣機(jī)。四逆散 ［10 ］ 、 小柴胡湯 ［11 ］ 善調(diào)陽樞， 條暢氣機(jī)開 解郁滯， 正可療氣滯熱郁之痛經(jīng) ?！秱摗?144 條亦 明言小柴胡湯主婦人熱入血室之證。 厥陰為兩陰交盡， 宜無熱證， 然厥陰為風(fēng)木之臟， 肝膽相照， 相火郁于內(nèi)， 則厥陰從熱化者亦多。所謂厥 陰之上， 風(fēng)氣治之， 中見少陽。此即陽明、 厥陰不從標(biāo) 本從乎中也之謂。烏梅丸 ［12 ］ 為厥陰證之總方， 所謂寒 熱錯雜之方， 正所以治寒熱錯雜之癥。厥陰之臟本虛， 疏泄失常而致水濕運(yùn)行失序， 與內(nèi)郁之火相結(jié)合， 造成 濕熱瘀阻胞宮而為痛經(jīng)， 故本方可以治之。
3． 1． 4 陰陽虛損當(dāng)從營衛(wèi)入手 氣血虛弱證或腎氣 虧損證， 總不外乎一虛字， 中醫(yī)婦科學(xué)分別處方以治 之。研究顯示， 對于此等虛證痛經(jīng)， 桂枝湯 ［13 ］ 亦有應(yīng) 用的機(jī)會， 執(zhí)簡馭繁， 一方而能統(tǒng)顧之。先賢有云: 桂 枝湯， 外證得之解肌和營衛(wèi)， 內(nèi)證得之化氣調(diào)陰陽。極 贊其功?？马嵅^本方為仲景群方之魁， 乃滋陰和陽， 調(diào)和營衛(wèi)， 解肌發(fā)汗之總方。實(shí)非過譽(yù)語。方以桂枝、 生姜辛甘以化陽， 芍藥、 大棗酸甘以化陰， 取甘草大甘 主入中焦而能主五臟六腑寒熱邪氣， 調(diào)和諸藥。本方 醇柔平和而無壅滯之弊， 可恃之以調(diào)周身之陰陽氣血。 腎主收藏， 納五臟六腑之精而藏之。所謂損其腎者益 其精， 精不足者， 補(bǔ)之以味。營出于中焦， 衛(wèi)出于下焦， 桂枝湯和營衛(wèi)調(diào)陰陽， 正可治之。且《金匱要略》 血痹虛勞篇仲景即以本方加龍骨牡蠣治療亡血失精之證， 大有深意。芍藥甘草湯 ［14 ］ 已蘊(yùn)含于桂枝湯內(nèi)， 然本方 甘草量重， 與芍藥相等且均用至四兩， 取甘以緩之， 以 緩解胞宮攣急狀態(tài)， 從而可以減輕疼痛。
3． 1． 5 低頻經(jīng)方運(yùn)用或有深意 需要指出的是在治 療本病時一些低頻經(jīng)方的運(yùn)用或許蘊(yùn)含有深刻的道 理， 由于頻次較低， 在證據(jù)支持上或許不足， 但由于中 醫(yī)辨證論治的特殊性， 更注重個體化的治療， 因此任何 一個案均有其臨床意義。這里僅以麻黃湯、 葛根湯二 方為例。本次研究中發(fā)現(xiàn)， 臨床上有醫(yī)師在治療痛經(jīng) 時臨時起意而使用二方， 最終效果滿意。因無相關(guān)文 獻(xiàn)可參考， 且前人亦無相關(guān)論述， 作者本人亦不能說明 其中機(jī)理。故此類情況尚待有識之士發(fā)掘。蓋經(jīng)方權(quán) 變不可思議， 可探可尋者實(shí)無涯畔。
3. 2 高頻加味藥物簡析
治病不離乎藥， 今在總體上略談醫(yī)家運(yùn)用高頻經(jīng) 方治療痛經(jīng)時常見的主要加味藥物。蓋證型已定， 主 病之方即明， 然經(jīng)方藥味簡煉， 故于主證之外尚需加減 方能與病情絲絲入扣。臨床所見， 痛經(jīng)的基本證型在 中醫(yī)婦科學(xué)里均有論述， 故在治療本病時加味藥物的 使用亦未脫離此范圍。其中理氣藥、 活血化瘀藥、 補(bǔ)虛 藥、 溫里藥、 止血藥等是加味藥物的主要類型。 氣滯明顯者當(dāng)以理氣藥梳理氣機(jī)， 加味藥中運(yùn)用 最多的為香附、 烏藥。二味皆為氣分要藥， 香附為血中 之氣藥， 乃氣病之總司， 女科之主帥 。《日華子本草》 載烏藥可治一切氣， 除一切冷。此二味于婦人諸疾之 兼氣滯者取效尤倍于它藥。
瘀血較重者當(dāng)以活血化瘀藥化其瘀滯， 使舊血去 新血生， 自無疼痛之虞。此類藥加味運(yùn)用最多的為延 胡索、 益母草、 川芎 。《本草綱目》 載延胡索能行血中 氣滯， 氣中血滯， 故專治一身上下諸痛。丹溪謂茺蔚子 活血行氣， 有補(bǔ)陰之功， 故名益母。此即顧其名而思其 義可知者。川芎， 血中氣藥， 行血之中而兼具補(bǔ)益之 能。
虛則補(bǔ)之， 凡痛經(jīng)伴見虛證者即可隨證加相應(yīng)補(bǔ) 虛之品， 此類藥中運(yùn)用最多的為當(dāng)歸， 蓋以婦人以血為 本， 而經(jīng)帶之疾與此關(guān)系尤為密切， 當(dāng)歸乃血家要藥， 故此品最為常用。
寒者溫之， 痛經(jīng)一證與寒邪關(guān)系最為緊密。蓋以 沖、 任、 督一源三岐， 皆起于胞宮， 同出于會陰。督脈之 陽氣不足則胞宮失于溫煦， 或受寒邪侵襲， 因寒性收引 則經(jīng)脈為之凝滯。且沖脈為血海， 任脈為諸陰之會， 血 又為陰類， 一遇寒邪則兩相感召而痛經(jīng)之癥遂作。治 之當(dāng)以溫經(jīng)散寒之品， 小茴香、 吳茱萸皆辛熱溫散之 品， 尤善入下焦與厥陰， 故此二味應(yīng)用多于它藥。 止血藥中運(yùn)用最多的為艾葉， 本品辛苦而溫， 善于 溫經(jīng)止血， 散寒調(diào)經(jīng)。然證之臨床， 其止血之功亦得益 于其溫經(jīng)之力， 故 《本草綱目》 謂艾葉服之則走三陰而 逐一切寒濕。
4 結(jié)語
對于痛經(jīng)一癥， 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將其分為原發(fā)性與繼發(fā) 性兩種， 有較為詳細(xì)的認(rèn)識。本病在中醫(yī)學(xué)范圍內(nèi)屬 “月水來腹痛 ” “吊陰痛 ” “經(jīng)行腹痛 ” “痛經(jīng) ” “經(jīng)來腹 痛 ” “經(jīng)后腹痛” 等范疇。中醫(yī)對本病的認(rèn)識較早， 古 今醫(yī)家對此亦多有論述， 并有很成熟的理法方藥體系。 《素問·上古天真論》 曰 : “女子七歲， 腎氣盛， 齒更發(fā) 長; 二七而天癸至， 任脈通， 太沖脈盛， 月事以時下， 故 有子。 ” ［6 ］ 首論女子月經(jīng)生理。其后張仲景在 《金匱要 略·婦人雜病脈證并治》 云 : “帶下， 經(jīng)水不利。少腹 滿痛， 經(jīng)一月再見者， 土瓜根散主之。 ” ［7 ］ 第一次對痛經(jīng) 的證候特點(diǎn)進(jìn)行了論述。其后歷代醫(yī)家在此基礎(chǔ)上結(jié) 合病因病機(jī)多有闡發(fā)。自隋代《諸病源候論》 以至宋 代 《婦人大全良方》 ， 金元時期《丹溪醫(yī)集》 到明清《景 岳全書 》 《醫(yī)宗金鑒》 等均對此證有深刻的認(rèn)識。
治療上， 中醫(yī)婦科學(xué)將其分為五個基本證型。分 別為氣滯血瘀證， 治以膈下逐瘀湯加減; 寒凝血瘀證， 治以少腹逐瘀湯加減( 或溫經(jīng)散寒湯) ; 濕熱瘀阻證， 治以清熱調(diào)血湯加減; 氣血虛弱證， 治以圣愈湯加減; 腎氣虧損證， 治以益腎調(diào)經(jīng)湯加減或傅青主調(diào)肝湯加 減。能基本涵蓋臨床上所見到的痛經(jīng)證型， 而所用方 藥無一經(jīng)方及其加減方。張仲景《金匱要略》 將婦科 疾病列為專題討論， 其婦人三篇提綱挈領(lǐng)， 論述了婦人 常見的妊娠病、 產(chǎn)后病、 雜病證治等內(nèi)容， 創(chuàng)制了眾多 高效經(jīng)方。然時間既久， 經(jīng)方反無用武之地， 以至于臨 床鮮有運(yùn)用實(shí)為可惜!
本文對經(jīng)方治療痛經(jīng)的應(yīng)用規(guī)律進(jìn)行了初步探討 和挖掘， 以期加強(qiáng)醫(yī)師對經(jīng)方的理解， 同時希望能于臨 床療效的提高有所裨益。
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