“杏林俠女”
痛經(jīng)是婦科常見疾病之一，以中青年為多見，痛經(jīng)是指婦女正值經(jīng)期或經(jīng)行前后出現(xiàn)周期性小腹疼痛或痛引腰骶，甚至劇痛暈厥者，也稱“經(jīng)行腹痛”。
王某，女，29歲，6月13日初診。
主訴: 痛經(jīng)15年，加重半年。
現(xiàn)病史: 患者自述從14歲月經(jīng)初潮開始就有痛經(jīng)。以前聽老人們說，結(jié)婚生了孩子后就不會再痛了，于是這一忍就忍了十來年，期間也治療過，吃藥就好一點，不吃就又不行了，也沒有治本，反復發(fā)作。去年小產(chǎn)了，出血量很多，持續(xù)了好幾天，后來做刮宮手術(shù)才把血給止住 。從此以后出現(xiàn)了月經(jīng)不調(diào)，有時一個半月才來一次月經(jīng)，平時也很容易疲勞。每次來月經(jīng)時，就感覺小腹疼痛空墜脹，嚴重時痛的要吃西藥的止疼藥，不能上班，要請假在家休息。近半年痛經(jīng)越來越嚴重了，聽親戚說經(jīng)常吃西藥止痛有一定的副作用，也不能治本，所以介紹到我處就診。現(xiàn)癥: 來月經(jīng)的第2-3天出現(xiàn)隱隱作痛，喜揉喜按，月經(jīng)量少，顏色淡，質(zhì)清稀，面色蒼白，神疲乏力，頭暈心悸，失眠多夢，舌淡，苔薄，脈細無力。
診斷: 痛經(jīng)。
辨證: 氣血虛弱證。
治法: 補氣養(yǎng)血，調(diào)經(jīng)止痛。
方藥:黃芪建中湯加減。
黃芪30克，白芍20克，桂枝10克，炙甘草6克，大棗6枚，生姜10克，飴糖30克，當歸10克，黨參15克，阿膠10克，益母草20克，香附10克，川芎10克，炒白術(shù)10克，茯苓10克，熟地15克，遠志10克，茯神10克，酸棗仁15克，延胡索10克，雞血藤10克。7劑水煎服，日一劑，早中晚服用。
二診:患者自述服用中藥后，痛經(jīng)減輕，睡眠比之前好些，面色也好些，原方去遠志服用10劑，水煎服，日一劑，早中晚服用。處方如下:黃芪30克，白芍20克，桂枝10克，炙甘草6克，大棗6枚，生姜10克，飴糖30克，當歸10克，黨參15克，阿膠10克，益母草20克，香附10克，川芎10克，炒白術(shù)10克，茯苓10克，熟地15克，茯神10克，酸棗仁15克，延胡索10克，雞血藤10克。
三診: 患者自述喝了中藥后，感覺睡眠好多了，氣色好很多，精氣神也好多了，原方去延胡索繼續(xù)服用10劑，水煎服，日一劑，早中晚服用。處方如下:
黃芪30克，白芍20克，桂枝10克，炙甘草6克，大棗6枚，生姜10克，飴糖30克，當歸10克，黨參15克，阿膠10克，益母草20克，香附10克，川芎10克，炒白術(shù)10克，茯苓10克，熟地15克，茯神10克，酸棗仁15克，雞血藤10克。
后來患者來電說這次來月經(jīng)沒有疼痛感，只是稍微有點要來月經(jīng)的隱隱感覺，一會就過去了，整個來月經(jīng)期再沒有痛，其他癥狀也很好，還介紹一個朋友到我處治療?；颊哒f這個方子效果好，月經(jīng)干凈以后，又間斷的喝了幾個小療程，半年后隨訪都沒有再痛經(jīng)，說這半年來再也不用吃西藥的止痛藥了，感覺太好了，也不用經(jīng)期請假休息了，現(xiàn)在來月經(jīng)都是正常上班。
張勝兵張利兵張利芳三兄妹合影于湖北蘄春李時珍紀念館
詳解:本患者的痛經(jīng)是因為氣血虛弱，經(jīng)血虧虛所引起的。由于她平時身體虛弱，加上去年流產(chǎn)，失血過多，氣血本虛，經(jīng)血外泄，氣血更虛，胞宮、胞脈失于濡養(yǎng)，故經(jīng)期小腹隱痛喜按；氣血虛沖任不足，血海滿益不多，故月經(jīng)量少，色淡質(zhì)??；氣虛中陽不振，故神疲乏力；血虛不養(yǎng)心神，故心悸、失眠多夢；氣血虛不榮頭面，故頭暈、面色蒼白；舌淡，苔薄，脈細無力，也為氣血虛弱之征。氣血不足，致氣血運行無力，滯而不暢，經(jīng)血虧虛，“不榮則痛”。用黃芪建中湯加減，方中黃芪、黨參、桂枝補氣溫中,通經(jīng)止痛;當歸、白芍、飴糖養(yǎng)血和中,緩急止痛;阿膠、熟地、川芎、雞血藤、益母草補血養(yǎng)血活血調(diào)經(jīng)；香附為氣病之總司，女科之主帥，氣中之血藥，婦科調(diào)經(jīng)之要藥，行氣止痛之要藥；遠志、酸棗仁、茯神養(yǎng)心安神；白術(shù)、甘草、生姜、大棗健脾胃,生氣血；延胡索加強止痛之功；諸藥合用,使氣血充旺,血海盈滿,則胞宮得養(yǎng)、胞絡(luò)得榮。全方補氣養(yǎng)血,和中調(diào)經(jīng)止痛。婦人以血為本,經(jīng)水為血所化,血隨氣行,血充氣足,氣順血和,則經(jīng)行暢通,疼痛自止。
本人現(xiàn)在坐診地址：湖北省武漢市東西湖金地格林春岸張勝兵中醫(yī)科診所
關(guān)于痛經(jīng)的文字記載，最早見于漢代張仲景的《金匱要略·婦人雜病脈證并治》：“帶下，經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見者，土瓜根散主之?！?本文所謂“經(jīng)方”，專指《傷寒論》和《金匱要略》中的處方，諸方法度嚴謹，藥味精簡，層次分明，療效卓著，受到后世醫(yī)家的推崇。
合理使用?？蛇_到一劑知，二劑已，覆杯而臥的效果。
1.1 非癥瘕類痛經(jīng)常用的經(jīng)方
①原發(fā)性痛經(jīng)：溫經(jīng)類方（溫經(jīng)湯、當歸四逆湯、當歸四逆加吳茱萸生姜湯、吳茱萸湯、麻黃附子細辛湯），建中類方（桂枝湯、桂枝加芍藥湯、小建中湯、黃芪建中湯、當歸建中湯、歸芪建中湯、黃芪桂枝五物湯、大建中湯），理中類方（理中湯、附子理中湯）、四逆類方（四逆湯、四逆加人參湯），調(diào)氣類方（四逆散）、血水同調(diào)類方（當歸芍藥散）。
②盆腔炎癥或?qū)m頸炎等引起的痛經(jīng)：柴胡類方（小柴胡湯、大柴胡湯），黃芩類方（黃芩湯），承氣類方（桃核承氣湯、大黃牡丹皮湯、大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯）。
1.2 癥瘕類痛經(jīng)常用的經(jīng)方 癥瘕類痛經(jīng)一般是在非癥瘕類痛經(jīng)選方用藥的基礎(chǔ)上再加用以下處方。常加用的經(jīng)方：桂枝茯苓丸、薏苡附子敗醬散、抵當湯、下瘀血湯、鱉甲煎丸、大黃蟄蟲丸。
辨證機
痛經(jīng)的辨證總體上可以分為2大類：“不通則痛”、“不榮則痛”。根據(jù)疼痛的規(guī)律、性質(zhì)、部位、月經(jīng)的期量色質(zhì)、舌象、脈象等總結(jié)了10大辨證要點，以及寒熱虛郁瘀5大證型，即氣滯血瘀證、寒凝血瘀證、濕熱蘊結(jié)證、氣血虛弱證、肝腎虧損證。
辨證選方
①氣滯血瘀證：經(jīng)前或經(jīng)期腹痛，胸脅乳房脹痛，小腹脹痛，月經(jīng)血塊，疼痛拒按，舌暗，脈弦；代表經(jīng)方：四逆散合當歸芍藥散。
②寒凝血瘀證：經(jīng)前或經(jīng)期腹痛、小腹冷痛，得熱痛減，手足不溫，舌暗，苔白，脈沉；代表經(jīng)方：當歸四逆湯。
③濕熱蘊結(jié)證：經(jīng)前或經(jīng)期腹痛，小腹灼痛，低熱起伏，帶下量多，黃稠臭穢，舌紅苔膩、脈濡；代表經(jīng)方：大柴胡湯或小柴胡湯合大黃牡丹皮湯。
④氣血虛弱證：經(jīng)后腹痛，月經(jīng)色淡，小腹隱痛，乏力氣短，舌淡，脈細；代表經(jīng)方：黃芪桂枝五物湯。
⑤肝腎虧損證：經(jīng)后腹痛，月經(jīng)色暗，小腹隱痛，腰酸耳鳴，舌淡，脈細；代表經(jīng)方：溫經(jīng)湯。
辨體質(zhì)
根據(jù)中華中醫(yī)藥學會《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》標準，對中國人分成9種體質(zhì)即：平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)。
臨床發(fā)現(xiàn)，痛經(jīng)患者的體質(zhì)以氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、血瘀質(zhì)為多見，重癥患者尤以陽虛質(zhì)最多。原因可能與其喜飲冷，喜食生的蔬菜、水果，夏季過度使用空調(diào)，服裝暴露，經(jīng)期穿涼鞋不穿襪子等生活習慣有關(guān)。如果飲食不節(jié)或飲食偏嗜，恣食冷飲，如冰汽水、冰激凌、冰鎮(zhèn)啤酒等，直接損傷中焦脾陽，使脾胃陽氣日漸衰退，日久導致脾的運化功能減弱，繼而臟腑功能逐漸減弱，長此以往，便形成了陽虛型體質(zhì)。因此，在對此類痛經(jīng)患者進行健康指導時，要加強防范寒邪、風邪的意識，防止不良生活方式傷及體內(nèi)陽氣。
建議患者，經(jīng)前1周和行經(jīng)期避免吃冷飲和水果等生冷食物，行經(jīng)期穿襪子，避免穿涼鞋，注意防寒保暖，避免露臍裝，注意經(jīng)期衛(wèi)生。
經(jīng)前1周還可服用生山楂、紅糖或小茴香、紅糖或生姜、紅糖，煮水作飲料。不喜酸或胃反酸者不用山楂。不喜辣不用生姜。服用期間不吃水果和冷飲等生冷食物。
臨證思路
臨床上遇到痛經(jīng)患者，根據(jù)以上4個維度，綜合使用經(jīng)方，具體步驟：
第1步，明確診斷：根據(jù)病史（包括月經(jīng)史、孕產(chǎn)史、家族史及手術(shù)病史），疼痛的發(fā)生發(fā)展與月經(jīng)和剖宮產(chǎn)、人流術(shù)、輸卵管通液術(shù)等關(guān)系，結(jié)合婦科檢查，實驗室檢查及影像學檢查，必要時可以行腹腔鏡檢查，作出明確診斷。
第2步，病機辨證：根據(jù)臨床證據(jù)，確定病性、病位，確認病機。
第3步，確定周期：根據(jù)婦科調(diào)周理論，確定患者當前處于哪個期，根據(jù)周期規(guī)律考慮用藥，尤其要重視排卵期、行經(jīng)期和經(jīng)前期的調(diào)理。
第4步，參考體質(zhì)：根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)理論，對患者進行體質(zhì)辨識，以指導用藥、預后轉(zhuǎn)歸、健康教育、治未病等，對患者進行個性化的健康教育。
6 結(jié)論
從4個維度綜合使用經(jīng)方治療疾病，將其稱為“4維療法”，主要特色在于思維方式，這不同于目前的辨證論治和方證相應。
辨證論治的優(yōu)勢與局限性 臨證時將病人的癥狀、體征等臨床所見，歸納成病機，確立治法，然后選方擇藥或臨時自擬處方。其特征是以理法方藥為模式的推理式辨證方法。以古代宮廷醫(yī)派，現(xiàn)代學院派，以及理論功底扎實、臨床經(jīng)驗豐富的老中醫(yī)為代表。優(yōu)勢：靈活，副作用小，最適合復雜性疾病、慢性病的調(diào)治以及養(yǎng)生保健。局限性：繁瑣多變，過于靈活，難以復制，經(jīng)驗不易于總結(jié)傳承，初學者很難領(lǐng)會其精髓。
方證相應的優(yōu)勢與局限性 臨證時將病人的癥狀、體征等臨床所見，與醫(yī)生已掌握方劑的適應癥相對照，辨別二者是否對應，再酌情加減或不加減。其特征是針對特定的癥狀或癥候群用方。
以經(jīng)方派，日本漢方為代表。優(yōu)勢：精準，速效，最適合急危重癥，有利于經(jīng)驗傳承、新藥研發(fā)，適宜中醫(yī)初學者快速入門。局限性：主觀性強，過于機械，選錯方時副作用明顯，面對復雜疾病或多病集于一身時，應對乏效。
4維療法的優(yōu)勢 辨證論治和方證相應，前者靈活卻不精準，后者精準卻不靈活。筆者臨床上通過辨病癥、辨證機、辨時間、辨體質(zhì)4個維度應用經(jīng)方，集二者優(yōu)勢于一身，精準又不失靈活，且較二者適用范圍更廣，實用性更強。
首先是辨病癥。
以現(xiàn)代醫(yī)學診斷為基礎(chǔ)，結(jié)合中醫(yī)特色診斷，目的是提高選方用藥的精準度。以本病為例，傳統(tǒng)的辨證論治不能精細區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性痛經(jīng)，尤其對膜樣痛經(jīng)認識不足，臨床效果難以令人滿意。同樣是膜樣痛經(jīng)，無完全與之對應的經(jīng)方。筆者根據(jù)中醫(yī)病癥診斷特色，將這兩大類痛經(jīng)按照癥瘕類和非癥瘕類進行區(qū)分，將膜樣痛經(jīng)的治療介于二者之間，臨床上便可以執(zhí)簡馭繁，這對于婦科?？贫裕钊肟偨Y(jié)專病專方專藥尤其重要。
第二是辨證機。
教科書對于辨證分型的認識過于機械，無法適應于復雜的臨床實際。本方法將辨證分為辨病性和辨病位兩端，病位和病性可以自由而有機的組合，而不是教條的固定證型，這里以確認病機為目的，進而得到當下最符合患者實際的辨證結(jié)論。此法可以提高辨證論治的精準性，同時又擺脫了方證相應的機械性，特別適合疑難雜癥或一般辨證困難時使用。
第三是辨時間。
時間性是辨證論治與方證相應最容易忽視的，也是婦科病最大的特色。臨床上，醫(yī)生使用傳統(tǒng)的辨證論治與方證相應的方法，通常對患者只能開出一張?zhí)幏?。而根?jù)月經(jīng)周期的特點，應該更有針對性地選方用藥。將經(jīng)方與月經(jīng)周期相結(jié)合，對于痛經(jīng)，明確提出要重視排卵期、行經(jīng)期和經(jīng)前期的調(diào)理。尤其是排卵期的調(diào)理，這也是辨證論治與方證相應完全忽略但卻至關(guān)重要的時機。甚至在辨證論治與方證相應療效不佳時，如果能參考周期特點，靈活應對，則能大大提高療效，解決諸多臨床困惑。
第四是辨體質(zhì)。
慢性病的產(chǎn)生、發(fā)展與變化常常建立在某種體質(zhì)的基礎(chǔ)之上。例如本病，陽虛血瘀體質(zhì)的人極為常見。醫(yī)生在選用經(jīng)方時就可有的放矢，有時甚至可以根據(jù)體質(zhì)直接選方，調(diào)理體質(zhì)即可治愈痛經(jīng)。另外，患者服藥的同時，如果不注意生活方式，衣食住行仍然暴露在寒涼之下，其病肯定是不能被治愈的。所以，在開方的同時，一定要告誡患者避寒涼，最好予以個性化的健康教育，這跟服藥同樣重要。
這里重點介紹白芍這味中藥：
白芍，中藥名。為毛茛科植物芍藥的干燥根。夏、秋二季采挖，洗凈，除去頭尾和細根，置沸水中煮后除去外皮或去皮后再煮，曬干。具有養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，斂陰止汗，柔肝止痛，平抑肝陽之功效。常用于血虛萎黃，月經(jīng)不調(diào)，自汗，盜汗，脅痛，腹痛，四肢攣痛，頭痛眩暈。
入藥部位：植物的干燥根。
性味：味苦、酸，性微寒。
歸經(jīng)：歸肝、脾經(jīng)。
功效：養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，斂陰止汗，柔肝止痛，平抑肝陽。
主治：用于血虛萎黃，月經(jīng)不調(diào)，自汗，盜汗，脅痛，腹痛，四肢攣痛，頭痛眩暈。
相關(guān)配伍：
治婦人脅痛：香附子四兩(黃子醋二碗，鹽一兩，煮干為度)，肉桂、延胡索(炒)、白芍藥。為細末，每服二錢，沸湯調(diào)，無時服。(《朱氏集驗醫(yī)方》芍藥湯)
1、養(yǎng)血。芍藥的主要功效之一就是養(yǎng)血，最著名的有補血第一方“四物湯”——川芎、當歸、熟地、白芍，不僅補血，而且活血，是治療婦科病的常用方。四物湯再加上活血化瘀的桃仁、紅花就是桃紅四物湯，更偏重于活血化瘀，是臨床治療婦科病的最常用方劑之一。
2、止痛。芍藥有很好的柔肝、緩急、止痛的作用。《傷寒論》中有一個名方“芍藥甘草湯”，只有芍藥和甘草兩味藥，可解痙止痛。臨床上，痙攣性腹痛、胃痛，女性痛經(jīng)、乳房脹痛、乳頭疼痛等，都可以用芍藥甘草湯來治療。
3、散瘀通絡(luò)：芍藥具有疏通經(jīng)絡(luò)、促進血液循環(huán)的功能，同時還可以促進機體的新陳代謝，常用來治療痛經(jīng)、閉經(jīng)、跌打損傷等癥狀，可以起到散瘀通絡(luò)的功效。
4、美容：由于芍藥中含有芍藥苷、氧化芍藥苷等成分，可以促進皮膚的新陳代謝，從而起到美容的功效。
相關(guān)論述:
1、《本經(jīng)》：'主邪氣腹痛，除血痹，破堅積，治寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣。'
2、《別錄》：'通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血，去水氣，利膀胱、大小腸，消癰腫，(治)時行寒熱，中惡腹痛，腰痛。'
3、《日華子本草》：'治風補癆，主女人一切病，并產(chǎn)前后諸疾，通月水，退熱除煩，益氣，治天行熱疾，瘟瘴驚狂，婦人血運，及腸風瀉血，痔瘺發(fā)背，瘡疥，頭痛，明目，目赤，胬肉。'
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