一、祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)病毒性肝炎的認(rèn)識(shí)
中醫(yī)一般認(rèn)為黃疸型病毒性肝炎是屬于"黃疸"范疇的病變。但是，黃疸不一定就是病毒性肝炎，需要辨病。無(wú)黃疸型病毒性肝炎頗似中醫(yī)的"肝郁"、"脅痛"，這是依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》："肝病者，兩脅下痛"。"肝病頭目眩，脅支滿，三日體重、五日而脹、三日腰脊少腹痛，脛酸"等文獻(xiàn)所描述的癥狀而認(rèn)識(shí)的。但病毒性肝炎還具有食欲不振（納呆），惡心，腹脹，便溏等消化系統(tǒng)癥狀。在初期也可有畏寒、發(fā)熱。因而有人把病毒性肝炎歸屬于中醫(yī)的"脾病"。這個(gè)問(wèn)題有過(guò)爭(zhēng)論，我們認(rèn)為肝的部分生理功能與"脾"密切有關(guān)?！督饏T要略》說(shuō)："見(jiàn)肝之病，知肝傳脾"。指出肝病會(huì)影響到脾，是有指導(dǎo)意義的。
黃疸最初稱為"癉"，如《內(nèi)經(jīng)》說(shuō)："濕熱相交，民當(dāng)病癉"。關(guān)于癉的記載最早見(jiàn)于《山海經(jīng)》?！秱骼碚摗方忉尀?癉者黃也"，癉與疸同音，古相通用，自后漢張仲景以后，漸多改為黃疸。
最早的醫(yī)籍《內(nèi)經(jīng)》已有關(guān)于黃疸這一病證的描述：如《素問(wèn)》"溺黃赤安臥者黃疸"，"目黃者黃疸"?！鹅`樞經(jīng)》疾診尺篇："身痛而色微黃，齒垢黃，爪甲上黃，黃疸也。安臥，小便黃赤，脈小而X者不嗜食"。在經(jīng)脈篇中記有："足太陰，足少陰所生病皆能發(fā)黃疸"。這是由于脾濕胃熱交互郁結(jié)而成，因濕熱閉藏于脾，脾主四肢為四運(yùn)之軸，而脾所留滯的濕熱藉四運(yùn)之力，運(yùn)輸于外，因而發(fā)生黃疸，故經(jīng)云濕熱相交民當(dāng)病疸也?！秱摗逢?yáng)明篇："傷寒七、八日身黃，陽(yáng)明發(fā)黃"?！督饏T要略》記有："然黃家所得，從濕得之"。又說(shuō)："腎勞而熱為女勞疸，濕熱傷脾，而為谷疸"。并記有"跌陽(yáng)脈緊而數(shù)，數(shù)則為熱，熱則谷消；緊則為寒，食而為滿，跌陽(yáng)脈緊為傷脾，風(fēng)寒相搏，食谷即眩，谷氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，陰被其寒，熱流膀胱身體盡黃"。《沈氏尊生書(shū)》說(shuō)："天行疫厲以致發(fā)黃者，皆謂之瘟黃"。三因方謂："各種黃疸都與水食有關(guān)"?！夺t(yī)宗必讀》"黃者中央戊己之色，故黃疸多屬太陰脾經(jīng)，脾不能勝濕，受挾火熱則郁而成黃"?！蹲C治準(zhǔn)繩》謂："黃疸乃脾胃氣虛，感受濕熱，郁于腠理，淫于皮膚，蘊(yùn)積成黃"。《醫(yī)學(xué)心悟》認(rèn)為"谷疸、酒疸、黃汗為陽(yáng)黃。女勞疸為陰黃。……黃疸者目珠黃漸及皮膚黃色，此為濕熱壅遏所致，濕蒸熱潮黃色成矣。然濕熱之黃，黃如桔皮柏皮間火氣而光彩此名為陽(yáng)黃。又有寒濕之黃，黃為熏蒸色暗不明，手足厥冷，脈沉細(xì)此名為陰黃"。黃疸的分類由漢、隋、唐、宋以來(lái)有五疸、九疸、三十六黃之多，頗為詳盡。明張景岳主張舍繁從簡(jiǎn)，他按黃疸的癥候群，根據(jù)其性質(zhì)分為陽(yáng)黃及陰黃兩大類。
病毒性肝炎系全身性感染，而以肝為主要受侵襲臟器的疾病。肝主藏血，性喜條達(dá)，脾主運(yùn)化，性喜溫煦，濕熱之邪，侵犯肝脾，肝氣郁結(jié)則瘀凝，脾運(yùn)不健則濕滯，且肝與膽，脾與胃、臟腑相連，又為表里，臟病及腑是較自然的。尤其濕熱累及于膽，致使膽失疏泄，則膽法滲溢，成為黃疸。臨床上常以黃疸程度的深淺，持續(xù)時(shí)間的久暫，作為衡量預(yù)后的指標(biāo)之一，實(shí)踐證明確有參考價(jià)值。
無(wú)黃疸型病毒性肝炎，在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中怎樣認(rèn)識(shí)呢？在國(guó)內(nèi)曾有不同的看法；由其臨床辨證來(lái)看，多傾向于"肝郁"、"脅痛"、"谷疸"的范疇?！秲?nèi)經(jīng)》刺熱篇載有："肝熱病者，小便先黃，腹痛多臥……脅滿痛"。這是指肝熱氣郁所引起的脅痛，痞塊肝氣郁滯。又說(shuō)："肝脈貫膈布脅肋，足厥陰肝經(jīng)之絡(luò)，令人脅痛"?！冻彩喜≡础氛f(shuō)："邪氣客于足少陽(yáng)之絡(luò)，令人脅痛"?！栋Y治匯補(bǔ)》說(shuō)："濕熱郁火，風(fēng)令外侵皆令脅痛?！裁{痛日久不愈者，乃痰郁結(jié)成積塊，肝積曰肥氣，病在左。肺積曰息賁，病在右，發(fā)作有時(shí)，皆肝木有余"?！栋Y因脈治》"有癘氣脅痛之癥，病起倉(cāng)卒暴發(fā)寒熱，脅肋刺痛，沿門相似，或在一邊或在兩邊，痛之不已，所謂癘氣流行之疫癥"?？芍懈尾〕Ｃ{痛，肝為剛臟，易動(dòng)難靜，受內(nèi)外之邪所傷，則肝失其條達(dá)之性，肝氣橫溢，不獨(dú)本臟受病并能波及他臟。
二、治療方案
治療總則是除濕清熱。黃疸型病毒性肝炎的治療，必先清除黃疸，再用清肝化郁之劑，或在消除黃疸的同時(shí)，佐以疏肝化郁之藥。陰黃則宜濕補(bǔ)行濕為主，陽(yáng)黃則以清熱利濕通二便為主。
無(wú)黃疸型病毒性肝炎有治療，應(yīng)根據(jù)脈、苔辨別虛實(shí)，而用清熱開(kāi)郁，養(yǎng)脾舒肝，解毒活血利濕為主的方法；苦辛淡滲法兼通泄法；或苦辛淡清法。在實(shí)證時(shí)以清肝化瘀泄熱和胃之劑；虛證宜用補(bǔ)氣和胃、疏肝化瘀為主的藥物。
分類 黃疸色澤 寒熱 汗 頭身 胸腹 飲食 大便 小便 舌苔 脈象
黃疸
型
陽(yáng)黃 黃色如桔皮柏皮而有光澤 發(fā)熱 但頭汗而身無(wú)汗 常煩躁不安 腹?jié)M 厭油食，煩渴 秘結(jié)干硬 不利熱痛 黃膩干 洪滑有力
陰黃 黃色如煙熏色暗而不明 畏寒而不發(fā)熱 常自汗 精神不振，喜靜惡動(dòng)，乏力 心下硬按之痛，脅痛 口淡、乏味、食少 大便不實(shí) 自利 白膩光滑 沉細(xì)無(wú)力
無(wú) 黃 疸 型 實(shí) 證 無(wú) 有時(shí)有熱 不定 頭暈頭痛，煩燥背X 腹?jié)M，脅痛 納呆，煩渴 燥結(jié) 不利或正常 黃膩 弦數(shù)有力
虛 證 無(wú) 少見(jiàn) 少 倦怠無(wú)力、精神不振 心下硬，脅痛，腹脹 消化不良，納呆 溏或正常 自利 濕濁白膩 弦數(shù)無(wú)力
病毒性肝炎的治療，以服藥為主，但必須配合臥床休息及飲食療法。 一、對(duì)肝硬變的認(rèn)識(shí)
肝硬變?cè)谧鎳?guó)醫(yī)學(xué)上，相當(dāng)于"膨脹"、"黃疸"、"積聚"三門。《內(nèi)經(jīng)》厥陰病篇："肝病目眩，脅支滿、肝脹者、脅下痛"。水脹篇："膨脹何如？岐伯曰：腹脹身皆大，大與腹脹等也，色蒼黃、腹筋起，此其候也"。按前者指的是肝病了目眩，脅下悶滿，肝腫大則脅痛。后者則說(shuō)"腹大"是指腹水，色蒼黃是描寫因肝病而發(fā)生了黃疸。"腹筋起"是因門靜脈循環(huán)受到障礙，而誘起靜脈怒張。
《金匱要略》積聚篇："凡有形有物，痛有定處，積而不散，推之不移，此稱為積，病在血分……"?！夺t(yī)門法律》："凡癥瘕，積塊、痞塊，即成脹病之根，日積月累，腹大如箕，腹大如甕，是名單腹脹"。
通過(guò)以上的論述，我認(rèn)為積聚和膨脹，是肝硬變的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程的不同階段和臨床表現(xiàn)。
（一）病因病機(jī)
1．病因：喻嘉言著《醫(yī)門法律》說(shuō)："凡有癥瘕、積塊，即是脹病之根，日積月累，腹大如箕，腹大如甕，是名單腹脹"。這雖然不是專指肝硬變而言；但認(rèn)識(shí)腹水的形成，與腹腔中的癥瘕積塊有關(guān)；而且喻氏認(rèn)為脹病不外氣結(jié)，血凝、水裹、這是一個(gè)很大的發(fā)現(xiàn)。
對(duì)臌脹的形成，李X說(shuō)："蓋脾居中，能升心肺之陽(yáng)，降肝腎之陰，今內(nèi)傷外感，脾陰受傷，痰飲結(jié)聚，飲食之精華不能傳布，上歸于肺，下注膀胱，故濁氣在下，化為血瘀，清濁相溷、墜道壅塞，郁久成熱，熱化成濕，濕熱相搏，遂成臌脹，或在臟腑之外，或在榮衛(wèi)之分……亦歸于脾也"。萬(wàn)密齋說(shuō)："陰陽(yáng)愆伏，營(yíng)衛(wèi)凝滯，三焦不能宣行，脾胃不能傳布，脹滿之所由生也"。指出脾陰受傷，榮衛(wèi)凝滯，遂道壅塞是形成臌脹的重要環(huán)節(jié)。綜合上述論述，我們認(rèn)為肝硬變的病因，有以下幾個(gè)方面：
（1）飲食不節(jié)，饑飽勞逸為其常見(jiàn)原因。
（2）濕熱郁滯：濕邪為六淫最甚者，濕熱郁遏為黃疸和主要成因。
?。?）血吸蟲(chóng)病、肝吸蟲(chóng)病：在南方多見(jiàn)，陳士鐸論及蟲(chóng)臌的證治，說(shuō)明古人很早已經(jīng)注意了這方面的情況。
?。?）飲酒：長(zhǎng)期大量嗜酒，常常是本病的原因。
（5）七情：憂思傷脾，郁怒傷肝，驚恐傷腎。病毒性肝炎、肝硬化病人多有性情的改變，七情的變化對(duì)預(yù)后有一定影響。
?。?）黃疸型和無(wú)黃疸型病毒性肝炎，由于誤治或其他原因：常常反復(fù)發(fā)作，久治不愈，而形成遷延或慢性化。
2．病機(jī)：本病以肝為主，進(jìn)而累及脾腎。肝為血臟，性喜條達(dá)，肝病則郁而不達(dá)，氣滯而血瘀，遷延日久則成癥瘕積塊，肝氣失疏，橫逆犯脾，脾胃受侮，導(dǎo)致"脾虛之甚"，運(yùn)化失職，以致清陽(yáng)不升，津液失于輸布，濁陰不降，水濕不得轉(zhuǎn)輸，于是"清濁相混，隧道不通……濕熱相生，造成脹滿"?！端貑?wèn)》所說(shuō)："濁氣在上，則生X脹"。
臌脹多系由肝病或血吸蟲(chóng)病等引起的單腹脹，并與長(zhǎng)期嗜酒、營(yíng)養(yǎng)不良和精神因素等有關(guān)。這些原因均能損傷肝脾，而致疏泄，運(yùn)化功能失常。肝氣郁結(jié)，血行瘀滯，壅阻肝脈而成癥結(jié)。脾之運(yùn)化失職，氣滯濕阻，水濕內(nèi)蘊(yùn)，或因濕郁化熱，而致濕熱壅積中焦。氣、血、水三者交相搏結(jié)，逐漸形成膨脹。濕困日久，脾陽(yáng)受損，漸及于腎，脾腎陽(yáng)虛，則水液的運(yùn)化輸布更為不利，臌脹益甚。如濕熱久蘊(yùn)，可以耗傷陰精，或久病體虛，勞欲過(guò)度，精血內(nèi)虧，則不能養(yǎng)肝，故病久多見(jiàn)肝腎陰虛?？傊静楦?、脾、腎三臟同病。氣、血、水三者互相交結(jié)，本虛標(biāo)實(shí)，錯(cuò)綜并見(jiàn)，嚴(yán)重者因正氣不足，水濕熱毒深至，可以引起昏迷。
（三）臨床癥狀及癥候分型 浙江省中醫(yī)研究所潘澄濂將肝硬變分為積聚型及臌脹型二型。
1．積聚型：
?。?）肝郁血瘀證：肝脾區(qū)可有壓痛，脘腹痞脹，食后加重，口苦，納呆、大便秘結(jié)或不暢，小便常黃赤或有衄血，舌邊紫，脈象弦細(xì)或弦滑。
?。?）脾虛氣阻證：面色蒼黃，肝脾區(qū)隱痛，乏力，納差，厭油食，腹?jié)M，腸鳴矢氣，大便常溏，下肢輕度浮腫，舌邊現(xiàn)齒痕，質(zhì)淡或代灰，舌苔白膩，或薄白而垢，脈象濡細(xì)。
2．臌脹型：
?。?）血瘀壅滯證：面色萎黃，皮下出現(xiàn)紅縷赤痕，常有齒衄、鼻衄、腹脹繃急，青筋暴露、脅痛、溲赤便燥，舌質(zhì)紅多代紫，苔黃白相兼而不潤(rùn)，脈象弦數(shù)。
（2）脾虛水聚證：面色蒼黃，神疲乏力，腹脹如鼓，動(dòng)搖有水聲，納差，朝食不能暮食，便溏、溲短少，肢冷或下肢浮腫，舌質(zhì)淡或邊代灰，苔白膩或灰白，脈細(xì)弱或濡細(xì)。
?。?）濕熱蘊(yùn)結(jié)證：鞏膜皮膚黃染、發(fā)熱、口干苦、納呆、腹脹如鼓、溲黃赤，便秘結(jié)或先硬后溏，可有衄血，舌質(zhì)紅，苔黃糙，脈象滑數(shù)。
?。?）肝腎衰竭證：面色晦暗，神倦懶言，氣急，腹大膨滿，青筋暴露，下肢浮腫，腰圍酸痛，溲少，陰虛者多伴有低熱，心煩，夜寐不安，舌質(zhì)紫暗，脈象弦細(xì)。
肝硬變腹水的重癥，在治療中常常用峻烈瀉劑為主要方劑，這是一種治療手段，然而辨別其虛實(shí)確系關(guān)鍵，醫(yī)籍中的辨別虛實(shí)方法，以李士材的看法比較妥當(dāng)，他說(shuō)："陽(yáng)癥必?zé)幔瑹嵴叨鄬?shí)；陰癥必寒，寒者多虛。先脹于內(nèi)而后腫于外者為實(shí)；先腫于外而后脹于內(nèi)者為虛。小便赤黃，大便秘結(jié)者為實(shí)；小 便清白，大便溏瀉者為虛。脈滑數(shù)有力者為實(shí)；脈浮弦細(xì)X者為虛。紅色氣粗者為實(shí)；色瘁氣短者為虛。凡實(shí)證或因六淫外侵，或因飲食內(nèi)傷，陽(yáng)邪急速，其發(fā)必暴；凡虛證或情志多勞，或酒色過(guò)度，日積月累，其來(lái)有漸，故治實(shí)易，治虛難"。提示我們虛實(shí)的辯證是關(guān)系重大的，肝硬變腹水也不都是實(shí)證，而猛浪的峻瀉，常常有不可收拾的后果，這是臨床實(shí)踐中必須要把握的。
二、肝硬變治療方案
肝硬變是一種慢性全身性疾病，尤以肝郁，脾虛，腎損為突出，因此，除出現(xiàn)腹水外，在治療方面以柔肝、健脾、益腎分別作為各個(gè)階段的基本方法。常選用鱉甲、柴胡、桃仁、紅花、莪術(shù)、三棱、白芍等具有活血和消積作用的藥物，組成為柔肝藥。選用黨參、蒼術(shù)、黃芪、茯苓、山藥、砂仁、香附等具有補(bǔ)氣和理氣作用的藥物組成健脾藥。選用地黃、石斛、枸杞果、麥門冬、菟絲子、山萸肉、附子等具有育陰或通陽(yáng)作用的藥物組成益腎藥。還選用黃連、黃柏、茵陳、大黃、白茅根、板蘭根、金錢草、金銀花、連翹、郁金等具有清熱解毒利膽滲濕的藥物，以治濕熱蘊(yùn)結(jié)證。這是指積聚癥的治療，但需根據(jù)辨證分別主次，選擇應(yīng)用。
關(guān)于肝硬變腹水（臌脹）的治療，國(guó)內(nèi)各家看法不一。更多的人遵循《內(nèi)經(jīng)》"大小便不利者，先治其標(biāo)"。"開(kāi)鬼門、潔凈府"的治則?？紤]利尿?qū)a，是急則治標(biāo)的常用方法。"鬼門"即玄府汗腺，"凈府"即膀胱，開(kāi)鬼門即發(fā)汗，潔凈府即利小便。二者的使用原則是；腫在身半以上者當(dāng)發(fā)汗，腫在身半以下者當(dāng)利小便，上下分消，使陰陽(yáng)平治，水氣可去，如其不效，則當(dāng)通大便。我們主張辨證施治，虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之，結(jié)合脈、苔、癥亦可補(bǔ)攻兼施。
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