| 第十四節(jié) 佝僂病 一、概述 1定義：維生素D缺乏性佝僂病是嬰幼兒時(shí)期常見(jiàn)的一種慢性營(yíng)養(yǎng)缺乏癥。是由于維生素D不足而引起鈣磷代謝異常和骨樣組織鈣化障礙（鈣鹽不能正常沉著在骨骼的生長(zhǎng)部分）的一種病變。臨床主要表現(xiàn)為神經(jīng)、肌肉、骨骼的異常，嚴(yán)重者可產(chǎn)生骨骼畸形。嚴(yán)重危害了小兒的健康，是當(dāng)代小兒的四大要癥之一（重點(diǎn)防治的四病之一）。 2命名：對(duì)該病古代無(wú)專(zhuān)門(mén)命名，屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“汗證”“五遲”“五軟”“雞胸”“龜背”范疇。為先天不足，后天失養(yǎng)，脾腎虧虛，氣血不足所致。 3年齡：主要發(fā)生于3歲以?xún)?nèi)的小兒，以1歲內(nèi)的嬰兒發(fā)病率最高。 4發(fā)病地區(qū)：（1）北方地區(qū)多于南方，日光和紫外線的照射可使vitD在皮膚中合成，我國(guó)南方陽(yáng)光充足，小兒照射機(jī)會(huì)多，發(fā)病率低。（2）城市多于農(nóng)村，由于城市樓房多，戶(hù)外活動(dòng)少，另外城市的塵埃、煤煙、玻璃都阻擋了紫外線的照射，影響了vitD在皮膚中的合成，這些都是引起佝僂病的因素，所以發(fā)病率高。（3）季節(jié)：由于冬春季節(jié)戶(hù)外活動(dòng)少，日光不足，所以活動(dòng)性病例在冬春季節(jié)較常見(jiàn)。低鈣驚厥常發(fā)生在冬春季節(jié)。 5預(yù)后：（1）經(jīng)過(guò)積極的治療，一般預(yù)后良好。（2）失治失調(diào)可遺有永久性骨骼畸形：雞胸、龜背，O型腿，X型腿，嚴(yán)重者發(fā)生驚厥。（3）由于該病是由于先天不足，后天失調(diào)所致，患該病患兒均表現(xiàn)形氣不足，體質(zhì)虛弱，易罹患感冒、咳嗽、肺炎、泄瀉等疾病，嚴(yán)重者影響生長(zhǎng)發(fā)育——要積極防治。 二祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí) 祖國(guó)醫(yī)學(xué)沒(méi)有對(duì)該病的專(zhuān)門(mén)論述，但對(duì)該病證候的描述較多。 1《諸病源候論·小兒雜病諸候》“齒不生，樹(shù)歲不能行，頭發(fā)不生”。對(duì)其預(yù)防提出了“敞見(jiàn)風(fēng)日”的預(yù)防措施，同該病的癥狀和預(yù)防一致。 2《小兒藥證直玦》“長(zhǎng)大不行，行則腳軟，嘗久不坐，坐則不固，發(fā)久不生，生則不黑”。并把胸骨、脊柱的畸形，稱(chēng)為“雞胸”“龜背”（還有太平圣惠方中） 3對(duì)該病的病因《幼幼集成》“胎元怯弱，稟賦先天陽(yáng)氣不足”。 4《幼幼新書(shū)》引《圣惠方》云“肝腎氣不足，致骨氣虛弱，筋脈無(wú)力故行遲”。又引《張渙方》云“父母氣血虛弱，胎氣不強(qiáng)，骨氣軟→弱，筋脈無(wú)力，不能行”。說(shuō)明：先天不足，后天失調(diào)，肝腎虧虛，氣血虛弱是該病的主要原因。 三病因病機(jī) （一）病因 1先天胎元不足；孕母體虛多病或失于調(diào)攝致嬰兒先天胎元不足、稟賦虛弱，生后先天腎氣不足，形體怯弱，骨骼萎軟。 2后天調(diào)護(hù)失宜：喂養(yǎng)不當(dāng)，營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 體弱多病，失于調(diào)攝 → 脾腎不足，氣血虛弱→脾腎虧虛，筋骨肌肉失養(yǎng) 少見(jiàn)風(fēng)日，形體怯弱 （二）病機(jī)： 先天不足，后天失調(diào)→脾腎不足，氣血虛弱。 臨床經(jīng)過(guò)分3個(gè)階段，由肺脾心漸及肝腎。 初期：主要累及肺脾心 脾虛化源不足，肌體失養(yǎng)：肌松弛，形體虛胖，納呆便溏 肺虛衛(wèi)外不固：多汗易感冒。 二者皆有面白發(fā)稀。 心：心氣不足，心失所養(yǎng)，心神不寧：煩躁夜啼 中期：由心脾及肝腎：筋脈失養(yǎng)，筋骨軟弱——坐立行走無(wú)力，齒囟遲（脾虛肝亢，陰血虛肝旺） ——易驚多惕，甚抽搐。 后期：發(fā)展脾腎虧損，腎虛髓虧，骨氣不充——諸遲，骨骼畸形。 脾腎虧虛，氣血不足——易外感、咳喘、泄瀉、疳證等病。臨床上給covitD治療好轉(zhuǎn)。 〔西醫(yī)認(rèn)識(shí)〕第十四節(jié) 佝僂病 概述：一、定義：是嬰幼兒時(shí)期常見(jiàn)的慢性營(yíng)養(yǎng)缺乏性疾病。臨床以多汗、煩躁、枕禿、發(fā)稀、肌肉松弛、囟門(mén)遲閉、齒遲、甚則雞胸肋翻下肢彎曲龜背等為特征。 二、特點(diǎn)：1、季節(jié)：四季皆可見(jiàn)，以冬末春初最多見(jiàn)。 2、年齡：6月—3歲（6-18月） 3、特點(diǎn)：城市多于農(nóng)村，北方多于南方 4、預(yù)后：一般，良好。 三、歷史：隋唐《諸病源候論》見(jiàn)背倦、多汗、齒遲、發(fā)稀。 唐千金方——數(shù)見(jiàn)風(fēng)日血寧氣剛 直訣——骨疳龜背雞胸 四、范疇：五遲、五軟、龜背、龜胸 五、病因病機(jī)： 先天不足，后天喂養(yǎng)失宜，導(dǎo)致脾腎虧虛。脾主肉，腎主骨。 西醫(yī)；鈣的吸收受三種激素的影響，維生素D的代謝產(chǎn)物1.25—（OH）2D3；甲狀旁腺素與之拮抗；降鈣素。骨含鈣99%，1%間質(zhì)細(xì)胞內(nèi)。必要調(diào)1%及骨表的鈣。鈣的作用是鎮(zhèn)靜神經(jīng)、凝血、保持肌力心力。足月胎兒所需鈣80%來(lái)源于胎最后三個(gè)月。新生兒儲(chǔ)鈣不足—佝僂病手足搐溺癥。 維生素D的來(lái)源：內(nèi)源性——日光照皮膚產(chǎn)生；外源性——攝入肝、牛奶、奶油、魚(yú)子、蛋黃、魚(yú)肝油等。蛋黃100克含250單位。 其他：生長(zhǎng)過(guò)快；食物中鈣磷比例不當(dāng)，人乳鈣：磷接近2：1；過(guò)多的谷類(lèi)含大量植酸，吸收不好；慢性感染胃腸疾病酸堿度影響吸收。 維生素D的作用：促進(jìn)鈣在腸道的吸收；促進(jìn)成骨細(xì)胞；對(duì)腎降鈣促磷排泄。 五、診斷：1、年齡； 2、癥狀 3、活動(dòng)期：骨骼改變 4、實(shí)驗(yàn)室：鈣正?；蚵缘停自缟淼?。堿性磷酸酶升高。 六、鑒別：1、呆小病，甲低；2、腦積水；3、腎性佝僂病維生素D治療無(wú)效。 七、辨證論治： （一） 辨證要點(diǎn)： 1、 輕重：輕——汗多、枕禿、納少、囟遲閉 重——汗出如淋，肉松、腹膨、頭顱軟化、顱骨變薄，雞胸龜背下肢畸形 2、 病位：脾——肉松；腎——骨變；心——煩躁，夜啼；肺——毛發(fā)稀，多汗易外感；肝——坐遲，立遲，行走無(wú)力，兩目干澀，抽搐。 （二） 治則：健脾益氣 補(bǔ)腎填精 （三） 1、脾肺氣噓：健脾補(bǔ)腎——人參五味子湯加減（幼幼集成） 盜汗+生龍牡，糯稻根；便軟+山藥、扁豆、蒼術(shù)；夜啼+竹葉夜交藤蟬衣龍牡；外感+玉屏風(fēng)。 2、脾虛肝旺：健脾平肝—益肝鎮(zhèn)驚湯（金鑒）四君+鉤藤燈芯草朱砂 汗多+五味子龍牡小大棗；易驚+蟬衣珍珠母龍牡；夜啼+蓮子心竹葉；抽搐+僵蠶全蝎龍牡 3、脾腎虧虛：骨變極期——補(bǔ)腎填精——補(bǔ)天大造丸（醫(yī)學(xué)心悟）四君歸脾+紫河車(chē)龜板鹿角熟地。 納呆+砂仁藿香蒼術(shù)佩蘭荷葉 西醫(yī)：初——磷鈣輕度下，堿性磷酸酶升高； 激——鈣磷顯著下，堿性磷酸酶顯著升； 恢復(fù)—鈣磷回升
第十五節(jié) 解 顱 t概述I 一、定義 解顱是以小兒頭顱增大，顱縫解開(kāi)為特征的一種病證。 二、發(fā)病情況 1．發(fā)病年齡：本病常見(jiàn)于6個(gè)月到7歲的小兒。 2．預(yù)后：本病的預(yù)后不良，前入早有論述。如曾世榮《活幼心書(shū)》云：“凡得此候。 不及千日之內(nèi)，間有數(shù)歲者，偶有他疾攻激，遂成廢人”。但有部分輕證患兒，如能及時(shí) 治療，?？芍饾u緩解。 三、范圍 本病相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“腦積水”． [歷史沿革] 解顱一證，早在《諸病源候論。小兒雜病諸候·解顱候》中指出：“解顱者，其狀小兒年大，囟皮合而不合，頭縫開(kāi)解是也。由腎氣不成故也，腎主骨髓，而腦為髓海，腎 氣不成，則髓腦不足，不能結(jié)成，故頭顱開(kāi)解也”。闡述了解顱的一般概念。嗣后，宋· 《小兒藥證直訣》亦云：“年大而囟不合，腎氣不成也，長(zhǎng)必少笑，更有目白睛多，．huang白 色瘦者，多愁少喜也，余見(jiàn)皆腎虛”。以上二家皆認(rèn)為解顱形成是由“腎氣不成”“腎虛” 所致。而錢(qián)乙對(duì)解顱一證，除指出“年大而囟不合”以外，還觀察到解顱尚有“目白睛 多”的臨床表現(xiàn)。 金元時(shí)代朱丹溪在《平治會(huì)萃》中則云：“解顱者，乃是母氣虛與熱多耳”，指出了解 顱一證，是“虛”和“熱”有關(guān)，在認(rèn)識(shí)上比前代醫(yī)家又前進(jìn)了一步。 迨至明代，《嬰童百問(wèn)·第三十二問(wèn)》中云：“小兒年大，頭縫開(kāi)解而不合者，……腎 氣有虧，腦髓不足。……人乏腦髓，如木無(wú)根。凡得此者，不遠(yuǎn)千日。其間亦有數(shù)歲， 乃成廢人”。指出解顱一癥的嚴(yán)重性，患者大多不易養(yǎng)育，預(yù)后欠佳，有的則影響小兒智 力和生長(zhǎng)發(fā)育，成為殘廢。萬(wàn)密齋著的《片玉心書(shū)》中并指出：“病久致陽(yáng)虛陰盛，真陽(yáng) 不足，不能化氣生髓，塞水為積，潴留于腦”，已認(rèn)識(shí)到是水液流通不暢，積聚于腦所 致。 清·《醫(yī)宗金鑒·幼科心法·雜病門(mén)·解顱》中，對(duì)解顱的治療創(chuàng)立了外用封囟散 攤貼囟門(mén)，可以取得一定的療效。 綜上所述，歷代醫(yī)家對(duì)本病的認(rèn)識(shí)是非常深刻的。其發(fā)生與腎虛有關(guān)，火熱、水濕 等因素也不可忽略。這些理論至今仍對(duì)臨床實(shí)踐具有一定的指導(dǎo)意義。 [病因病理I ’ 病因 解顱的發(fā)病原因，大致有“腎虛”“髓熱”和“水積”幾個(gè)方面。歸納起來(lái)，不外為先 天因素和后天因素。先天因素：因父母氣血虧損，以致小兒先天腎氣不充，腦髓不足。后 天因素；由于外感時(shí)邪熱毒壅滯，上攻于腦而致。 · 病理 1．腎氣虧損：《保嬰撮要》云：“小兒解顱……因腎氣有虧，腦磕不足。”小兒先天胎 氣怯弱，腎氣虧損，則髓海不足，頭顱失養(yǎng)，骨髓不能結(jié)成，故頭顱解開(kāi)。 2。腎虛肝亢：腎為水臟，水火相濟(jì)，則陰陽(yáng)平衡。病后腎虛，則水不勝火，火性上 炎，故火氣騰蒸，其髓則熱，髓熱則顱解而分開(kāi)?；蛞蚰I虛水不涵木，木亢則風(fēng)生，腎 虛則水泛，故頭顱解開(kāi)。 3．脾虛水泛：脾陽(yáng)虛不能運(yùn)化水濕，水濕久積生痰，水濕痰濁乘虛上泛于腦，腦絡(luò) 阻塞而成。 4。熱毒壅滯：外感時(shí)邪，熱毒壅遏，煉液成痰，。上攻于腦， 以致腦絡(luò)阻塞不通，氣 血運(yùn)行不利，故頭顱擴(kuò)大，開(kāi)解而不合。 解顱患兒在病變進(jìn)展過(guò)程中，常有煩躁，嗜睡、納呆、嘔吐等癥，甚至可以出現(xiàn)驚 厥。重者常致失明，以及出現(xiàn)智力發(fā)育營(yíng)養(yǎng)障礙。 [類(lèi)證鑒別I 1 ’ 解顱的臨床表現(xiàn) 1．先天性：出生時(shí)即顯頭顱呈普遍均勻性的增大，前由明顯擴(kuò)大，顱縫分離，頭皮青筋暴露，兩眼下視，頭顱叩診有破壺音。 2．后天性：多見(jiàn)于較大的幼兒，大多有原發(fā)病史。病程進(jìn)展較快，頭顱迅速增大， 視力明顯減退，可有煩躁或嗜睡，甚至驚厥。 [辯證論治I 一、辯證要點(diǎn) (一)風(fēng)水和濕水 風(fēng)水上泛：顱縫裂開(kāi)，青筋暴露，白睛多，黑珠少，神情不安， 手足心熱，筋惕肉瞤，兩下肢呈痙攣性強(qiáng)直。由于腎虛肝亢所致。水濕上犯，頭縫解開(kāi) 不合，頭皮光亮，肢體消瘦，食少便溏，神情呆滯， 由于脾虛不能制水所致。 ‘ (二)痰濁和火毒 痰濁上蒙：頭皮脹急，厭食嘔吐，舌苔厚膩，頭昏嗜睡?；鸲竟?/p> 腦：顱縫閉而復(fù)開(kāi)，紫筋暴露怒張，發(fā)熱頭痛，兩目下垂，口干便秘，最易導(dǎo)致失明， 營(yíng)養(yǎng)障礙，發(fā)育不良。 二、治療原則 解顱主要責(zé)之于腎虛，應(yīng)以益腎補(bǔ)虛為治療原則。同時(shí)與風(fēng)邪、水濕、痰濁、火毒 等因素也有密切的關(guān)系，既有虛證，也有實(shí)證和本虛標(biāo)實(shí)證，不能一概責(zé)之于虛。因此 治療時(shí)除給予補(bǔ)腎益慮以外，還應(yīng)根據(jù)不同情況，分別投以利水化痰熄風(fēng)，清熱解毒、 活血等法，才能收到較好的效果。 三、證治分類(lèi) (一)腎氣虧損 癥狀：小兒囟門(mén)逾期不合，反而逐漸加寬開(kāi)解，頭顱明顯增大，頭皮光亮，青筋暴 露，眼楞緊小，目珠下垂，白多黑少，頭大頸細(xì)，頭傾不立，身體瘦弱，發(fā)育落后，神 識(shí)呆鈍，脈象細(xì)弱，指紋淡青。 證候分析： 顱囟不合，逐漸加寬，頭顱明顯增大，頸細(xì)不立——小兒先天不足，腎氣虧損，髓 腦不能突斂。 頭皮光亮，青筋暴露怒張——頭顱開(kāi)解，血絡(luò)受阻，氣血循行不利。 ’ 目珠下垂，白多黑少——腎之精氣不能上注于目。 身體瘦弱，發(fā)育落后——腎氣不足，氣血兩虛。 神識(shí)呆鈍——髓腦不實(shí)，故神氣不健。 脈象細(xì)弱、指紋淡青——亦為氣血虧損之象。 治法：補(bǔ)腎益髓。 此證由于父精母血不足，屬于先天性胎氣怯弱，故治當(dāng)補(bǔ)腎益髓為主。 方藥：補(bǔ)腎地黃丸。 方解：六味地黃丸，補(bǔ)腎利水；人參、黃茂，大補(bǔ)元?dú)?；鹿茸，填精益髓，補(bǔ)腎陽(yáng)， 強(qiáng)筋骨。 ’ 加減：腿轉(zhuǎn)不能站立者加牛膝、杜仲、川斷補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，散瘀血；面色恍白肢 涼，腎陽(yáng)虛者加肉桂、附子溫壯腎陽(yáng)以化氣利水。 (二)腎虛肝亢 癥狀：顱縫裂開(kāi)，前囟寬大，頭額青筋暴露，眼珠下垂，白睛特別顯露，目無(wú)神采， 神煩不安，手足心熱，筋惕肉瞤，時(shí)或瘛疭，口干舌紅，脈沉細(xì)數(shù)。 證候分析： 前囟寬大，頭骨裂開(kāi)而不合——腎虛火騰則髓熱，髓熱則顱縫解開(kāi)． 眼珠下垂，白睛特別顯露，而無(wú)神采——腎精不足則解顱，眼白多。 。頭顱明顯增大，頭皮光亮，筋惕肉瞤，青筋暴露怒張，甚則瘛疭——腎虛則肝亢， 肝亢則風(fēng)生，風(fēng)水上泛之象． 煩躁不安、手足心熱，口干舌紅——陰虛火旺之象． 脈沉細(xì)數(shù)——亦屬肝亢陰虛之征。 本證除表現(xiàn)腎氣虛虧的證象以外，還表現(xiàn)了兩個(gè)方面的證候：一是陰虛火盛的證候， 如神煩不安，口干舌紅，手足心熱等。二是肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證候，如筋惕肉瞤，時(shí)或瘛疭，其 病理為腎虛肝亢，肝亢則風(fēng)生，屬虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，與熱盛風(fēng)動(dòng)有別． 治法：滋腎益陰，平肝熄風(fēng)。 ’ 此證由于腎水不足所致，治當(dāng)益腎，腎足則水充，水充則火自降而歸原，所謂“壯 水之主，以制陽(yáng)光”。 · 方藥：知柏地黃場(chǎng)合三甲復(fù)脈湯加減。 方解： 知柏地黃丸：六味地黃丸，滋腎益陰；黃柏，堅(jiān)腎益陰：知母，滋腎瀉火。 三甲復(fù)脈湯：龜板、鱉甲、牡蠣，潛鎮(zhèn)熄風(fēng)；炙甘草，甘溫益氣；地黃、麥冬、白 芍、阿膠，滋肝腎之陰。 知柏地黃丸主治腎陰不足，虛火上炎，三甲復(fù)脈湯主治虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，對(duì)腎虛肝亢的解 顱，二方合用，既能滋陰降火，又能平肝熄風(fēng)，使風(fēng)平水降則解顱逐漸合閉。 加減：大便秘結(jié)者加麻仁、郁李仁潤(rùn)燥滋陰通便；陰虛發(fā)熱者加玉竹、白薇滋陰遲 熱：抽搐甚者加鉤藤、全蟲(chóng)鎮(zhèn)痙止抽。 — (三)脾虛水泛 癥狀：多為面色 侊白，白睛多而目無(wú)神采，頭縫裂開(kāi)不合，頭皮光亮，叩之呈破壺 音，肢體消瘦，食欲不振，大便稀溏，神情呆滯，大便不利，舌苔薄白或厚膩，脈象沉 細(xì)無(wú)力，指紋淡紅． 證候分析： 頭縫裂開(kāi)，頭皮光亮脹急，叩之音濁，猶如破壺——小兒真陽(yáng)有虧，火不能生土， 則脾虛不能運(yùn)濕，濕水停滯為痰， 上泛清空，。停聚腦絡(luò)。 面色恍白，眼無(wú)神采，白多黑少，神情呆滯——脾胃虛弱，精氣不足。 肢體消瘦——脾主肌肉，氣血生化之源，脾虛則氣血生化乏源，不能營(yíng)養(yǎng)四肢百 骸。 食思不振，大便稀溏—脾虛健運(yùn)功能失職。 小便不利——水濕痰濁內(nèi)停，上泛腦絡(luò)，氣化不利。 苔白脈細(xì)——脾陽(yáng)虛弱之象。 治法：扶脾利水。 此證因脾陽(yáng)氣虛，運(yùn)化不健，水濕痰濁上泛腦絡(luò)，出現(xiàn)一派清陽(yáng)不升，濁陰不降證 象，故治當(dāng)以扶脾利水為主，脾氣健，則水濕痰濁消除。 方藥：附子理中湯合五苓散加減。 方解： 附子理中湯：人參、白術(shù)，補(bǔ)中益氣，健脾理濕；干姜、附子，溫胃回陽(yáng)，散寒降 逆：炙草，和中。 五蘋(píng)散：豬苓、茯苓、澤瀉，淡滲利水，使水邪從小便而泄；桂枝，助膀胱氣化， 通陽(yáng)利水；炒白術(shù)，健脾燥濕。 加減：氣血兩虧者，可加黃茂、當(dāng)歸，以益氣和血；腹脹便溏者，可加木香、砂仁， 以寬中理氣。 ’ (四)熱毒壅滯 癥狀：顱縫合而復(fù)開(kāi)，按之浮軟，頭皮光亮，紫筋暴露怒張，兩目下垂，頭痛口干， 發(fā)熱氣促，面赤唇紅，小便短赤，大便干泌，’脈多弦數(shù)，指紋紫滯。 癥候分析 顱縫合而復(fù)開(kāi)，按之浮軟——外感時(shí)邪，火熱之氣壅遏，上攻于腦。 頭皮光亮，紫筋怒張——?dú)庋魍ú粭?，腦絡(luò)阻塞不遠(yuǎn)。 兩目下垂——精氣不能上營(yíng)。 身熱、頭痛、口干面赤，氣粗唇紅——里熱熾盛。 · 小便短赤——熱移膀胱。 ， 大便秘結(jié)——傳導(dǎo)失司。 ‘ 脈象弦數(shù)，指紋紫滯——亦為火毒之候。 治法：·清熱通絡(luò)； “ 此證由于火熱毒邪上攻于腦，故治當(dāng)清熱通絡(luò)，熱清則火熄，通絡(luò)則瘀行，顱縫當(dāng) 可逐漸閉合。 ’ 方藥：犀地清絡(luò)飲，兼服化毒丹。 方解：犀角、生地‘涼血散血；連翹、燈芯，清心泄熱；丹皮、赤芍、桃仁、白茅根， 活血涼營(yíng)；姜汁、豁痰。 化毒丹有清熱解毒，清肝涼血作用。 加減：躁動(dòng)不安，神煩不寐者加羚羊角，鉤藤以鎮(zhèn)靜熄風(fēng)；神志昏亂者加菖蒲、竹 茹以豁痰開(kāi)竅。 四、其它治法 一)敷貼法 — ；：， ／ — 1．封囟散：以豬膽汁調(diào)勻，攤在緋絹帛上，或用凡士林調(diào)成軟膏，涂于紗布?jí)|上， 看囟大小剪貼，每日一換。 2．加味封囟散(山東醫(yī)藥1975年12月)：柏子仁120克，天南星、防風(fēng)、白芷、 羌活各30克，共研細(xì)末，每用60克，以豬膽汁，調(diào)勻攤紗布上，按顱裂部位外敷，外 以紗布包扎，干則潤(rùn)以淡醋，三日一換。 3．皂角膏(新醫(yī)藥雜志1976年3月)：皂角l 500克，艾葉60克，藿香l～1．5克， 選擇胖大無(wú)蟲(chóng)蛀的皂角去籽研細(xì)，和艾葉共放鍋內(nèi)，加水7500毫升，武火煎煮2小時(shí)，然 后用紗布過(guò)濾。再將濾液加熱濃縮，不斷攪拌，當(dāng)藥液表面起大花時(shí)，要不斷用小鐵鏟 鏟動(dòng)藥液，以免藥液在鐵鍋上粘連過(guò)多，濃縮至用筷子蘸藥液扯出3、5寸長(zhǎng)的粘條時(shí)， 將鍋離火，稍冷后，放入麝香攪拌均勻，裝入瓷質(zhì)容器內(nèi)備用。 ’ 先將患兒的頭發(fā)剃去洗凈，將皂角膏均勻地涂敷于整個(gè)頭部，顱縫和前囟涂藥稍厚， 用白布將整個(gè)頭部包扎嚴(yán)密，再用膠布固定，每二個(gè)月變換膏藥一次，共計(jì)3～5次。 膏藥涂后，患兒可有啼哭不安，但一般不需處理，一周后小便增多，三周后可見(jiàn)療效。 (二)針灸療法． 主穴：百會(huì)透四神聰，從百會(huì)進(jìn)針至皮下，向前、后、左、右透針約3寸；風(fēng)府透 啞門(mén)，從風(fēng)府進(jìn)針有針感后，再將針尖提至肌層，透到啞門(mén)穴；風(fēng)池透大杼，從風(fēng)池進(jìn)針 至皮下，有針感后再透到大杼；大椎直刺，讓病人低頭將針尖微向上刺1。5～2寸深。 配穴：三焦俞透腎俞，從三焦俞進(jìn)針有針感后再透到腎俞；水分透中極，用3～4 寸針，從水分進(jìn)針經(jīng)神闕、陰交、氣海、石門(mén)、關(guān)元透至中極穴；足三里透陰陵泉，從 足三里進(jìn)針，有針感后再透至陰陵泉；陰陵泉透陽(yáng)陵泉，從陰陵泉進(jìn)針橫透至陽(yáng)陵泉穴； 陰陵泉透三陰交，從陰陵泉進(jìn)針順經(jīng)絡(luò)透至三陰交；三陰交透復(fù)溜，從三陰交進(jìn)針直透 至復(fù)溜穴。 以上穴位可根據(jù)病情分組輪換。一般是主穴每日均取，配穴交替使用。開(kāi)始每日兩 次，強(qiáng)刺激，至尿量及尿次數(shù)增多后，改為中等刺激。頭圍見(jiàn)小，癥狀消失后，改為每 日或隔日一次，弱刺激連續(xù)一個(gè)月。持續(xù)治療，不宜間斷，應(yīng)注意行針安全。 (三)推拿療法 補(bǔ)肝膽l 0分鐘，補(bǔ)三關(guān)5分鐘，補(bǔ)脾胃10分鐘，清六腑5分鐘。下肢軟弱無(wú)力者 加揉二人上馬5分鐘，搖頭啼哭加揉小天心母5分鐘，一窩蜂5分鐘，掐四橫紋各1分 鐘。 、 · [預(yù)防與護(hù)理I 1．積極開(kāi)展計(jì)劃生育宣傳教育工作，提倡優(yōu)生優(yōu)育。 ’ 2．營(yíng)養(yǎng)不良和感染是本病死亡的主要原因，患病后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增進(jìn)體質(zhì)，避免著 涼，防止感邪。 3．注意保護(hù)頭部，抱起病兒時(shí)，必須托著頭領(lǐng)部位，因頭部很重，頸部不能支持， 防止傾斜和摔倒。 [結(jié)語(yǔ)] ’ 解顱的致病因素，有得之于先天，亦有患之于后天，本病為難治之證。預(yù)后很差， 嚴(yán)重影響小兒智力和生長(zhǎng)發(fā)育，因此，應(yīng)該大力提倡優(yōu)生優(yōu)育。根據(jù)發(fā)病因素的不同，靈活運(yùn)用補(bǔ)腎、利水、化痰、活瘀、清熱、解毒、熄風(fēng)等法， 配合外敷、針灸、推拿療法等綜合措施，以提高療效。‘ 在病變發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，有表現(xiàn)為虛證者，有表現(xiàn)為實(shí)證者，亦有表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí) 者，可不必拘泥于“虛者補(bǔ)之。一法。 [文獻(xiàn)選錄I 《小兒衛(wèi)生總微論方》：“小兒初生，皆有囟門(mén)者，臟氣未充，骨髓未完，滋養(yǎng)未備 故也。臟腑皆以脾胃為養(yǎng)，兒自生以后，得五谷所滋，則臟氣充而骨髓完，所以?xún)褐聊?/p> 食，則囟門(mén)合也。囟門(mén)者系于脾胃”。 《奇效良方》：“前囟又曰信門(mén)，道家為泥丸，后信名腦后頂門(mén)’頭中心頂上，又名百 會(huì)穴。……囟與信同音，凡前后信及百會(huì)開(kāi)而虛，名解顱”。 《育嬰家秘》：“解顱有二，初生后，頭骨漸開(kāi)，此胎氣怯弱，腎氣不足也。有合而復(fù) 開(kāi)者，自顱至印堂，有破痕可開(kāi)一分，又有頭四破成縫者，以皆解顱。由病后腎虛，水 不勝火，火氣上蒸，其髓則熱，髓熱則解，而頭骨復(fù)分開(kāi)矣”。 《幼幼集成》：“解顱者，即頭縫開(kāi)解而不合也。是由血?dú)獠蛔悖忍炷I元大虧。腎主 腦髓，腎虧則腦髓不足，故由為之開(kāi)解。然人無(wú)腦髓，猶樹(shù)無(wú)根，不過(guò)于日，則成廢人。 其候多愁少喜，目白睛多，面恍色白。若成于病后者尤兇”． [思考題] 1．解顱致病因素是哪些?其病變化怎樣? 2．解顱在臨床上有哪些特殊表現(xiàn)? 3．解顱怎樣辨證施治9常用的方藥是什么?
第十六節(jié) 五遲、五軟 [概述I 一、定義 五遲，是指立遲、行遲、發(fā)遲、齒遲、語(yǔ)退而言。五軟，是指頭項(xiàng)軟、 口軟、手軟、腳軟、肌肉軟而言． · 二、發(fā)病情況 1．發(fā)病年齡：五遲，一般說(shuō)來(lái)，以3歲內(nèi)是主要發(fā)病年齡。6個(gè)月至l歲的幼兒尤為 多見(jiàn)。特別是未成熟兒，多胎兒以及生長(zhǎng)過(guò)速兒出生3、4月后即可發(fā)生。 2．發(fā)病性質(zhì)；：五遲、五軟是小兒發(fā)育遲緩為特征的特殊疾患，故其性質(zhì)屬虛屬寒者 多。 3．預(yù)后：五遲、五軟均屬積弱之證，往往成為痼疾。故王肯堂在《證治準(zhǔn)繩·幼 科》曾云：“嬰孩怯弱，不耐寒暑，縱使成人，亦多有疾……若投藥不效，亦為廢人”。 三、命名 五遲、五軟的命名，含有遲緩和痿軟之義。關(guān)于五軟的病名，在明·徐 春甫《古今醫(yī)統(tǒng)》云：“五軟證名曰胎怯，即由父精不足，母血?dú)馑ザ?#8221;。將五軟又名 為“胎怯”。 四、范圍 本證包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的先天性遺傳神經(jīng)肌肉疾病，腦發(fā)育不全，腦性癱瘓 等。 [歷史沿革I 五遲一證，隋·《諸病源候論》中，有“齒不生候”，“數(shù)歲不能行候”，“頭發(fā)不生 候”’“四五歲不能語(yǔ)侯”的記載。宋·《小兒藥證直訣》中也有類(lèi)似五遲的論述，如”長(zhǎng) 大不行，行則腳軟，齒久不生，生則不固，發(fā)久不生，生則不黑”。但未明確提出五遲的 病名，而《小兒衛(wèi)生總微論方》提及“心氣怯者，則性癡而語(yǔ)遲，發(fā)久不生則不黑。心 主血，發(fā)為血之余，怯則久不生也。心系舌之本，怯則語(yǔ)遲也”。指出了語(yǔ)遲、發(fā)遲與心 之氣血怯弱有關(guān)。明，《保嬰撮要》認(rèn)為小兒語(yǔ)遲與妊母受驚有關(guān)，如云：“心之聲為 言，小兒四、五歲不能言者，由妊母卒有驚動(dòng)，邪乘于心，致心氣不足，故不能言也”。 清·《醫(yī)宗金鑒·幼科心法要訣》將古代分述的各類(lèi)遲證，歸納在一起，并冠以“五遲” 之稱(chēng)。并提出了苣勝丹和菖蒲丸分別適用于發(fā)遲和語(yǔ)遲，迄今對(duì)指導(dǎo)臨床實(shí)踐仍具有一 定意義。 五軟證，·宋代以前，多與遲證并論。迄至明·魯伯嗣已將遲軟分論，提出五軟名稱(chēng)。 《嬰童百問(wèn)·二十六問(wèn)》云：“五軟者，頭軟、項(xiàng)軟、手軟、腳軟、肌肉軟是也”． 《保 嬰撮要》對(duì)五軟提出了不同的內(nèi)容和產(chǎn)生的機(jī)理。如云：“夫頭軟者，臟腑骨脈皆虛，諸 陽(yáng)之氣不足也，項(xiàng)軟者乃天柱骨弱，腎主骨，足少陰太陽(yáng)經(jīng)虛也。手足軟者，脾主四肢， 乃中州之氣不足，不能營(yíng)養(yǎng)四肢。肉軟者，乃肉少皮寬，飲食不為肌膚也。口軟者，口 為脾之竅，上下齦屬手足陽(yáng)明，陽(yáng)明主胃，脾胃氣虛，舌不能藏而常舒出也”。清 《醫(yī)宗金鑒·幼科心法要訣》認(rèn)為五軟俗名“軟癱”，其中將頭軟、項(xiàng)軟合稱(chēng)為頭項(xiàng)軟 并增加口軟一項(xiàng)，仍為五軟。 五 遲 [病因病理I ．病因 本病的病因，是由于先天不足和后天失養(yǎng)兩個(gè)方面而致，且互為影響。 病理 1．肝腎不足：立遲、行遲、齒遲；均屬肝腎不足。因腎者主骨、藏精，精生髓，故 為生長(zhǎng)之本。齒為骨之余，髓之所養(yǎng)。肝主筋，筋束骨而運(yùn)動(dòng)樞利，肝藏血，手得血而 能握，足得血而能步。由于肝腎不足，則筋骨失養(yǎng)，故見(jiàn)出牙不快，行立均遲。 2．心血不足：發(fā)遲、語(yǔ)遲均屬心氣不足。因發(fā)為血之余，如氣血兩虧，血虛失養(yǎng)， 故見(jiàn)發(fā)遲。心主言，語(yǔ)言為智慧的一種表現(xiàn)，心氣虛弱，腦髓不充，則智力不發(fā)·達(dá)。 五遲病因病理示意圖 [類(lèi)證鑒別] 五遲的臨床表現(xiàn)：五遲是指小兒生理發(fā)育較一般正常為遲緩，如l、2歲還不能說(shuō)話， 2、3歲還不能行走。筋骨較弱，站立不穩(wěn)，牙齒遲遲不出，頭發(fā)稀疏萎黃等。五遲不一 定五種并見(jiàn)，就是僅見(jiàn)到一二遲者，亦屬病態(tài)。 [辨證論治] 一、辨證要點(diǎn) 辨輕重：行走不穩(wěn)，囪門(mén)閉合軟晚，出牙延遲，心煩睡眠不好，汗多，而無(wú)運(yùn)動(dòng)機(jī) 能障礙者為輕證。若筋骨瘦弱，不能站立，頭發(fā)細(xì)黃稀少，不能言語(yǔ)，身體瘦弱，精神 萎靡不振，則為重證。 二、治療原則 本病的治療原則，以培補(bǔ)肝腎，或補(bǔ)心養(yǎng)血為主，此外，宜配合其它療法，對(duì)病情 恢復(fù)有一定的作用。 三、證治分類(lèi) (一)肝腎不足 癥狀：坐起、站立、行走、生齒等，均明顯遲于正常同期年齡小兒。甚至4—5歲 者，尚不能行走，亦有10歲左右行而不穩(wěn)。平素活動(dòng)甚少，容易疲倦，故喜多臥，面色 不華，神倦無(wú)力，舌苔薄白、舌質(zhì)談，指紋色淡。 證候分析： 立遲、行遲、齒遲——肝腎精血不足，不能營(yíng)于筋骨。 神倦乏力，疲憊多臥——腎精不足。 · 面色不華——肝血虛衰，不能上。榮于面。 舌苔白質(zhì)淡，指紋色淡——為氣血俱虛之象。 。 治法：補(bǔ)腎養(yǎng)肝。 方藥：加味六味地黃丸。 方解：熟地、山萸肉，滋腎養(yǎng)肝：山藥、茯苓，益脾補(bǔ)腎；澤瀉、五加皮，滲濕利 水；丹皮，清熱涼血：鹿茸，補(bǔ)腎壯陽(yáng)；’麝香，通竅利關(guān)節(jié)。 · 加減：氣血不足者加黃茂、人參、當(dāng)歸、白芍補(bǔ)氣養(yǎng)血：先天稟賦不足者加杞子、 紫河車(chē)補(bǔ)腎生精；陰虛精虧者加龜板、金櫻子、女貞子滋腎填精，·神煩不安者加琥珀、 龍骨、牡牡鎮(zhèn)靜安神；多汗者加浮小麥、牡蠣、麻黃根斂汗。 ’(二)心血不足 ． 癥狀：智力不聰，神情呆滯，語(yǔ)遲發(fā)遲，肌膚蒼白，食欲不振，。大便秘結(jié)，舌光無(wú) 苔，指紋色淡。 癥候分析 智力不聰，神情呆鈍——心主神明，心氣虛弱，腦髓未充，則神氣不足。 語(yǔ)遲——心之聲為音，心氣不足，神竅不利，故年齡而不能言語(yǔ)，或雖語(yǔ)言而不清 晰。 肌膚蒼白——心血不足，不能華色。 發(fā)遲——發(fā)為血之余，血不足則不能充養(yǎng)，故發(fā)稀疏而萎黃． 舌光紋淡——亦為心之血虛氣弱，不能鼓動(dòng)之象。 治法：補(bǔ)心養(yǎng)血。 。 方藥：菖蒲丸。 方解：人參、麥冬，補(bǔ)心氣養(yǎng)心陰；當(dāng)歸、川芎，補(bǔ)血活血；石菖蒲，宣氣化痰， 補(bǔ)五臟，通九竅，安心神，遠(yuǎn)志，祛痰開(kāi)竅，安神益志，乳香，入心安神：朱砂，清心 安神。 · 四、其他治法 (一)單方驗(yàn)方 五加皮散：五加皮為末，粥引調(diào)下，．每次3克， 1日3次，用于腰 脊腳膝筋骨弱而行遲者。 (二)針灸療法 1．艾灸足兩踝，每次3壯，每天1次，用于行遲。 2，艾灸心俞穴，每次3壯，每日1次，用于語(yǔ)遲。 五 軟 [病因病理I 。 一、病因 多由先天因素所致，故本病的病因，大多責(zé)之于先天稟賦不足，也可因 生后調(diào)護(hù)失宜所致。 二、病理 1．脾腎兩虧：腎藏精，主骨，生髓，為生長(zhǎng)之本。腎虧則精乏，骨弱，髓不充：脾 為后天之本，生化之源，主肌肉，四肢、口唇。脾腎兩虧放出現(xiàn)軟弱無(wú)力。 2．氣血虛弱：氣血虛弱則血脈筋骨肌肉失養(yǎng)。甚者血不養(yǎng)神。可引起神情呆滯，反 應(yīng)遲鈍、一如白癡。 [類(lèi)證鑒別l。 五軟的臨床表現(xiàn) 五軟主要根據(jù)小兒失卻正常發(fā)育而呈現(xiàn)一系列的軟弱痿廢之癥 狀，如頭項(xiàng)軟弱傾斜，不能抬舉， 口軟唇弛，咀嚼乏力而流涎；手軟下垂，不能握舉， 足軟無(wú)力，不能站立，肌肉虛軟，皮膚松弛，形體瘦削，智力遲鈍等。 [辨證論治I 一、辨證要點(diǎn) (一)腎虛與脾虛 腎虛：表現(xiàn)為頭項(xiàng)軟而無(wú)力，不能抬舉，東倒西歪，則屬肝腎不 足。脾虛：表現(xiàn)為口齒俱柔，唇薄乏力，咬嚼困難，則為口軟；手軟無(wú)力下垂，而懶于 握舉，則為手軟；足軟無(wú)力，而難于行步，則為腳軟；皮寬肉弛，追體衰弱，則為肌肉 軟，皆屬脾乏不足。． (二)氣虛與血虛 氣虛：除五軟癥狀外，伴有身體消瘦，面色萎白語(yǔ)言低微，四肢 無(wú)力，自汗便溏，飲食不思，舌苔談白脈象虛弱無(wú)力。血虛：除五軟癥狀外，伴有肌膚 燥熱，面色萎黃， 口干煩渴，盜汗便秘，舌淡苔光，脈象綱數(shù)無(wú)力。 二、治療愿則 五軟的治療法則，主要培補(bǔ)脾腎。 ’ 三、證治分類(lèi) ．(一)脾腎兩虧 癥狀：頭項(xiàng)軟弱傾斜，不能抬舉， 口軟唇弛，咀嚼乏力，常有流涎，手軟下垂，不 能握舉，足軟弛緩，不能站立，肌肉松弛，活動(dòng)無(wú)力，唇淡苔少，指紋色淡。 證候分析： 頭項(xiàng)軟弱傾斜，不能抬舉——頭為諸陽(yáng)之會(huì)，骨為腎所主，腎中元陽(yáng)精‘氣不能營(yíng)注， 則天柱軟弱。 口軟唇弛，咀嚼乏力——唇口屬脾，脾開(kāi)竅于口，脾虛則口唇軟薄，而咀嚼無(wú) 力。 手軟下垂，不能握舉，足軟弛緩，不能站立，肌肉松弛，活動(dòng)無(wú)力——脾主四肢、 肌肉，脾虛則四肢肌肉痞軟，手不能舉，足不能立。 紋淡唇談苔少——為脾腎兩虧之象。 治法：健脾補(bǔ)腎。 ， 方藥：補(bǔ)腎地黃丸合補(bǔ)中益氣湯加減。 方解： 補(bǔ)腎地黃丸：六味地黃丸，補(bǔ)腎益精；牛族，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，散瘀血；鹿茸，填 精益髓，溫腎壯陽(yáng)，強(qiáng)筋堅(jiān)骨。 補(bǔ)中益氣湯：人參、黃芪、白術(shù)，’補(bǔ)益中氣；當(dāng)歸，補(bǔ)血和血；．柴胡、，升麻，升下 陷之氣，脾以升為健 陳皮、甘草，理氣和中：生姜，大棗，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。 加減：手軟甚而不能舉者可加桂枝、姜黃使藥力達(dá)其病所：腳軟甚者加杜仲、川斷 以強(qiáng)筋壯骨；汗多者加龍骨、牡蠣、五味子以斂汗?jié)撽?yáng)；睡眠不安者加酸棗仁、鉤藤以 鎮(zhèn)靜安神。 ， (二)氣血虛弱 癥狀：肢體軟弱，四肢關(guān)節(jié)柔軟，可任意攀翻，神情呆滯，智力遲鈍，面色蒼白， 膠末不溫，口開(kāi)不合，舌伸口外，食少不化，唇白苔光，指紋色談。 證候分析： 肢體軟弱——脾虛則氣血不足。 神情呆滯，智力遲鈍——?dú)庋蛔?，則腦髓不充。 面色蒼白——血不止榮。 肢末不溫——陽(yáng)氣不運(yùn)。 口開(kāi)不合，舌伸口外而流涎——脾氣虛弱，不能收攝津液。 食少不化——脾虛不能運(yùn)化。 ‘ 唇白指紋談——?dú)庋撊踔鳌?/p> 治法：益氣養(yǎng)血。 方藥：八珍湯。 方解：四君子湯補(bǔ)氣健脾，四物湯補(bǔ)血養(yǎng)心。 加減：胸悶納呆者加枳殼、川郁金理氣寬胸：汗出不已者加龍骨、牡蠣、麻黃根、 浮小麥止汗。 ． 四、其他治法 ． (一)單方驗(yàn)方 、1．白僵蠶：研為細(xì)粉每次0．5克，一日2次。 2．褚實(shí)：補(bǔ)腎健脾，壯筋骨，充肌肉。每次2、3克，一日三次，宜久服。 (二)針灸療法 1．針灸：大椎、安眠、啞門(mén)、陶道、百會(huì)、印堂、內(nèi)關(guān)、合谷、足三里。每日1 次。 2．耳針：心、腎、脾、腦干、皮質(zhì)下，隔日1次。 3．穴位注射：足三里穴注射5％當(dāng)歸液，每次0．3、0．5毫升，隔日一次，20日為一 療程。 [預(yù)防與護(hù)理I 1．加強(qiáng)衛(wèi)生宣教工作，普及妊娠期、哺乳期保健常識(shí)和育兒知識(shí)。 2．為防止五遲五軟的患兒胸廓畸形加重，可令嬰兒每日空腹時(shí)伏臥2、3次，使其 頭抬起，以開(kāi)展胸廓。 3．多曬太陽(yáng)。 t結(jié)語(yǔ)I五遲為立遲、行遲、發(fā)遲、齒遲、語(yǔ)遲，五軟為頭項(xiàng)軟、手軟、足軟、肌肉軟、口 軟。五遲以發(fā)育遲緩為特征，五軟以痿弱無(wú)力為特征，兩者均為生長(zhǎng)發(fā)育障礙所致的疾 病，故證候往往相互參見(jiàn)。· 五遲五軟的發(fā)病原因，有先天胎稟不足和后天脾胃失調(diào)兩大致病因素。其病情表現(xiàn) 有的為肝腎虛損，有的是心血不足，有的則脾腎兩虧，或氣血虛弱。在治療上則宗“虛 則補(bǔ)之”的原則，或滋肝補(bǔ)腎或補(bǔ)腎健脾或益氣養(yǎng)血，及時(shí)治療?？芍饾u恢復(fù)，故本病 難求速效，嚴(yán)重者預(yù)后不佳。 [文獻(xiàn)選錄](méi) 《保嬰撮要·五軟》：“五軟者，頭項(xiàng)、手、足、肉、口是也。夫頭項(xiàng)軟者，臟腑骨脈皆 虛，諸陽(yáng)之氣不足也乃天柱骨弱，腎主骨，足少陰太陽(yáng)經(jīng)虛也。手足軟者，脾主四肢，乃中 州之氣不足，不能營(yíng)養(yǎng)四肢，故肉少皮寬，飲食不為肌膚也。口軟者， 口為脾之竅，上 下齦屬手足陽(yáng)明，陽(yáng)明主胃，脾胃氣虛，舌不能長(zhǎng)而常舒出也。夫心主血，．肝主筋，脾 主肉，肺主氣，腎主骨，此五者因票五臟之氣虛弱，不能滋養(yǎng)充達(dá)，故骨脈不強(qiáng)，肢體 瘦弱，源其要，總歸于胃。蓋胃為水谷之海，為五臟之本，六腑之大源也。治法必先以 脾胃為主，俱用補(bǔ)中益氣湯，以滋化源，頭項(xiàng)手足三軟，兼服地黃丸。凡此證必須多用 二藥，仍令壯年乳母飲之，兼慎風(fēng)寒，調(diào)飲食，多能全形”。 《片玉心書(shū)·形聲門(mén)》：“行遲者何也?蓋骨乃髓之所養(yǎng)，血?dú)獠怀?，則髓不滿(mǎn)骨，故弱 軟不能行，此由腎與肝俱虛得之。蓋肝主筋，筋弱而不能早行；腎主骨，骨弱而不堅(jiān)，腳細(xì)者 稟受不足，氣血不充，故肌肉瘦薄，骨節(jié)懼露，如鶴之膝。此亦由腎虛，名鶴膝節(jié)，加 味地黃丸主之”。 《證治準(zhǔn)繩·幼科》：“齒者，骨之所終而髓之所養(yǎng)也。小兒票受腎氣不足，不能上營(yíng) 而髓虛不能充于骨，又安能及齒，故齒久不生也”。 [思考題I 1．什么叫五遲?其病因和病理變化怎樣2 2．什么叫五軟?怎樣辨證和治療9 3．五遲、五軟應(yīng)怎樣預(yù)防護(hù)理
第十七節(jié) 水 腫 ； [概述 一、定義 小兒水腫，是指體內(nèi)水液潴留，泛濫于肌膚，臨床以肌膚浮腫，尿量減少，或尿色茶紅為特征。 二、發(fā)病情況 1．發(fā)病季節(jié)：四季均可發(fā)生本病，但與膿皰瘡有關(guān)的病例多發(fā)于夏秋季；與乳蛾、 丹痧、感冒等有關(guān)的病例，則以冬春季較為常見(jiàn)。 2．發(fā)病年齡：本病為小兒時(shí)期的常見(jiàn)病證之一，多見(jiàn)于3、8歲。因?qū)W齡及學(xué)齡 前兒童活動(dòng)增多，感受外邪機(jī)會(huì)亦多。又因小兒腠理不密，皮膚嬌嫩，最易感染。 3．預(yù)后：一般來(lái)說(shuō)屬于陽(yáng)水者，病程短，預(yù)后較好，但少數(shù)病例出現(xiàn)變證時(shí)預(yù) 后差；屬于陰水者，病程長(zhǎng)，且反復(fù)發(fā)作，預(yù)后較差。 三、命名 水腫是以癥狀為病名，歷代醫(yī)籍對(duì)水腫進(jìn)行了分類(lèi)，早在《內(nèi)經(jīng)》、《金匱要略》中已有專(zhuān)篇論述，嗣后又有以五臟命名，但其分類(lèi)繁雜。直至元代朱丹溪將水腫歸納為“陽(yáng)水”、“陰水”兩大類(lèi)?！兜は姆?#183;水腫》指出：“若遍身腫，煩渴，小便赤澀，大便閉，此屬陽(yáng)水。……若遍身腫，不煩渴，大便溏，小便少、不赤澀，此屬陰水。”水腫分為陽(yáng)水、陰水，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，易于掌握，對(duì)后世醫(yī)家治療本病，確實(shí)具有指導(dǎo)意義。 四、范圍 本病討論的范圍， 中醫(yī)范圍較廣，包括陽(yáng)水和陰水；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則包括腎炎和腎病。 [歷史沿革I 歷代對(duì)水腫的論述較詳，最早提出風(fēng)水的名稱(chēng)和證侯，如《靈樞。論疾診尺篇》說(shuō)：視人之目窠上微腫，如新臥起狀，其頸脈動(dòng)，時(shí)咳，按其手足上，凹而不起者，風(fēng)水浮腫也。”由于風(fēng)水所致的屬于實(shí)證，后世稱(chēng)陽(yáng)水。又如《金醫(yī)要略·水氣篇》說(shuō)：“面目腫大，有熱，名日風(fēng)水”。水氣病相當(dāng)于水腫病，風(fēng)水與肺的關(guān)系較密切，肺主皮毛，皮毛受邪，肺氣不宣，通調(diào)失職，故水濕潴留于肌表，故尚有面目浮腫兼發(fā)熱等癥。這些是后世“面腫曰風(fēng)”的依據(jù)； 病因病理：《諸病源侯論·諸腫侯》指出：“腫之生也，皆由風(fēng)邪寒熱毒氣，客于經(jīng)絡(luò)，使血澀不通，壅結(jié)皆成腫也。”該書(shū)又在《水通身腫候》說(shuō)：“水病者，由脾腎俱虛故也，腎虛不能宣通水氣，脾虛又不能制水，故水氣盈溢，滲入皮膚，流溢四支，所以通身腫也。”上述指出了病因、病位和病理，是有發(fā)揮的．《小兒藥證直訣·腫病》說(shuō)“腎熱傳于膀胱，膀胱熱盛，逆于脾胃，脾胃虛而不能制腎，水反克土，脾隨水行，脾主四肢，故流走而身面皆腫也，若大喘者重也。”指出不僅脾腎俱虛的一面，而且有腎熱的一面，這多見(jiàn)于陽(yáng)水，并初步描述了水邪凌心犯肺的變證。小兒衛(wèi)生總微論方·腫病論》說(shuō)：“水腫之證，脾土受虧，不能制水，腎水泛濫，浸漬脾土，水滲皮膚，肌肉發(fā)腫，面腫曰風(fēng)，腳腫曰水。”說(shuō)明水腫悉由脾胃之虛，這對(duì)水腫提供了重要理論根據(jù)。 辨證治療：《小兒衛(wèi)生總微論方·腫病論》說(shuō)：“水氣身熱在表，可汗；水氣身涼在里可下。通利小便，順氣和脾，證雖可下，不·而不伐，又有利尿、溫脾是治療水腫的常法‘面腫曰風(fēng)，足腫曰水。凡腫自上起者，皆因：腫自下起者，因于腎虛，宜滲利之i發(fā)汗、利尿的指征。在《幼科鐵鏡·腫脹》“實(shí)脾利水”。在《幼幼集成·腫滿(mǎn)證治》中，對(duì)于水腫的治療認(rèn)為“治腫者，當(dāng)以脾胃為本，而以浮腫為標(biāo)”。所有這些，又強(qiáng)調(diào)了脾虛不能制水，水積妄行而為腫，治宜健運(yùn)脾氣，而水自行，腫自消。 · 飲食宜忌：《證治準(zhǔn)繩·幼科》說(shuō)：“初得病時(shí)，見(jiàn)眼脬早晨浮突，至午后稍減，飲食之忌，惟鹽、醬、韭、排皆味咸，能溢水者，一概成食，重則半教，輕則三月，須脾腎平復(fù)，腫消氣實(shí)，然后于飲食中施以燒鹽稍投，則其疾自不再作。”《幼幼集成·腫滿(mǎn)證治》亦說(shuō)：“凡小兒患腫，切忌鹽，鹽助水邪，服之愈，甚。”這些記載，對(duì)小兒水腫的飲食調(diào)養(yǎng)，確是經(jīng)驗(yàn)之談，對(duì)今天治療水腫，早期宜低鹽或無(wú)鹽飲食，仍有重要指導(dǎo)意義。 [病因病理] 病因 本病的發(fā)病因素，外因?yàn)楦惺茱L(fēng)邪、水濕或瘡毒入侵，內(nèi)因主要是肺、脾、腎三臟水液調(diào)節(jié)功能失常。I肺主通調(diào)水道，脾主運(yùn)化水濕；腎主水，各種病邪侵襲人體后，導(dǎo)致肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，迸發(fā)為水腫。因此，小兒水腫，不等于一般的外感，而是內(nèi)外挾雜，互為因果。 。 病理 1．感受風(fēng)邪：大多由于風(fēng)寒外襲肌表或風(fēng)熱交結(jié)咽喉(感冒、乳蛾、丹毒等)，侵犯于肺。因肺主一身之表，又為水之上源，主通調(diào)水道，下輸膀胱，風(fēng)邪客于肺衛(wèi)，肺失宣化，不能通調(diào)水道，下輸膀胱，風(fēng)遏水阻，風(fēng)水相博，流溢肌膚，發(fā)為水腫，前人稱(chēng)之為“風(fēng)水”。如《證治匯補(bǔ)·水腫·附肺脹身腫》說(shuō)：“肺主皮毛，風(fēng)邪入肺，不得宣通，肺脹葉舉，不能通調(diào)水道，下輸膀胱，亦能作腫。” 2．濕熱內(nèi)侵：。大多肌膚患有瘡疹(指瘡皰癢疹)，瘡毒內(nèi)歸所致。瘡毒內(nèi)歸有兩種情況：一種是風(fēng)毒由體表皮膚入于肺，一種是濕熱從肌膚內(nèi)及于脾。肺脾同病，通調(diào)運(yùn)化失常，水濕泛濫，發(fā)為水腫。明·戴元禮《證治要訣·腫》說(shuō)：“有患生瘡，用于瘡藥太早，致遍身腫。”這說(shuō)明了瘡毒可致水腫。若濕熱流注下焦，腎熱傳于膀骯，內(nèi)傷絡(luò)脈，可見(jiàn)血尿。所謂“熱在下焦者，則尿血”即是。再則居住濕地，水濕之氣內(nèi)侵，或飲食不節(jié)，傷及脾胃，致使脾失健運(yùn)，不能升清降濁，水濕留滯中州，溢于肌膚，形成水腫。 3．肺脾氣虛：大多先由上述屬于陽(yáng)水而遷延日久，導(dǎo)致肺脾氣虛，不易恢復(fù)。肺脾不足，亦為發(fā)生水腫的重要因素。差肺為水之上源，水由氣化，氣行則水行；脾主運(yùn)化精微，主傳化水氣，為水之堤防，脾健土旺，而水濕自能運(yùn)行。若肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克。因此，水不歸經(jīng)而橫溢皮膚，滲于脈絡(luò)，從而產(chǎn)生周身浮腫。此類(lèi)病證，不在邪多，而在正虛，其中以脾虛為主，脾虛則肺氣弱，腎氣亦虛。蓋因中氣素弱，脾土無(wú)火，故水濕得以乘之，而水腫遷延日久。 4．脾腎陽(yáng)虛：大多由水腫反復(fù)不愈，或票賦不足，后天失調(diào)，水濕內(nèi)侵，導(dǎo)致脾腎功能失調(diào)，脾陽(yáng)不振，宵陽(yáng)虛弱，陽(yáng)氣不足則水氣不得蒸化，所以浮腫為本病的主要突出癥狀。因脾陽(yáng)有賴(lài)于腎陽(yáng)的溫養(yǎng)，腎陽(yáng)充足，則脾陽(yáng)亦健，若腎陽(yáng)虛弱，則不能溫養(yǎng)脾土；若脾陽(yáng)不足進(jìn)一步發(fā)展，亦可腎陽(yáng)不足，均導(dǎo)致脾腎兩虛，無(wú)以溫化水濕從膀胱而去，所謂關(guān)門(mén)不利則聚水而腫，為陰水范疇。 水腫有陽(yáng)水、陰水的不同，陽(yáng)水屬實(shí)，多由外感所致，風(fēng)勝者重在肺，濕勝者重在脾；陰水屬虛，由內(nèi)傷而起，病在脾腎。陽(yáng)水日久或?qū)医?jīng)反復(fù)，漸致正氣虛弱，則轉(zhuǎn)為陰水；陰水復(fù)感外邪可致水腫突然加劇，轉(zhuǎn)為陽(yáng)水標(biāo)實(shí)或本虛標(biāo)實(shí)證。陽(yáng)水轉(zhuǎn)陰水，陰水轉(zhuǎn)陽(yáng)水， 皆是證的轉(zhuǎn)變。但不論陽(yáng)水為陰水，其病變部位主要在肺、脾、腎，而在發(fā)病機(jī)理上，肺、脾、腎三者又是相互聯(lián)系，相互影響的。正如《景岳全書(shū)·腫脹》篇說(shuō)“凡水腫等癥，乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其制在脾。”因此，肺脾腎三臟之間的關(guān)系，以腎為本，以肺為標(biāo)，而以脾為制水之臟，實(shí)為治療水腫的關(guān)鍵所在，是具有臨床指導(dǎo)意義的。在疾病的發(fā)展過(guò)程中，陽(yáng)水腫甚，水邪猖撅，上追心肺，或濕熱郁肝，水毒內(nèi)犯厥陰、少陰；陰水日久，正氣虛弱，腎氣衰竭，均可出現(xiàn)水邪凌心犯肺。病情均屬危篤． [類(lèi)證鑒別I 一、水腫的臨床表現(xiàn) 陽(yáng)水：發(fā)病前1、4周常有急性乳蛾、膿皰瘡等病史。浮腫多由眼臉開(kāi)始， 1、2日漸及全身，尿量明顯減少，部分患兒出現(xiàn)血尿。嚴(yán)重病例可發(fā)生變證，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、抽風(fēng)，或面色青灰、煩躁、氣急、脈速等癥。 陰水：多數(shù)患兒年齡在2--7歲之間。臨床特征為全身明顯浮腫，逐漸加重，且隨體位而變化，浮腫最明顯處為眼臉、下肢及陰囊，甚至伴有腹水、胸水。 病證鑒別 (一)疳腫脹 有疳證病史，是疳證至嚴(yán)重階段，脾虛水濕不運(yùn)，泛濫肌膚，稱(chēng)為 疳腫脹。證見(jiàn)形體瘦弱，出現(xiàn)下膠足踝浮腫，小便短少，重則浮腫延及面目及四肢，而以肢端更為明顯。 ‘— (二)心臟病 有心臟病史，病重時(shí)可以自輕度之踝部浮腫至極嚴(yán)重的全身水腫。 水腫在身體任何部位都可以發(fā)生，但是一般以下垂部位較為顯著。因此，足、踝、小腿、陰囊等處水腫較甚。 (三)肝臟病 有肝病史，水腫緩起，有時(shí)布及全身，但以腹水及下肢浮腫較為明 顯。嚴(yán)重時(shí)面部黃瘦與腹部膨脹、下肢浮腫成為明顯的對(duì)照。 [辨證論治I 一、辨證要點(diǎn) (一) 陽(yáng)水與陰水——— (二)浮腫部位 眼臉及額面浮腫較甚者，多屬風(fēng)，病在肺，兼有肺系癥狀。下肢浮腫較甚者，病在脾，兼有脾濕癥狀。腰腹以下腫劇，兼有怕冷，大便溏者，病在脾腎，陽(yáng)虛水泛所致。 (三)小便多少 小兒水腫的尿量多少，是觀察水腫進(jìn)退指征之一。一般來(lái)說(shuō)，尿 量愈少，浮腫愈甚，變證易出現(xiàn)；尿量增多，浮腫即逐漸消退，而病情開(kāi)始緩解。 治療 · 風(fēng)水相搏或濕熱內(nèi)侵，以邪實(shí)為主，宜發(fā)汗、利水消腫、清熱解毒。凡遇眼臉額面浮腫較甚者，邪在肌表，當(dāng)根據(jù)“其在皮者，汗而發(fā)之”的理論。小便不利或量少較為明顯者，則根據(jù)“治濕不利小便，非其治也”之說(shuō)。咽部紅腫或皮膚瘡瘍，還應(yīng)佐以清熱解毒。病至恢復(fù)期，多表現(xiàn)為正虛邪戀，證見(jiàn)脾肺氣虛或濕熱余邪未清，治宜健脾益氣，或佐以清熱利濕。病久出現(xiàn)脾腎兩虛，宗“虛者補(bǔ)之”。但脾腎陽(yáng)虛者，在病程中可兼有外感風(fēng)邪或內(nèi)蘊(yùn)濕熱等證，則虛中挾實(shí)，宗“急則治標(biāo)，緩則治本”的原則，或標(biāo)本兼顧，攻補(bǔ)兼施。 。 根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，不論宜汗、·宜下、宜滲、宜清、宜補(bǔ)，總要照顧到脾胃。因脾虛不能制水而浮腫不愈，在小兒實(shí)為多見(jiàn)。 · Z、證治分類(lèi) (一)常證 ’ 1．風(fēng)水相搏 ， 癥狀：水腫大都先從眼瞼開(kāi)始，繼而四肢，甚則全身浮腫，來(lái)勢(shì)迅速，額面為甚，皮膚光亮，按之凹陷即起，小便少，或有尿血，伴有發(fā)熱、惡風(fēng)、咳嗽、肢體酸痛，舌苔薄白，脈浮?；虬檠释?、乳蛾紅腫，苔薄黃，質(zhì)偏紅。 證候分析：本證發(fā)病較急，由于風(fēng)邪外襲，首先犯肺，肺氣失宣，不能通調(diào)水道，水津不能輸布，下輸膀胱，水濕潴留，泛濫肌膚所致。 浮腫首見(jiàn)于頭面，漸及周身，來(lái)勢(shì)迅速，肌膚浮腫，壓之即起——“面腫日風(fēng)”，風(fēng)性向上，善行而數(shù)變，風(fēng)遏水阻，為風(fēng)水之象。 小便短少——水液泛濫肌膚，故尿少。 尿血——濕熱蘊(yùn)于下焦膀骯，血絡(luò)受損之象。 發(fā)熱、惡風(fēng)、身病，或伴咳嗽—；為風(fēng)邪襲表，衛(wèi)氣失和，肺失宣降． 舌苔薄白，脈浮——為風(fēng)邪之征。 咽痛、乳蛾紅腫，舌苔薄黃、質(zhì)偏紅——為風(fēng)熱之象。 治法：疏風(fēng)利水。 此證因邪在表，風(fēng)水為患，所以取其“開(kāi)鬼門(mén)”、“潔凈府”。 方藥：麻黃連翹赤小豆湯。 方解：麻黃發(fā)散風(fēng)邪，宣肺利水；連翹清熱解毒；赤小豆利水消腫，小便短少，宜重用：杏仁苦泄降氣；生梓白皮(今用桑白皮)，利水消腫。 諸藥合用，有解表發(fā)汗，清熱利濕之功。 加減：風(fēng)寒表證明顯而發(fā)熱惡寒者，去連翹，加羌活、紫蘇、防風(fēng)，以增強(qiáng)祛風(fēng)解表作用；風(fēng)熱引起咽痛、乳蛾紅腫者，加銀花、山豆根、牛蒡等，以清熱利咽；浮腫明顯，或伴瘡疹者，加浮萍?！侗静萸笳妗氛f(shuō)：“古人謂其發(fā)汗勝于麻黃，下水捷于通草，一語(yǔ)括盡浮萍治功。”咳喘痰多者，加亭藶子、炙蘇子、炒菜服子，以瀉肺利水，降氣化痰；血尿者，I加小薊草、木通、茅根，以清熱止血：腰以下腫明顯，屬濕勝于風(fēng)者，加大腹皮．防己、豬獲蒼、澤瀉、車(chē)前子，以利水滲濕。利水消腫之功。適用于風(fēng)水挾熱， 其他選方： 越婢加術(shù)湯：有宣肺泄熱，利水消腫之功。適用于風(fēng)水挾熱，一身盡腫，發(fā)熱而渴。本方與麻黃連翹赤小豆湯雖皆治風(fēng)水證，但本方用于風(fēng)水在表，水溢皮膚，久郁化熱，故有發(fā)熱， 口渴等癥，’而麻黃連翹赤小豆湯用于風(fēng)邪濕毒在表，肺失通調(diào)，故有發(fā)熱惡寒，頭痛，身癢等癥。 2．濕熱內(nèi)侵 癥狀：稍有浮腫，或腫不明顯，小便黃赤短少，甚至血尿，舌苔黃或黃膩、質(zhì)紅， 脈偏數(shù)。 證候分析：本證往往伴有瘡癤濕疹等皮膚疾患，有明顯的濕熱證候。 稍有浮腫：或浮腫不明顯——濕熱下注，故浮腫不明顯。這與外感風(fēng)邪引起風(fēng)水相搏，而一身盡腫有所不同。 小便黃赤短少——濕熱流注膀胱，氣化失司。 血尿——熱傷血絡(luò)。 舌苔黃或黃膩、質(zhì)紅，脈偏數(shù)——濕熱之象。 ． 治法：清熱利濕。 · 此證因濕熱下注，故宜清熱燥濕，導(dǎo)熱下行。 方藥：三妙丸合導(dǎo)赤散。 方解： 三妙丸為治療濕熱下注的常用方。方中黃柏苦寒清熱，蒼術(shù)苦溫燥濕，牛膝性善下行。諸藥臺(tái)用，使?jié)袢崆?，諸癥自除。 導(dǎo)赤散為清熱利水方。方中生地、木通清熱利水而不傷陰，竹葉、甘草清熱利水。諸藥合用，有清心養(yǎng)陰、利水導(dǎo)熱之效。· 三妙丸與導(dǎo)赤散合用，清熱利濕，相得益彰。 ‘ ’ 加減：皮膚有瘡毒，而熱毒較甚者，去蒼術(shù)，加銀花、紫花地丁、蒲公英等，以清熱解毒：風(fēng)盛搔癢或有濕疹者，加浮萍、白鮮皮、地膚子、銀花藤，以祛風(fēng)止癢。 肉眼見(jiàn)血尿似洗肉水者，加小薊草、丹皮，以涼血止血，或參三七粉、琥珀粉，另調(diào)服，以止血行痰。 ‘ 其他選方： (1)五味消毒飲加白花蛇舌草、茅根、玉米須等：有清熱解毒，利濕消腫的作用，適用于瘡毒癢疹紅腫，熱毒較甚的水腫。本方重在清熱解毒，而三妙丸合導(dǎo)赤散用于濕 熱并重。 (2)五苓散合五皮飲：二方為古今治水腫的常用方，有滲濕利水消腫的作用。適用于感受寒邪，水濕之氣內(nèi)侵，或飲食不節(jié)，濕蘊(yùn)于中，所謂“諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾”而成水腫，證見(jiàn)面黃乏力，肢體浮腫，胃納欠佳，小便短少，舌苔白膩、質(zhì)偏談，脈緩。屬于寒濕證候，因未化熱，與濕熱內(nèi)侵者迥然不同。 3．肺脾氣虛 癥狀：本證常在恢復(fù)期或病程長(zhǎng)者出現(xiàn)，浮腫不著，或無(wú)浮腫，面色少華或蒼白，倦怠乏力，易出汗，易感冒，舌苔白，質(zhì)淡紅，脈緩弱。 證候分析：本證為正虛邪戀，而以脾虛為主，因此恢復(fù)較慢，遷延不愈。 面色少華而蒼白，倦怠乏力——脾氣虛，無(wú)以運(yùn)化水谷精微，氣血生化乏源。 易出汗，易感外邪——肺氣虛，衛(wèi)外不固，腠理不密。 浮腫不著，或無(wú)浮腫——邪少正虛。 舌苔白、質(zhì)偏淡，脈緩弱——為脾肺氣虛之征。 治法：健脾益氣。 此證因脾氣虛宜健脾法，又因肺氣虛宜益氣法。前者既能健脾，又能益氣，后者為 表虛而設(shè)，并補(bǔ)散兼施。 方藥：參苓白術(shù)散合玉屏風(fēng)散。 方解： 參苓白術(shù)敬：以太子參、獲苓、炒白術(shù)、山藥、炒扁豆、炒米仁、砂仁等組成，適 用于本證脾胃氣虛挾濕，使其脾胃健則水濕化，達(dá)到培土制水，培土生金。 玉屏風(fēng)散：以黃芪、白術(shù)、防風(fēng)組成，適用于本證表虛衛(wèi)陽(yáng)不固，使其衛(wèi)外因則邪 不留，達(dá)到扶正祛邪，增強(qiáng)體質(zhì)。 ． 參苓白術(shù)散與玉屏風(fēng)合用，使其健脾益氣作用更強(qiáng)，防止或減少病情反復(fù)，有助于 早日恢復(fù)健康。 其他選方： (1)六味地黃丸合五子補(bǔ)腎丸：有補(bǔ)益腎陰之效，適用于腎陰不足者，證見(jiàn)舌質(zhì) 紅、少苔或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。此類(lèi)證候，也多見(jiàn)于恢復(fù)期或病程較長(zhǎng)者。必須指出：本方 與參苓白木散、玉屏風(fēng)的共同點(diǎn)皆治虛證，其不同點(diǎn)是前者治腎陰虛，后者治脾肺氣虛。 (2)防已獲苓湯：有健脾利水之效。適用于脾虛失運(yùn)，水溢皮膚。病至恢復(fù)期或病 程較長(zhǎng)者，水腫不消，可選用本方。 4．脾腎兩虛 癥狀：面色朗白，浮腫明顯，以腰腹下肢為甚，按之深陷難起，小便不利。偏于脾 陽(yáng)虛者，大便多溏，皖?lèi)灨姑?，神倦肢冷；偏于腎陽(yáng)虛者，多見(jiàn)腰酸怕冷，尿清而頻、 夜間尤甚，舌胖質(zhì)談，苔白，脈來(lái)沉細(xì)。 證候分析：本證多為水腫日久不愈，病情逐漸加劇，而致脾腎受損，轉(zhuǎn)為陰水。 面色蒼白，浮腫明顯，以腰腹下肢為甚——腎主水，主化氣而利小便，腎陽(yáng)不足， 則氣不化水，小便不利，而致水腫明顯；陽(yáng)氣不能溫照于上，故見(jiàn)面色既白。 浮腫以腰腹下肢為甚，按之深陷難起——水濕在下，同時(shí)脾陽(yáng)虛，水氣蓄于肌膚， 故浮腫按之凹陷難起。 大便多演，皖?lèi)灨姑洝⑻?，運(yùn)化失司。 神倦膠冷——脾虛，中氣不足。 腰瘦伯冷，尿清而頻、夜間尤甚——腎氣不足，命門(mén)火衰。 舌胖質(zhì)淡、。苔白，脈來(lái)沉細(xì)——都是脾腎陽(yáng)慮之共有證候。 治法：溫腎健脾。 此證為正虛和邪實(shí)兩個(gè)方面，正虛為脾腎陽(yáng)虛，邪實(shí)為水濕浴留。正虛為本，邪實(shí) 為標(biāo)，治病必求其本，用溫腎健脾，宗“益火之源，以消陰翳”。 方藥：真武湯。 方解：熟附子溫壯腎陽(yáng)，化氣行水；茯苓、白術(shù)健脾利水；白芍，《本草經(jīng)》載有“止 痛、利小便”作用，且又能緩和附子之辛燥；生姜既可協(xié)助附子溫陽(yáng)化氣，又能助苓術(shù) 溫中健脾。諸藥合用，為溫陽(yáng)化氣利水的代表方劑，適用于陰水。腎寒不能化氣行水，寒水而侮脾，導(dǎo)致脾腎陽(yáng)虛，本方更為合拍。 加減：浮腫明顯者，宜配合五苓散、五皮飲復(fù)方圖治，以增強(qiáng)利水的作用。根據(jù)[臨 床經(jīng)驗(yàn)：溫腎與利水并用，相得益彰。氣虛，伴有心慌、喘息、自汗、疲勞者，加黨參、 黃芪等，以補(bǔ)中益氣。陽(yáng)損及陰，伴有咽干、舌紅者，加熟地、山萸肉，以滋養(yǎng)腎陰。 尿多色清者，加菟絲子、補(bǔ)骨脂，以補(bǔ)腎固攝。復(fù)感外邪，伴有惡寒、頭痛、鼻塞，舌 苔白，脈浮緊者，加麻黃、細(xì)辛、防風(fēng)等， 以疏散風(fēng)邪。若伴咳嗽氣喘，再加葶藶子、 炙蘇子，以瀉肺定喘。屬于治標(biāo)之法。 其他選方一 (1)腎氣丸：有溫補(bǔ)腎陽(yáng)之效，適用于腎陽(yáng)虛弱，不能化氣行水，證見(jiàn)水腫，面色 蒼白或萎黃，小便不利或尿閉，舌苔白、質(zhì)淡，脈沉無(wú)力。本方補(bǔ)陽(yáng)藥與補(bǔ)陰藥并用， 這與真武湯溫陽(yáng)為主有所不同。 (2)濟(jì)生腎氣丸：·有溫陽(yáng)補(bǔ)腎利水之效，適應(yīng)證基本上與腎氣丸相同，均有補(bǔ)益腎 氣的作用，然腎氣丸側(cè)重溫壯腎陽(yáng)， 而本方則兼能利水消腫，此為不同點(diǎn)。 (二)變證 ‘ 1．水氣上逆心肺 ， 癥狀：全身浮腫，尿量減少，咳嗽氣急，心悸胸悶，煩躁不能平臥， 口唇青紫，指 甲發(fā)紺，舌質(zhì)淡，苔白或白膩，脈細(xì)數(shù)無(wú)力，或脈沉細(xì)。 ’ 證候分析：本證由于腎陽(yáng)既衰于前，復(fù)挾邪于后，。心肺腎同病。水毒之氣內(nèi)盛，濁 陰不化，易于凌心犯肺的不良轉(zhuǎn)歸。 全身浮腫，尿量減少——水濕溜留，故浮腫、尿少。 咳嗽氣急，胸悶心悸——水氣上逆，射肺凌心，肺失肅降，心失所養(yǎng)。 口唇青紫，指甲發(fā)鉗——?dú)鉃檠獛?，氣滯則血滯。 煩躁不能平臥，或悸動(dòng)不安，脈細(xì)數(shù)無(wú)力或沉細(xì)——心陽(yáng)虛衰，神不內(nèi)守． 舌苔白或白膩、質(zhì)淡——腎陽(yáng)不足，水濕不化。· 治法：瀉肺逐水，溫陽(yáng)扶正。 此證水毒之氣內(nèi)密屬實(shí)，‘腎陽(yáng)衰竭屬虛，治宜標(biāo)本兼顧，攻補(bǔ)兼施。 方藥：己椒厲黃丸合參附湯。 方解：葶藶子瀉肺逐水；大黃通腑泄?jié)幔淮ń?、防己利水；人參大補(bǔ)元?dú)猓焊接跍?/p> 壯元陽(yáng)。諸藥合用，使攻邪不傷正，扶正不礙邪。但中病即止，亦是“無(wú)使過(guò)之傷其正也” 之旨。 加減：心陽(yáng)欲脫，伴見(jiàn)面色蒼白，四肢厥冷，汗多，脈微，宜急服獨(dú)參湯或參附龍 牡救逆湯， 以扶正固脫；或再加肉桂、五味子，以溫陽(yáng)益陰。痰濁內(nèi)閉，伴見(jiàn)神志不清， 加用蘇合香丸，以芳香開(kāi)竅。 2．邪陷心肝 癥狀：頭痛，眩暈，視物模糊，煩躁，甚或抽搐、昏迷，舌質(zhì)紅、苔黃糙，脈弦。 證候分析： 、 本證屬于邪陷心包，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。濕熱之邪郁于肝經(jīng)，耗傷肝陰，使肝氣橫逆，風(fēng)陽(yáng) 上亢，痰火內(nèi)閉。 頭痛、眩暈、視物模糊＝—厥陰之脈上顛頂而絡(luò)目系，肝陽(yáng)偏亢，循經(jīng)上擾清竅。 煩躁、抽搐、昏迷——肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，邪陷心包，神明受擾。又肝主筋，筋失所養(yǎng)，筋 脈拘急，亦能抽搐。 舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈弦——皆為濕熱內(nèi)犯，邪郁肝經(jīng)之侯。 治法：平肝潛陽(yáng)，瀉肝泄熱。 此證因肝陽(yáng)化風(fēng)，濕熱較甚，所以重在平肝陽(yáng)、瀉肝火。 方藥：龍膽瀉肝丸。 方解：龍膽草瀉肝經(jīng)實(shí)火：黃芩、山桅苦寒瀉火：澤瀉、木通、車(chē)前子清利濕熱， 引邪從小便而出：當(dāng)歸、生地， 因肝藏血，邪阻則易傷陰血，故用當(dāng)歸活血，生地 養(yǎng)血益陰；甘草調(diào)中和藥。 諸藥合用，既能瀉肝火、清濕熱，又能養(yǎng)肝血。旨在肝火平，則風(fēng)自滅，神自寧。 加減：痰濁蒙心， 以神志昏迷為主，舌苔白，脈沉細(xì)，加蘇合香九，以開(kāi)閉化濁。 濕濁上擾，伴見(jiàn)胸悶、嘔惡痰涎，舌苔膩、質(zhì)不紅，脈滑，加法半夏、陳膽星，以 燥濕和胃。 其他選方： —(1)羚角鉤藤湯：有增液舒筋、柔肝熄風(fēng)之效。適用于邪熱犯肝而致痙厥，以抽搐 為主癥，病勢(shì)危急者。因濕從操化，劫爍陰津，內(nèi)風(fēng)潛動(dòng)，所以用本方，這與龍膽瀉肝 湯瀉肝火、清濕熱有所不同。 、 (2)菖蒲郁金湯：有芳香泄?jié)?、開(kāi)竅豁痰之效。適用于神志昏迷，乃濕濁彌漫，神 明內(nèi)閉之證。本方用于濕濁，而龍膽瀉肝湯用于濕熱，是其不同。 (3)犀角地黃湯：有清熱解毒，涼血散淤之效。適用于出血為主癥，放血不止，舌 質(zhì)紅。本方用于熱入血分，血熱妄行，而龍膽瀉肝湯用于肝經(jīng)濕熱，化火陽(yáng)亢，這是兩 方的不同點(diǎn)。 3．水毒內(nèi)閉 ． 癥狀：全身浮腫，尿少或尿閉，頭暈，頭痛，惡心嘔吐，甚或昏迷，舌苔膩，脈 沉弦。 證侯分析： 由于腎的陰陽(yáng)嚴(yán)重失調(diào)，分清泌濁功能喪失，清者不能上歸于肺而敷布全身，濁者不能下行膀胱而排出體外，因而水毒停留體內(nèi)所致。 全身浮腫，尿少或尿閉——腎氣不足，膀胱氣化不利，濁邪阻塞，水濕泛濫。 惡心嘔吐——腎為胃之關(guān)，與膀胱相表里，濁陰阻滯，邪無(wú)出路，上逆于胃． 頭暈，頭痛，甚或昏迷——水毒上蒙清竅，甚或移濁蒙心。 舌苔膩，*脈沉弦——濁陰內(nèi)阻，土虛木旺。 治法：化濁清泄。‘ 此證濕濁內(nèi)阻， 胃失和降，治宜辛溫以化濁，苦寒以清泄，有辛開(kāi)苦降之妙。 方藥：溫膽湯合附子瀉心湯。 · 方解：溫膽湯即二陳湯加竹茹、枳實(shí)、大棗組成，功能清膽和胃，燥濕化濁。 附子瀉心湯由大黃、黃連、黃芩、附子組成，取附子辛熱之藥，發(fā)揮溫經(jīng)扶陽(yáng)；取 芩、連、大黃均為苦寒之藥，使其清泄邪熱，并加干姜，以辛開(kāi)溫中。 溫膽湯與附子瀉心湯合用， 自在避穢解毒，溫陽(yáng)泄?jié)?，通腑降逆，腑氣通則胃氣降，往往用于病情急暴者。 ． 加減：穢濁較甚，上逆犯胃，伴見(jiàn)惡心嘔吐頻繁，加玉樞丹，以增強(qiáng)辟穢解毒作用。 邪熱較甚，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，伴見(jiàn)痙厥時(shí)，加紫雪丹，以清熱止痙開(kāi)竅。水濕渚留，伴見(jiàn)尿少 或尿閉時(shí)，加六月雪、澤瀉、車(chē)前子等，以滲濕利水。 四、其他治法 單方驗(yàn)方 1．荔枝草1、2兩，車(chē)前草1兩，水煎服，每日一劑。適用于陽(yáng)水，有利尿消腫 作用． 2．玉米須、鮮車(chē)前草各120克，水煎服，每日一劑，適用于水腫，有利水退腫作用。 3．益母草60、l 00克，水煎服，每日一劑。適用于水腫，有利尿消腫、降血壓作用。 4．鮮白茅根60、l 20克，水煎服，每日一劑。適用于水腫、尿血，有清熱利尿作 用。 [預(yù)防與護(hù)理] 1．注意休息。本病不論輕重，在發(fā)病后二周內(nèi)必須臥床休息。如尿量少，或煩躁， 更應(yīng)絕對(duì)臥床休息待浮腫消失，尿量增多，病情逐漸好轉(zhuǎn)，并在密切觀察下，方可逐步 增加活動(dòng)量。 2。調(diào)節(jié)飲食。浮腫時(shí)，尿少不明顯，飲水量可不限制，但浮腫明顯，尿少時(shí)，則嚴(yán)格控制。水腫早期可無(wú)鹽飲食，待尿量增加，浮腫消失后，可給低鹽飲食。 3。保護(hù)皮膚清潔，預(yù)防瘡毒，要及時(shí)治療各種皮膚瘡毒、乳蛾等易引起水腫的疾 病。 4。增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力，并應(yīng)盡量避免寒冷的刺激及潮濕的環(huán)境，尤其是預(yù)防感冒以免水腫加劇或復(fù)發(fā)。 5．盡量避免使用對(duì)腎臟有損害的藥物。 [結(jié)語(yǔ)] 水腫，系由于風(fēng)寒外襲肌表或風(fēng)熱蘊(yùn)結(jié)咽喉，或瘡毒內(nèi)歸肺脾，引起肺失宣化，不 能通調(diào)水道，脾失轉(zhuǎn)輸，水濕留滯，腎主水，膀胱氣化不利，聚水而腫。病程長(zhǎng)者，或 先天稟賦不足，后天護(hù)養(yǎng)失宜，可出現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛，氣化功能障礙，水液渚留，溢于肌膚， 形成水腫。風(fēng)水相搏與濕熱內(nèi)侵，以邪實(shí)為主：肺脾氣虛，則正虛邪戀；脾腎兩虛，以 虛為主。 本病證，水腫是其主要癥狀，消腫總是主要的，要使水氣消失，不外宣肺行水、健 脾行水、溫腎行水等法。如有熱毒或濕毒引起的水腫，同時(shí)佐以清熱解毒或清化濕熱， 治其本病(原發(fā)疾病)，則標(biāo)病(水腫)自愈。具體地說(shuō)，?？捎冒l(fā)汗、利水、清熱、除 濕等法，而益氣、健脾、溫腎、補(bǔ)血等法，在虛實(shí)挾雜的情況下，亦可交叉使用。原則 上是從肺、脾、腎來(lái)治，尤其是要注意到脾胃。因小兒水腫的發(fā)生，與脾胃功能失調(diào)密 切相關(guān)。對(duì)于變證和兼挾證， 當(dāng)根據(jù)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則。如脾腎兩虛者，而復(fù)感外邪，必須先祛邪后扶正。又如出現(xiàn)變證者，而病情危篤，急需治其變證， 緩則治其常證。
第十八節(jié)遺 尿 [概述] 一、定義 遺尿，亦稱(chēng)尿床。是指三周歲以上的小兒在睡眠中小便自遺，醒后方覺(jué) 的一種病證。 二、發(fā)病憾況 ‘ 1．發(fā)病年齡：本病的發(fā)病以三周歲以上、十歲以下的小兒較為多見(jiàn)，亦有延至十幾 歲以至成入者。 2．預(yù)后：預(yù)后一般良好。但如果長(zhǎng)期不愈，可使兒童精神抑郁，影響身心健康。由 于某些先天性疾病而引起的遺尿，則可能不易治愈。 一、命名 遺溺”、“遺尿”：遺溺首先見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，有兩種含義：一是指排尿不能自控而自遺之 證，《靈樞·九針篇》說(shuō)：。膀胱不約為遺溺。”后代又稱(chēng)為遺尿，《諸病源候論·遺尿候》說(shuō)：“遺 尿者，此由膀胱有冷，不能約于水故也。”一是專(zhuān)指小兒睡中遺尿，醒后方覺(jué)之證，如 《張氏醫(yī)通。遺尿》說(shuō)：“膀胱者，州都之官，津液藏焉。臥則陽(yáng)氣內(nèi)收，腎與膀胱之氣 虛寒，不能制約，故睡中遺尿。” 。尿床”、“尿來(lái)”：尿床首見(jiàn)于《諸病源候論》?！吨T病源候論·尿床候》說(shuō)：“夫 人有于睡眠不覺(jué)尿出者，是其稟質(zhì)陰氣偏盛；陽(yáng)氣偏虛者，則腎與膀胱俱冷，不能溫制 于水，則小便多，或不禁而遺尿。”明·《古今醫(yī)統(tǒng)》說(shuō)：“尿來(lái)者，亦由膀胱冷，夜屬陰， 小便不禁，胞里自出，謂之尿來(lái)也。”尿床、尿來(lái)，即是專(zhuān)指小兒睡中遺尿之證。 四、范圍 本病屬遺溺證的范圍，正如林佩琴《類(lèi)證治裁·閉癃遺溺論治》說(shuō)：“遺 溺一證，有睡中自遺者，有氣不攝而頻數(shù)不禁者，有氣脫于上則下焦不約而遺失不知 者。。 三周歲以下的嬰幼兒，由于經(jīng)脈未盛，氣血．未充，臟腑未堅(jiān)，智力未全，對(duì)排尿的 自控能力差，或未養(yǎng)成排尿的正常習(xí)慣，可引起遺尿；或?qū)W齡兒童因白天游戲過(guò)度，精 神過(guò)于疲勞，或因睡前多飲，亦可引起暫時(shí)性遺尿；或年齡·雖超過(guò)三周歲，偶爾發(fā)生 一、二次遺尿，過(guò)后又恢復(fù)正常者。這些都不屬于病態(tài)。 [歷史沿革I 遺尿在《內(nèi)經(jīng)》中即有論述，統(tǒng)稱(chēng)于“遺溺”之內(nèi)?！端貑?wèn)·宣明五氣篇》說(shuō)：“膀胱不 利為癃，不約為遺溺。”所謂遺溺，是指小便失約不禁自遺之證，自然也就包括了今之小 兒遺尿在內(nèi)。《內(nèi)經(jīng)》不但提出了遺溺的病名，而且闡發(fā)了它的發(fā)病機(jī)理，除了上述“膀胱 不約”外，還提到了“督脈為病”(《素問(wèn)·骨空論》)、“足厥陰肝所生病”(靈樞·經(jīng) 脈篇》)、“三焦虛”(《靈樞·本輸篇》)均可引起遺溺。其中膀胱不約是遺尿的主要病機(jī)， 歷代醫(yī)家都是在肯定這一理論的基礎(chǔ)上加以發(fā)揮的。 自隋·《諸病源候論》之后，始將睡中不覺(jué)尿出的病證另立為“尿床”專(zhuān)題論述(引 文見(jiàn)命名)。其所論尿床，即是專(zhuān)指今之小兒遺尿之證，并認(rèn)為它的成因是陰盛陽(yáng)虛， 腎與膀胱俱冷不能制水。 至唐·《備急千金方》及王燾《外臺(tái)秘要》均已收載有關(guān)小兒遺尿的治方和針灸療法， 其中使用雞腸散等治方，一直為民間所習(xí)用。宋代劉眆輯《幼幼新書(shū)》則將“尿床”專(zhuān)立 一門(mén)，論證方治。從所載方治來(lái)看，自唐宋以至明代諸醫(yī)家方書(shū)，皆從腎與膀胱虛寒立 論，用藥則重在補(bǔ)腎固澀。 明清兩代，對(duì)本病的認(rèn)識(shí)有所發(fā)展。明·張介賓認(rèn)識(shí)到小兒遺尿與發(fā)育未全有關(guān)， 《景岳全書(shū)·遺溺》說(shuō)： “夢(mèng)中自遺者，惟幼稚多有之，俟其氣壯而自固，或少加調(diào)理可 愈，無(wú)足疑也。”說(shuō)明了小兒待發(fā)育健全，或注意調(diào)理教育，遺尿便可自愈。清·沈金 鰲認(rèn)為“遺尿有寒熱異因”(《幼科釋謎》語(yǔ))；清·林佩琴《類(lèi)證治裁》還提出從“．調(diào)補(bǔ)心 腎”著手進(jìn)行治療(引文見(jiàn)t文獻(xiàn)選錄))。 ’ 需要指出的是，歷代中醫(yī)文獻(xiàn)中常將“出而不禁”之遺尿(即尿失禁證)與“睡中自 遺”之尿床，合而論之。這是因?yàn)槎咄瑢龠z溺之證，在病因病機(jī)、治法方藥等方面， 又多有相同。因此，在閱讀前人醫(yī)學(xué)著作時(shí)，應(yīng)加以注意。 解放以后，為整理祖國(guó)醫(yī)學(xué)遺產(chǎn)，切合臨床應(yīng)用，已將小兒睡中遺尿之病證確立 為‘小兒遺尿”(或簡(jiǎn)稱(chēng)“遺尿”)的病名，而將。尿床”的名稱(chēng)附于其后(見(jiàn)歷版中醫(yī)學(xué)： 院教材《中醫(yī)兒科學(xué)》，《中醫(yī)大辭典·婦兒科學(xué)分冊(cè)》，《醫(yī)學(xué)百科全書(shū)·中醫(yī)兒科學(xué)分 冊(cè)》等)。這樣，遺尿的定義始得以明確，并不再與失約自遺之尿失禁證相互混淆。 [病因病機(jī)l 在討論本病的病因病機(jī)之前，溫習(xí)有關(guān)尿的生成和排泄過(guò)程，對(duì)于本病病因病機(jī)的 分析和理解很有幫助。 人體水液的代謝與肺、脾、腎、膀胱、三焦等臟腑有關(guān)?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別淪》說(shuō)：“飲 入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布， 五經(jīng)并行．”說(shuō)明了飲液入胃以后，經(jīng)脾的散精，肺的輸市，三焦水道的通調(diào)，腎與膀胱 的氣化和藏泄，來(lái)完成人體水液的代謝的．另外，肝臟功能的疏泄條達(dá)，也是一個(gè)重要 因素。水液經(jīng)過(guò)上述代謝，將無(wú)用的水分由膀胱排出體外，即為尿液。 由上可知，排尿的正常與否，取決于上述各臟腑功能的正常與否及其各臟腑間的協(xié) 調(diào)關(guān)系。作為排尿自控失常、睡中自遺的遺尿病證，也同樣是由于上述各臟腑功能的失 常及其各臟腑問(wèn)的失調(diào)所致。但其中最主要的一個(gè)原因是膀胱失約。所以《靈樞。九針 篇》說(shuō)：“膀胱不約為遺溺．”然而，釀成膀胱失約的原因是多方面的． 一、病因 l。稟賦不足：先天稟賦不足，素體虛弱，常表現(xiàn)為腎氣不足，下元虛冷，使膀胱功 能失職，而造成遺尿。 2．病后失調(diào)：大病久病之后，失于調(diào)養(yǎng)，致使脾肺氣虛，不能約束水道，而患遺 尿。也可進(jìn)一步影響及腎，腎氣不足，膀胱失養(yǎng)，約束失職，造成遺尿。 3．濕熱內(nèi)蘊(yùn)：或因疾病影響，或因飲食失調(diào)，以致濕熱內(nèi)蘊(yùn)，郁于肝經(jīng)，肝經(jīng)疏泄 失利，更加熱迫膀胱，不約而遺． 4．其他因素：或因小兒自·幼缺乏教育，沒(méi)有養(yǎng)成良好的夜間排尿習(xí)慣，而任其自 遺：或因小兒白天嬉戲過(guò)度，夜間睡眠過(guò)熱，呼叫不應(yīng)，造成遺尿；或因蟯蟲(chóng)感染，在 夜間爬出肛門(mén)之外，刺激尿道，亦可導(dǎo)致遺尿。 三、病理 1．下元虛寒、腎氣不足：腎氣先天之本，藏真陰而寓元陽(yáng)，主閉藏，開(kāi)竅于二陰而 司二便，與膀骯互為表里。膀胱為津液之府，小便乃津液之余，小便的排泄與留貯，為 膀骯氣化所司約，同時(shí)它又賴(lài)于腎陽(yáng)的溫養(yǎng)。若小兒因于先天察賦不足，或病后失調(diào)， 素體虛弱導(dǎo)致腎氣不足，下元虛冷，則膀骯失其溫養(yǎng)，膀胱氣化制約功能失調(diào)。而夜主 陰，臥則陽(yáng)氣內(nèi)收。腎陽(yáng)不足，閉藏失職，膀耽失約，而遺尿。正如《張氏醫(yī)道·遺尿》 所說(shuō)：：膀骯者，州都之官，津液藏焉。臥則陽(yáng)氣內(nèi)收，腎與膀胱之氣虛寒，不能約制， 故睡中遺尿．”陳復(fù)正《幼幼集成·小便不利證治》也說(shuō)：“睡中自出者，謂之尿床，此皆腎與膀胱虛寒也．” 2．脾肺氣虛、膀胱失約：膀胱約束水道的功能，除依賴(lài)腎陽(yáng)的溫照、腎氣的固攝之 外，還與肺脾二臟有關(guān)。肺主—‘身之氣，位于上焦，為水之上源，有通調(diào)水道、下輸膀胱 的功能。脾為中土，主運(yùn)化水濕，性喜燥惡濕，而能制水。肺脾功能正常，方能維持 機(jī)體水液的正常輸布和排泄。若因大病久病，或病后失調(diào)，以致肺脾氣虛。肺氣虛則治 節(jié)不行，氣虛下陷則固攝失能，故決讀失司，膀胱不約，津液失藏；脾氣虛則不能散津 于肺，也不能制水于下。所以，肺脾氣虛，水道約束無(wú)權(quán)，氣屬陽(yáng)，氣虛則陰盛，夜臥 主陰，故而夜間遺尿。 3．肝經(jīng)濕熱、火熱內(nèi)迫：肝主疏泄，能疏達(dá)氣機(jī)，通利三焦，調(diào)攝水道。又，足厥 陰肝經(jīng)循股陰，繞陰器。所以，肝的疏泄功能亦影響到水液的代謝、尿液的排泄。若因 濕熱之邪蘊(yùn)郁肝經(jīng)，或飲食所傷，脾胃濕熱積滯，郁擾肝經(jīng)，均可導(dǎo)致肝的疏泄失調(diào)。 更加濕熱郁而化火，火熱內(nèi)造，下注膀胱，則膀胱失約而發(fā)為遺尿。《幼科釋謎。遺尿有 寒熱異因》說(shuō)：“亦有熱客于腎部，干于足厥陰之經(jīng)，廷孔郁結(jié)極甚，而氣血不能宣通， 則痿痹而神無(wú)所用，故液滲入膀胱，而旋溺遺失。”也即《靈樞·經(jīng)脈》篇所論：“肝足厥 陰之脈，是主肝所生病者，……遺溺、閉癃。” 病理轉(zhuǎn)歸方面，有以下三點(diǎn)： 1．肺脾腎的病機(jī)傳變：腎虛下寒和肺脾氣虛，是小兒遺尿的最常見(jiàn)的病理變化，二 者又相互轉(zhuǎn)化。脾與肺為母子之臟，脾虛則土不生金，肺虛則子病及母，所以肺脾氣虛 本身二者就相互影響，互為因果，相互轉(zhuǎn)化，以致病隨日深。久則損及腎氣，腎氣不足， 下元虛冷，所以肺脾氣虛之證日久可發(fā)展成腎元虛寒之證；而腎元虛寒，不能溫煦脾土， 又可導(dǎo)致脾肺氣虛。 2．虛實(shí)的病機(jī)傳變：肝經(jīng)濕熱，火熱內(nèi)迫，膀骯失約，是實(shí)證。但失約遺尿日久， 也可導(dǎo)致腎虛。而肺脾氣虛和腎元虛寒之虛證，也可因運(yùn)化失職，以致濕滯內(nèi)停，蘊(yùn)而 化熱，造成虛實(shí)夾雜之證。 · 3．無(wú)論上述何種病理改變，或因不良習(xí)慣引起長(zhǎng)期遺尿不愈，均可損傷腎氣，影響 小兒的生長(zhǎng)發(fā)育． ’ q 小兒遺尿病因病理示意圖 t類(lèi)證鑒別I 一、遺尿的臨床表現(xiàn) 小兒睡中遺尿，多見(jiàn)于夜間熟睡之時(shí)，也可見(jiàn)于白天睡眠之中，常呼之不醒，或夢(mèng) 中而遺。輕者，數(shù)日一次；重者，每夜必遺，或一夜數(shù)次?？沙掷m(xù)數(shù)日，也可持續(xù)數(shù)月 后消失，而后又反復(fù)出現(xiàn)。病程長(zhǎng)者，可達(dá)數(shù)年或十幾年。另外，患兒常兼見(jiàn)神疲乏 力，面色蒼白，肢冷不溫，食欲不振，大便溏薄或正常，，常自汗出，夢(mèng)囈齒，蟯蟲(chóng)肛 癢等證。 E、痛證鑒別 在臨床上應(yīng)與尿失禁證加以鑒別，尿失禁證，其尿液自遺而不分寤寐，不論晝夜， 出而不禁，量少而次數(shù)較多，多見(jiàn)于老年人，或患有中風(fēng)、癱瘓、外傷等疾病者(為其 兼見(jiàn)癥)，也可見(jiàn)于小兒，但多為先天發(fā)育不全及腦病后遺癥的患兒。 [辨證論治I 二、治療原則 本病的治療根據(jù)虛則補(bǔ)之、實(shí)則瀉之的原則進(jìn)行。下元虛寒者，治以溫腎固澀為主； 脾肺氣虛者，治以益氣收攝為主；肝經(jīng)濕熱者，治以清利疏泄為主．除內(nèi)服藥物治療 外，針灸推拿等治療效果亦佳． 三、證治分類(lèi) (一)下元虛寒 癥狀：睡中經(jīng)常遺尿，量多次頻，多則一夜數(shù)遺，醒后方覺(jué)，神疲乏力，面色蒼白， 肢涼怕冷，下肢無(wú)力，腰腿痠軟，智力較差，平時(shí)小便清長(zhǎng)，舌淡苔白，脈象沉細(xì)或沉 遲。 證候分折：本證是小兒遺尿的常見(jiàn)證候，多為先天稟賦不足，或病后失調(diào)，以致腎 氣不足，下元虛冷所致． 遺尿日久量多次頻、甚則一夜數(shù)遺——腎氣虛弱，下元虛冷，不能溫養(yǎng)固攝：一則 腎失閉藏，水無(wú)所主；一則膀胱約束無(wú)權(quán)，不能固澀。故遺尿頻而多。腎氣不足，難以 充養(yǎng)，故遺尿日久。 神疲乏力、面白肢冷、下肢無(wú)力——腎虛則真陽(yáng)不足，命火衰弱，氣化不行，故不 能溫養(yǎng)全身。氣陽(yáng)不足，則神失所養(yǎng)，故神疲 不能充身，故乏力；不能上榮于面，故 面白：不能溫養(yǎng)四末；故肢冷畏寒。 腰腿瘦軟——腰為腎之府，骨為腎所主，腎虛則腰腿痠軟。 · 智力較差——先天稟賦不足，腎氣虧虛，則腦髓失養(yǎng)，腦髓空虛則智力較差。 平時(shí)小便清長(zhǎng)——腎為水臟，又寓命火，命火不足，則氣化不行 小便因而清長(zhǎng)。 舌淡苔白——腎氣不足，虛寒內(nèi)盛，陽(yáng)氣不能上榮，故舌淡；陽(yáng)虛生寒，故苔白。 脈沉細(xì)或沉遲——腎陽(yáng)不足，氣陽(yáng)鼓動(dòng)無(wú)力，故血脈為之沉細(xì)；虛寒內(nèi)生，則沉 遲。 · ， 治法：溫補(bǔ)腎陽(yáng)，佐以固澀。 腎陽(yáng)溫暖則膀耽氣化有司，開(kāi)合有責(zé)；更佐以固澀，斂納有權(quán)，效遺溺之證可愈。 方藥：菟絲子丸去鹿茸，加補(bǔ)骨脂。 方解：方中菟絲子、肉蓯蓉、附子、補(bǔ)骨脂、益智仁，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，以暖下元。且溫 而不散，兼有斂納之功。桑螵蛸、牡蠣、五味子，益腎固澀．山藥、雞內(nèi)金、烏藥，健 脾助運(yùn)，溫脖化氣，以止遺溺。 本方以大以溫腎固澀，佐以溫化，意在重振膀胱制約之功能。對(duì)于腎氣不足，下元 虛寒較盛者，較為合適。 加減：若伴有痰濁內(nèi)蘊(yùn)，困睡不醒者，加膽南星、菖蒲、遠(yuǎn)志、郁金之類(lèi)，以化痰 開(kāi)竅、清心醒神。若伴納差、便溏者，加黨參、白術(shù)、茯苓、山楂，以健脾和中。 其他選方：縮泉丸，本方有溫腎健脾、暖膀胱、止遺溺的功能，故亦適合于腎元虛 寒之證。不過(guò)與上方相比較，本方力量較為單薄，因此對(duì)于病證較輕者，較為適宜。 (二)脾肺氣虛 癥狀：睡中遺尿，量不多但次數(shù)額，神軟乏力，少氣懶言，面色蒼黃，食欲不振， 大便溏稀，常自汗出，舌質(zhì)談或胖嫩，舌苔薄，脈弱。 證侯分析：本證多因病后失調(diào)導(dǎo)致脾肺氣虛，上虛不能制下所致。 遺尿量不多、但次數(shù)頻——脾為中土，脾虛則制水無(wú)權(quán)，運(yùn)化失職；肺為華蓋，肺 虛則開(kāi)合失司，膀胱失約，故而遺尿且次數(shù)較多。尿量不多，是腎氣尚未受傷，不似腎 元虛寒之氣化失能，尿量較多。 神疲乏力、面色蒼黃——脾肺氣虛，輸化無(wú)權(quán)，氣血因而不足，不能上榮于面，故 面色蒼黃；不能榮養(yǎng)心神，故神軟易疲：不能充養(yǎng)肢體，故身體乏力。 少氣懶言——肺主一身之氣，肺氣虛則少氣懶言。 納少便漓——脾主運(yùn)化，脾虛則運(yùn)化失司，故食欲不振，大便溏稀。 常自汗出——肺主皮毛，脾主肌肉，肺脾氣虛則表氣亦虛，津液外泄而常自汗出。 舌脈之癥——?dú)馓搫t血亦虛，舌失所養(yǎng)而舌淡；氣虛則脾運(yùn)失職，舌亦為之虛胖而 嫩；肺朝百脈，氣虛血脈失養(yǎng)，鼓動(dòng)無(wú)力，故脈弱，若氣虛甚則重按無(wú)力。 治法：健脾益氣，升陽(yáng)固攝。 脾氣足則肺氣亦足，脾主升而肺為華蓋，脾肺之氣充足則下可制水。兼佐升陽(yáng)固 攝，則遺溺可止。 方藥：補(bǔ)中益氣湯合縮泉丸。 方解：補(bǔ)中益氣湯方中，黃芪、黨參、白術(shù)、炙甘草健脾益氣，培土以生金，使脾 肺之氣足。升麻、柴胡升舉陽(yáng)氣，清氣上升則肺脾開(kāi)合有司。當(dāng)歸配伍黃芪，以調(diào)補(bǔ)氣 血。陳皮和中理氣，調(diào)達(dá)氣機(jī)。。上藥相合，補(bǔ)益脾肺，升舉清陽(yáng)，使開(kāi)合有司，膀胱約 束有權(quán)。更添縮泉丸(方中益智仁溫腎因澀，山藥健脾益腎，烏藥溫脖化氣，合之溫腎 健脾、溫脖固澀)，二方相輔相成，對(duì)于脾肺氣虛、膀胱失約之遺尿，甚為合適。 加減：若困睡不醒者，加菖蒲、遠(yuǎn)志，清心醒神，兼化痰濕。若大便溏瀉者，加炮 姜，以溫脾祛寒止瀉。 (三)肝經(jīng)濕熱 癥狀：睡中遺尿，尿量不多，次數(shù)亦較少，但尿味腥躁難聞，尿色黃，平時(shí)性情急 躁，易怒易煩，或夜間夢(mèng)囈齡齒，夜臥易驚，唇紅舌紅，苔黃或黃膩，脈滑數(shù)有力。 證候分析：本證為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，郁于肝經(jīng)，下迫膀胱所致。常見(jiàn)于平素偏于肝旺的患 睡中遺尿、量少、次數(shù)不多——肝經(jīng)濕熱，疏泄失利，熱迫膀骯，而膀胱制約失 司，故見(jiàn)遺尿。量少次數(shù)不多，也是與腎元虛寒證相對(duì)而言，此僅為熱郁，其腎之氣化 功能尚可，故尿量不多、遺之次數(shù)亦少。再加上濕熱蘊(yùn)于下焦，灼傷津液，其尿量亦為 之少。 尿黃而腥躁——濕熱內(nèi)蘊(yùn)，下焦不利，灼傷津液，尿液亦因而色深變黃、其味亦腥 臊難聞，皆熱郁濕蘊(yùn)之故。 性情急躁、易煩易怒、夜臥易驚、夢(mèng)囈齡齒——肝為將軍之官，肝經(jīng)濕熱郁結(jié)，則 易化火，肝火旺則性情急躁、甚則易怒；熱擾心神，則多煩躁、夢(mèng)囈、臥則易驚；肝火 上炎，齒為之動(dòng)，而見(jiàn)齡齒咬牙。 面紅唇赤、舌苔黃或黃膩——熱主紅亦，火熱上炎，則為面紅唇赤、甚則可見(jiàn)目赤； 舌紅苔黃為熱象，苔黃膩說(shuō)明濕熱蘊(yùn)滯。 脈滑數(shù)有力——為濕熱蘊(yùn)滯之實(shí)證。 治法：瀉肝清熱，佐以疏利。 肝經(jīng)郁熱，當(dāng)予清泄；肝喜條達(dá)，則應(yīng)疏利；濕熱下迫，固宜兼佐清利膀骯之品。 使肝之疏泄正常，膀胱開(kāi)合有責(zé)，遺溺之證可愈。 方藥：龍膽瀉肝湯。 方解：方中龍膽草、黃芪、梔子，瀉肝經(jīng)實(shí)熱；澤瀉、木通、車(chē)前子，清利膀胱濕 熱；柴胡疏肝理氣；當(dāng)歸柔肝養(yǎng)血，生地滋陰潤(rùn)燥，肝體陰而用陽(yáng)，熱郁化火易傷陰血， 故佐當(dāng)歸、生地，以養(yǎng)血滋陰潤(rùn)燥：甘草和中，有治肝實(shí)脾之義，并能調(diào)和諸藥，不致 寒涼傷胃。合之，能瀉肝清熱、疏利止溺。對(duì)于肝經(jīng)濕熱之遺尿證，較為合適。本方苦 寒通利，若非濕熱內(nèi)滯之證，皆不可用。 加減：若夜臥不寧、齡齒夢(mèng)囈、夜驚等癥狀較顯著者，加黃連、連翹、木通、茯苓 ，以清心安神，泄熱導(dǎo)赤。若睡困不醒者，加莫蒲、遠(yuǎn)志、木通、琥珀，以醒神開(kāi) 竅，疏通熱郁。若久病不愈，耗傷陰液，肝腎陰虧，而證見(jiàn)消瘦、低熱、盜汗、舌紅、 脈綱數(shù)，用知柏地黃丸治療，以滋陰降火。 以上各證，均可配合針灸、推拿等療法。 對(duì)于習(xí)慣不良引起的遺尿，主要加強(qiáng)教育，改變不良習(xí)慣。若因白天嬉戲過(guò)度、困 睡呼之不醒者，也應(yīng)該注意生活調(diào)理，不致疲勞過(guò)度。對(duì)于燒蟲(chóng)感染刺激所致者，應(yīng)針 對(duì)病因加以治療。 四、其他治法 (一)單方驗(yàn)方 1．桑螵蛸3克，炒焦研末，加白糖適量，溫水調(diào)服。適用于腎氣不足，膀胱失約 者。 2．益智仁10克，醋炒研末，分三次開(kāi)水沖服。適用于腎氣不足，膀胱虛冷者。 3．芡實(shí)、蓮子適量，煮羹，作點(diǎn)心服。適用于脾肺氣虛，膀胱失約者。 4．雞腸一具，燒灰存性，牡蠣、茯苓、桑螵蛸各16克，肉桂、龍骨各8克，共為 細(xì)末，每服3、4克。 (二)針灸 1．針刺夜尿點(diǎn)(此穴在掌面小指第二指關(guān)節(jié)橫紋中點(diǎn)處)，主治遺尿及夜尿尿頻。每次需留針15分鐘，隔日一次，七次為一療程。 2．針刺百會(huì)、關(guān)元、中極、三陰交，針后加灸，每日下午一次。 3．耳針腎、膀胱、尿道、皮質(zhì)下、交感、腎上腺、神門(mén)。 (三)推拿 1．每日下午揉丹田2tJ0次，摩腹20分鐘，揉龜尾30次。較大兒童可用擦法，即橫擦 腎俞、八髎，以熱為度。七日為一療程。 2．補(bǔ)脾土800次，補(bǔ)腎水800次，推三關(guān)300次，揉丹田20分鐘，按百會(huì)50次，每日 下午進(jìn)行，七日為一療程。 (四)拔火罐 常用穴為：中極、關(guān)元、腎俞。 (五)外治法 1．五倍子、何首烏各3克，研末，醋調(diào)，敷于臍部，每晚一次，連用3、5天。 2．生硫磺末45克，鮮大蔥根7枚，先將蔥根搗爛，合硫磺末拌勻，睡前敷臍，油紙 覆蓋，紗布固定，次晨取下，次日晚再連用一次。· [預(yù)防與護(hù)理I 1． 自幼兒期開(kāi)始，培養(yǎng)按時(shí)排尿的良好習(xí)慣及合理的生活衛(wèi)生習(xí)慣。 2．白天不使小孩游玩過(guò)度，以免疲勞貪睡；夜間睡眠，保持側(cè)臥位。 3．每日晚餐及晚餐后，注意控制飲水量，少給流質(zhì)飲食，少喝水，湯藥也應(yīng)安排在 白天服完，以減少水分的攝入。 4．臨睡前令小孩排空小便，入睡后注意患兒的遺尿時(shí)間，按時(shí)喚醒排尿，逐漸養(yǎng)成 自行排尿的習(xí)慣。 5．對(duì)于遺尿患兒，要耐心教育，鼓勵(lì)患兒消除怕羞和緊張情緒，建立起戰(zhàn)勝疾病的 信心。 6．積極治療各種疾病，加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。 [結(jié)語(yǔ)I 。 遺尿，是指三周歲以上小兒在睡眠中經(jīng)常不自覺(jué)地排尿的病證。輕者，數(shù)夜一次： 重者，每夜皆遺，甚則一夜數(shù)遺。本病病程一般較長(zhǎng)，容易反復(fù)發(fā)作，時(shí)作時(shí)止，有的 可持續(xù)數(shù)年，甚則以至成人。病程日久，對(duì)小兒的身心健康和生長(zhǎng)發(fā)育均有影響。 本病的病因是多方面的。但從臨床角度來(lái)看，有虛實(shí)二端。虛，主要為腎氣虛弱、 下元虛冷和脾肺氣虛、膀胱失約：實(shí)，主要為肝經(jīng)濕熱，熱迫膀胱，約束失利。無(wú)論虛 與實(shí)，在造成遺尿的病理上，均有膀恍失約的病理改變。所以，本病的治療，應(yīng)緊緊抓 住這些病理變化進(jìn)行。 本病的辨證論治，重在分清虛實(shí)。根據(jù)遺尿的情況及其兼見(jiàn)證，進(jìn)行辨證。對(duì)于腎 元虛寒者，治以溫補(bǔ)腎陽(yáng)為主，固澀收納為輔；對(duì)于脾肺氣虛者，治以補(bǔ)脾益氣為主， 升陽(yáng)收攝為輔；對(duì)于肝經(jīng)濕熱者，應(yīng)以瀉肝清熱，疏泄通利為治。在臨床上，不論上述 何證，都常兼見(jiàn)困睡呼之不醒、尿遺不覺(jué)，多因痰濁蒙閉心竅，故又應(yīng)佐以清心化痰、 醒神為治，使心腎交通，易于獲效。針灸治療、推拿治療、外治諸法，均有助于提高療 效，值得采用。 本病的護(hù)理與預(yù)防，十分重要，不可忽視。在臨床上?？膳龅奖孀C用藥正確而護(hù)理 不當(dāng)，而導(dǎo)致功成反棄者。對(duì)于因不良習(xí)慣引起的遺尿，則尤應(yīng)加強(qiáng)調(diào)護(hù)。 [文獻(xiàn)選錄](méi) 《靈樞·本輸》篇：“三焦者，足少陽(yáng)、太陰之所將，太陽(yáng)之別也，……入絡(luò)膀胱，約 下焦，實(shí)則閉癟，虛則遺溺。遺溺則補(bǔ)之，閉癃?jiǎng)t瀉之。” ， 《幼科釋謎·遺尿有寒熱異因》：“劉完素曰：遺尿不禁者，為冷。腎主水，膀胱為津 液之腑，腎與膀胱俱虛，而冷氣乘之，故不能拘制其水。出而不禁，謂之遺尿；睡中自 出者，名尿床。此皆腎與膀胱俱虛，而挾冷所致也。以雞腸散主之。亦有熱客于腎部， 干于足顧陰之經(jīng)，廷孔郁結(jié)極甚，而氣血不能宣通，則痿痹而神無(wú)所用，故液滲入膀胱 ，而旋溺遺失，不能收禁也。” 《類(lèi)證治裁·閉癃遺溺論治》：“睡中自遺，幼稚多有，侯其氣壯乃固，或調(diào)補(bǔ)心腎自 愈，寇氏桑螵蛸散／ ． t思考題] 1．．遺尿的病因病機(jī)如何7 2．怎樣進(jìn)行遺尿證的虛實(shí)辯證? 3．腎氣不足與脾肺氣虛之遺尿，在證治上有何不同9 、 附： 尿 頻 [概述I 一、定義 尿頻是以小便頻急而數(shù)為特征的病證。1歲以?xún)?nèi)嬰兒，因臟腑之氣未足， 氣化功能尚未完善，小便次數(shù)較多p無(wú)尿急及其它所苦，不為病態(tài)。 二、發(fā)病情況 1．年齡與性別：本病多發(fā)于學(xué)齡前兒童，尤以嬰幼兒期發(fā)病率較高。學(xué)齡期兒童亦 可發(fā)病，但發(fā)病率較低。 本病的發(fā)病，女孩多于男孩。這主要是因?yàn)榕⒛虻垒^短，易于感染，刺激膀胱而 引起尿頻。 一 ’ 2．預(yù)后：本病急性發(fā)病者，若及時(shí)積極治療，預(yù)后較好，多能痊愈；慢性發(fā)病，或、 反復(fù)發(fā)作者，則常遷延日久，影響小兒身心健康。 三、范圍 尿頻屬淋證范圍。在臨床上涉及的疾病較多，有因于泌尿系感染所致 者，有神經(jīng)性尿頻者，有因于泌尿系結(jié)石者，有因于泌尿系腫瘤者，也有因于某些先天 性疾病者等等。本節(jié)討論范圍以泌尿系感染及神經(jīng)性尿頻為主。 。 四、命名 · “小兒淋證”：是指小兒小便淋瀝，量少而頻數(shù)，小腹疼痛的病證。木病屬淋證的范 疇?！吨T病源候論》稱(chēng)為“小兒諸淋”，其云；“小兒諸淋者，腎與膀胱熱也。……其狀小使出少起數(shù)，小胺急痛引臍是也。”臨床上分熱淋、寒淋、石淋、血淋、氣淋五種。但小 兒淋證多屬火熱，如《幼幼集成·小便不利證治》云：“小兒患淋，小便淋瀝作痛，不必 分五種，然皆屬于火熱。”故本證尿頻，亦多屬熱淋?！缎盒l(wèi)生總微論方·五淋論》云： 熱淋者，因熱乘小腸膀胱二經(jīng)……致水道不利，小便淋瀝，因名日淋。其候出少而起 數(shù)，小腹急痛，引臍連莖中痛也。” “小便數(shù)”(或溲數(shù))：出《諸病源候論·小兒雜病諸候·小便數(shù)候》，其云： “小 便數(shù)者，膀骯與腎俱有客熱乘之故也。腎與膀胱為表里，俱主水，腎氣下通于陰，此二 經(jīng)既受客熱，則水行澀，故小便不快而起數(shù)也。”《本草綱目》中稱(chēng)為“溲數(shù)”。 [歷史沿革]， ‘· 對(duì)于小便頻數(shù)，《內(nèi)經(jīng)》中即有記述?！鹅`樞·口問(wèn)》篇云：“中氣不足，溲便為之 變。”《素問(wèn)·奇病論》云：“有癃者，一日數(shù)十溲，此不足也。”《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》 云：“熱至則淋閟之病生矣。”《素問(wèn)·脈要精微論》亦云：“水泉不止者，膀胱不藏也。”從 以上這些論述中可以看出，《內(nèi)經(jīng)》對(duì)尿頻這一病證已有描述，并提出了與“中氣”、“膀 胱”、“熱至”等有關(guān)。漢張仲景對(duì)淋病的脈證作了進(jìn)一步的描述，《金匱要略·消渴小便 不利淋病脈證并治》云：“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中。” 對(duì)于小兒尿頻的文獻(xiàn)記載，隋·《諸病源候論》稱(chēng)之為“小兒諸淋”和“小便數(shù)，” (引文見(jiàn)命名)，認(rèn)為這與腎、膀胱二經(jīng)的客熱有關(guān)，其癥狀主要為“小便出少起數(shù)”或 “小便不快而起數(shù)。”此后，歷代醫(yī)家多遵此說(shuō)法，根據(jù)這些觀點(diǎn)，唐·孫思邈《干金方》 和王燾《外臺(tái)秘要》中就已提出了多種治淋的方藥，為后世的治療提供了范例。 宋代的兒科專(zhuān)著《幼幼新書(shū)》已將小兒淋證和小便數(shù)，分立專(zhuān)節(jié)論證方治?！缎盒l(wèi) 生總微論方》還提出，小兒五淋，惟氣淋、熱淋、寒淋居多，勞淋、石淋少見(jiàn)。其“五淋 論”云：“五淋之中，小兒有所患者，惟寒熱氣之三證外，勞石二證極虛所致，小兒未親 色欲，故無(wú)患者，恐兒本性腎弱者有之，亦干中無(wú)一矣。” 對(duì)于小兒淋證的認(rèn)識(shí)，古代兒科醫(yī)家有認(rèn)為多屬于熱者，也有認(rèn)為腎虛是其主要的 原因。這些看法在明清時(shí)期爭(zhēng)鳴較多。明·《嬰童類(lèi)萃·五淋論》指出：“膀胱與腎為表 里，俱主水，為熱所乘，乃煎熬而成淋也。如火煎滾則渾，火之癥明矣。”《幼科金鑒》更 明確認(rèn)為：“五淋名雖不同，小兒得之，不過(guò)腎熱流于膀骯。”以致清·陳復(fù)正《幼幼集 成》更提出： “小兒患淋，小便淋瀝作痛，不必分五種，族皆屬寧火熱，治法宜清利之。” 另一些醫(yī)家則認(rèn)為主要由于腎虛。如清·沈金鰲《幼科釋謎》認(rèn)為“諸淋皆由腎虛”，清· 羅國(guó)納《會(huì)約醫(yī)鏡》說(shuō)：“小兒之多小便，由陽(yáng)氣尚微，不能約束，宜于溫補(bǔ)。”并指 出：“但凡論小便數(shù)者，切勿以熱擬，熱必赤澀而痛，縱有短少而艱澀者，是腎水將竭， 及氣虛不傳送故也。”清·夏禹鑄《幼科鐵鏡·淋證》中還提出“脾虛者，用小異功散”的 觀點(diǎn)。 ， 由上可知，祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)于尿頻這一病證的認(rèn)識(shí)是豐富的。雖然“淋證”包括的范圍較 廣，而“小便數(shù)”則更接近于尿頻，但是從臨床而論，小兒尿頻證有相當(dāng)一部分是屬于淋 證，特別是屬于熱淋證。所以我們說(shuō)小兒尿頻是屬于淋證的范疇，中醫(yī)文獻(xiàn)中有關(guān)淋證 的認(rèn)識(shí)，對(duì)于小兒尿頻的辨證論治仍有它的指導(dǎo)意義。 [病因病理I ’病因 1．外感濕熱之邪：小兒寒熱不知調(diào)攝，易感外邪。濕熱外感，內(nèi)侵于里，下注 膀胱，則產(chǎn)生尿頻尿急尿痛之證。或因小兒不懂衛(wèi)生，坐地戲玩，濕熱邪毒由尿道外部感染 上侵，刺激膀胱，導(dǎo)致本證。 2．積滯內(nèi)蘊(yùn)濕熱：小兒脾常不足，運(yùn)化力弱，易傷飲食，積滯內(nèi)停，蘊(yùn)而化熱，以 致濕熱內(nèi)生，下注膀骯，則產(chǎn)生本證。 3．先天不足：小兒先天稟不足，腎元不固，氣化不利，閉藏失職，膀胱失約，導(dǎo) 致尿頻尿多。 4．病后失調(diào)：大病久病之后，失于調(diào)養(yǎng)以致脾腎兩虛，脾虛則水無(wú)所制，中氣下陷 則下關(guān)不約，腎虛則閉藏失職，引起尿頻。 · 病理 ， 由上述病因可知，尿頻原因雖然有內(nèi)因有外因，歸納起來(lái)不外邪實(shí)與正虛兩方面， 而其病位，主要在腎與膀胱。在臨床上常見(jiàn)的病理為： 1．濕熱下注：產(chǎn)生濕熱下注的病理狀態(tài)，主要有兩方面：一為感受濕熱之邪，包括 六淫外邪濕熱不正之氣的感觸，多由口鼻而入；另外包括因不懂衛(wèi)生，坐地嬉戲，由下 部(尿道)感染濕熱邪毒而上侵。一為內(nèi)生濕熱之邪，多因小兒脾胃不足，運(yùn)化力差， 傷于飲食，積滯內(nèi)蘊(yùn)，化為濕熱。無(wú)論那一方面的原因所致，均使?jié)駸醿?nèi)蘊(yùn)，下注膀胱 (腎)。濕熱之邪客于腎與膀胱，氣化不利，開(kāi)合失司，排尿失常，而產(chǎn)生尿頻、尿急、尿痛 等證。正如《諸病源候論·小兒雜病諸候·小便數(shù)候》所云：“腎與膀胱為表里，俱主 水，腎氣下通于陰，此二經(jīng)既受客熱，則水行澀，故小便不快而起數(shù)也。” 2．脾腎氣虛：因先天不足，或病后失調(diào)，導(dǎo)致脾腎氣虛。腎主閉藏而司二便，腎氣 虛則下元不因，氣化不利，開(kāi)合失司；脾為中土，主運(yùn)化而制水，脾氣虛則中氣下陷， 運(yùn)化失健，水失制約。 《靈樞·口問(wèn)》篇云：“中氣不足，溲便為之變。”故無(wú)論腎虛、 脾虛，均可使膀胱失約，排尿功能失去控制，而產(chǎn)生尿頻、尿多等證。 上述病理傳變轉(zhuǎn)歸有以下兩個(gè)方面： 1．濕熱蘊(yùn)注日久，可損傷腎氣，也可損傷腎陰，出現(xiàn)虛實(shí)夾雜之證，尿頻之證也 因而加重；也可損傷血絡(luò)，腎與膀胱血絡(luò)受傷，則產(chǎn)生血淋之證；也可因濕熱煎熬，尿 液受其熏灼，而結(jié)為砂石，產(chǎn)生石(沙)淋之證。 2．脾腎氣虛日久，損及脾腎之陽(yáng)，陽(yáng)不化氣，氣不化水，而產(chǎn)生水腫之證。另外， 脾腎氣虛日久，衛(wèi)外不固，易招外邪，而使尿頻之證反復(fù)發(fā)作，加重病情。 尿頻的病因病理示意圖 類(lèi)證鑒別I 一、尿頻的臨床表現(xiàn) 本病的臨床表現(xiàn)主要為小便次數(shù)增多，輕者一晝夜十幾次，重者可達(dá)數(shù)十次。小便 次數(shù)增多以白天為主，夜間睡眠之后則減少。每次小便時(shí)常急脹難忍，或上廁不及而遺 于褲中。此外，有的患兒可伴有尿痛，尿道灼熱而紅，惡寒發(fā)熱等證；有的患兒則見(jiàn)精 神不振，頭暈面黃，眼臉浮腫，小便余瀝不盡等證。 二、病證鑒別 ， ． (一)石淋 為淋證之一。亦見(jiàn)尿頻、尿急、尿痛、小便淋澀等證，但尿中有沙石 排出?！吨T病源論·小兒雜病諸侯·石淋候》中描述甚詳，其云：“石淋者，淋而出石 也。……其狀小便莖中痛，尿不能卒出，時(shí)自痛引小腹，膀胱急，砂石從小便而出， 甚者，水道塞痛，令?lèi)灲^。” (二)血淋 為淋證之一，是指尿血俱下，莖中疼痛的淋證。小兒血淋，多屬于熱， 《小兒衛(wèi)生總微論方·五淋論》云：“熱甚者溺血，故亦曰血淋。血得熱則流散，滲入 于胞，隨淋溺而下也。” (三)消渴 又名清渴、三消。亦見(jiàn)尿頻尿多，但尚有口渴多飲、消谷善肌等特癥。 臨床上又分上消、中消、下消三證?！队子准?#183;消渴證治》云：“夫消渴者，枯燥之病也。 凡渴而多飲為上消，肺熱也。多食善饑為中消，’胃熱也?？识”銛?shù)、膏濁不禁為下消， 腎熱也。雖為火盛水衰之證，然由虛熱者多，實(shí)熱者少。” [辨證論治I 二、辨證要點(diǎn) 二、治療原則 本病實(shí)證者，多屬濕熱，治應(yīng)清熱利濕、通利膀胱。虛證者，多屬脾腎氣虛，治宜 益氣補(bǔ)腎、升提固攝。若虛實(shí)夾雜，則應(yīng)攻補(bǔ)兼施標(biāo)本兼顧。 三、證治分類(lèi) (一)濕熱下注 癥狀：起病較急，小便頻數(shù)短赤，尿道灼熱疼痛，尿下淋瀝混濁，小腹墜脹，腰部 疼痛，嬰兒則時(shí)時(shí)啼哭不安，常伴畏寒發(fā)熱，煩躁口渴，頭痛身痛，惡心嘔吐，舌質(zhì)紅， 苔薄膩微黃或黃膩，脈數(shù)有力。 證候分析：本證為濕熱下注膀胱，以致膀氣化失利。其發(fā)病原因有因于外感者， 也有因于內(nèi)生濕熱者，也有因坐地濕熱邪毒由尿道上侵者。 發(fā)病較急——本證為實(shí)證，多因外邪為患，故發(fā)病較急。內(nèi)傷虛證則發(fā)病緩慢。 小便頻數(shù)短赤——濕熱下注膀胱，膀胱氣化失常，水道不利，故小便頻數(shù)而短。濕 熱下迫，尿液受其煎熬，而變?yōu)辄S赤短少。 ’ 尿道灼熱疼痛，淋瀝混濁——濕熱下注膀胱，隨尿液而由尿道外泄．，濕熱化火，熏 灼尿道，則灼熱疼痛。尿液受其熬煎，則變?yōu)榛鞚帷駸嵯逻?，膀胱失利，則淋瀝不暢。 2．積滯內(nèi)蘊(yùn)濕熱：小兒脾常不足，運(yùn)化力弱，易傷飲食，積滯內(nèi)停，蘊(yùn)而化熱，以 致濕熱內(nèi)生，下注膀胱，則產(chǎn)生本證。 3．先天不足：小兒先天稟賦不足，腎元不固，氣化不利，閉藏失職，膀胱失約，導(dǎo) 致尿頻尿多。 4．病后失調(diào)：大病久病之后，失于調(diào)養(yǎng)以致脾腎兩虛，脾虛則水無(wú)所制，中氣下陷 則下關(guān)不約，腎虛則閉藏失職，引起尿頻。’ ． 病理 由上述病因可知，尿頻原因雖然有內(nèi)因有外因，歸納起來(lái)不外邪實(shí)與正虛兩方面， 而其病位，主要在腎與膀胱。在臨床上常見(jiàn)的病理為： 1．濕熱下注：產(chǎn)生濕熱下注的病理狀態(tài)，主要有兩方面：二為感受濕熱之邪，包括 六淫外邪濕熱不正之氣的感觸，多由口鼻而入；另外包括因不懂衛(wèi)生，坐地嬉戲，由下 部(尿道)感染濕熱邪毒而上侵。一為內(nèi)生濕熱之邪，多因小兒脾胃不足，運(yùn)化力差， 傷于飲食，積滯內(nèi)蘊(yùn)，化為濕熱。無(wú)論那一方面的原因所致，均使?jié)駸醿?nèi)蘊(yùn)，下注膀胱 (腎)。濕熱之邪客于腎與膀胱，氣化不利，開(kāi)合失司，排尿失常，而產(chǎn)生尿頻、尿急、尿痛 等證。正如《諸病源候論·小兒雜病諸侯·小便數(shù)候》所云：“腎與膀胱為表里，俱主 水，腎氣下通于陰，此二經(jīng)既受客熱，則水行澀，故小便不快而起數(shù)也。” 2．脾腎氣虛：因先天不足，或病后失調(diào)，導(dǎo)致脾腎氣虛。腎主閉藏而司二便，腎氣 虛則下元不固，氣化不利，開(kāi)合失司；脾為中土，主運(yùn)化而制水，脾氣虛則中氣下陷， 運(yùn)化失健，水失制約?！鹅`樞·口問(wèn)》·篇云：“中氣不足，溲便為之變‘”故無(wú)論腎虛、 脾虛，均可使膀胱失約，排尿功能失去控制，而產(chǎn)生尿頻、尿多等證。 上述病理傳變轉(zhuǎn)歸有以下兩個(gè)方面： 1．濕熱蘊(yùn)注日久，可損傷腎氣，也可損傷腎陰，出現(xiàn)虛實(shí)夾雜之證，尿頻之證也 因而加重；也可損傷血絡(luò)，腎與膀胱血絡(luò)受傷，則產(chǎn)生血淋之證；也可因濕熱煎熬，尿 液受其熏灼，而結(jié)為砂石，產(chǎn)生石(沙)淋之證。 ‘ 2．脾腎氣虛日久，損及脾腎之陽(yáng)，陽(yáng)不化氣，氣不化水，而產(chǎn)生水腫之證。另外， 脾腎氣虛日久，衛(wèi)外不固，易掐外邪，而使尿頻之證反復(fù)發(fā)作，加重病情。 類(lèi)證鑒別I 一、尿頻的臨床表現(xiàn) 本病的臨床表現(xiàn)主要為小便次數(shù)增多，輕者一晝夜十幾次，重者可達(dá)數(shù)十次。小便 次數(shù)增多以白天為主，夜間睡眠之后則減少。每次小便時(shí)常急脹難忍，或上廁不及而遺 于褲中。此外，有的患兒可伴有尿痛，尿道灼熱而紅，惡寒發(fā)熱等證；有的患兒則見(jiàn)精 神不振，頭暈面黃，眼臉浮腫，小便余瀝不盡等證。 二、病證鑒別 ’ ’ (一)石淋 為淋證之一。亦見(jiàn)尿頻、尿急、尿痛、小便淋澀等證，但尿中有沙石 排出?！吨T病源論·小兒雜病諸候·石淋候》中描述甚詳，其云：“石淋者，淋而出石 也。……其狀小便莖中痛，尿不能卒出，時(shí)自痛引小腹，膀胱里急，砂石從小便而內(nèi)， 甚者，水道塞痛，令?lèi)灲^。” (二)血淋 為淋證之一，是指尿血俱下，莖中疼痛的淋證。小兒血淋，多屬于熱， 《小兒衛(wèi)生總微論方·五淋論》云：“熱甚者溺血，故亦日血淋。血得熱則流散，滲入 于胞，隨淋溺而下也。” (三)消渴 又名痟渴、三消。亦見(jiàn)尿頻尿多，但尚有口渴多飲、消谷善肌等特癥。 臨床上又分上消、中消、下消三證。《幼幼集成·消渴證治》云：“夫消渴者，枯燥之病也。 凡渴而多飲為上消，肺熱也。多食善饑為中消，’胃熱也?？识”銛?shù)、膏濁不禁為下消， 腎熱也。雖為火盛水衰之證，然由虛熱者多，實(shí)熱者少。” [辨證論治] 一、辯證要點(diǎn) 本病辨證．首林辨明虛實(shí)．茲鑒別于下： 二、治療原則 本病實(shí)證者，多屬濕熱，治應(yīng)清熱利濕、通利膀骯。虛證者，多屬脾腎氣虛，治宜 益氣補(bǔ)腎、升提固攝。若虛實(shí)夾雜，則應(yīng)攻補(bǔ)兼施標(biāo)本兼顧。 三、證治分類(lèi) (一)濕熱下注 癥狀：起病較急，小便頻數(shù)短赤，尿道灼熱疼痛，尿下淋瀝混濁，小腹墜脹，腰部 疼痛，嬰兒則時(shí)時(shí)啼哭不安，常伴畏寒發(fā)熱，煩躁口渴，頭痛身痛，惡心嘔吐，舌質(zhì)紅， 苔薄膩微黃或黃膩，脈數(shù)有力。 證候分析：本證為濕熱下注膀胱，以致膀胱氣化失利。其發(fā)病原因有因于外感者， 也有因于內(nèi)生濕熱者，也有因坐地濕熱邪毒由尿道上侵者。 發(fā)病較急——本證為實(shí)證，多因外邪為患，故發(fā)病較急。內(nèi)傷虛證則發(fā)病緩慢。 小便頻數(shù)短赤——濕熱下注膀胱，膀胱氣化失常，水道不利，故小便頻數(shù)而短。濕 熱下迫，尿液受其煎熬，而變?yōu)辄S赤短少。 · 尿道灼熱疼痛，淋瀝混濁——濕熱下注膀胱，隨尿液而由尿道外泄．，濕熱化火，熏 灼尿道，則灼熱疼痛。尿液受其熬煎，則變?yōu)榛鞚?。濕熱下迫；膀骯失利，則淋瀝不暢。 腰部疼痛——腎與膀胱互為表里，膀胱濕熱，腎亦為之傷。而腰為腎之府，腎傷則 腰痛。 小腹墜脹——小腹為膀胱之所，濕熱蘊(yùn)于膀胱，則氣機(jī)為之郁滯，：氣滯不行則小腹 遠(yuǎn)脹，嬰兒難忍，又不知訴說(shuō)，故啼哭不安。 · 畏寒發(fā)熱，頭身疼痛——若因于外感邪氣所致，則由表而入，邪郁于表，故可兼見(jiàn) 此類(lèi)表證。 煩躁口渴——濕熱內(nèi)侵，熱灼律液，胃津無(wú)以上承，故口渴；濕熱內(nèi)蒸，心神受擾， 故見(jiàn)煩躁。 ’ 惡心嘔吐——濕熱內(nèi)侵，中焦受困，胃失和降，濁氣上逆而見(jiàn)惡心嘔吐。 舌紅苔黃，脈數(shù)有力——為熱勢(shì)內(nèi)盛之證。 苔膩脈滑——為濕邪內(nèi)蘊(yùn)之象。 若因坐地不潔，濕熱邪毒上侵尿道，還可見(jiàn)尿道口紅腫之癥。 治法：清熱利濕，通利膀骯。 濕熱下注膀胱，膀胱氣化不利，開(kāi)合失常，故治以清熱利濕以祛其邪，佐以通利以 使膀胱功能恢復(fù)正常。 方藥；八正散。 ’ 方解：方中木通、篇蓄、車(chē)前子、瞿麥、滑石，以清利濕熱，通利膀胱。山桅子以 清熱。大黃以泄熱降火。甘草以解毒緩急，調(diào)和諸藥。合方，共奏清熱瀉火、利水通淋 之功。對(duì)于本證濕熱內(nèi)蘊(yùn)較盛者，較為合適。若大便瀉利者，可去大黃。 加減：若小便帶血，尿道刺痛，排尿突然中斷者，常為砂石所致，可加用金錢(qián)草、 大薊、小薊、白茅根、海金砂，以加強(qiáng)清利濕熱功能，排石止血。若小便赤澀，溲時(shí)尿 道灼熱刺痛，口渴煩躁，舌紅少苔，為心經(jīng)熱盛，移熱于小腸?？捎脤?dǎo)赤散，以清心火， 利小便。如肝氣郁滯，少腹作脹，尿下不利，為肝失疏泄?？杉哟ㄌ葑?、柴胡、延胡索， 以疏肝理氣。 (二)脾腎氣虛 癥狀：疾病日久，小便頻數(shù)，淋瀝不盡，尿清或尿液不清，精神倦怠，面色蒼黃， 飲食不振，甚則形寒伯冷，手足不溫，大便稀搐，眼瞼微浮，舌質(zhì)淡或有齒痕，舌苔薄 膩或薄白，脈細(xì)弱。 證狀分析：本證為脾腎氣虛，脾氣虛則無(wú)以制水，腎氣慮則不能化水，以致膀胱失 約，開(kāi)合無(wú)權(quán)。多由素體虛弱，稟賦不足或疾病日久，損及脾腎所致。 疾病日久不愈——脾腎氣虛，虛弱之證則病程較長(zhǎng)?；蛞蚰蝾l日久，始為實(shí)證，久則 致慮，故病程日久。 小便頻數(shù)淋瀝不盡，尿液或清或不清——脾腎氣虛，氣化不利，膀胱失約，故小便頻 數(shù)，·淋瀝不盡；濕熱末化，則尿濃不清；若脾腎氣虛較甚，濕熱之邪已盡，則尿液清 徹。 ． 神倦面黃，納少便搪——乃脾氣虛弱之證，健運(yùn)失司，則納少便溏。氣虛失養(yǎng)，則 神倦面黃。 ’ 眼險(xiǎn)浮腫——脾腎氣虛，氣化失職，運(yùn)化失常，水液存留而泛于眼臉皮下，故見(jiàn)浮 腫。 形寒怕冷，手足不溫——脾腎氣虛，則陽(yáng)氣不足，不能溫養(yǎng)衛(wèi)陽(yáng)，則形寒怕冷；不 能達(dá)于四末，則手足不溫。 舌淡或有齒痕、苔薄膩或薄白——脾腎氣虛，無(wú)以上榮舌本，故舌淡；氣陽(yáng)不足， 失于溫化，故舌胖而有齒痕壓跡；苔薄為邪少；膩為濕邪未化；白屬寒，氣陽(yáng)不足則生 內(nèi)寒，亦濕為陰邪，故苔可見(jiàn)白． 脈細(xì)弱——脾腎氣虛，氣血亦為之不足，更失于鼓動(dòng)，血脈充盈不足，脈象細(xì)弱。 治法‘益氣補(bǔ)腎，升提固攝． 脾虛氣陷則不能制水，故治以益氣健脾而佐升提。腎虛則氣化失職，膀胱失約，故 治以補(bǔ)腎溫陽(yáng)，而兼固攝，腎關(guān)得固，膀胱開(kāi)合有權(quán)，尿頻可愈。 方藥：縮泉丸。 方解：方中山藥、益智仁以溫補(bǔ)脾腎，益氣固澀。烏藥以溫經(jīng)散寒，行氣化水。合方， 共奏溫腎健脾、益氣散寒、溫化固澀之功，對(duì)玉脾腎氣虛之尿頻甚為適宜，也可治脾腎 氣虛之遺尿、失禁之證。若兼有濕濁未化，可加茯苓、車(chē)前，以加強(qiáng)利水滲濕之功。 加減：若以脾氣虛弱為主者，證見(jiàn)面色萎黃，飲食不振，大便稀薄，小便頻數(shù)，尿 液混濁，苔白脈軟，可用參蘋(píng)白術(shù)散，以健脾益氣，和胃滲濕。若以腎陽(yáng)虛為主者，證 見(jiàn)面色恍白，形寒伯冷，手足不溫，下肢及眼險(xiǎn)浮腫，小便頻數(shù)而短，尿液尚清，苔薄 脈弱，可用濟(jì)生腎氣丸，溫陽(yáng)補(bǔ)腎，利水消腫。 此外，疾病日久，濕熱留戀，腎陰受損，證見(jiàn)低熱、尿頻、尿赤、尿短、唇干舌紅、 苔少脈細(xì)數(shù)者，可用知柏地黃丸，以滋腎陰清濕熱。此時(shí)治療，一般較難掌握，應(yīng)加注 意。滋陰之品多滋膩，每易滯濕戀邪；清利之品又易耗傷陰掖。故在臨床運(yùn)用時(shí)，應(yīng)根 據(jù)病情的偏輕偏重，斟酌應(yīng)用· — 四、其他治法 (一)針灸療法 針刺百合、關(guān)元、中極、三陰交，每日一次或隔日一次。適用于脾腎氣虛者。 (二)推拿療法 每日下午揉丹田200次，摩腹20分鐘，揉色尾30次。較大兒童可用擦法，橫擦腎 俞、八鑼?zhuān)詿釣槎龋m用于脾腎氣虛者。 [預(yù)防與護(hù)理I 1．注意衛(wèi)生，防止外陰部感染。 · ． ’ 2．勤換尿布，勤換內(nèi)褲，盡早不穿開(kāi)檔褲。 3．不讓小孩坐地玩耍。 4．積極治療各種感染性疾病． 5．注意飲食調(diào)理，增加營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)鍛煉，健全體質(zhì)。 6。若有外陰部感染，局部紅腫或潰爛者，可用野菊花30克、金銀花30克、黃柏l 5 克、苦參l 5克、車(chē)前草30克，煎湯，冷卻后溫洗，每日三次。若有潰爛，洗后用黃柏、 枯礬各等分，加適量冰片，研細(xì)禾棕敷；或用冰硼散，錫類(lèi)散擦敷亦可。 [結(jié)語(yǔ)I ‘ 尿頻是小兒較常見(jiàn)的疾病。在臨床上以濕熱下注和脾腎兩虛為多見(jiàn)。前者為實(shí)，起 病多急，病程較短，但也有病程較長(zhǎng)反復(fù)發(fā)作者。臨床除尿頻數(shù)的主證之外，還有尿急
第十九節(jié) 病毒性心肌炎 〔概述〕 一、定義：病毒性心肌炎是由病毒侵犯心臟，以心肌炎性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的疾病。以神疲乏力，面色蒼白，心悸，氣短，肢冷，多汗為特征。 二、發(fā)病情況： 1、 季節(jié)：常繼發(fā)于感冒、麻疹、痄腮、泄瀉等病之后，一年四季都可發(fā)病，但主要發(fā)生在春秋兩季。 2、 發(fā)病年齡：發(fā)病年齡以3～10歲小兒多見(jiàn)。 3、 預(yù)后：本病臨床表現(xiàn)輕重不一，如能及早發(fā)現(xiàn)與治療，預(yù)后大多良好，少數(shù)重癥患兒則可發(fā)生心陽(yáng)虛衰、陽(yáng)氣暴脫而危及生命。部分因治療不及時(shí)或病后調(diào)養(yǎng)失宜，遷延不愈，形成頑固性心悸，常需數(shù)月或數(shù)年治療，才能痊愈。 4、 歷史沿革：古代醫(yī)籍中無(wú)本病的專(zhuān)門(mén)記載，但有與本病相似癥狀的描述。較早記載小兒心悸的文獻(xiàn)，見(jiàn)于《小兒藥證直訣·脈證治法》：“心主驚……虛則臥而悸動(dòng)不安”。《丹溪心法·驚悸怔忡》說(shuō)：“怔忡者血虛，怔忡無(wú)時(shí)，血少者多。”《證治準(zhǔn)繩·幼科》·也說(shuō)：“心藏神肝藏魂，二經(jīng)皆主于血，血虧則神魂失寧，而生驚悸也。”說(shuō)明本病的發(fā)生與心肝虧損及血虛有’密切關(guān)系。 5、 范圍：本病屬中醫(yī)風(fēng)溫、心悸、怔忡、胸痹等范疇。 (病因病機(jī)) 一 、病因?yàn)楦惺茱L(fēng)熱邪毒，內(nèi)損于心所致。 二、主要病機(jī)初始為外感風(fēng)熱邪毒，從口鼻而入，蘊(yùn)郁于肺胃，癥見(jiàn)發(fā)熱，惡寒，咳嗽，汗出不暢，大便稀薄等。繼則邪毒由表入里，留而不去，內(nèi)舍于心，導(dǎo)致心脈痹阻，心血運(yùn)行不暢，或熱毒之邪郁而化火，灼傷營(yíng)陰，以致心之氣陰兩傷，出現(xiàn)心悸氣短，乏力胸悶等癥。心氣不足，血行無(wú)力，血流不暢，可導(dǎo)致氣血瘀滯。肺失宣達(dá)，或熱毒灼津，都可內(nèi)生痰邪。痰瘀互結(jié)，加重心脈痹阻，氣血運(yùn)行更顯澀滯不暢，故胸痛；唇紫，脈促或結(jié)代等。甚而由于心陽(yáng)虛·衰，陽(yáng)氣敷布不利，不能布達(dá)于四末，而四肢厥冷，脈微欲絕等。本病后期常因醫(yī)治不當(dāng)，或汗下太過(guò)，氣陰受損，心脈失養(yǎng)，出現(xiàn)以心悸為主的虛證。 總之，本病以外感風(fēng)熱邪毒為發(fā)病主因，瘀血、痰濁為病變中的病理產(chǎn)物，根據(jù)本病臨床表現(xiàn)，病初常見(jiàn)邪實(shí)正虛，虛實(shí)夾雜的證候，后期則以正氣虛虧，心之氣陰不足為主。 〔診斷〕 〔鑒別診斷〕 1、風(fēng)濕熱： 常引起心肌損害，出現(xiàn)與本病相似癥狀。但可伴游走性關(guān)節(jié)疼痛，皮下結(jié)節(jié)，抗“O”、粘蛋白增高，紅細(xì)胞沉降率增快。 2、先天性心臟病 亦可出現(xiàn)乏力，心悸，頭暈，胸悶等癥狀?；純喊l(fā)育落后，胸骨左緣可聽(tīng)到粗糙響亮的全收縮期雜音，或有嚴(yán)重紫紺，杵狀指等。 〔辨證論治〕 — 辨證要點(diǎn) 1、辨虛實(shí) 凡病程短暫，·見(jiàn)胸悶胸痛，氣短多痰，或伴咳嗽，舌紅，苔黃，屬實(shí)證；病程長(zhǎng)達(dá)數(shù)月，見(jiàn)心悸氣短，神疲乏力，面胱多汗，舌淡或偏紅，舌光少苔，屬虛證。 2、辨輕重 神志清楚，神態(tài)自如，面色紅潤(rùn)，脈實(shí)有力者，病情輕；若面色胱白，四肢厥冷，口唇青紫，煩躁不安，脈微細(xì)欲絕或頻繁結(jié)代者，病情危重。 二 治療原則 治療原則為清熱解毒，扶正祛邪。初起邪毒犯心者，治以清熱解毒，正虛邪戀者，治以扶正祛邪；痰瘀互阻者，治以化痰活血；心陽(yáng)虛弱者，治以溫振心陽(yáng)；心氣不足者，治以養(yǎng)心固本，氣陰兩虛者，治以益氣養(yǎng)陰。 ．三 分證論治 （一） 邪熱犯心 癥狀： 發(fā)熱不退，或不發(fā)熱，鼻塞流涕，咽紅腫痛，咳嗽有痰，或腹痛腹瀉，肌痛肢楚，短氣心悸，胸悶胸痛，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代。 證候分析： 發(fā)熱不退――風(fēng)熱邪毒客于肺衛(wèi)，邪正相爭(zhēng)。 鼻塞流涕，咽紅腫痛，咳嗽有痰――風(fēng)邪襲表，肺失宣肅。 腹痛腹瀉――肺與大腸相表里，肺氣不宣，大腸傳化失司，中焦氣機(jī)不暢。 胸悶胸痛――邪毒痹阻心脈，心氣不足，氣滯血瘀 短氣心悸，脈結(jié)代――邪毒入里，侵及心脈，心失所養(yǎng)， 治法：清熱解毒。 方藥； 銀翹散加減。 銀翹散清熱透表．解毒利咽。 加減：邪熱熾盛者，加黃芩、生石膏、山梔清熱瀉火； 胸悶胸痛者，加丹參、紅花活血化瘀； 心悸，脈結(jié)代者，加五味子、柏子仁養(yǎng)心安神； 腹痛泄瀉者，加木香、扁豆、車(chē)前子理氣化濕；〕 舌紅，苔少，口渴者，加生地、麥冬、玉竹養(yǎng)陰生津。 （二）痰瘀互阻 癥狀：胸悶氣短，心悸，頭暈，胸悶嘆息，時(shí)欲嘔惡，咳嗽痰多，甚至咳喘不能平臥，舌微紫，苔白膩，脈滑或結(jié)代。 癥候分析： 胸悶氣短――心氣痹阻，氣機(jī)不暢，胸陽(yáng)失于宣展。 心悸，頭暈――心主血，心血不能上榮于頭面。 胸悶嘆息，時(shí)欲嘔惡，咳嗽痰多――心肌受損，病及脾肺，脾虛不能運(yùn)化水濕，肺虛不能布散水津，痰濁內(nèi)生，停于心下。 治法 化痰泄?jié)幔钛觥?/p> 方藥 瓜蔞薤白半夏湯合失笑散加減。 兩方合用化痰泄?jié)幔钛觥?/p> 胸悶胸痛者，加丹參、郁金、降香理氣散瘀止痛； 痰濁化熱者，加黃連、竹茹清熱化痰； 睡眠不寧者，加夜交藤、合歡皮養(yǎng)心安神； 汗出較多者，加龍骨、牡蠣、碧桃干固澀斂汗。 (三)心陽(yáng)虛弱 癥狀 心悸頭暈，胸脘痞滿(mǎn)，神疲乏力，四肢不溫，自汗形寒，甚者大汗淋漓，四肢厥冷，口唇及指末青紫，呼吸微弱，苔白，脈細(xì)弱而數(shù)，或脈微欲絕。 證候分析 心悸頭暈――心陽(yáng)虛弱，鼓動(dòng)無(wú)力，氣血運(yùn)行不暢。 自汗――陽(yáng)氣虛不能斂汗。 胸脘痞滿(mǎn)－胸陽(yáng)不振，心脈阻滯。 肢冷形寒――陽(yáng)氣不達(dá)四肢。 大汗淋漓，四肢厥冷，唇紫息微，脈微細(xì)欲絕――癥情嚴(yán)重，心陽(yáng)暴脫，宗氣大泄。 治法 溫振心陽(yáng)。 方藥 桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減。 方中桂枝、甘草辛甘化陽(yáng)，龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神、斂汗固脫。 乏力神疲者，加黃芪、黨參補(bǔ)益元?dú)猓?/p> 形寒肢冷者，加熟附子、干姜溫陽(yáng)散寒； 頭暈失眠者，加酸棗仁、五味子養(yǎng)心安神； 陽(yáng)氣暴脫者，加人參、熟附子、干姜、麥冬、五味子、紅茶回陽(yáng)救逆，益氣斂陰。 (四)正虛邪戀 癥狀 神疲乏力，胸悶嘆氣，心悸氣短，時(shí)有低熱，面色萎黃，納呆食少，自汗盜汗，易患感冒，感冒后癥狀加重，舌偏紅，苔薄白，脈細(xì)軟或結(jié)代。 證候分析 神疲乏力，時(shí)有低熱――正虛邪戀； 心悸氣短，胸悶嘆氣，脈細(xì)軟或結(jié)代――心氣不足，陰血受損。 自汗盜汗――氣陰兩虧，表虛不固。易患感冒――正氣虛弱，腠理空虛，衛(wèi)外之氣不固。 治法 扶正祛邪。 方藥 黃芪桂枝五物湯加減。 方中黃芪益氣固表，桂枝、白芍調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，溫通心陽(yáng)，生姜、大棗溫中補(bǔ)虛，飴糖補(bǔ)虛建中，甘草調(diào)和諸藥。 心悸明顯者，加龍齒、琥珀安神寧心； 低熱不退者，加地骨皮、白薇清虛熱； 心煩少寐者，加五味子、酸棗仁養(yǎng)心安神； 易反復(fù)感冒者，加太子參、防風(fēng)、白術(shù)補(bǔ)氣固表。 (五)心氣不足 癥狀 心悸不安，面色欠華，頭暈?zāi)垦＃虤夥α?，?dòng)則汗出，夜寐不寧，苔少或苔剝， 脈細(xì)無(wú)力或結(jié)代。 證候分析 心悸不安，短氣乏力，脈細(xì)無(wú)力――病久心氣不足，心陰受損，心失所養(yǎng)。 面色欠華，頭暈?zāi)垦（D―氣血受損，不能上榮于面及腦。 易汗出――氣虛衛(wèi)表不固。 治法 養(yǎng)心固本。 方藥 炙甘草湯加減。 本方益氣養(yǎng)心。 胸悶不舒者，加郁金、枳殼理氣寬胸；口干引飲者，加天花粉、石斛養(yǎng)陰生津； 肢冷畏寒者，加附子、細(xì)辛、黃芪溫陽(yáng)補(bǔ)氣， (六)氣陰兩虛 癥狀 心悸不寧，活動(dòng)后尤甚，少氣懶言，神疲倦怠，頭暈?zāi)垦?，煩熱口渴，夜寐不安?/p> 舌光紅，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代。 證候分析 氣虛則心悸，活動(dòng)后尤甚，少氣懶言，神疲倦怠。陰虛則煩熱口渴，夜寐不 安。 治法 益氣養(yǎng)陰。 方藥 炙甘草湯合生脈散加減。 · 兩方合用具益氣養(yǎng)陰，寧心安神之效。脈急促者，加龍齒、紫石英、珍珠母重鎮(zhèn)安神；大便偏干者，加火麻仁、瓜蔞仁、柏子仁潤(rùn)腸通便。 (其他療法) ‘ 1．丹參30g，琥珀15g，共研細(xì)末。每次3～5g，1．日2～3次，開(kāi)水送服。用于痰瘀互阻子證。 2．黨參、黃芪、麥冬、當(dāng)歸、柏子仁、白芍、生地黃、炙甘草各log，五味子、丹參各6g。1日l(shuí)劑，水煎服。用于心氣不足證。 3．黨參、生黃芪、炒白術(shù)、當(dāng)歸、茯神、茯苓各log，桂枝、遠(yuǎn)志、薤白、炙甘草各6g。 1日1劑，水煎服。用于正虛邪戀證。 二＼針灸療法 1．體針 主穴取心俞、巨闕、間使、神門(mén)、血海，配穴取大陵、膏盲、豐隆、內(nèi)關(guān)。用補(bǔ)法，得氣后留針30分鐘，隔日1次。 2，耳針 取心、交感、神門(mén)、皮質(zhì)下，隔日1次?；蛴猛醪涣粜凶訅貉ǎ孟鹌じ喙潭?，每日按壓2～3次。 三、急重癥西醫(yī)處理 重癥患兒急性期用大劑量維生素C靜脈滴注，并用三磷酸腺苷、輔酶A、胰島素、氯化 鉀溶于lo％葡萄糖注射液中靜脈滴注，每日或隔日1次。對(duì)急性危重病例，可用地塞米松或氫化可的松靜脈滴注。出現(xiàn)心力衰竭，可用地高辛或毛花甙丙等強(qiáng)心劑，并加用利尿劑。心源性休克時(shí)，除加速靜脈滴注大劑量腎上腺皮質(zhì)激素外，還應(yīng)及時(shí)使用多巴胺、異丙基腎上腺素、尼可剎米(阿拉明)等維持血壓，改善微循環(huán)。嚴(yán)重心律失常，用心得安等抗心律失常藥。 (預(yù)防與調(diào)攝) 1．注意休息，急性期至少休息到熱退后3～4周。避免過(guò)度疲勞，不宜作劇烈運(yùn)動(dòng)。 2．多接觸陽(yáng)光，注意天氣變化，及時(shí)添減衣服，防止感冒發(fā)生。 3．飲食宜清淡和富有營(yíng)養(yǎng)，忌食過(guò)于甘肥厚膩及辛辣之晶。 4．仔細(xì)觀察患兒病情變化，特別是心率、呼吸、面色，一旦發(fā)現(xiàn)呼吸急促、面色青紫，應(yīng)及時(shí)搶救。 總結(jié)： 病毒性心肌炎是由病毒侵犯心臟，以心肌炎性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的疾病。以神疲乏力、面色蒼白、心悸、氣短、肢冷、多汗為特征。 病因?yàn)楦惺茱L(fēng)熱邪毒，內(nèi)損及心。病機(jī)要點(diǎn)為邪毒侵犯心脈，氣血陰陽(yáng)受損。主要病理產(chǎn)物足瘀血、痰、火。臨床分邪熱犯心、痰瘀互阻，心陽(yáng)虛弱，正虛邪戀，心氣不足，氣陰兩虛六型。 本病輕重差異較大，病輕者，預(yù)后較好，病重者，可出現(xiàn)心陽(yáng)虛衰的危證。 診斷本病主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查。需與風(fēng)濕性心臟病、中毒性心肌炎、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥及先天性心臟病鑒別。 本病的治療，初期重在清熱解毒。中期當(dāng)補(bǔ)其不足，瀉其有余，補(bǔ)其不足如溫振心陽(yáng)，瀉其有余，如化痰泄?jié)?，活血化瘀。正虛邪戀者扶正祛邪。后期以益氣、扶?yáng)、養(yǎng)陰為本。
第二十節(jié) 紫 癜 [概述I 一、定義 紫癜為血液溢于皮膚、粘膜之下，而出現(xiàn)青紫色據(jù)點(diǎn)、瘀斑，壓之不褪 色為其特征。臨床上常伴見(jiàn)鼻衄、齒衄、甚則嘔血、便血、尿血 二、發(fā)病情況 、 1．發(fā)病年齡：本病多發(fā)生于小兒，但以學(xué)齡前兒童較為多見(jiàn)． 2．本病預(yù)后：本病經(jīng)過(guò)積極治療，一般可控制癥狀或痊愈，反復(fù)發(fā)作且出血嚴(yán)重 者，往往遷延難愈，甚則危及生命。 三、命名 在中醫(yī)文獻(xiàn)里，沒(méi)有紫癜這一名稱(chēng)，但古代醫(yī)籍中有許多與本病相似的 記載： “斑毒”：《諸病源候論·患斑毒病候》說(shuō)：“斑毒之病，是熱氣入口，而胃主肌肉， 其熱挾毒蘊(yùn)積于胃，毒氣熏發(fā)于肌肉，狀如蚊蚤所咬，赤斑起，用匝遺體”。 ． “血溢”：《小兒衛(wèi)生總微論方·血溢論》云：“小兒諸血溢者，由熱乘于血?dú)庖病Ｑ?/p> 得熱則流溢，隨氣而上。自鼻出者，為鼽衄。從口出者，多則為吐血；少則為唾血。若流 溢滲入大腸而下者，則為便血。滲于小腸而下者，為溺血。又有血從耳目牙縫齦舌諸竅 等出者，是血隨經(jīng)絡(luò)虛處著溢，自皮孔中出也。” “大瓜”：指小兒眼鼻耳口七竅出血。如《普濟(jì)方·嬰孩》(卷三百八十九)云：“血 虛受熱，散漫失度，出于七竅者，為大膽”。后《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要訣》又將九竅出 血名為大衄。“九竅一齊出血，名曰大衄。” “葡萄疫”：《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》云：“此證多因嬰兒感受竊疫之氣，郁于皮 膚，凝結(jié)而成。大小青紫斑點(diǎn)，色狀若葡萄，發(fā)于遍身，唯以腿脛活多．” “肌衄”：指血從汗孔而出的血證。《醫(yī)學(xué)入門(mén)·肌衄》云：“血從汗孔出者，謂之肌 衄。” 四、范圍 紫癱屬血證的范圍。本篇所論限于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之“血小板減少性紫癜”和 “過(guò)敏性紫癜。” [歷史沿革I 關(guān)于出血癥，早在《內(nèi)經(jīng)》中即有論述。比如《靈樞。百病始生篇》中就說(shuō)：“陽(yáng)絡(luò) 傷則血外溢，血外溢則衄血；陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血。”但它所指的是一般的血 證而言。自隋·《諸病源候論》以后，即有許多論述與本病極為相近。比如《諸病源候 論?；及喽静『颉分兴摰?#8220;斑毒”(引文見(jiàn)命名)，它還認(rèn)為榮衛(wèi)大虛，血。脈空竭可造 成血不歸經(jīng)之九竅四肢出血?！吨T病源候論》云：“九竅四肢出血候，凡榮衛(wèi)大虛，臟腑 傷損，血脈空竭，致令腠理開(kāi)張，血脈流散。”南宋《小兒衛(wèi)生總微論方》又提出：“血 溢”的病名(見(jiàn)命名)。其文“血隨經(jīng)絡(luò)虛處著溢，自皮孔中出，”當(dāng)是紫癜無(wú)疑。 古代醫(yī)籍中所稱(chēng)“發(fā)斑”，也與紫癜之病甚為相似。元·《丹溪心法》中所論之“傷 寒發(fā)斑”’“陰證發(fā)斑”，對(duì)于今之紫癜病的認(rèn)識(shí)，很有啟發(fā)。他說(shuō)：“傷寒發(fā)斑有四，惟 溫毒發(fā)斑至重紅赤者為胃熱也，紫黑者為胃爛也。”又說(shuō)：“陰證發(fā)斑，亦出背胸，又出手 足，亦稀少而微紅，…、…此無(wú)根失守之火，聚于胸中，上獨(dú)熏肺，傳于皮膚而為斑點(diǎn)。” 明代魯百嗣《嬰童百問(wèn)》中即列有“發(fā)斑”一證加以論述。 明代，還有關(guān)于小兒紫癜病的另一立名“葡萄疫”。據(jù)陳實(shí)功《外科正宗》載：“葡萄 疫，其患生小兒，感受四時(shí)不正之氣，郁于皮膚不散，結(jié)成大小青紫斑點(diǎn)，色若葡萄， 發(fā)在遍身頭面。”秦景明《幼科金針》更指出：“發(fā)于頭面者點(diǎn)小，身上者點(diǎn)大。此表證 相干，直中胃腑，邪毒傳攻，心致牙宣，十有八九，久能虛人”。至清·《醫(yī)宗金鑒》更認(rèn) 識(shí)到該病之紫斑“唯以腿脛居多”(見(jiàn)命名)。由此可見(jiàn)，對(duì)于本病癥狀，病程以及病機(jī) 傳變等，均與紫疲病甚相近似。 隨著溫病學(xué)說(shuō)的發(fā)展，對(duì)于溫病發(fā)斑的認(rèn)識(shí)更加深入。其論雖非獨(dú)指紫癜一病，但 它有關(guān)病機(jī)證治，對(duì)紫癱病仍不失其指導(dǎo)意義。 綜上所述，“紫癜”這一病名，雖然在中醫(yī)文獻(xiàn)中未明確提出，但歷代醫(yī)籍所論，仍 然是十分豐富的。這些豐富的論述，為我們對(duì)紫癜這一疾病的認(rèn)識(shí)，提供了寶貴的依據(jù)， 對(duì)紫癜病的辨證論治有其現(xiàn)實(shí)的指導(dǎo)意義。 [病因病機(jī)I 病因 1．感受外邪，熱毒內(nèi)盛：小兒肌腠不密，表衛(wèi)不固，易感外邢。尤以風(fēng)熱之邪為多 見(jiàn)。熱毒內(nèi)侵，迫血妄行，發(fā)為紫癱。 · 2．臟腑失調(diào)，血．流失常，或票賦不足，或后天失養(yǎng)，或疾病遷延，均可導(dǎo)致臟腑功 能失調(diào)。臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)，如氣虛則不能攝血，陰虛則虛火傷絡(luò)，血密則血不歸經(jīng)， 均可使血之統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，血液不能正常運(yùn)行，不走常道而流溢于血脈之外，發(fā)為紫癜。 病理 1．血熱妄行：主要由于感受外邪，化熱化火所致。熱毒熾盛，則內(nèi)傳營(yíng)血，灼傷脈 絡(luò)，迫血妄行。絡(luò)脈傷，則血溢滲于脈絡(luò)之外，留于肌膚，積于皮下，形成紫癱。甚則 血隨火升，上出清竅而為吐衄；移熱下焦，灼傷腸絡(luò)則見(jiàn)便血，灼傷腎絡(luò)膀骯則見(jiàn)尿血。 2．氣虛不攝：血為氣之母，氣為血之帥。氣能生成行血，又能統(tǒng)血攝血，而臟腑中 之心、脾與氣血的關(guān)系最為密切。若因票賦不足，后天失調(diào)，或因疾病遷延影響，均可 損傷心脾。脾虛則氣血生化不足，·氣虛則統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，心氣虛則血失其主。血液不循常道 而流溢于脈絡(luò)之外，發(fā)為紫癱。若氣虛及陽(yáng)，導(dǎo)致陽(yáng)虛失潛，則血液大量流滲于外，而 出現(xiàn)血脫危證。 3．陰虛火旺：《景岳全書(shū)》說(shuō)：“血本陰精，不宜動(dòng)也，而動(dòng)則為病。…。·蓋動(dòng)者多 由于火，火盛則迫血妄行。”實(shí)火如此，虛火亦然。小兒稚陰稚陽(yáng)，若久病失調(diào)，更易使 肝腎陰虧，虛火內(nèi)生。虛火乘擾則血隨火動(dòng)，以致離經(jīng)妄行，形成紫癜。 4．瘀血阻滯：《靈樞·本臟》篇說(shuō)：“血和則經(jīng)脈流行”，反之，則經(jīng)脈流行失暢。若 因臟腑功能失調(diào)，氣滯不行，或氣虛無(wú)力，均可導(dǎo)致血流凝澀，產(chǎn)生病血阻滯。瘀阻 滯，則血液不能在經(jīng)脈中正常流行，不能循常道而流溢于外，產(chǎn)生紫瘤。另外，上述各 種原因(熱毒、虛火、氣虛等)所致之紫癱出血，本身就造成了瘀血留滯于肌膚之間， 這種瘀血阻滯又會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致血．不歸經(jīng)，而使紫疲病情加重。 上述諸病理變化在臨床上是相互轉(zhuǎn)變的。一般來(lái)源，疾病初起多為實(shí)證，久則多致 虛證。由于血不歸經(jīng)，血流脈外，常導(dǎo)致瘀血內(nèi)阻，故而往往虛實(shí)夾雜。又血為氣母， 血虛則氣亦虛，若出血太多，可導(dǎo)致氣隨血脫之危證。 紫瘟病因病理示意圖 t類(lèi)證監(jiān)別1 一、紫癜的臨床表現(xiàn) 主要包括紫癜出血和其他兼證兩方面。紫癱斑塊大小不等，大的成片，小的似疹。 一般不高出皮膚粘膜，若出血較多，發(fā)生血腫瘀塊，則可見(jiàn)皮膚隆起。其顏色初發(fā)時(shí)為 紅為紫，色澤鮮艷，繼而日久逐漸變?yōu)榍嘧仙?，色澤晦暗。其分布可散在不勻，遍及?/p> 身，也可以四肢較多而對(duì)稱(chēng)出現(xiàn)。除皮膚粘膜紫癜斑塊外，?？砂橐?jiàn)鼻衄、齒衄，嚴(yán)重 者可見(jiàn)嘔血、便血、尿血。其他兼證主要是：在發(fā)病初期部分患兒可見(jiàn)發(fā)熱、肢痛、腹 痛、嘔吐等癥狀；病程日久或出血較多者可伴見(jiàn)面色蒼白、頭暈乏力、納少神疲、肢軟 畏寒等癥狀：若出血暴急，可突然出現(xiàn)冷汗肢顧、呼吸微弱、脈數(shù)而微之危證。本病病 程常因反復(fù)發(fā)作而持續(xù)達(dá)數(shù)月、數(shù)年。 二、病證鑒別 (一)時(shí)疫發(fā)斑 見(jiàn)《溫疫論補(bǔ)注》。亦稱(chēng)溫疫發(fā)斑。為溫疫病重證。其特點(diǎn)為： 發(fā)病急劇，病情險(xiǎn)惡，具有強(qiáng)烈的傳染性，易引起大流行。其證可見(jiàn)高熱煩躁、頭痛如劈、劇烈嘔吐、神昏瞻語(yǔ)、四肢抽搐、其發(fā)斑大小不等，分布不勻、遍及全身、色澤或 紅活或紫暗。一般以斑點(diǎn)淡紅稀少，上述其它兼證較輕者，病輕；若斑點(diǎn)紫黑稠密、暴 出洶涌，上述其它兼證較重危者病重、且危。相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之“流行性腦脊髓膜 炎”。 ’ (二)陰證發(fā)斑 見(jiàn)《丹溪心法》。亦稱(chēng)陰斑。是指斑之屬于虛寒者。其證斑色淡 紅、隱而不顯、或僅胸腹四肢微見(jiàn)數(shù)點(diǎn)、或斑色紫暗、伴見(jiàn)手足不溫、口不甚渴、下利 清谷、神疲氣弱、舌淡苔白或舌胖苔灰黑而滑、脈象虛大無(wú)力或沉微而細(xì)。相當(dāng)于現(xiàn)代 醫(yī)學(xué)某些血液病如“再生障礙性貧血”、“白血病”等后期證屬虛寒者。 (三) 葡萄疫 見(jiàn)《外科啟玄》。其證小兒微有寒熱、全身大小青紫斑點(diǎn)、色若葡 萄、壓之不褪色，尤以腿烴為多，重則遍體均起、牙齦腐爛出血、日久反復(fù)不愈、令人 虛贏、面色萎黃無(wú)華、疲勞乏力。 [辯證論治I —i辨證要點(diǎn) (一)病情緩急本病早期，起病急驟，多屬實(shí)證，以血熱妄行為主。慢性者， 多病程較長(zhǎng)，病勢(shì)緩和，時(shí)發(fā)時(shí)止，多屬虛證，以氣不攝血為主，也有陰虛火旺動(dòng)血 者。 (二)紫疲出血 紫癱斑色紅紫，屬血熱。古云：“紅赤者胃熱，紫黑者胃爛。”即是 謂其輕重淺深之別。斑色淡紅暗晦，屬氣虛。紫斑大而多，是出血量多，屬實(shí)者血熱盛， 屆虛者氣虛甚。紫癜斑小而少，是出血量少，無(wú)論虛實(shí)皆不甚。 其他出血：見(jiàn)于上部諸竅出血較甚者，多為陽(yáng)熱熾盛，迫血妄行，實(shí)證居多，如嘔 血，帆血多系肺胃熱盛。下部便血，尿血者，雖虛證實(shí)證均可發(fā)生，但虛證為多。便血f： 多為脾氣虛弱、氣不攝血：尿血，多為腎陰虧損、陽(yáng)虛火動(dòng)。若濕熱下注，也可出現(xiàn)便 血尿血，是為實(shí)證。 (三)辨兼見(jiàn)證 紫斑色赤、伴有高熱、面紅、渴飲、便、結(jié)、溺赤者，為里熱熾 盛。伴有低熱夜甚、唇口干燥、睡中盔汗者，為陰虛火旺。伴有惡心嘔吐，為胃熱上 逆。伴有腹中絞痛，為氣滯血癌。伴關(guān)節(jié)疼痛，為風(fēng)熱挾濕、痹阻經(jīng)絡(luò)。伴寒熱頭痛， 為外邪犯表。伴神疲乏力、面白氣弱，為氣血兩虛。若因出血量多而致面白肢冷、大汗 淋漓、脈微欲絕，為氣陽(yáng)暴脫oh 置、治療原則 本病屬血．證范疇，治療不能見(jiàn)血．治血，而應(yīng)分辨其虛實(shí)寒熱而治之。血熱者，治以 清熱解毒、涼血止血。氣虛者，治以益氣攝血。陰虛者，治以滋陰降火。瘀血者，治以 祛瘀生新，出血日久多兼瘀血，所以在辨證治療的基礎(chǔ)上可配合散血祛瘀之品。若為虛 脫危證，則急以回陽(yáng)救逆，益氣固脫。 三、證治分類(lèi) ” (一)血熱妄行 癥狀：起病較急，皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)或瘀斑，大小不等，斑色鮮紅，或伴鼻衄、齒衄、 嘔血、便血、尿血、血色鮮紅或紫紅，同時(shí)，并見(jiàn)心煩、口渴，便秘溺赤，或伴腹痛， 或兼發(fā)熱，舌質(zhì)多紅，脈細(xì)數(shù)有力。 證候分析：本證多因外感邪氣，內(nèi)蘊(yùn)熱毒，化熱化火，傷于血?dú)?，以致迫血妄行所致?/p> 起病較急—感受邪毒，熱性暴烈，故發(fā)病亦急。 皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、斑色鮮紅——熱盛動(dòng)血，迫血妄行，灼傷絡(luò)脈，血液外滲于肌膚 之間。斑色紅鮮者，屬血熱。 鼻衄、齒衄、嘔衄——血隨火升，上出清竅。鼻屬肺，肺絡(luò)傷則鼻衄；齦屬胃，胃 絡(luò)傷則齒衄；胃中絡(luò)脈受傷，血出于胃，隨火上升，從口而出者，是為嘔血。 便血、尿血——熱毒移注下焦、灼傷腸絡(luò)，則便血；灼傷腎及膀胱、小腸之絡(luò)，則 尿血。 血色鮮紅或紫紅——以上各種出血癥狀，均因熱毒太盛所致，故其血色亦鮮紅，若 紫紅則熱毒更盛。 腹痛——熱毒壅盛，胃腸受傷，氣滯血瘀。 發(fā)熱、口渴、心煩、便秘、溺赤——皆熱毒壅盛之證。邪熱內(nèi)蒸，則發(fā)熱；熱盛傷 律，上則口渴，下則便秘，熱擾心神，則心煩；心熱移于小腸，則溺赤。 舌紅、脈細(xì)數(shù)有力——熱盛則舌紅，脈數(shù)；脈有力為邪實(shí)，是熱毒使然；因傷于血 分，血液外流，故又見(jiàn)脈細(xì)。 ‘ 治法；清熱解毒，涼血止血。 清熱解毒為清源而治本，涼血止血是疏流以治標(biāo)，標(biāo)本兼治則紫癱之證可除。 方藥：犀角地黃湯。 方解：方中犀角清心涼血，解毒化斑(亦可用水牛角代，但用量應(yīng)加重，可用至 30、60克，甚至更多)。生地黃養(yǎng)陰清熱，涼血止血(急性出血，若有鮮地黃搗汁，則效 果更好)。以上兩藥，是本方的主藥，均宜重用。赤芍、丹皮涼血散血，活血祛瘀，止血 而不留瘀，是本方的輔藥。 · ’ 犀角地黃湯藥味少，但效力專(zhuān)，對(duì)于熱毒傷及血分之發(fā)斑吐衄、尿衄、便衄，甚則 神昏譫語(yǔ)者，甚為合適。故可用于本證。近年來(lái)不少報(bào)導(dǎo)亦證明有效。 加減： 1．鼻衄者，加白茅根(或花)、茵草炭；齒衄者，加焦山桅、藕節(jié)炭；尿血者，加大 小薊、白茅根；便血者，加地榆炭、槐花。以涼血止血。 2．腹痛者，加白芍(重用)、甘草。以安腸止痛，亦可防止胃腸出血。 3．皮膚紫癜瘀斑稠密?chē)?yán)重者，適加藕節(jié)炭、地榆炭、槐花、茜草炭、三七等。以涼 血止血。 4．若初起伴有發(fā)熱、頭痛、搔癢、紫癜以四肢(尤以下肢)為甚者，因外有風(fēng)熱挾 濕相感，與血中伏熱相轉(zhuǎn)所致。此時(shí)治法，應(yīng)外散風(fēng)熱，內(nèi)清血熱。不可一味涼血解毒， 而使表熱遏伏?？捎勉y花、連翹、竹葉、浮萍、地膚子、稀簽草疏泄風(fēng)熱，兼利濕邪， 佐荊芥炭疏風(fēng)而兼入血分以止血，輔以生地、丹皮、赤芍、景天三七、紫草等清熱涼血， 散血止血?？鄲盒膰I吐，加竹茹、批把葉，以清降胃熱。 5．如見(jiàn)高熱、煩躁、口渴、汗出、紫斑紅赤者，為氣營(yíng)兩播，可用化斑湯等。 6．如突然出現(xiàn)面色蒼白、四肢厥冷、氣微息弱、汗出濕冷、脈象細(xì)微者，為氣陽(yáng)砍 脫，急用獨(dú)參湯或參附湯回陽(yáng)救逆，益氣固脫。若氣陰兩竭者，則用生脈散，以救陰生 律，益氣復(fù)脈。 其他選方：清營(yíng)湯或化斑湯，清瘟敗毒飲亦可選用。但在臨床應(yīng)用時(shí)，各有所重。 犀角地黃湯，專(zhuān)主血分；清營(yíng)湯則除有清營(yíng)涼血之外，尚有道熱轉(zhuǎn)氣之能，用于熱毒初 入營(yíng)分；出血癥狀不甚而熱毒癥狀較重者?；邷颓逦翑《旧?，均為治氣血兩潘之要 方，用于熱毒既盛于氣分，又盛于血分而致動(dòng)血發(fā)斑之證，二者相比，涼血解毒功效化 斑湯較遜。 (二)氣不攝血 癥狀：紫癱反復(fù)出現(xiàn)，久病不愈，察點(diǎn)或瘀斑紫色淡紫，面色蒼黃，神疲乏力，飲 食不振，頭暈心慌，口唇色淡，舌質(zhì)談胖，脈沉細(xì)無(wú)力，且常見(jiàn)鼻衄、齒衄。 證候分析：本證是紫癜虛證中常見(jiàn)的一種因先天不足，后天失調(diào)，或疾病影響，以 致臟腑功能失調(diào)，脾虛氣弱，統(tǒng)攝無(wú)力而血流脈外。也可因上述血熱妄行，時(shí)日太久， 出血過(guò)多，造成血奪氣虛，氣虛則統(tǒng)攝無(wú)權(quán)。紫癌反復(fù)， 日久不愈，血出過(guò)多，必耗傷 其氣，氣虛則統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，紫癱反復(fù)出現(xiàn)。 癌點(diǎn)或瘀斑色淡不鮮——?dú)庋蛔?。血不足則其色不紅鮮，氣不足則血流不暢，瘀 滯不活，故質(zhì)點(diǎn)斑點(diǎn)色淡而晦。 面色蒼黃口唇色淡——?dú)庋獌晒簧蠘s面唇，故面黃唇談無(wú)華。 神疲乏力——?dú)庋摚瑒t不能榮身，氣虛則神疲乏力。 ’：頭暈心慌——血虛則心失所養(yǎng)，故心慌。血虛則腦海亦失所養(yǎng)，更加氣虛鼓動(dòng)無(wú)力， 不能上達(dá)于巔，故頭暈。 飲食不振——本證氣虛，主要是由于脾虛，脾虛則運(yùn)化失職，飲食因而不振。； 舌體淡胖、脈沉細(xì)無(wú)力——?dú)庋獌商撝?。血虛不能上榮于舌，舌質(zhì)則淡，氣虛則 氣化不利，血脈不暢，舌質(zhì)亦為虛胖。血虛則經(jīng)脈失其充養(yǎng)，故脈細(xì)而沉，氣虛則鼓動(dòng) 無(wú)力，脈搏無(wú)力。 治法：健脾益氣，養(yǎng)心攝血。 此證出血．在于氣虛不能攝血。氣虛當(dāng)補(bǔ)益脾氣，又氣虛則心失所養(yǎng)，心主血脈，氣 虛血失其主，故又宜佐養(yǎng)心寧心之品。 方藥：歸脾湯。 方解：方中參、術(shù)、苓、草以健脾益氣；黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)氣生血，黃芪宜重用；遠(yuǎn)志、 酸棗仁、龍眼肉、茯苓養(yǎng)血寧心；木香以醒脾理氣，與諸藥相合，補(bǔ)而不滯，行氣化痰， 若血出過(guò)多則用量宜輕；生姜、大棗以調(diào)和脾胃。 全方重在健脾益氣，養(yǎng)血寧心。心主血，脾統(tǒng)血，心得所養(yǎng)則血脈寧和，脾氣得健 則氣能攝血。方中重用黃茂i即意在益氣以攝血。故本方對(duì)于病程日久，氣血虧虛，氣 不攝血者甚為合適。 加減：若皮下癌斑多及其他出血嚴(yán)重，可加棕櫚炭、血余炭、仙鶴草、茜草炭、三 七、云南白藥、炒阿膠、蒲黃炭等，以止血散瘀。若兼有脾腎虛寒，血不歸經(jīng)而證見(jiàn)斑 色淡紅，隱而不顯，神萎乏力，腰膝酸軟，畏寒肢冷，面恍下利者，屬陰斑，可酌加制 附子、肉桂、炮姜炭、艾葉炭等以溫經(jīng)散寒而兼止血，加鹿茸、淡蓯蓉、巴戟天、山萸 肉等以溫補(bǔ)腎精，加全鹿丸亦可。若出血過(guò)多， 以致氣陽(yáng)虛脫者，證見(jiàn)脈微細(xì)或荔，面 白肢瀕，冷汗淋漓，應(yīng)急以獨(dú)參湯或參附湯回陽(yáng)救逆，益氣固脫。 其他選方：本證亦可選用人參養(yǎng)營(yíng)湯。人參養(yǎng)營(yíng)湯，為十全大補(bǔ)去川芎加五味于、 遠(yuǎn)志、陳皮、姜、棗而成，”亦具益氣補(bǔ)血，養(yǎng)心安神之功用。但較之歸脾湯，則側(cè)重于 氣血兩補(bǔ)，且方中有肉桂辛燥之品，對(duì)于出血之證可不用，但若見(jiàn)脾腎虛寒，血照無(wú)根 之火外溢而不歸經(jīng)出血者，則可少用之，以引火歸元。 此外若出現(xiàn)陰虛火旺，血隨火動(dòng)而致紫癜者，證見(jiàn)低熱盔汗，手足心熱，心煩不寧， 口燥咽干，舌紅少津，脈細(xì)微，紫癜以下肢較多，時(shí)發(fā)時(shí)止，可用知柏地黃丸或大補(bǔ)陰 丸治之，以滋陰降火，涼血止血。可適加女貞子，旱蓮草、茜草根、側(cè)柏炭、炒阿咬等 涼血止血之品。若陰虛發(fā)熱明顯，加鱉甲、地骨皮、銀柴胡、以清血分慮熱，盜汗明顯 者，加牡蠣、“地骨皮、山萸肉、以斂汗除蒸；鼻衄、齒衄者，加黑山梔、白茅根(或 花)、烏梅炭，以涼血止血。 本病出血后，常因新血不生，血瘀內(nèi)停，產(chǎn)生瘀血內(nèi)阻，血不歸經(jīng)之證。也可因臟 腑功能失調(diào)，氣血失和，致使瘀血．之證。其證見(jiàn)瘀點(diǎn)癰斑色紫晦暗，并有血腫，若瘀血 流注關(guān)節(jié)，則可致關(guān)節(jié)腫痛，若瘀血阻于腸絡(luò)，則見(jiàn)腹痛，舌質(zhì)紫暗，脈沉澀。可在上 述辨證用藥基礎(chǔ)上酌加當(dāng)歸、赤芍、丹參、三七、乳香、沒(méi)藥，關(guān)節(jié)腫痛加木瓜、牛膝， 腹痛加青皮、元胡、木香等，以活血。祛瘀，使舊血去，新血生，血脈寧和。若為單獨(dú)之 瘀血證，可用桃紅四物湯加三七、血竭、云南白藥等，活血祛瘀止血。 四、其他治法 1．水牛角30、50克，煎湯代茶飲，適用于血熱妄行之輕證。 2．花生衣5克，紅棗20克，水煎服，適用于氣不攝血．之輕證。 3．陳京墨，用溫開(kāi)水磨汁后口服，每次一匙，一日三次，可治口、鼻、胃腸道出 血。 4．白茅根(或花)30克(鮮者60克)，煎水服，可治鼻蛆、齒順、尿血。 5．云南白藥，按說(shuō)明口服，治各種出血。 [預(yù)防與護(hù)理] 1．積極尋找引起本病的各種原因，防治各種感染性疾病。驅(qū)除體內(nèi)各種寄生蟲(chóng)。不 吃和不使用容易引起紫癜的食物和藥物。 2．平時(shí)注意身體鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力。 3．急性期，·或出血量多時(shí)，應(yīng)限制患兒活動(dòng)，盡量臥床休息，消除緊張情緒。對(duì)于 大出血者，更應(yīng)絕對(duì)臥床休息。 4．避免外傷跌撲碰撞，以免引起出血。 5．積極作好各種預(yù)防和搶救措施。
第二十一節(jié) 夏 季 熱 t概述] 一、定義 夏季熱是嬰幼兒在暑天所發(fā)生的一種特有的季節(jié)性疾病。臨床以長(zhǎng)期發(fā) 熱不退、口渴多飲、多尿、汗閉或少汗為特征。 二、發(fā)病慣況 1．發(fā)病地區(qū)：主要發(fā)生于東南及中南(主要包括江蘇、浙江、安徽、江西、福建、 山東、廣東、廣西、湖南、湖北、上海等省市)及四川重慶等氣候炎熱的地區(qū)。 2．發(fā)病時(shí)間：多集中在六、七、八三個(gè)月，與氣候炎熱有密切關(guān)系。南方地區(qū)炎熱 的時(shí)間較長(zhǎng)，有的病孩從五月份便開(kāi)始發(fā)病，隨著氣溫升高而病情加重，一直延續(xù)到秋 涼，氣溫明顯下降后，其癥狀則逐漸自行消退。有的病孩從炎熱的地區(qū)，遷移到?jīng)鏊?/p> 山區(qū)時(shí)，其熱度可隨之下降，癥狀亦可隨之好轉(zhuǎn)，說(shuō)明本病與氣溫有密切關(guān)系。有的病 孩可連續(xù)數(shù)年在每年入夏時(shí)發(fā)病。但次年的發(fā)病癥狀，一般較上一年為輕，病程亦較上 一年為短，說(shuō)明隨著小兒日漸發(fā)育成熟，疾病亦隨之消失。 3．發(fā)病年齡：主要是三歲以下小兒，五歲以上就很少見(jiàn)了。這與三歲以下小兒稟賦 不足，臟腑嬌嫩，氣血未充，脾胃薄弱等有關(guān)。 4．預(yù)后：本病若無(wú)其他合并癥，一般預(yù)后良好。 三、命名 夏季熱病名尚未完全統(tǒng)一，因?yàn)楸静〉拇_切病因尚未弄清。在許多數(shù)科 書(shū)、參考書(shū)以及文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)中有下列名稱(chēng)。 “夏季熱”，因其發(fā)病于夏季而定名。 “暑熱證”，因其發(fā)病與夏暑炎熱氣候有密切關(guān)系而定名。 ‘ “小兒暑天發(fā)熱口渴多尿綜合癥”，以本病發(fā)病季節(jié)及主要癥狀而定名。 “嬰兒汗閉性暑熱癥”，因本病的發(fā)生與病因癥狀而定名。 “陽(yáng)明經(jīng)熱”，因小兒暑天發(fā)熱多飲多尿，病在氣分，表現(xiàn)為陽(yáng)明熱盛而定名。 “上盛下虛證”，上海名醫(yī)徐小圃在三十年代認(rèn)識(shí)到本病是因元陽(yáng)虛于下，邪熱淫于 上所致，故稱(chēng)“上盛下虛證”。 “小兒消渴癥”，因本病相似于“消渴癥”而定名。 從上面許多病名來(lái)看，有的按季節(jié)，有的按癥狀，有的按病機(jī)而提出各種不同名稱(chēng)， 但目前多稱(chēng)本病為“夏季熱”或“暑熱證”。 祖國(guó)醫(yī)學(xué)沒(méi)有“夏季熱”這一病名。查考?xì)v代醫(yī)家對(duì)本病的證候特點(diǎn)來(lái)看，與古代 “疰夏”、“消渴”、“濕溫”等有類(lèi)似，但也各有不同之處(詳《類(lèi)證鑒別》)。直到20世 紀(jì)30年代，上海兒科名醫(yī)徐小圃氏已注意到本病，并對(duì)本病的臨床特點(diǎn)表現(xiàn)，病情的轉(zhuǎn) 歸和治療等，均有較詳細(xì)的觀察和記載。發(fā)現(xiàn)本病除暑天發(fā)熱外，尚有汗閉，特別是頭 額部汗少，加上口渴引飲，是為上焦熱盛之象；同時(shí)更見(jiàn)小澄清長(zhǎng)，兩足多厥冷涼，是為 下焦虛寒之象。所以當(dāng)時(shí)便稱(chēng)之為“上盛下虛證”或“吃茶撤尿病”。l 943年高鏡朗氏在上 海報(bào)導(dǎo)了本病。1953年葉彼得、l 955年顧慶棋報(bào)導(dǎo)，周歲至二歲間的小兒患本病最多。 全國(guó)高等醫(yī)藥院校試用教材《中醫(yī)兒科學(xué)》第一版，正式啟用“夏季熱”這一病名。 本病雖發(fā)于夏季，但無(wú)一般暑邪傳變迅速，內(nèi)陷營(yíng)血的規(guī)律。本病為“暑氣熏蒸” 所致，多無(wú)急性變化，至秋涼后，有向愈之機(jī)，但纏綿日久者，往往“津液消亡”而 形成府證，影響小兒生長(zhǎng)發(fā)育p同時(shí)由于病后體質(zhì)虛弱，易染時(shí)邪疫毒，或可變生他證。 [病因病理] 病因 內(nèi)因：因先天不足，如早產(chǎn)兒，未成熟兒，腎氣不足者‘或后天失養(yǎng)，營(yíng)養(yǎng)不佳， 脾胃虛弱者：或因病后失調(diào)，如麻疹、泄瀉等調(diào)護(hù)失宜，氣陰虧虛者均易患本病。 外因：主要是暑氣為害。本病有明顯的季節(jié)性，病發(fā)于夏秋炎暑之季，暑氣熏蒸，這 是發(fā)病的重要條件。若能避開(kāi)炎暑，疾病可隨之好轉(zhuǎn)，說(shuō)明外因暑氣是重要的致病因素。 病理 1．內(nèi)熱熾盛，傷津劫液：小兒稟賦不足，肺臟嬌嫩，脾胃薄弱，感受暑氣，蘊(yùn)于肺 胃，內(nèi)熱熾盛，耗傷津液，故見(jiàn)發(fā)熱、口渴、多飲等證。 2．暑熱傷氣，氣不化水：暑易耗津，又易傷氣，肺脾為暑氣熏灼，中初不振，氣虛 下陷，水液不能氣化，而下趨膀骯，故尿多清長(zhǎng)。 3．肺脾氣虛，律虧失布：暑傷肺胃，內(nèi)熱熾盛，津液被劫，又暑熱傷氣，肺脾氣 虛，上焦津液虧缺，化源不足，氣虛又無(wú)以布津，腠理枯涸，故肌膚無(wú)汗或少汗。 4．心火偏亢，熱淫于上：時(shí)值夏令，暑氣炎盛，熱灼津虧，腎陰不足，水不濟(jì)火， 心火偏亢，故見(jiàn)發(fā)熱、虛煩、口干、多飲、舌紅等證。 5．腎氣不足，陽(yáng)虛于下：久病氣陽(yáng)耗傷，真元虧損，或素體脾腎陽(yáng)虛，命火不足，不能溫養(yǎng)脾土，脾虛失健，精微無(wú)以充養(yǎng)，則真陽(yáng)更虧，故見(jiàn)下肢清冷，小便澄清，納差乏力，大便溏薄等證。 汗與尿液，同屬陰津，異物而同源，所以汗閉則尿多，尿多必傷津液，津傷則飲水自救，因而形成汗閉、口渴、多飲、多尿的病理循環(huán)。 本病雖發(fā)于夏季，但無(wú)一般暑邪傳變迅速，內(nèi)陷營(yíng)血的規(guī)律。本病為“暑氣熏蒸”所致，多無(wú)急性變化，至秋涼后，有向愈之機(jī)，但纏綿日久者，往往“津液消亡”而形成疳證，影響小兒生 長(zhǎng)發(fā)育。同時(shí)由于病后體質(zhì)虛弱，易染時(shí)邪疫毒，或可變生他證。 [類(lèi)證鑒別I 一、夏季熱的臨床表現(xiàn) 1．夏季熱主要發(fā)于夏季暑熱之時(shí)，一般發(fā)病多在五、六月份開(kāi)始，一直到秋涼后 才痊愈。這是夏季熱的特殊規(guī)律。 2．多數(shù)患孩漸漸起病，或在患其他疾病之后出現(xiàn)本癥。發(fā)熱不退，精神稍煩，口渴 多尿，但常無(wú)病容，初時(shí)往往不引起家長(zhǎng)注意。隨著氣溫升高，而發(fā)熱加重，體溫可持 續(xù)在38℃～40℃之間。一天之中也隨氣溫變化而變化，一般早晨較低，而午后升高。天 氣越熱，則體溫越高，天氣轉(zhuǎn)涼，或暴雨之后，氣溫下降，體溫亦隨之降低。 3．本病除發(fā)熱外，還有口渴多飲、多尿、汗少或汗閉等癥。疾病初起，口渴不甚明 顯，這時(shí)體溫不高，津液耗傷不顯，故口不甚渴。隨著疾病遷延進(jìn)展，氣候漸熱，體溫 升高，口渴漸加劇，飲水亦隨之增多，有的小孩隨飲隨溲，一晝夜可飲水4、5公升，甚 則更多。小便色清而長(zhǎng)，次數(shù)頻數(shù)，無(wú)汗或少汗。故本病有“嬰兒發(fā)熱、口渴、多次、 多尿、汗閉證”的名稱(chēng)。 ’ 4．疾病日久，發(fā)熱不退，多飲多尿，隨之飲食減退，日見(jiàn)消瘦，精神煩躁，夜寐不 安，面色蒼黃，皮膚灼熱，以及四肢欠溫，大便不調(diào)等脾腎陽(yáng)虛等證侯。 2、病證鑒別 (一)癥夏 疰夏一癥，是因小兒票賦不足，脾胃薄弱，隨逢春夏之交，日長(zhǎng)暴暖， 傷及元?dú)馑?。其主要表現(xiàn)食少體熱，神倦腳軟，病程較長(zhǎng)，“春夏劇，秋冬瘥”等。有類(lèi)似 夏季熱之表現(xiàn)，但無(wú)長(zhǎng)期發(fā)熱不退，口渴多次、多尿，汗閉等證，故不難與夏季熱相鑒別。 (二)消渴證 消渴一證，多因陰虛燥熱所致。本病主要癥狀是多飲、多食、多尿， 體瘦等。多見(jiàn)于糖尿病，尿崩癥等疾病。消渴證無(wú)發(fā)熱，發(fā)病也無(wú)季節(jié)性，且常有消谷 善饑癥狀，故與夏季熱不同。 (三)濕溫 濕溫一證，是感受濕熱所致。主要發(fā)生于夏秋季節(jié)，發(fā)熱持續(xù)不退， 與夏季熱相類(lèi)似，但濕溫證口渴不甚明顯，尿不多，是與夏季熱的主要區(qū)別之處。 t辨證論治] · 一、辨證要點(diǎn) (一)發(fā)熱 其特點(diǎn)是病發(fā)夏季，發(fā)熱持續(xù)不退，隨氣溫高低而變化。宜辨清是肺 胃蘊(yùn)熱，還是心火上炎。前者高熱、口渴明顯，苔薄黃，脈數(shù)，多為陽(yáng)明熱盛。后者身 熱虛煩，舌尖紅赤，脈細(xì)數(shù)，多為心火上炎。此外，還有因脾氣虛，神軟乏力，飲食不 振，大便不調(diào)，苔白，脈數(shù)無(wú)力而發(fā)熱者，多為中氣不足。 (二)口渴 其特點(diǎn)是大渴引飲，且隨飲隨溲，渴喜冷飲，多為陽(yáng)明氣分熱盛?？?/p> 喜溫飲。多為虛寒?？什挥欤瑒t多見(jiàn)于濕溫證，與本病口渴多飲不符。 (三)尿多 其特點(diǎn)是尿液多，頻數(shù)而清長(zhǎng)，多為氣虛不攝所致。若尿色發(fā)黃者則 下焦有熱。 · (四)無(wú)汗 其特點(diǎn)是皮膚灼熱無(wú)汗或少汗，且一定伴有口渴，小便頻數(shù)。只頭額 無(wú)汗，多為上焦熱盛。若風(fēng)寒郁表而無(wú)汗者，則畏寒而口不渴。 二、治療原則 小兒夏季熱，是因暑氣熏蒸而發(fā)病，多傷氣陰。治法宜清暑泄熱，益氣生津?yàn)樵瓌t。 清暑泄熱，著重于清肺胃，泄內(nèi)熱，常用辛涼清暑之品，不宜過(guò)用苦寒，以防化燥傷陰。 益氣生律，著重于助中氣，養(yǎng)肺胃，常用甘潤(rùn)之品，不能過(guò)于滋膩，以防滯邪。亦不可 峻補(bǔ)，以免助熱。若病久病重及腎，腎陽(yáng)不足，真陰虧損，心火上炎者，則宜溫腎陽(yáng)， 清心火，佐以潛陽(yáng)固澀，生律止渴，溫上清下． 三、證治分類(lèi) (一)暑傷肺胃 癥狀：·發(fā)熱持續(xù)不退，熱勢(shì)多午后升高，或稽留不退，氣候愈熱，發(fā)熱愈高，口渴 引飲，皮膚干燥灼熱，無(wú)汗或少汗；小便多而清或淡黃，精神煩躁，口唇干燥，舌質(zhì)紅， 舌苔薄黃，脈數(shù)。 證候分析：本證主要見(jiàn)于疾病的初期或中期，病在氣分，以肺胃受病為主。其主要 病機(jī)是肺胃為暑氣熏蒸，內(nèi)熱熾盛，津液虧損，脾肺氣虛所致。 發(fā)熱——病在氣分，多為實(shí)熱。其熱持續(xù)不退，同時(shí)伴有口渴引飲，精神煩躁，口 唇干燥等。此乃暑氣熏蒸肺胃，肺胃蘊(yùn)熱，灼傷陰津所致。 口渴引飲——這也是陽(yáng)明熱盛的主證之一，同時(shí)伴有煩躁。是因肺胃蘊(yùn)熱，灼傷津 液，上焦枯涸，暑氣熏蒸不止，飲水不能解渴，隨飲隨渴，大渴多飲。 尿多——此因暑熱傷氣，肺脾氣虛，不能化水，下趨膀胱，故小便量多。再則汗與 小便懼屆陰液，同源而異物，故汗閉則尿多。小便色黃則表示下焦有熱。 無(wú)汗或少汗——同時(shí)伴有肌膚灼熱，此乃暑傷肺胃，津氣虧損，輸化無(wú)權(quán)，津液失 布，腠理枯涸，肌膚失寧潤(rùn)澤，故皮炔灼熱無(wú)汗。 舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈數(shù)——均為暑氣熏蒸，津液虧損所致。 治法：清暑益氣。 本證因暑傷肺胃所致，暑熱傷氣，暑邪耗津，故宜清暑益氣。 方藥：王氏清暑益氣湯。 方解；西瓜翠衣、荷梗解暑清熱；洋參(或用北沙參)、麥冬、石解益氣生津：黃 連、知母、竹葉清熱瀉火；粳米、甘草益胃和中。 本方具有清熱益氣，養(yǎng)陰生津作用。諸藥相伍，祛邪而不傷正，抉正而不留邪，為 治暑傷肺胃，津氣兩傷之方。但方中黃連昧苦性寒，注意化燥傷陰，耗傷中氣，用量不 宜太多。 其他選方： 1． 白虎加人參湯：此方適用于氣分熱盛，而又見(jiàn)津氣虧損者。病見(jiàn)胃熱偏亢，高熱 煩渴引飲，舌苔黃燥，脈數(shù)無(wú)力，此為熱盛陽(yáng)明內(nèi)傷津氣所致，可選用本方，清熱益氣， 生津正渴。 ． 2．白虎場(chǎng)合生脈散：二方合用，適用于氣陰虧損明顯，脈細(xì)數(shù)少力，苔少舌干紅 者，以清熱生津，益氣養(yǎng)陰。 3．竹葉石膏湯：本病纏綿日久，身熱不高，煩渴欲嘔，舌紅苔少者。為暑氣內(nèi)擾， 胃失和降。氣陰二虧所致，則可選用本方，以清熱生津，益氣和胃，降逆止嘔，清補(bǔ)兼施。 清暑益氣湯、白虎加人參湯、竹葉石膏湯三方相比，前者生津之力較強(qiáng)，中者清熱 之力更佳，后者兼有和胃降逆之功。 · 4．新加香濡飲：此方只用于疾病初起，證見(jiàn)畏寒，發(fā)熱，鼻塞，無(wú)汗，舌苔薄膩 而白者。為暑?yuàn)A寒濕，郁于表衛(wèi)，用此方解表散寒，滌暑化濕。如舌苔不膩可去厚樸。 5．七味白術(shù)散：用于飲食不振，大便不調(diào)，神倦乏力，四肢欠溫，舌苔白嫩者，此 因脾胃素虧，或久病脾胃虧損，致使暑濕內(nèi)阻不化，脾失健運(yùn)。以此方益氣健脾，和中 化濕，清熱生津。如濕濁較重，舌苔白膩者，可加佩蘭、連翹、竹葉透氣泄熱，清暑化濕。 (二)上盛下虛 癥狀：精神萎靡或虛煩不寧，面色蒼白，—下肢清冷，食欲不振，小便澄清，頻數(shù)無(wú) 度，大便稀溏，身熱不退，朝盛暮衰，口渴多飲，舌淡苔薄黃，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。 證候分析：臨床上此證多見(jiàn)于病程遷延日久，或脾腎素虧者。其虛實(shí)并見(jiàn)，虛多實(shí) 少，主要是因久病傷正，脾土虛虧，腎氣虧損，水不濟(jì)火，心火上炎，真陽(yáng)虛虧，下元虛冷所致。同時(shí)本病終因暑氣炎盛，陰液必耗，故見(jiàn)上盛下虛證。 精神萎靡，面色蒼白，飲食不振，大便稀溏，下肢清冷，小便澄清，頻數(shù)無(wú)度—— 因久病氣陽(yáng)耗傷，真元虧損所致。 身熱不退，朝盛暮衰，虛煩不寧，口渴多飲——因暑氣熏蒸，陰津耗損‘心火偏亢 所致。 治法：溫下清上。 本證熱淫于上，而元陽(yáng)虛于下，故宜溫下清上，寒溫并用。 方藥：溫下清上湯。 方解：附子下溫腎陽(yáng)；黃連上清心火；龍齒、磁石潛浮越之陽(yáng)；補(bǔ)骨脂、菟絲子、 復(fù)盆子、桑螵蛸、白蓮須、縮泉丸溫腎固澀，收斂小便；石斛；蛤粉清熱生津止渴。 諸藥相配，清上焦之火，溫下焦之寒。清熱，護(hù)陰，潛陽(yáng)，溫腎，寒熱并用。 加減：心煩口渴，舌質(zhì)紅赤者，，此心火更甚，加蓮子心、玄參以清心火，除煩 熱。 · 其他選方： 人參白虎湯合金匱腎氣丸去茯苓、澤瀉、丹皮。證見(jiàn)口渴不止，小便既清又多，為 胃熱亢盛，陰津被耗，腎陽(yáng)虧損，可選用本方清暑泄熱，溫補(bǔ)腎陽(yáng)。腎氣丸之使用，是 因氣陽(yáng)虛損，命門(mén)火衰。而命門(mén)火衰又與精陰虧損有關(guān)，故補(bǔ)命火必滋腎陰，水火相濟(jì)， 陰助陽(yáng)生，則真陽(yáng)才能旺盛。故《景岳全書(shū)》云：“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰 助而生化無(wú)窮”。如下元虛寒較重者，桂枝可易肉桂，因本品辛甘太熱，氣厚純陽(yáng)，其性 下行，益火消陰，大補(bǔ)元?dú)猓奈枘I氣，取其：“少火生氣”之義，命門(mén)有火則有生氣。 故凡腎氣不足，不能蒸化水液。下元虛冷者，均可用之． ‘ 四、其他治法 ‘ 單方驗(yàn)方： 1．蠶繭10～20只，紅棗10～20只，烏梅5～10克，煎湯飲用，每日一劑。 2．鮮荷葉、苦瓜葉、絲瓜葉、南瓜葉各1～2葉，每天一劑，煎湯分二次飲用。 3．連錢(qián)草15～30克，煎湯飲用。 以上三方均可用于暑傷肺胃證。 [預(yù)防與護(hù)理I ． 1．注意防治各種疾病，特別是麻疹、百日咳、痢疾、疳證、肺炎、腹瀉等。 2．患病小兒應(yīng)及時(shí)治療，注意病后調(diào)理。 3．增強(qiáng)小兒體質(zhì)，注意營(yíng)養(yǎng)，注意添加輔食。 4．改善居住環(huán)境，注意房屋要通風(fēng)，保持涼爽，或易地避暑。 5．加強(qiáng)護(hù)理，注意防止并發(fā)癥。 6．飲料與藥物預(yù)防：綠豆湯、西瓜汁、銀花露代茶；鮮荷葉、炒陳早米，伏龍肝(包) 煎湯代茶。 [給語(yǔ)] 。 夏季熱是嬰幼兒一種季節(jié)性疾病，多發(fā)生于南方各省氣候炎熱的地區(qū)。是因小兒體 票不足，暑氣熏蒸而發(fā)病。臨床以發(fā)熱、口渴、多飲、多尿、少汗或汗閉等證為主。 疾病經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)，常遷延到整個(gè)夏天，至秋涼后才漸痊愈。按照辨證，本病多見(jiàn)暑傷肺胃
第二十二節(jié) 汗 證 ‘、 [概述I · 一、定義 汗證，是以汗出異常為主證的病證。小兒汗證，則是指小兒在安靜狀態(tài) 下，全身或局部出汗過(guò)多為主的病證。 在討論小兒汗證時(shí)，應(yīng)除外生理性汗多和外界因素引起的汗多兩種情況。生理性汗 多是指小兒入睡時(shí)常有微汗出，尤其是頭額部位汗出較多，小兒別無(wú)所苦，睡眠飲食正 常，精神活潑。這是因?yàn)樾后w稟純陽(yáng)，清陽(yáng)發(fā)越所致，是為常態(tài)。外界因素引起的汗 多，是指因天氣炎熱、衣被過(guò)暖、乳食過(guò)急、劇烈活動(dòng)、恐懼驚嚇等，均可導(dǎo)致汗出， 亦不為病態(tài)。 二、發(fā)病髓況 1．發(fā)病年齡：多見(jiàn)于嬰幼兒和學(xué)齡前兒童，辦可見(jiàn)于較大兒童。 2．體質(zhì)：素體虛弱者參見(jiàn)。 3．預(yù)后：一般預(yù)后均良，若合并疳、癆等病證者，預(yù)后較差。 三、命名與分類(lèi)：汗證的命名甚眾。《內(nèi)經(jīng)》中有“多汗。、 “漏泄”、 “灌汗” (汗出如灌)、“汗大泄”、“寢汗” (即盜汗)的命名。后世一般分自汗和盜汗兩大類(lèi)。 自汗、盜汗又因各有陰陽(yáng)氣血臟腑的寒熱虛實(shí)不同而命名者。另外，還根據(jù)身體各部位 的汗出不同而命名者，比如頭汗、胸汗、手足出汗、半身出汗等。除上述之外，還有紅 汗(指鼻瓜或汗孔出血)、黃汗(汗液黃漬)、戰(zhàn)汗、絕汗(又稱(chēng)脫汗，指陰陽(yáng)離決時(shí) 的汗出)，等等。茲將中醫(yī)兒科古代文獻(xiàn)中幾種主要的汗證命名，分述于下： “喜汗”：出《諸病源侯論》．其云： “兒有血?dú)馕磳?shí)者，“膜理疏。若厚衣溫臥，藏 府生熱，蒸發(fā)膜理，津液泄越，故頭身喜汗。” 。盜汗”：出《金匱要略》。但《金匱要略》中是指虛勞病的一個(gè)癥狀，非獨(dú)立病名。 自《諸病源侯論》始專(zhuān)論小兒盜汗，其云： “盜汗者，眠睡而汗自出也。小兒陰陽(yáng)之氣嫩 弱，膜理易開(kāi)，若將養(yǎng)過(guò)溫，因于睡臥，陰陽(yáng)氣交，律液外泄為汗。” “自汗”：出《傷寒論》。但《傷寒論》也非指獨(dú)立病證。自宋以后，始獨(dú)立病名?！度?/p> 因方》云： ：無(wú)問(wèn)昏醒，浸浸自出者，名日自汗．”《幼科發(fā)揮》云：“自汗者，晝夜出不 止。。 “六陽(yáng)虛汗”：出《小兒藥證直訣》。其云； “六陽(yáng)虛汗，上至頭，下至項(xiàng)，不過(guò)胸， 不須治。”即后世所稱(chēng)之頭汗，《幼科發(fā)揮》云‘： “小兒純陽(yáng)之體，頭者話陽(yáng)之會(huì)，心屬 火，頭汗者，炎上之象也。故頭汗者乃清陽(yáng)發(fā)越之象，不必治也。”然而，薛己《校注 錢(qián)氏小兒藥證直訣》卻認(rèn)為： 。六陽(yáng)虛汗，乃稟賦不足，若用參附茂二湯，亦有生者。” 當(dāng)又是陽(yáng)脫之危證，清《醫(yī)部全錄》也崇薛氏之說(shuō)，似與錢(qián)乙原意有悖。 “胃怯汗”：出《小兒藥證直訣》。其云： “胃怯汗，上至項(xiàng)，下至臍，此胃虛。” 四、范圍 本節(jié)討論范圍是以汗出為主訴的自汗、盜汗，至于某些疾病過(guò)程中出現(xiàn) 的自汗、盜汗，除審證求因外，也可參考本節(jié)辨證論治。 對(duì)于因外感熱病所致之汗出，陰陽(yáng)離決危候之絕汗，腫脹歷節(jié)之黃汗，以及紅汗、 戰(zhàn)汗等，不屬本節(jié)討論范圍． [歷史沿革I 祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)汗證的認(rèn)識(shí)是十分豐富的，早在《內(nèi)經(jīng)》中，即已有汗證的命名(詳見(jiàn)命 名以及關(guān)于汗的成因和脈證的論述。這些論述，為后世醫(yī)家對(duì)汗證的臨床治療，提供了 理論基礎(chǔ)。關(guān)于小兒汗證，自隋·《諸病源侯論》始即分為“頭身喜汗”和“盜汗＼二類(lèi)， 并探討其證候病機(jī)(引文見(jiàn)命名)．唐·孫思逛《千金要方》已收載多種內(nèi)外治法和方藥 治療少小盜汗、頭汗。至宋·《小兒藥證直訣》中，對(duì)小兒汗證的證治記述甚詳，除分 ，“喜汗”、“盜汗”兩大類(lèi)論述外，還進(jìn)一步討論了“六陽(yáng)虛汗”、“胃怯汗”、“遍身汗”、 “虛熱盜汗”、“實(shí)熱盜汗”的證治方藥。書(shū)中還記載有小兒汗證的最早醫(yī)案，其云： “張氏三子病，歲大者汗遍身，次者上至頂下至胸，小者但額有汗，眾醫(yī)以麥煎散治之 不效。錢(qián)己日： “大者與香瓜九，次者與益黃散，小者與石膏湯，各五日而愈。”錢(qián)氏的 這種根據(jù)寒熱虛實(shí)不同進(jìn)行辨證施治的觀點(diǎn)，很有現(xiàn)實(shí)的指導(dǎo)意義。 自宋以后，歷代醫(yī)家對(duì)小兒汗證的治療多宗錢(qián)乙而各有發(fā)揮。明代以后的方書(shū)，又 格小兒汗證稱(chēng)之為“諳汗”’一般分自汗、盜汗兩大類(lèi)論證治療。其中以明·《幼科準(zhǔn) 繩》論述最為詳盡，可資借鑒(引文見(jiàn)文獻(xiàn)選錄)。但是，在當(dāng)時(shí)也有相當(dāng)一部分人的 認(rèn)識(shí)，局限于自汗屬岡虛，盜汗屬陰虛來(lái)論證治療。明·張景岳針對(duì)這種錯(cuò)誤’認(rèn)識(shí)，進(jìn) 行了深刻的分析和批評(píng)，《景岳全書(shū)·自汗盜汗論證》云：“以余觀之，則自汗亦有陰虛， 盜汗亦多陽(yáng)虛也。如遇煩勞火熱之類(lèi)，最多自汗，故或以飲食之火起于胃，勞倦之火起 于脾，酒色之火起于腎，皆能令人自汗。若此者，謂非陽(yáng)盛陰衰者而何?又若人之寢寐、 總由衛(wèi)氣之出入，衛(wèi)氣者，陽(yáng)氣也。人于寐時(shí)，則衛(wèi)氣入于陰分，此其時(shí)非陽(yáng)虛于表者 而何?所以， 自汗盜汗亦各有陰陽(yáng)之證，不得謂自汗必屬陽(yáng)虛，盜汗必屬陰虛也。然則 陰陽(yáng)有異，何以辨之?曰：但察其有火無(wú)火，則或陰或陽(yáng)， 自可見(jiàn)矣。蓋火勝而汗出者， 以火爍陰，陰虛可知也；無(wú)火而汗出者，以表氣不固，陽(yáng)虛可知也。知斯二者，則汗出 之要無(wú)余義。而治之之法，亦可得其綱領(lǐng)矣。”張氏雖非專(zhuān)論兒科，但小兒汗證，其理亦 然。清代陳復(fù)正，對(duì)于小兒食積為患導(dǎo)致的盜汗，還另立“食積盜汗”一名論證方治。 這些都是實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。 總之，古代中醫(yī)文獻(xiàn)對(duì)小兒汗證的認(rèn)識(shí)和論述是十分豐富的，這些前人寶貴經(jīng)驗(yàn)的 總，結(jié)對(duì)于今天的臨床治療，仍有其現(xiàn)實(shí)的指導(dǎo)意義。 [病因病理] 汗是人體五液之一，為心所主，由陽(yáng)氣蒸化津液、發(fā)泄于腠理而來(lái)。故凡陰陽(yáng)平衡， 氣血調(diào)暢，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，腠理固密，則津液內(nèi)斂。反之，若陰陽(yáng)偏勝，氣血失調(diào)，心失所 養(yǎng)，以及營(yíng)衛(wèi)不和，膜理疏泄，則可弓I起汗液外泄之證。茲就小兒汗證常見(jiàn)的病因病理 分述如下：· t 病因 1．體質(zhì)因素：小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，胰理不密，更加之純陽(yáng)體熱、所以容易 汗出。這些小兒的生理特點(diǎn)，也是構(gòu)成小兒汗證較多的基本內(nèi)因。 2．先天因素：若小兒先天票賦不足，陰陽(yáng)氣血虛弱，就可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)衛(wèi)虛弱，衛(wèi)外不固， 產(chǎn)生汗證。 3。后天因素：若小兒后天失調(diào)，脾胃受損，比如飲食所傷，脾失健運(yùn)，則食滯化 熱，滯熱蒸蒸，可迫液外泄，產(chǎn)生汗證，若脾傷日久，氣陽(yáng)虛弱，營(yíng)衛(wèi)不固，亦可產(chǎn)生 汗證。 必湊，迫液外泄；產(chǎn)生盔汗；又如疳癆之證，均可導(dǎo)致自汗盜汗。 5．藥物因素：比如四時(shí)雜感，發(fā)放太過(guò)，損傷衛(wèi)陽(yáng)，耗泄?fàn)I陰，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)、衛(wèi)表 不固，也可導(dǎo)致汗證。 病理 1．表虛不固：衛(wèi)表之氣，由脾精所化生，由肺氣而敷布，為人身之藩籬。外御邪 氣，內(nèi)守營(yíng)陰。表氣實(shí)，則腠理密，營(yíng)陰不致外泄。小兒肌膚疏薄，若因病邪所侵或病 后失調(diào)，或先天不足，或發(fā)散太過(guò)等等，致使表氣虛弱，衛(wèi)陽(yáng)不固，腠理開(kāi)泄，均可導(dǎo) 致津液外泄而時(shí)時(shí)汗出。也即《內(nèi)經(jīng)》所謂“腠理開(kāi)泄，汗出演漠”。所以張景岳認(rèn)為： 汗之根本由于陰中之營(yíng)氣，而汗之啟閉則由于陽(yáng)中之衛(wèi)氣。還說(shuō)： “小兒多汗者，終是 衛(wèi)虛，所以不固”。 2．營(yíng)衛(wèi)失調(diào)：營(yíng)衛(wèi)為水谷精氣化生，行于經(jīng)隧中者為營(yíng)氣，充實(shí)于皮毛分肉之間 者為衛(wèi)氣。在正常情況下，營(yíng)衛(wèi)之行不失其常。營(yíng)行脈中，以滋陰血；衛(wèi)行脈外，以固 陽(yáng)氣。陽(yáng)氣固，則腠理肥、元府密，不令汗出。小兒營(yíng)衛(wèi)薄弱，易受損傷，若四時(shí)雜感； 成發(fā)散太過(guò)，或先天不足，后天失養(yǎng)，致使臟腑失調(diào)，均可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)衛(wèi)不和，腠理開(kāi)合失 常，而汗液外泄。正如《傷寒論》所指出： “病常自汗出者，此為榮氣和。榮氣和者，外 不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。” 3．氣陰兩虛：營(yíng)衛(wèi)之行，在于氣血所養(yǎng)。氣屬陽(yáng)，血屬陰。而氣血旺盛，在于內(nèi) 之臟腑陰陽(yáng)平衡。小兒氣血嫩弱。若因大病久病，或病后失調(diào)，或先天不足，后天失養(yǎng) 均可導(dǎo)致氣血虛弱。氣虛則不能斂陰，血虛則心失所養(yǎng)，心濃失藏，汗自外泄。另一方 面，氣虛則陽(yáng)不足，陽(yáng)不足則陰必乘之，《素問(wèn)·痹證》云： “陽(yáng)氣少，陰氣盛，兩氣相 感，故汗出而儒也。”血虛則陰亦虛，《素問(wèn)·評(píng)熱病論》云： “陰虛者陽(yáng)必湊之，故少 氣時(shí)熱而汗出也。”因此，氣陰兩虛所致汗出，其病理機(jī)制，一為氣血虛弱， 自失斂養(yǎng)； 一為陰陽(yáng)氣虛，陰乘陽(yáng)湊。 以上，是小兒汗證常見(jiàn)的病理表現(xiàn)。另外，里熱內(nèi)蘊(yùn)，濕熱蘊(yùn)滯，食滯化熱，也均 可蒸騰津液外泄，產(chǎn)生汗證。 汗證病因病理示意圖 辨證論治I 一、辨證要點(diǎn) (一)辨自汗 自汗多屬陽(yáng)，但也有虛實(shí)表里之不同。 1。虛(氣陽(yáng)虛弱)：(1)表氣虛：汗出，或遍身而透，1或多見(jiàn)于上半身，常畏 風(fēng)冷，常易感冒，若感受風(fēng)邪或感受暑熱，則汗出增劇，若為寒邪所束，可暫少或汗反 止。(2)里氣虛：汗出而冷，動(dòng)則加甚。又有心腎脾肺之別。心氣虛， 自汗不止，以頭 額、心胸、手足心汗出較多，兼見(jiàn)心悸氣弱；若心氣虛脫，則大汗淋漓、汗冷肢厥。腎 氣虛，亦漏汗自出，兼見(jiàn)腰痠肢冷。肺氣虛，汗出追身；兼見(jiàn)咳嗽氣弱(或氣喘)。脾氣 虛，汗出較多，或額汗粘沾，兼見(jiàn)納少便演，面黃肌瘦。 在臨床上，表里氣虛又?；ヒ?jiàn)。此如表虛，多兼肺脾不足，也因于肺脾氣虛導(dǎo)致表 虛；里虛多主心腎，而心腎陽(yáng)虛，汗出日久也可兼見(jiàn)表虛。‘ ‘ 2．實(shí)(表里邪實(shí))：(1)表有微邪：或受風(fēng)寒，或感暑濕，均可致使?fàn)I衛(wèi)失調(diào)，出 現(xiàn)自汗。表有微汗，營(yíng)衛(wèi)失和，膜理開(kāi)合失常，其汗出多不透。微受風(fēng)寒者，兼微惡風(fēng) 寒：微感暑濕者，兼胸痞不舒。(2)里熱熏蒸：或邪熱迫于陽(yáng)明，或飲食滯于胃腑，皆 致里熱壅盛、或濕熱郁滯，蒸迫津液外泄，而見(jiàn)自汗。其汗出蒸蒸，或遍身大汗，或頭 項(xiàng)汗多，或胸口汗多，或手足心汗多。若熱盛陽(yáng)明，兼見(jiàn)煩渴引飲：若食滯內(nèi)熱，兼見(jiàn) 腹脹腹痛、口中氣臭。 (二)辨盜汗 盜汗多主陰虛，既有虛火，也有實(shí)熱者。 。 I．陰虛：陰虛則火旺，虛火內(nèi)迫，則蒸津外泄，盜汗而兼潮熱，肌肉消瘦，手足 心熱、舌紅絳而干、脈象細(xì)數(shù)。其又有心肺肝腎之不同：心陰虛者，兼心煩不寐，怔仲 心悸；肺陰虛者，兼癆瘵久咳；肝腎陰虛者，兼頭暈?zāi)垦?，腰痠耳鳴。 2．實(shí)火：實(shí)火盜汗，小兒多因飲食積滯、日久化熱而致，其證亦見(jiàn)盜汗潮熱，手足 心熱，睡臥不寧，但其多兼口臭腹痛，大便或秘或?yàn)a、而臭穢異常、舌苔厚膩而黃，脈 多沉滑而數(shù)。自汗盜汗，在臨床上又常兼見(jiàn)，辨證時(shí)更應(yīng)注意。既要掌握其常(自汗多 陽(yáng)虛、盜汗多陰虛)，也要掌握其變。張景岳說(shuō)，自汗盜汗“亦各有陰陽(yáng)之證”辨之之 法， “但察其有火無(wú)火，則或陰或陽(yáng)，自可見(jiàn)矣。” (引《景岳全書(shū)》)。 (三)辨局部出汗 ’ 。 1．半身出汗：半身出汗包括左、右半身，或上、下半身出汗而言，在小兒多屬營(yíng)衛(wèi) 失調(diào)、氣血不和所致。 2．頭汗：頭汗蒸蒸而出，為胃中濕熱薰蒸；頭汗?jié)窭?，為?yáng)氣虛弱；若但頭汗出， 無(wú)其它不適，乃清陽(yáng)發(fā)越之象。 3．心胸汗：胸部位汗出，多主心虛，或心氣虛弱，或心血不足。若胃熱熾盛亦可 見(jiàn)胸汗，但多與頭汗等并見(jiàn)。 。 4．手足心汗出：手足心汗出有虛實(shí)之分，陰虛者，手足心熱而汗出、或伴全身盜 汗潮熱，兼舌紅繹而干、脈象細(xì)數(shù)。陽(yáng)虛者，主心氣陽(yáng)虛，汗出而膚冷。胃中滯熱者， 手足心濈然汗出、肚腹熱、手足心熱、潮熱、口臭、大便穢臭。 二、治療原則 本病的治療，以治本為主，治標(biāo)為輔。所謂治本，即本其虛實(shí)寒熱，在表在里，在陰 在陽(yáng)，在氣在血之間而治之。所謂治標(biāo)，是指斂汗止汗而言。在臨證時(shí)，應(yīng)注意不可見(jiàn) 汗止汗，而總以辨證為主。 ‘ 三、、證治分類(lèi) (一) 表虛不固 癥狀：以自汗為主，·或伴盜汗。汗出遍身，或以頭部，肩背部明顯，動(dòng)則益甚。神倦 乏力，面色少華，肢端欠溫，舌質(zhì)談紅，或舌邊齒印，苔薄嫩，脈象較弱。平時(shí)易感 冒。 證候分析：本證主要見(jiàn)于平時(shí)體質(zhì)虛弱的小兒，或因先天不足，或因后天失調(diào)，或 因病后失調(diào)，以致肺脾氣虛。肺脾氣虛則表氣亦虛，衛(wèi)外不固，津液外泄。若因發(fā)散太 過(guò)，則直接損傷衛(wèi)表之氣，產(chǎn)生表氣虛弱而致汗證。而汗泄于外，又可導(dǎo)致氣泄，正如 《素問(wèn)·舉痛論》云： “膜理開(kāi)，榮衛(wèi)通，汗大泄，故氣泄矣”。由上可知，無(wú)論哪一方 面的病因和病機(jī)傳變，都導(dǎo)致表氣虛弱于外和肺脾氣虛于內(nèi)的病理變化，而其側(cè)重點(diǎn)是 表虛不固。因此，其證候病機(jī)分析是： 自汗——表虛不固，津液外泄，或肺脾氣虛，氣屬陽(yáng)，氣陽(yáng)虛弱，則自汗出。 盜汗——錢(qián)乙云： “盜汗，睡而汗出，肌肉虛也。”脾主肌肉、脾肺氣虛，脾津不 營(yíng)肌肉，而漏泄于外。又睡寐則衛(wèi)氣入于陰，今衛(wèi)氣虛，則陰氣乘之，故而盜汗。 汗出遍身或以頭額、肩背為著——表衛(wèi)氣虛，全身肌膚不密，汗出遍身；頭為諸陽(yáng) 之會(huì)，肩背亦陽(yáng)之所，氣虛陽(yáng)，故頭及肩背汗出更著。 汗出動(dòng)則益甚——?jiǎng)觿t氣耗，肺脾之氣更虛，表氣亦隨之愈虛，故汗泄更甚。 常易感冒——因素體虛弱，肺脾氣虛于內(nèi)，表衛(wèi)氣虛于外，膜理不密則不耐時(shí)邪， 故常易感冒。 其他兼證——脾氣化精而肺朝百脈。肺脾氣虛，精神失養(yǎng)則神倦乏力；精氣不能上 榮于面，則面色少華；脾又主四肢，氣陽(yáng)不達(dá)四肢則肢端欠溫；舌質(zhì)淡或有齒印、脈弱、 亦為肺脾氣陽(yáng)虛弱之象。 、 治法：益氣固表。 益脾肺之氣，即堅(jiān)表衛(wèi)之虛：更兼收斂固表、則津液不致外泄。 方藥：玉屏風(fēng)散合牡蠣散。 方解：玉屏風(fēng)散中黃芪以益氣固表，重用為全方之主藥f白木為健脾要藥，助黃茂 以益氣：防風(fēng)少用引諸藥走表，兼散微邪，助黃茂以御風(fēng)；牡蠣散(牡蠣、浮小麥、麻 黃根)，斂汗止汗。 玉屏風(fēng)散益氣固表，牡蠣散收斂止汗，兩方合用對(duì)于表虛不固之汗證甚為適合。整 個(gè)處方應(yīng)側(cè)重于益氣固表，故黃芪白術(shù)重用。因表虛易感外邪，故少佐防風(fēng)祛邪御風(fēng)， 補(bǔ)中寓散，牡蠣散收澀之品，用量亦不宜過(guò)大。 加減：較有表邪者，去牡蠣散。若因于風(fēng)寒，加生姜、大棗，防風(fēng)用量亦增，以祛 風(fēng)寒、調(diào)營(yíng)衛(wèi)；若因于暑濕，加藿香、佩蘭、滑石、甘草，以祛暑濕：不兼表邪，嘆汗 出過(guò)多，去防風(fēng)，牡蠣散用量加大，或運(yùn)用麥煎湯。另外可配合外治，用龍骨、牡領(lǐng)粉 外撲，若盜汗’過(guò)多者則在睡覺(jué)時(shí)撲之，以斂汗?jié)撽?yáng)。 (二)營(yíng)衛(wèi)不和 · 癥狀：自汗為主，患兒或遍身汗出，或半身汗出，汗出不透，微惡風(fēng)寒，不發(fā)熱或 伴有低熱，精神疲倦，胃納不振，舌質(zhì)談紅，舌苔薄白，脈緩。 ‘證候分析：本證多因病后失調(diào)，脾胃不和，或表散不當(dāng)或兼微邪，致使?fàn)I衛(wèi)失和。 即張仲景《傷寒論》謂： “衛(wèi)氣不共榮氣諧和。”衛(wèi)強(qiáng)而營(yíng)弱，營(yíng)陰不能內(nèi)守．津液走澀 于外。 自汗——《傷寒論》云： “病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣 不共榮氣諧和故爾。”營(yíng)衛(wèi)失和，營(yíng)陰不能內(nèi)守津液自泄于外。 或遍身汗出、或半身出汗、汗出不透——營(yíng)衛(wèi)周行全身，營(yíng)衛(wèi)不和，故可遍身汗出。 但營(yíng)衛(wèi)不和，則氣血亦不楊，血脈失利，經(jīng)絡(luò)受阻，故又可見(jiàn)半身出汗，或局部出汗。 衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱，營(yíng)陰不足，則汗出不透，若兼表有微汗，汗出辦不透達(dá)。 微惡風(fēng)寒、或伴低熱——營(yíng)衛(wèi)不和，御外無(wú)力，可見(jiàn)嗇嗇惡寒、淅淅惡風(fēng)。若兼有 表邪，則不但惡寒，而且可見(jiàn)發(fā)熱。 其他兼證——病后失調(diào)，表散不當(dāng)，汗出過(guò)多，素體脾胃不和，均可使脾肺之氣受 損，故見(jiàn)精神疲倦，胃納不振。 ‘ 舌脈——舌淡紅，苔薄白，脈緩，為營(yíng)62失調(diào)，肺脾不足，氣血不和之象，表邪不 重或無(wú)表邪，故舌苔薄白。 治法：調(diào)和營(yíng)衛(wèi) ． 健脾胃則滋氣血營(yíng)衛(wèi)生化之源，調(diào)氣血、和營(yíng)衛(wèi)使?fàn)I衛(wèi)和諧，營(yíng)陰則不外漏，汗證 可除。 方藥：桂枝湯 方解：方中桂枝辛甘溫，能內(nèi)溫心陽(yáng)，外散風(fēng)寒，通經(jīng)絡(luò)，益氣血?？马嵅疲?nbsp; “桂 枝赤色通心，溫能散寒，甘能益氣生血，辛能發(fā)散外邪，內(nèi)輔君主。”芍藥苦酸寒，能 益陰斂血， 內(nèi)和營(yíng)氣。與桂枝配伍，一散一收，一通一斂，一溫一寒，一陰一陽(yáng)，桂枝 疏達(dá)衛(wèi)氣，芍藥益斂營(yíng)陰，使?fàn)I衛(wèi)和調(diào)，腠理開(kāi)合有司，津液不致外泄。生姜佐桂枝，’ 通陽(yáng)散寒，暢衛(wèi)解肌。大棗輔白芍，益脾胃，增氣血，滋營(yíng)陰之源。甘草調(diào)和諳藥。 本方是調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的主方。仲景立此方，治汗自出而表不解者，移用于本證之營(yíng)衛(wèi)不 和自汗，亦甚為臺(tái)拍。若兼有表邪，可按仲景“啜稀熱粥”服法；若未有表邪，則可不 啜粥。 加減：若精神倦怠，胃納不振，面色少華者加黨參、黃茂，淮山藥等健脾益氣之品。 若伴口渴、尿黃、虛煩不眠者，為兼有胃陰受損之證，可加石斛、蘆根、五味子、柏子 仁等酸甘化陰之品。 (三)氣陰虛弱 癥狀：以盜汗為主，也常兼自汗，汗出較多，形瘦神萎。心煩少寐，口干，手足心 熱，或伴潮熱，氣弱聲微， 口唇淡紅，舌淡苔少，脈象細(xì)弱，或見(jiàn)剝苔，脈象細(xì)數(shù)。 證候分析：本證多因大病久病之后，又兼病后失調(diào)，比如熱病之后，或吐瀉日久， 或疳癆之證，損傷氣陰，造成氣陰兩虛的病理見(jiàn)證。也可因素體虛弱，氣陰兩慮者。氣 陰虛弱，臟腑失養(yǎng)，陰陽(yáng)失去平衡，是本證的主要病機(jī)，故其臨床表現(xiàn)有氣虛和明虛兩 方面的見(jiàn)證。 · ’ 盜汗——多主陰虛，陰虛則生內(nèi)熱，虛熱內(nèi)擾，蒸迫津液外泄，故盜汗。 自汗——多主陽(yáng)虛，氣屬陽(yáng)，氣虛則陰不內(nèi)斂，陰津外泄而自汗。 潮熱心煩少寐、形瘦、口于、手足心熱、舌苔剝脫、脈細(xì)數(shù)——為陰虛之證。陰虛 則津液枯，而形瘦；虛熱內(nèi)擾，則心神不寧，煩躁少寐；虛熱傷津，津不上潤(rùn)而口干； 虛熱薰灼肌膚，手足心為陰之部，放而手足心熱；虛陰則胃陰不足，無(wú)以生苔，而苔見(jiàn) 剝脫；陰虛血亦虛，血脈不能充養(yǎng)，放脈細(xì)；虛熱內(nèi)擾，血脈不寧，故脈數(shù)。 神萎氣弱。聲怯微、唇舌淡、舌苔少、脈細(xì)弱——為氣虛之證。氣虛則血亦虛，氣 血不能上養(yǎng)心腦，故神萎不振；氣虛則脾肺之氣皆弱，故氣弱聲微；氣血不能上榮唇舌， 故淡而不華；苔少為無(wú)邪屬虛：氣血虛、血脈失于充養(yǎng)，血行失于鼓動(dòng)，故脈象細(xì)弱。 上述氣陰兩虛在臨床上常同時(shí)兼見(jiàn)，而且互相影響，氣虛可導(dǎo)致陰虛，陰虛又加重 氣虛。特別是本證以汗出為主，汗為人體氣血津掖所化，氣虛不斂，陰液外泄，久則陰 液為之虛，陰慮內(nèi)熱，迫津外出，久則氣隨津泄而愈虛。但是，在臨床上又常常有氣虛 偏甚或陰虛偏甚，應(yīng)加以分辨。 治法，益氣養(yǎng)陰。 氣虛則宜健脾益氣，陰虛則宜滋腎養(yǎng)陰，佐以清熱斂津，則汗證可愈。 方選：生脈散。 方解：方中人參(或黨參)健脾益氣，人參力峻而黨參力緩，若偏于陰津不足，虛熱 較甚者，可用西洋參或北沙參，以益氣生津；麥冬養(yǎng)陰清熱；五味子收斂止汗。 ’ 本方氣陰雙補(bǔ)，又內(nèi)清虛熱而外斂汗津，對(duì)于氣陰兩虛之汗證，甚為適合。但在臨 床上多根據(jù)病情之氣虛、陰虛的偏甚，加減運(yùn)用。 加減：若氣虛偏甚，面色無(wú)華，神萎氣弱之證較重，其汗出時(shí)時(shí)而出，動(dòng)則加劇， 食少膚冷。加黃芪、白術(shù)、炙甘草、浮小麥等益氣健脾，固澀止汗。若陰虛偏甚，潮熱 心煩，手足心熱，睡臥不寐p舌質(zhì)紅絳少津，盜汗骨蒸之證較重。本方合秦艽別甲散， 以滋陰斂津，清熱除蒸。陰虛火旺明顯者，可用當(dāng)歸六黃湯。若陰虛內(nèi)熱，火擾心神時(shí) 則心煩不寐，夜啼不寧，小便短赤，加酸棗仁、蓮子心、石菖蒲、導(dǎo)赤散等，以清心火 寧心神。心寧則心液不收外泄為汗。若氣血虛虧，心失所養(yǎng)，面色不華，唇爪甲淡而失 榮，心悸怔仲，·夜驚不寧，動(dòng)則汗出更甚。合歸脾湯加龍骨、牡蠣、浮小麥等以益氣養(yǎng) 血，心有所養(yǎng)則汗不外泄。 以上是小兒汗證臨床上常見(jiàn)的虛證證治，對(duì)于實(shí)證，主要為食滯化熱．濕熱薰蒸所 致。其證自汗盜汗，頭額心胸汗多，面黃肌瘦，·口臭納呆，腹脹腹痛、或肚腹脹大，大 便或秘或?yàn)a，臭穢異常，小便或黃或米泔，睡臥不寧，齡齒易驚或夜間潮熱，舌苔黃膩， 脈滑有力。治以清熱理脾、清積導(dǎo)滯?？捎们迤嫼蠟a白散加減。若肝經(jīng)濕熱，可用龍 阻瀉肝湯。若虛實(shí)夾雜、則又應(yīng)結(jié)合上述虛證，靈 | 
