高血壓是引起心腦血管疾病的罪魁禍?zhǔn)字?，早期發(fā)現(xiàn)并積極治療，就可以大幅降低心腦血管疾病的發(fā)生率。但在用藥過程中，經(jīng)常會遇到一些問題，不少患者堅(jiān)持按醫(yī)囑用藥，但他們的血壓控制得并不理想，這是因?yàn)椴簧偃说母哐獕焊饔懈鞯奶攸c(diǎn)，要按照個(gè)人的特點(diǎn)不同進(jìn)行“微調(diào)”，才能更好地控制血壓。

目前根據(jù)我國的《高血壓防治指南》，常用的高血壓藥物種類有五大類，第一類是β受體阻滯劑，其二是鈣離子阻滯劑，第三類是血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和拮抗劑，第四類是利尿劑，還有其它類降壓藥，都可以作為降壓的及時(shí)用藥和維持用藥。但是每種降壓藥都有不同的藥性特點(diǎn)。 

一、勺型高血壓

正常人的血壓有兩個(gè)高峰，也就是有兩個(gè)時(shí)間段最高，第一個(gè)高峰是在早上6:00-10:00，此時(shí)人醒來后交感神經(jīng)開始興奮，故血壓開始升高，但仍然在正常范圍內(nèi)，隨后逐漸下降，直到下午4:00-8:00，此時(shí)也是交感神經(jīng)興奮和代謝旺盛的時(shí)段，故血壓會再次升高形成第二個(gè)高峰，此后又逐漸下降，直到夜里0:00-3:00血壓最低，這種早晚高、夜間低的血壓變化呈勺狀，又叫雙峰一谷。

如果夜間血壓不降反升則為反勺型或非勺型血壓，提示發(fā)生心腦血管病事件的風(fēng)險(xiǎn)會增加，故應(yīng)在兩個(gè)高峰前及時(shí)服用降壓藥以免血壓過高導(dǎo)致心腦血栓或腦出血，在這兩個(gè)高峰時(shí)段應(yīng)盡量避免過勞、情緒激動(dòng)及做劇烈運(yùn)動(dòng)以防發(fā)生意外。

大多數(shù)高血壓患者都屬于勺型高血壓。這種高血壓治療方式也相對簡單，選擇長效降壓藥，正常在清晨起床后，空腹服藥，在白天血藥濃度較高，可以很好地控制一整天的血壓值，同時(shí)又能避免夜間血壓降得過低。

這里的長效降壓藥是指作用時(shí)間長達(dá)24小時(shí)的降壓藥，鈣拮抗劑常用的有硝苯地平控釋片、苯磺酸氨氯地平、非洛地平緩釋片。ACEI類長效藥物有培哚普利，貝那普利。ARB類藥物有替米沙坦，厄貝沙坦以及坎地沙坦。β受體阻斷劑類有倍他樂克緩釋片、鹽酸比索洛爾、富馬酸比索洛爾等，可根據(jù)不同的情況進(jìn)行選擇。

二、夜間高血壓和清晨高血壓    

有些患者的血壓波動(dòng)規(guī)律，不是那么“規(guī)矩”，表現(xiàn)為白天血壓偏低，夜間血壓升高，或是在清晨時(shí)出現(xiàn)高壓。

控制夜間高血壓，首先需要篩查并排除一些導(dǎo)致血壓高的原因，如存在失眠、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、晝夜倒班等，并進(jìn)行對因處理。排除原因后還是有高血壓，建議使用長效藥物單獨(dú)或聯(lián)合治療控制白天合并夜間高血壓；或使用能有效降低夜間血壓的新型降壓藥物，如血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑沙庫巴曲纈沙坦等；或睡前加服中短效降壓藥物進(jìn)一步控制夜間高血壓。

多數(shù)研究表明，血壓晨峰與心腦血管事件，尤其是與出血性腦卒中密切相關(guān)。異常血壓晨峰引起的高風(fēng)險(xiǎn)主要是由于清晨血壓升高；清晨血壓每升高10 mmHg，腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加約44%，無癥狀顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患病風(fēng)險(xiǎn)增加約30%。

與正常血壓者相比，即使其他時(shí)段血壓均正常，僅有清晨血壓升高，即單純清晨高血壓患者動(dòng)脈硬化、左室肥厚等靶器官損害的比例也會顯著增加?！肚宄垦獕号R床管理的中國專家指導(dǎo)建議》將清晨時(shí)段的動(dòng)態(tài)血壓平均水平≥135/85 mmHg定義為清晨高血壓，不論其他時(shí)段血壓是否升高。控制清晨高血壓可以采用的降壓治療策略包括長效藥物、足劑量藥物、聯(lián)合治療等。

三、脈壓過大的血壓

對于高血壓患者來說，肯定都清楚著高壓高、低壓低的危險(xiǎn)。什么是脈壓差可能還沒有具體的概念，我們普通人的脈壓差通常在20-60mmHg，若是數(shù)值超過60mmHg一般我們認(rèn)為脈壓過大，若是低于20mmHg，則是脈壓過小。舉個(gè)例子170/73mmHg的脈壓為97mmHg，通常就是脈壓過大了。

因?yàn)槭湛s壓和舒張壓都跟動(dòng)脈血管彈性有著關(guān)系，而老年人的人動(dòng)脈硬化比較嚴(yán)重，血管彈性也不是很好，通常情況下，動(dòng)脈硬化的越嚴(yán)重，脈壓差相對來說也就越大。而年輕的高血壓患者，通常血管的彈性還是很的好，所以他們通常收縮壓不高。老年高血壓患者的血壓常表現(xiàn)為這種高壓升高，低壓不變或降低特點(diǎn)，稱為單純收縮期高血壓。

單純收縮期高血壓通常對鈉鹽敏感，屬于容量性高血壓，通常用的地平、普利、沙坦等長效降壓藥效果不一定好，需要在常規(guī)使用長效降壓藥的基礎(chǔ)上，再加用利尿劑，促進(jìn)水鈉排泄才能較好地控制血壓。

單純收縮期高血壓在治療上可以選用目前臨床上的五大一線降壓藥物：1、利尿劑可以選用氫氯噻嗪；2、β受體拮抗劑可以選用美托洛爾、比索洛爾；3、鈣通道阻滯劑可以選用氨氯地平、非洛地平、拉西地平等；4、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑可以選用依那普利、貝那普利等；5、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑可以選用氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦等。要根據(jù)患者具體的臨床情況合理加以選擇，必要時(shí)聯(lián)合用藥，采用個(gè)體化的用藥原則。

四、低壓高的血壓

一些中青年人高壓很正常在120-130mmHg左右，但低壓卻能達(dá)到100mmHg以上，也就是說脈壓差很小，有的還伴有心率升高（大于80）。

這是由于年輕人還沒有出現(xiàn)明顯動(dòng)脈硬化，血管彈性還比較好，但很多中青年人存在以下狀況：1、壓力過大、熬夜加班、工作勞累、缺乏運(yùn)動(dòng)；2、身體肥胖，體內(nèi)激素紊亂。這些因素會使得機(jī)體腎素分泌增多、交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，使全身的小動(dòng)脈、微動(dòng)脈收縮。

此外，不良生活習(xí)慣，比如長期抽煙喝酒會損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，使得小動(dòng)脈痙攣。當(dāng)心臟收縮射血的時(shí)候，中青年人的大動(dòng)脈彈性較好，較容易擴(kuò)張容納血液，所以收縮壓表現(xiàn)不高。但在心臟舒張時(shí)，大動(dòng)脈回彈有力，如果小動(dòng)脈收縮或者痙攣，血管阻力增加，此時(shí)的舒張壓就會增加。

對于單純低壓高的中青年人該如何控制血壓呢？首先就是改變不良的生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣，平時(shí)盡量不熬夜，規(guī)律作息，忌暴飲暴食及進(jìn)食過多油膩食物，盡量清淡飲食，進(jìn)食7-8分飽即可。多運(yùn)動(dòng)，體育運(yùn)動(dòng)可以改善血液循環(huán)，使人心情舒暢，體重下降會使腎素水平降低。平時(shí)忌煙忌酒，適當(dāng)給自己減壓，保持良好的心態(tài)，消除緊張情緒。如果改善生活方式仍然難以降低舒張壓，就要考慮藥物治療。一般首選β受體阻滯劑藥物，比如倍他樂克，在降低舒張壓的同時(shí)還可以降低因腎素水平高引起的心率加快。

五、體位性低壓與餐后低壓

一些老年高血壓患者，由于自身血壓調(diào)節(jié)功能出現(xiàn)了一些問題，人從臥位、坐位轉(zhuǎn)換為站立時(shí)，會產(chǎn)生體位性低血壓。通常認(rèn)為患者站立后收縮壓較平臥位時(shí)下降20mmHg或舒張壓下降10mmHg，即為體位性低血壓。如果患者身體瘦弱，平時(shí)要注意多喝水補(bǔ)足血容量，還要注意補(bǔ)充營養(yǎng)，如果下肢靜脈有曲張，要穿彈力襪幫助靜脈血液回流，平時(shí)體位轉(zhuǎn)換的速度要慢。

高齡高血壓患者，還可能出現(xiàn)餐后低血壓。表現(xiàn)為在餐后2小時(shí)內(nèi)，高壓下降超過20mmHg，并伴有頭暈、嗜睡、跌倒等供血不足癥狀。常見在服用利尿藥以及血管擴(kuò)張藥如肼苯噠嗪、雙肼苯噠嗪、優(yōu)降寧等藥之后發(fā)生，可以選擇在餐后1-2小時(shí)服用降壓藥，使藥效來得晚一些，以減少餐后低血壓的癥狀表現(xiàn)，用餐后，可以坐著休息一會再起身。